60-летний мужчина с болью в груди

Оригинал: A 60 year old with chest pain. 60-летний мужчина с болью в груди:

Что вы думаете?

Ко мне пришли медики, обеспокоенные острейшими зубцами T. Но это не острейшие зубцы Т и я сразу сказал им об этом. Почему?

Сегмент ST слишком плоский, что приводит к узкому основанию зубца T, хотя интервал QT довольно длинный (QTc Hodges = 0,464 с и намного больше по Базетту).

Острота зубца Т обусловлена ​​площадью под кривой, которая равна высоте + ширине + прямолинейности сегмента ST. Ширина зубца Т определяется не только интервалом QT! Он также определяется самим сегментом ST. Пациент с гипокальциемией имеет длинный сегмент ST и, следовательно, длинный QT, но не обязательно широкий зубец T.

И здесь мы видим длинный QT без зубца T с широким основанием; скорее, у него узкое основание.

Гиперкалиемия также приводит к узкому основанию. Может ли это быть гиперкалиемией? Нет. Хотя может быть высокий К, на ЭКГ это не подтверждается, потому что зубец Т закруглен вверху. «На нем можно сидеть, не уколов задницу».

ИМ у пациента был исключен ИМ по тропонинам. Калий был в норме.

Я отправил эту ЭКГ Королеве Червей (PMcardio OMI), и вот вердикт:

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

====================================

Исключение острого ИМО у пациента с болью в груди может быть столь же сложной задачей, как и его подтверждение. Сегодняшний случай подчеркивает эту проблему.

• Хотя я не был на 100% уверен (учитывая боль в груди в анамнезе) — что сегодняшняя ЭКГ может не отражать раннюю стадию острого события — я подозревал, что ничего острого не происходит.
• Единственным отведением, вызывающим у меня наибольшую озабоченность, было отведение V3, потому что в этом отведении, по-видимому, действительно есть первоначальный небольшой зубец Q, а ST-T в отведении V3 непропорционален очень маленькому комплексу QRS в этом отведении.

Тем не менее, причины, по которым я подозревал, что ничего острого не происходит, были следующими:

• В нескольких отведениях присутствуют маленькие и узкие зубцы q — включая отведения I, II, III, aVF; и V3-V6. Зазубренный комплекс rsR' виден в отведении aVL, которое в контексте 8 других отведений с настоящими зубцами q я рассматривал как маленький и узкий «эквивалент» зубца q. Вывод. Хотя я не мог исключить возможность того, что некоторые из этих зубцов q могут отражать перенесенный инфаркт, они с таким же успехом могут представлять незначимый вариант у пациента, у которого в анамнезе не было инфаркта.
• Несколько «объемные» положительные зубцы Т, у которых (согласно доктору Смиту) отсутствует широкое основание — видны не менее чем в 8/12 отведениях (т. е. в отведениях I, II, III, aVF и в V4, V5, V6) — а также в отведении V3, которое меня беспокоило. Выводы. Наличие «объемных» положительных зубцов T на сегодняшней записи является общим признаком, тогда как при ИМО острые изменения ST-T имеют тенденцию к локализации.
• Зеркальное отображение, противоположное «объемному» перевернутому зубцу T, видно в правосторонних отведениях aVR и V1, тогда как я не ожидал бы этого, если бы имел место продолжающийся острый ИМО.
• Наконец, я считаю, что существует разумное объяснение того, почему зубец T в отведении V3 выглядит непропорциональным, а именно, что оба отведения V2 и V3 представляют собой «переходные отведения» — по мере того, как QRS развивается от преимущественно отрицательного (как в отведении V1) до преимущественно положительный (как и в отведениях V4, V5, V6). Точно так же ST-T также «переходят» из «объемного отрицательного» (как видно в отведении V1) в «объемного положительного» (которое мы видим в отведениях V3-V6).
• ЖЕМЧУЖИНА: По моему опыту, когда видны переходные отведения — «зона» перехода для комплекса QRS не обязательно такая же, как для ST-T (т. е. в сегодняшнем случае — зубец T становится преимущественно положительным между V2-V3, тогда как QRS становится преимущественно положительным несколько позже, между V3-V4).

Мой ИТОГ в сегодняшнем случае:

Признаться, я не был на 100% уверен, что сегодняшняя ЭКГ не может свидетельствовать об остром заболевании. В результате — я рад, что сывороточный K⁺ был подтвержден как нормальный — и что серийные тропонины формально исключили острое событие. НО — по единственной ЭКГ я чувствовал, что шансы против острого ИМО для сегодняшней записи были> 90% по всем вышеизложенным причинам.

Это мне прислал бывший ординатор. Женщина 80 лет с жалобами на боль в груди и одышку

Это прислали Смиту в смс. Женщина 80 лет с жалобами на боль в груди и одышку. (This was texted to me by a former resident. An 80-something woman who presented with chest pain and dyspnea.)

Что вы думаете?

Ритм похож на мерцательную аритмию. В любом случае это явно суправентрикулярный ритм. Имеется значительная депрессия ST в V2-V4. Это задний ИМО?

Прежде чем делать какие-либо выводы о значимости аномалий ST-T, вы должны сначала убедиться, что они не являются результатом (вторичным) каких-либо аномалий комплекса QRS. Вы видите такие аномалии?

В V1 имеется большой зубец R. Это БПНПГ? Нет, это не БПНПГ. QRS недостаточно широк, широкие зубцы S в V5 и V6 отсутствуют.

Возможно, это гипертрофия правого желудочка (ГПЖ)?

Ищите отклонение оси вправо. Действительно, в отведении I имеется глубокий зубец S: правая ось.

Это ГПЖ. И ГПЖ часто имеет такие вторичные нарушения реполяризации: депрессия ST в V1-V3, обычно также с инверсией зубца T.

См. другой случай ГПЖ: Пожилая женщина с одышкой и ЭКГ, которая помогает разобраться

Поэтому я ответил:

«Вся депрессия ST обусловлена ГПЖ. Видите правую ось? И R/S в V1 > 1. (Большой зубец R в V1)».

Он прислал в ответ:

«Да, вероятно. Это подходит. Был большой ПЖ на прикроватном УЗИ. Спасибо!!»

Было найдено старое формальное эхо, выполненное 6 месяцев назад:

Расширенный правый желудочек с уплощением перегородки и оценочное систолическое давление в правом желудочке 70 мм рт.ст. (значительная легочная гипертензия).

Острый ИМ исключили по тропонинам.

См. дальнейшее обсуждение отношения R/S больше 1 в отведении V1 Кеном ниже.

Я отправил эту ЭКГ Королеве Червей (PMcardio OMI), и вот вердикт:

Не ИМО, убежденно говорит Королева.

Комментарий от КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

====================================

Я нашел сегодняшний случай чрезвычайно интересным как «продолжение» нашего сообщения «Эту запись мне прислали в режиме реального времени. У больного острая боль в груди», в котором алгоритм ИИ QOH (Queen Of Hearts) ошибочно полагал, что полученная им ЭКГ представляет ИМО с «высокой достоверностью», тогда как на самом деле острый ИМ был исключен серийными тропонинами. «Усвоенный урок» заключался в том, что QOH еще не безупречен в своих решениях для всех типов записей.

• Согласно моему комментарию в вышеупомянутом сообщении — я не рассматривал это ошибочное суждение QOH как «ошибку» в обычном смысле этого слова — потому что просто еще нет достаточного банка данных подобных случаев, представляющих уникальную псевдоЭКГ. паттерн инфаркта, который мы видели на ЭКГ в том случае.
• Тем не менее, QOH уже очень сложна и точна в ее оценке ЭКГ пациентов с острой болью в груди, у которых ЭКГ не осложняется необычными имитациями ИМО.
• Со временем (и с постоянно растущим банком данных все большего и большего количества ЭКГ, для которых у нас есть окончательное клиническое последующее наблюдение) точность алгоритма ИИ QOH для определения острого ИМО по сравнению с «отсутствием ИМО» будет продолжать расширяться благодаря разным типам ЭКГ, которые будут использованы для обучения.

Чем отличается сегодняшняя запись?

Сегодняшняя ЭКГ представляет QOH замысловатую задачу другого типа. В соответствии с приведенным выше обсуждением доктора Смита - ему прислали сообщение с сегодняшней записью, сказав только, что эта ЭКГ была записана у 80-летней женщины, у которой были боли в груди и одышка.

• Для ясности — я воспроизвел сегодняшнюю ЭКГ на рисунке 1, удалив отвлекающие факторы в виде трех длинных полосок ритма отведений, которые появились под исходной записью.
• ПРИМЕЧАНИЕ. Я был менее уверен, чем д-р Смит, в том, что сегодняшняя запись не представляет острого инфаркта миокарда в связи с «чем-то еще». Почему я мог подумать об этом?

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

МОИ мысли о сегодняшней ЭКГ:

Согласно доктору Смиту, ритм на ЭКГ № 1 выглядит как ФП с контролируемой частотой ритма желудочков (т. е. нерегулярно нерегулярный без явных признаков зубца P).

• Комплекс QRS в ряде отведений «выглядит» слегка расширенным, но его продолжительность не превышает 0,10 с, поэтому он не расширен.
• Ось во фронтальной плоскости смотрит немного вправо (т. е. с зубцом S в отведении I, который немного глубже, чем зубец R).
• ГЛЖ нет. Напротив, общая амплитуда QRS на ЭКГ № 1 кажется сниженной, особенно во всех 6 грудных отведениях (т. е. имеется генерализованный низкий вольтаж).

Что касается изменений Q-R-S-T:

• В отведениях III и aVF небольшие зубцы Q. Это, наверное, не существенно.
• КЛЮЧЕВОЙ момент: Что касается прогрессии зубца R, комплекс QRS в отведении V1 не является «нормальным». Вместо этого есть то, что выглядит как конфигурация rsR', практически без отрицательного отклонения после R'. Согласно доктору Смиту, возникает вопрос, ПОЧЕМУ это так?
• ЖЕМЧУЖИНА № 1: На ЭКГ № 1 явно присутствуют аномалии ST-T, но я считаю гораздо более эффективным по времени, прежде чем сосредоточиться на нарушениях ST-T, — проработать наиболее вероятную причину аномального комплекса QRS в отведении V1.

Соображения, когда в отведении V1 есть высокий R:

По моему опыту — одно из самых больших преимуществ систематической интерпретации ЭКГ в 12 отведениях — заключается в том, что использование схемы оценки Q-R-S-T побуждает (точнее заставляет) всегда оценивать «R» (т. е. прогрессию зубца R) — и ясно, что у нас на ЭКГ №1 в отведении V1 преобладают положительные силы.

• ЖЕМЧУЖИНА № 2: У взрослых ненормально, чтобы зубец R в правостороннем отведении V1 был выше, чем зубец S. Это связано с преобладанием у взрослых левого желудочка. В результате обнаружение высокого зубца R в отведении V1 (т. е. R=S или R>S в V1) должно вызвать следующие диагностические соображения: i) WPW; ii) БПНПГ; iii) ГПЖ; iv) Задний ИМ; v) ГКМП (гипертрофическая кардиомиопатия); и, vi) Нормальный вариант (который является диагнозом исключения!).
• Как я обсуждал в своем комментарии в сообщении «Обморок, гипотензия, рвота и потливость у мужчины 60 лет с диабетом и гипертонией» — как только мы признаем аномальную преобладающую положительность комплекса QRS в отведении V1 на сегодняшней записи — мы можем просмотреть приведенный выше СПИСОК общих потенциальных причин высоких зубцов R в отведении V1.
• Поскольку на ЭКГ №1 отсутствуют дельта-волны и QRS неширокий — мы не имеем дело с WPW.
• Поскольку QRS неширокий — «полной» БПНПГ нет. Тем не менее, в отведении V1 имеется комплекс rsR', а в обоих верхних боковых отведениях от конечностей имеются узкие (но глубокие) терминальные зубцы S (= отведения I и aVL). Хотя, как правило, также должен быть терминальный зубец S в боковом грудном отведении V6 — не все дефекты проведения по БПНПГ «читают учебники», поэтому я бы классифицировал картину комплекса QRS в отведениях I, aVL и V1 как соответствующее неполной БПНПГ.
• По словам доктора Смита, на ЭКГ № 1 также, по-видимому, имеется ГПЖ, поскольку в отведении V1 преобладает зубец R + правая ось + неполная БПНПГ + низкий вольтаж + аномалии ST-T в передних отведениях, потенциально соответствующие «перегрузке» ПЖ  — при этом 4 ЭКГ-находки потенциально соответствуют ГПЖ у этой пациентки с острой одышкой. (Для ознакомления с «Моей точкой зрения» об ЭКГ-диагнозе ГПЖ — см. «комментарий Кена» в сообщении «Пожилая женщина с одышкой и ЭКГ, которая помогает разобраться» и «Женщина 21 года с болью в груди, одышкой, последующим обмороком и с депрессией ST с инверсией зубца Т в V1-V3»).

Продолжая обсуждение 6 общих потенциальных причин высокого R в V1:

• Может ли быть задний ИМ? (В конце концов, у этого пациента тоже была боль в груди...) — См. ниже.
• Может ли быть ГКМП? Я бы сказал, вероятно НЕТ, учитывая общее снижение амплитуд (хотя Эхо у постели больного даст окончательный ответ на этот вопрос).
• Наконец — сегодняшняя запись явно не нормальный вариант.

Собираем все вместе:

Сегодняшняя ЭКГ показывает мерцательную аритмию с контролируемым желудочковым ответом — с неполной БПНПГ и рядом признаков, которые убедительно указывают на ГПЖ. Что еще?

• Меня беспокоила форма ST-T в отведениях V1,V2,V3. Как правило, при неполной БПНПГ зубец ST-T не так сильно инвертирован, как в отведении V1 на ЭКГ №1.
• Как правило, при «перегрузке» ПЖ — депрессия ST-T также наблюдается в нижних отведениях (но это не так на ЭКГ № 1).
• Как правило, при чистой «перегрузке» ПЖ — сегмент ST в отведениях V2, V3 и особенно V4 не будет таким уплощенным, как на ЭКГ № 1, — и не будет плоского ишемически выглядящего сегмента ST, который мы видим в отведениях I и aVL.
• ИТОГ: пока у меня не будет больше данных — я выступаю за открытое рассмотрение всех возможностей. Единственная информация, которая у меня была в то время, когда я оценивал ЭКГ № 1, заключалась в том, что у этой 80-летней женщины были одышка и боль в груди, и что у нее была ЭКГ, показывающая мерцательную аритмию с вероятной ГПЖ и некоторые аномалии ST-T, которые как я чувствовал, не были полностью характерны для неполной БПНПГ и «перегрузке» ПЖ. Следовательно, я еще не был готов исключить возможность того, что у этой пациентки также не было недавнего заднего ИМ (особенно с учетом картины ST-T в отведениях V3, V4).

Дальнейшее отслеживание этого случая:

По словам доктора Смита, клиницист, лечащий сегодняшнего пациента, сделал Эхо, показывающее большой ПЖ, и, по-видимому, исключил возможность недавнего инфаркта.

• P.S.: В моем «Списке пожеланий» для QOH — мне бы очень хотелось, чтобы она в конечном итоге включила более обширный дифференциальный диагноз, помимо простого объявления «ИМО» или «Нет ИМО». Тем не менее, мне уже НРАВИТСЯ приложение ИИ QOH!

Эту запись мне прислали в режиме реального времени. У больного острая боль в груди

Это мне прислали в режиме реального времени. У больного острая боль в груди (This was texted to me in real time. The patient has acute chest pain.)

Что вы думаете?

Вот мой ответ:

«Не ишемия. Хроническая. Может быть, ГОКМП или другая форма ГЛЖ. Я бы не стал активировать катетеризацию.

Это пугающая ЭКГ с большой элевацией ST и острейшими зубцами T в нижних отведениях и глубокой реципрокной депрессией ST в aVL. В V4-V6 есть зубцы Q и зубцы Т которые кажутся острейшими.

Любой объективный, основанный на правилах анализ этой ЭКГ кричал бы «ИМпST» или «ИМО». Но, увы, ЭКГ как лица. Никакие измерения не могут сказать чье это лицо. Вы просто узнаёте...

И я узнал, что это имитиация ИМпST. Я сказал им об этом, и таким образом они НЕ активировали лабораторию катетеризации, а оценили серийные тропонины.

ИМ у пациента исключен по серийным тропонинам.

Мы обучаем ИИ-алгоритм Королевы Червей распознавать такие случаи, но нам нужно обучить ее гораздо большему количеству ложных картин ИМ.

В этом случае ответ QOH был неверным, она сообщила: «ИМО с высокой уверенностью».

Я отправил эту ЭКГ Королеве Червей (PMcardio OMI), и вот вердикт:

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

====================================

Сегодняшний случай поучителен по ряду причин: i) Каким бы хорошим ни был алгоритм ИИ QOH (Queen Of Hearts) — он не идеален; — и, ii) как нам, клиницистам, так и QOH — по-прежнему будут бросать вызов «псевдоинфарктные» паттерны.

• Для ясности я воспроизвел сегодняшнюю ЭКГ на рисунке 1, удалив отвлекающие факторы в виде 3 длинных полосок ритма отведений, которые появились под исходной ЭКГ со сбивающим с толку перекрытием QRS.

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

ПОЧЕМУ QOH поняла эту ЭКГ неправильно?

Неправильный диагноз, выставленный QOH, я не рассматриваю как «ошибку» в обычном смысле этого слова. Вместо этого — это вполне понятный ответ для приложения ИИ, потому что:

i) «Псевдоинфарктные» паттерны  могут быть сложными. Как следствие — часто невозможно поставить окончательный диагноз на основании одной ЭКГ, особенно при отсутствии достаточной клинической корреляции.

ii) Многие «псевдоинфарктные» паттерны уникальны по находкам на ЭКГ, которые они проявляют. В результате существует ограниченное количество «тренировочных» записей с подтвержденным катетеризацией диагнозом, чтобы представить множество потенциальных вариаций ЭКГ для любого клинического состояния, которое может привести к картине «псевдоинфаркта». Как можно себе представить, это чрезвычайно затрудняет адекватное «обучение» QOH путем воздействия на достаточное количество тренировочных записей, на которые мы знаем ответ.

ПОЧЕМУ МЫ дали заключение правильно?

Я просмотрел сегодняшнюю запись, прежде чем прочитать ответ доктора Смита. Мое первоначальное впечатление от этой ЭКГ было таким же, как и у доктора Смита: несмотря на тревожные изменения ST-T, я не думал, что ЭКГ № 1 была результатом острого события. Вместо этого мои мысли были такими:

• Ритм синусовый, с выраженной брадикардией и компонентом синусовой аритмии.
• Амплитуда комплекса QRS резко увеличена в ряде отведений. Это наиболее заметно по зубцу R высотой 26 мм в отведении I и почти одинаково глубокому зубцу S в отведении III (в котором комплекс QRS обрезан нижней частью записи).
• Амплитуда QRS также велика в других отведениях от конечностей, а также в отведениях V1, V2, которые демонстрируют сбивающее с толку перекрытие. Зубец R 10 мм в отведении V1 является избыточным у взрослого человека — с «броским» ранним переходом в грудных отведениях (т. е. зубец R становится преобладающим уже к отведению V2).
• Удивительно глубокие (хотя и узкие) зубцы Q присутствуют не менее чем в 9/12 отведениях! (т. е. в отведениях I, II, III; aVL, aVF и в V3-V6). Эти узкие зубцы Q удивительно глубоки в отведениях V4, 5, 6, в которых R, ставший таким положительным в начале перехода, едва достигает изолинии.
• Зубцы T выделяются практически во всех отведениях - в т.ч. и в нижних отведениях, восходящей элевацией ST и непропорциональной положительностью зубца T в нижних и боковых грудных отведениях. Депрессия ST с зеркально противоположной формой депрессии ST-T наблюдается в высоких боковых отведениях I, aVL по сравнению с картиной ST-T в отведениях III и aVF.
• В отведении V2 наблюдается почти «гигантская» инверсия зубца Т (т. е. инвертированный зубец Т = 7 мм в этом отведении).

Собираем все вместе:

• Многочисленные необычные находки на сегодняшней записи «просто не подходят» для острого ИМО.
• Согласно доктору Смиту, я думал, что огромная амплитуда зубца R с депрессией ST в отведении I является диагностическим признаком какой-то формы ГЛЖ.
• При отсутствии расширения комплекса QRS выраженный положительный зубец R в отведении V1 свидетельствует либо о повышении септальных электрических сил, либо о ГПЖ.
• Наличие глубоких тонких зубцов Q в столь многих отведениях, особенно с причудливой морфологией QrS в отведениях V4, 5, 6 (с крошечными зубцами r, несмотря на выраженную ГЛЖ в отведении I), кажется гораздо более наводящим на мысль о какой-то необычной форме основного структурного заболевания сердца, чем об остром ИМ.
• Я думал, что очень глубокая инверсия зубца Т в отведении V2 может просто отражать «переходное отведение», учитывая удивительную положительную реакцию зубца R в соседнем отведении V1 и странное отсутствие зубцов R от V3 до V6.
• Несмотря на заметное (>2 мм) отклонение сегмента ST в 5 отведениях от конечностей, я подумал, что форма ST-T в этих отведениях гораздо больше соответствует ГЛЖ, чем острому инфаркту.

Есть ли потенциальный «обобщающий» диагноз?

Если бы мне нужно было выбрать один диагноз для сегодняшней записи, я бы выбрал ГКМП (= гипертрофическая кардиомиопатия). У большинства пациентов с ГКМП ЭКГ не нормальна. Среди массы находок на ЭКГ, которые можно увидеть у пациентов с ГКМП, можно выделить следующие:

• Увеличение амплитуды QRS.
• Большие септальные зубцы Q (иногда называемые «кинжальными» зубцами Q — потому что они глубокие, но узкие, наблюдаемые в боковых отведениях).
• Высокий зубец R в отведении V1 и/или ранний переход в грудных отведениях (отражающий увеличение «перегородочных» сил).
• Нарушения ST-T.
• Нарушения проводимости (т.е. БЛНПГ, неспецифические нарушения ВЖ проводимости).
• WPW
• Нарушения сердечного ритма (особенно ФП).
• Проблема. Ни один из перечисленных выше признаков ЭКГ не является специфичным для ГКМП. Также интересно (если не сбивающее с толку) — сколько разнообразия можно увидеть на ЭКГ больного ГКМП. Тем не менее, изменения ЭКГ, перечисленные в первых 4 пунктах выше, на сегодняшней записи обнаруживаются! ГКМП может объяснить все данные, которые мы видим на ЭКГ №1.
• Если не ГКМП, то какая-то необычная форма кардиомиопатии могла бы объяснить находки на сегодняшней ЭКГ (например, мышечная дистрофия; инфильтративный порок сердца из-за амилоида или саркоида; какая-то необычная форма врожденного порока сердца и т. д.).
• «Хорошие» новости: Эхокардиография, вероятно, будет диагностической. При необходимости — МРТ сердца должна дать любые ответы, не объясненные Эхо.
• Дополнительный важный момент: когда QOH делает ошибку в прогнозировании острого ИМО — попытайтесь выяснить, ПОЧЕМУ! Оптимальная клиническая оценка состояния современного пациента просто невозможна по одной показанной ЭКГ. Вместо этого — держу пари, что «Ответ» на сегодняшний случай станет очевидным после небольшого изучения анамнеза — и с помощью Эхо (возможно, также МРТ сердца). На мой взгляд, недостаточно ограничить нашу оценку «ИМО или отсутствие ИМО», не учитывая диагноз у пациентов без ИМО.

Отведения Фонтейна

Цитируется по статье: Robert Buttner and Mike Cadogan, "Fontaine lead," In: LITFL - Life in the FastLane, 2023, https://litfl.com/fontaine-lead/.

Мы регулярно вспоминаем сложные ЭКГ. К таким ЭКГ часто относят записи с тонкими, но патогномоничными находками типа волн Эпсилон при аритмогенной кардиомиопатии ПЖ.

Биполярные прекардиальные отведения Фонтейна (F-ЭКГ) используются для повышения чувствительности обнаружения эпсилон-волны, характерной для аритмогенной дисплазии правого желудочка (АДПЖ/К).

Волны эпсилон являются наиболее специфической и характерной находкой при АДПЖ, вызванной поствозбуждением миоцитов в правом желудочке. Они выглядят как небольшие отклонения («вспышка» или «волночка»), спрятавшаяся в конце или сразу после комплекса QRS.

Термин «эпсилон» хорош, потому что он встречается в греческом алфавите после дельта; таким образом, дельта представляет явление предварительного возбуждения, а эпсилон - явление поствозбуждения. Кроме того, эпсилон также используется в математике для выражения очень маленького явления…

Fontaine 1997

Эпсилон волна

Эпсилон-волны можно обнаружить с помощью:

• Стандартной электрокардиографии в 12 отведениях
• П-ЭКГ; Электрокардиография в правосторонних прекардиальных отведениях (П-ЭКГ)
• F-ЭКГ; Биполярная электрокардиография Фонтейна в прекардиальных отведениях (F-ЭКГ)

На стандартной ЭКГ в 12 отведениях они обычно присутствуют в униполярных отведениях с V1 по V4 и лучше всего видны в сегменте ST V1 и V2.

В 30% случаев могут быть зарегистрированы специфические изменения, такие как желудочковые волны поствозбуждения. Это потенциалы малой амплитуды, которые получили название волн Эпсилон. Они возникают после комплекса QRS в начале сегмента ST и отражают на поверхностной ЭКГ наличие отсроченной активации некоторых волокон правого желудочка.

Fontaine 1997

Ги Юг Фонтен (Guy Hugues Fontaine 1936–2018) — французский кардиолог и электрофизиолог. Он дал название для АРВД; волн эпсилон; и размещение электродов Фонтейна для наилучшего усиления этих волн на ЭКГ.

Размещение электродов для регистрации отведений Фонтейна

Биполярные прекардиальные отведения Фонтейна (F-ЭКГ) можно использовать для повышения чувствительности обнаружения эпсилон-волн при АДПЖ. Например, Peters et al обнаружили эпсилон-волны в 23% исследуемой выборки с помощью стандартной ЭКГ и в 75% с помощью F-ЭКГ.

Вместо обычных отведений I, II и III теперь есть три биполярных грудных отведения, называемых FI, FII и FIII, которые регистрируют потенциалы, возникающие в правом желудочке, от infundibulum до диафрагмы.

• Электрод правой руки (ПР) на рукоятке;
• Электрод левой руки (ЛР) над мечевидным отростком;
• Электрод левой ноги (ЛН) в стандартном положении V4 (5-е МР слева от грудины).
• Запись F-ЭКГ с отведениями FI, FII, FIII

Примечание. Увеличение калибровки с 10 до 20 мм/мВ; и скорость записи от 25 до 50 мм/сек может дополнительно усилить предсердную активность.

Размещение электродов для регистрации отведений Фонтейна

Размещение электрода Фонтейна FI F II F III с сердцем и векторами

Обозначение отведений

Классически диаграммы, изображающие векторный треугольник Фонтейна, демонстрируют FIII как ЛР к ЛН и с FII от ПР к ЛН. Однако мы считаем, что диаграмма более точно представлена, как показано выше, на основе исходного описания Фонтейна:

• Отведение Фонтейна I: ПР (-) к ЛР (+)
• Отведение Фонтейна II: ПР (-) к ЛН (+)
• Отведение Фонтейна III: ЛР (-) к ЛН (+)

Волны [эпсилон] лучше демонстрируются при размещении регистрирующего электрода, обычно подключенного к правой руке (отрицательный) на рукоятке грудины, и электрода от левой руки (положительный) к мечевидному отростку. Получается первое (FI) биполярное грудное отведение. Кроме того, размещение электрода с левой ноги (положительное) в положении V4 обеспечивает три биполярных грудных отведения (FI, FII, FIII) вместо обычных отведений (I, II, III). Это расположение используется для более точной записи потенциалов, развиваемых задержанными волокнами правого желудочка, покрывающими infundibulum, верхушку и диафрагмальную часть правого желудочка.

Fontaine 1999

Вертикальное биполярное отведение FI, похожее на aVF, кажется наиболее подходящим для записи эпсилон-волн; оно также увеличивает потенциалы предсердий. Это может быть полезно при поиске АВ-диссоциации при желудочковой тахикардии или для изучения аномальных предсердных ритмов, когда зубцы P слишком малы в обычных отведениях.

Fontaine to Hurst, Circulation 1998

Клинические исследования

В 2010 г. Wang et al опубликовали свое исследование волн Эпсилон, выявляемых различными методами электрокардиографической регистрации: у пациентов с аритмогенной кардиомиопатией правого желудочка. В частности, они сравнили три метода ЭКГ: стандартную ЭКГ, П-ЭКГ и F-ЭКГ у известных пациентов с АДПЖ/Х.

Они описали 3 морфологии эпсилон-волн:

(A) волночки
(B) небольшие спайковые волны [B1 – спайк вверх; B2 – спайк вниз]
(C) сглаженное окончание желудочкового комплекса с продолжительностью QRS в V1, превышающей продолжительность QRS в V3 не менее чем на 25 мс.

Паттерны эпсилон-волн Wang et al 2010

Они обнаружили, что

• Продолжительность и амплитуда эпсилон-волн, обнаруженных с помощью F-ЭКГ, были продолжительнее и больше, чем те, которые были обнаружены с помощью двух других методов записи ЭКГ.
• Эпсилон-волны имеют относительно низкую чувствительность и проявляются на стандартной ЭКГ только у 20-25% пациентов с АДПЖ; и эти волны обычно видны в отведениях с V1 по V3.
• Эпсилон-волны были обнаружены у 38% всех пациентов при использовании стандартной ЭКГ и до 50% при использовании F-ЭКГ.
• Частота обнаружения эпсилон-волн при использовании комбинированных методов записи ЭКГ была значительно выше, чем при использовании только стандартной ЭКГ (стандартная ЭКГ 38%, стандартная и F-ЭКГ 56% и стандартная, правостороняя и F-ЭКГ 66%, P = 0,0039).

Клинические примеры

Пример 1

Сравнение стандартной ЭКГ и F-ЭКГ по способности обнаруживать эпсилон-волны (стрелки). Gottschalk et al 2014

Расположение отведений Фонтейна повышает чувствительность обнаружения эпсилон-волн, так что они обнаруживаются в трех отведениях (FI, FII, FIII), а не в одном отведении при обычном размещении.

Пример 2

Мужчина 26 лет доставлен в отделение неотложной помощи с сердцебиением, головокружением и потливостью. Жалоб на боль в груди или одышку нет.

ЭКГ по поступлении:

Диагноз ЭКГ: устойчивая ЖТ с морфологией БЛНПГ, ЧСС = 125 уд/мин и правая верхняя ось QRS (только отведение aVR с положительными комплексами QRS). Эта атипичная ось является отличительной чертой ЖТ с фокусом в верхушке правого желудочка.

ЭКГ после кардиоверсии

Глобально низкая амплитуда комплексов QRS. Эпсилон волна в V2 и отведении II. Инверсия зубца Т во всех прекардиальных отведениях

F-ЭКГ

Типичный пример аритмогенной кардиомиопатии с поражением ЛЖ. волна ε (стрелки).
Pérez-Riera AR. 2019

Литература

Оригинальные статьи

• Fontaine G et al. Stimulation studies and epicardial mapping in ventricular tachycardia: study of mechanisms and selection for surgery. In: Kulbertus HE, ed. Re-entrant Arrhythmias: Mechanisms and Treatment. 1977: 334 –350
• Fontaine G. Arrhythmogenic right ventricular dysplasia. Curr Opin Cardiol. 1995 Jan;10(1):16-20.
• Marcus FI, Fontaine G. Arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy: a review. Pacing Clin Electrophysiol. 1995 Jun;18(6):1298-314
• Fontaine G, Fontaliran F, Frank R. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathies: clinical forms and main differential diagnoses. Circulation. 1998 Apr 28;97(16):1532-5
• Fontaine G, Fontaliran F, Hébert JL, Chemla D, Zenati O, Lecarpentier Y, Frank R. Arrhythmogenic right ventricular dysplasia. Annu Rev Med. 1999;50:17-35

Отведения Фонтейна в клинической практике

• Peters S, Trümmel M. Diagnosis of arrhythmogenic right ventricular dysplasia-cardiomyopathy: value of standard ECG revisited. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2003 Jul;8(3):238-45
• Wang J, Yang B, Chen H, Ju W, Chen K, Zhang F, Cao K, Chen M. Epsilon waves detected by various electrocardiographic recording methods: in patients with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. Tex Heart Inst J. 2010; 37(4): 405-11.
• Gottschalk B, Gysel M, Barbosa-Barros R, De Sousa Rocha RP, Pérez-Riera AR, Zhang L, Fontaine G, Baranchuk A. The use of fontaine leads in the diagnosis of arrhythmogenic right ventricular dysplasia. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2014 May;19(3):279-84.
• Moreira D, Delgado A, Marmelo B, Correia E, Gama P, Pipa J, Nunes L, Santos O. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy: contribution of different electrocardiographic techniques. Rev Port Cardiol. 2014 Apr;33(4):243.e1-7. 
• Pérez-Riera AR, Barbosa-Barros R, Daminello-Raimundo R, de Abreu LC, García-Niebla J, de Deus Morais MJ, Nikus K, Marcus FI. Epsilon wave: A review of historical aspects. Indian Pacing Electrophysiol J. 2019 Mar-Apr;19(2):63-67.

63-летний мужчина с «хорошим анамнезом ОКС», но отрицательными тропонинами...

Оригинал: 63 year old with "good story for ACS" but negative troponins.....

Мне пришла СМС от бывшего ординатора, работающего в небольшой сельской больнице, с пояснением:

«Я ничего не вижу на этой пленке, но это 63-летний мужчина с ранее установленными стентами и хорошим анамнезом ОКС» (боль в груди или дискомфорт).

Что вы думаете?

Вот мой ответ:

«Подозреваю нижний + задний ИМО. Запишите серию ЭКГ»

Затем он отправил предыдущую ЭКГ (за 4 года до этого):

«Это абсолютно нормальная ЭКГ, что подтверждает, что первая ЭКГ действительно представляет собой ИМО».

Затем боль в груди пациента прошла, и он записал еще одну:

Депрессия ST в aVL исчезла, а зубцы T менее острые, что согласуется с реперфузией.

Он не думал, что кардиолог в специализированном учреждении согласится.

Я сказал: «Дайте аспирин, гепарин, и тропонины будут положительными».

Общая продолжительность болей в груди составила 30-45 минут.

Первый тропонин показал 15 нг/л (верхний предел для этого анализа 22 нг/л). Я не знаю, что это за анализ, и (очевидно) какие исследования проводились с ним при ОКС.

Я сказал получить 2-й тропонин через час, полагая, что он значительно возрастет.

А вот повторный тропонин был всего 18 нг/л. Дельта 3 нг/л за один час не обязательно исключает ИМ и очень зависит от множества факторов, особенно от используемого анализа. Дельта 3 нг/л определенно не будет исключать ИМ для любого анализа, но повышает вероятность того, что дальнейшие измерения приведут к 4- или 6-часовому тропонину выше URL и, таким образом, подтвердят диагноз острого ИМ.

Я сказал, что это нестабильная стенокардия, пока не доказано обратное.

Он смог перевести пациента по моей рекомендации.

В заключении кардиолога сказано: «ЭКГ без ишемических изменений. Тропонины отрицательные».

Исход

Единственное последующее наблюдение, которое мы получили, заключалось в том, что пациент был направлен на коронарное шунтирование (АКШ) ПМЖВ, 2-й ветви тупого края и левой заднебоковой коронарных артерий.

Мы не знаем, был ли у него стресс-тест, КТ-коронарография, или они просто решили сделать ангиограмму. И у нас нет точных результатов ангиограммы, но она была явно положительной для очень серьезных острых изменений в коронарных артериях. Итак, нестабильная стенокардия.

Отправитель попросил меня объяснить:

«Пожалуйста, опишите ЭКГ. Почему она нас беспокоит? Лучшее, что я могу сказать, это провисание зубцов T в V3 и V4, но в остальном это очень неспецифические изменения ST-T. Даже по сравнению с его старым, я думаю, что большинство людей все равно бы просто сказал, что есть неспецифические изменения ST-T».

Мой ответ:

«Есть небольшая элевация ST в нижних отведениях с терминальной деформацией QRS. Другими словами, зубец S в этих отведениях стерт. Имеется небольшая реципрокная депрессия ST в aVL с зубцом T вниз вверх и небольшая депрессия в V2».

«Наконец, часто невозможно описать, почему я думаю, что это ИМО. Я узнаю лица, похожие на ЭКГ. Вы не можете сказать, почему фотография Пола похожа на Пола, но это так».

«Как видите, королева с высокой степенью достоверности соглашается, что это ИМО (см. ниже). Я отправил ЭКГ Пенделлу, и он сказал, что ИМО с низкой степенью достоверности без какой-либо другой информации. Я не уверен, знаете ли вы, кто такая королева. ... Это робот с искусственным интеллектом, которого мы научили диагностировать ИМО».
Отправил первую ЭКГ Королеве Червей (PMcardio OMI), и вот вердикт:

Наконец, приятная заметка от отправителя:

«Думаю, я, может быть, говорил вам это, но я ненавидел ЭКГ когда был ординатором. Но благодаря вам я чувствую себя намного увереннее. Спасибо за вашу работу с искусственным интеллектом и блог, чтобы помочь людям лучше в этом. Я уверен, что это мне поможет».

Мне прислали в смс: боль в груди и 2 серийные ЭКГ с динамическими изменениями

Эти ЭКГ были отправлены Смиту только с пометкой «боль в груди» (оригинал - Chest pain with 2 serial ECGs, with dynamic change, texted to me)

Первая:

Вторая:

Каков был мой ответ?

Смит: Молодой худощавый черный мужчина. Нет ИМО.

Автор сообщения: Не могу обмануть вас. Это действительно так.

Королева: №1: НЕ ИМО, ВЫСОКАЯ УВЕРЕННОСТЬ

Королева: № 2: НЕ ИМО, ВЫСОКАЯ УВЕРЕННОСТЬ

Интерпретация ЭКГ №1: терминальный зубец Т в V3-V6. Является ли это морфологией Велленса тип А ? Нет, это классическая доброкачественная инверсия зубца T. Полезно знать, что у пациента есть активная боль в груди, так как синдром Wellens представляет собой постокклюзионное (реперфузионное) состояние с открытой артерией и отсутствием боли.

См. 2 дюжины примеров здесь:

Понимание этой патогномоничной ЭКГ принесло бы большую пользу пациенту

Интерпретация ЭКГ №2: теперь зубцы Т стали положительными, значит, это реокклюзия (псевдонормализация), верно? Нет. Это все еще нормальная ЭКГ. К сожалению, доброкачественная инверсия зубца Т (и ЛЮБАЯ инверсия зубца Т), А ТАКЖЕ ранняя реполяризация (нормальный вариант элевации ST) может быть динамической.

Исход:

ИМ у пациента был исключен по тропонинам.

Вот отличный случай псевдонормализации: «Когда нормальная — это всего лишь Псевдонормальная, это может ввести врачей в заблуждение».

Уроки:

1. Морфология имеет значение. Распознавание образов имеет важное значение. ИИ отлично справляется с этой задачей, но большинство людей — нет.

2. И ЭКГ могут изменяться и развиваться даже при отсутствии ишемии. Здесь морфология еще более важна!

И так:

Я отправил эту ЭКГ Королеве Червей (PMcardio OMI), и вот вердикт:

Заключение: Не ИМО с высокой уверенностью

Заключение: Не ИМО с высокой уверенностью.

Королеву учат распознавать образы, а не работать по каким-то правилам. Мы просто даем ей ЭКГ и говорим, что они представляют. «Увидев» тысячи и тысячи из них, он может распознавать паттерны так же, как мы, люди (и ИИ!), распознаем лица.

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

====================================
Сегодняшний случай представляет собой отличный пример того, как умение распознавания образов облегчает дифференцировку ЭКГ, указывающих на острое развивающееся событие, и доброкачественный вариант.

• По словам доктора Смита, и без того сверхъестественная точность прикладной программы AI QoH (Queen Of Hearts) для выявления острого ИМО является результатом ввода базы данных, предоставленной Смитом и Майерсом, содержащий тысячи записей с документацией о результатах катетеризации сердца. Но клиническая необходимость заключается в том, чтобы улучшить способность интерпретации ЭКГ большинства специалистов неотложной помощи, у которых нет этой обширной базы ЭКГ и данных результатов катетеризации на которую можно было бы опереться.

На пути к приобретению большего опыта в распознавании результатов ЭКГ при острой коронарной окклюзии - это включение ряда КЛЮЧЕВЫХ характеристик ЭКГ в свою клиническую проницательность.

• Для ясности на Рисунке 1 я воспроизвел и соединил две серийные ЭКГ, которые были отправлены доктору Смиту в сегодняшнем случае.

Рисунок 1: Сравнение двух ЭКГ сегодняшнего случая, которые были отправлены доктору Смиту. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

КЛЮЧЕВЫЕ находки на ЭКГ:

По словам доктора Смита, ЭКГ № 1 демонстрирует классические признаки доброкачественной инверсии зубца T. Для «непосвященных» — на этой 1-й ЭКГ, которая была отправлена доктору Смиту, видна элевация ST в каждом из грудных отведений — с инверсией зубца T в отведениях V3-V6. Тем не менее, ЭКГ № 1 удовлетворяет почти всем 9 критериям, предполагающим наличие такой инверсии, предложенными за эти годы профессором Ваном и доктором Смитом, что (эти критерии были процитированы доктором Мейерсом в сообщении «Понимание этой патогномоничной ЭКГ принесло бы большую пользу пациенту»). С опытом — распознавание этих критериев становится автоматическим — но до тех пор, пока эта точка опыта не будет достигнута, обращение к следующему списку этих 9 критериев может оказаться неоценимым:

• Критерий № 1: Относительно короткий интервал QT (который я оцениваю на ЭКГ № 1 в <0,4 с).
• Критерий № 2: отведения с инверсией зубца T часто имеют очень отчетливые зубцы J (заметная засечка в точке J наблюдается на ЭКГ №1 в отведениях V3-V6).
• Критерий № 3: инверсия зубца T обычно в отведениях V3-V6, что отличается от синдрома Wellens, при котором инверсия зубца T обычно наблюдается в отведениях V2-V4 (на ЭКГ № 1 инверсия зубца T наблюдается в отведениях V3-V6).
• Критерий № 4: инверсия зубца T не развивается и в целом стабильна с течением времени, в отличие от синдрома Wellens, который всегда развивается (и хотя морфология ST-T действительно меняется в нескольких отведениях от ЭКГ № 1 до № 2 - на самом деле это не соответствует истинному паттерну «эволюции»).
• Критерий № 5: Грудные отведения с инверсией зубца T часто имеют некоторую элевацию ST (это особенно хорошо видно на ЭКГ № 1 в отведениях V3, V4, V5).
• Критерий № 6: правые грудные отведения часто имеют элевацию ST, типичную для классической ранней реполяризации (это особенно заметно на ЭКГ № 1 в отведении V2 , где восходящая вогнутость = форма элевации ST в виде «смайлика» типична для варианта реполяризации).
• Критерий №7: инверсии зубца Т в отведениях V4-V6 предшествуют минимальные зубцы S (на ЭКГ №1 отсутствуют зубцы S в отведениях V4-6).
• Критерий №8: инверсии зубца Т в боковых грудных отведениях V4-V6 предшествует высокая амплитуда зубца R (зубцы R в отведениях V4-V6 ≥20 мм).
• Критерий № 9: Отведения II, III и aVF также часто имеют инверсию зубца T (это единственный критерий, который не выполняется на ЭКГ № 1).

Дополнительные доброкачественные признаки на ЭКГ № 1 включают: i) отсутствие патологических зубцов Q (крошечные, которые видны, представляют собой нормальные септальные зубцы q, которые появляются в нескольких боковых отведениях); — ii) нет реципрокной депрессии ST; - и, iii) очень похожая на вид вогнутую (конфигурация в виде «смайлика») элевация ST с отчетливой засечкой в точке J и инверсией зубца T - наблюдается не менее чем в 4 последовательных отведениях. Довольно необычно для остро развивающегося ИМО проявляться такая схожая картина ST-T в таком множестве последовательных отведений.

ЭКГ № 2 показывает ИЗМЕНЕНИЕ конфигурации ST-T:

По словам доктора Смита, картина ST-T в доброкачественных паттернах реполяризации не всегда постоянна. Вместо этого внешний вид ST-T может измениться на серийных записях, сделанных в течение одного посещения отделения неотложной помощи. Хотя это и не совсем обычное явление — вы будете видеть его время от времени (см. пост «Нарастающая элевация ST - ИМпST vs динамики ранней реполяризации vs перикардит»). Как можно себе представить, картина ST-T при доброкачественных паттернах реполяризации может быть легко перепутана с «динамическими» изменениями ЭКГ, указывающими на остро развивающийся ИМО.

• Гринфилд и Ремберт отметили, что до 1/3 пациентов с РР (ранней реполяризацией), но без сердечных симптомов, могут демонстрировать заметные изменения в величине подъема ST от одной записи к другой. У этих пациентов с РР нет ишемии, и не было показано, что изменение подъема сегмента ST связано ни с частотой сердечных сокращений, ни с амплитудой QRS (Variation in ST-Segment Elevation in Early Repolarization: Electrocardiography 40:10,2007).
• На ЭКГ №2 в 4 отведениях видно изменение формы ST-T. Этот вариант влечет за собой: i) выпрямление сегмента ST в отведении V3 с потерей инверсии зубца Т в этом отведении; ii) нарастание элевации ST в отведении V4, хотя и с потерей амплитуды зубца R в этом отведении; и, iii) Потеря инверсии зубца Т в отведениях V4-6.
• Тем не менее, мое общее впечатление от ЭКГ № 2 заключалось в том, что эта вариация просто не «выглядела» как истинное «динамическое» изменение ST-T, указывающее на остро развивающийся ИМО, потому что: i) Заметная зазубрина в точке J сохраняется в 4 отведениях с изменениями ST-T на ЭКГ № 2; ii) интервал QTc остается относительно коротким на ЭКГ № 2 — с похожей формой сегмента ST, вогнутой вверх, которая сохраняется в каждом из боковых грудных отведений; и, iii) нет значительных изменений ST-T ни в одном из других 8 отведений.
• ПРИМЕЧАНИЕ. Если изменение внешнего вида зубца ST-T на двух сегодняшних серийных записях представляет собой истинную «динамическую» вариацию остро развивающегося ИМО, то я ожидаю, что инверсия зубца T в отведениях V3-V6 на ЭКГ № 1 будет представлять реперфузию. Зубцы Т — с потерей этой инверсии зубца Т и увеличением подъема сегмента ST, наблюдаемого на ЭКГ № 2, что указывает на острую реокклюзию. Но в отсутствие явного увеличения тяжести боли в груди в связи с ЭКГ № 2 - я бы приписал изменение внешнего вида ST-T вариации, которую иногда можно увидеть в паттернах реполяризации.

Примечание АЛЦ

Обратите внимание на различную морфологию зубца P в отведении V1 на этих двух записях. На 1-й ЭКГ P V1 отчетливо двухфазный. На ЭКГ №2 зубец P четко положительный, хотя и небольшой. Этот факт достоверно свидетельствует о РАЗЛИЧНОМ положении электродов грудных отведений при записи этих двух последовательных ЭКГ.

• Кто-то может возразить, что эти изменения касаются, в основном, отведений V1 и V2, а основная разница между ЭКГ видна в «более левых» отведениях. Это верно. Но...
• По моему опыту, при регистрации ЭКГ часто имеется несколько «косяков». И если имеется один четко видимый, крайне велик шанс того, что ошибок при регистрации ЭКГ несколько! Мне нравится 1-е правило бухгалтера: «Если отчет не сошелся, значит в нем одна ошибка. Если отчет сошелся - значит ошибок ДВЕ!»
• Положительные зубцы P V1-V2 на ЭКГ №2 свидетельствуют о НИЗКОМ положении их электродов. Псевдодинамика между ЭКГ №1 и №2 может быть вследствие того, что ВСЕ грудные электроды были расположены ниже при регистрации ЭКГ №2, чем при записи 1-й ЭКГ.