Мне прислали в смс: боль в груди и 2 серийные ЭКГ с динамическими изменениями

Эти ЭКГ были отправлены Смиту только с пометкой «боль в груди» (оригинал - Chest pain with 2 serial ECGs, with dynamic change, texted to me)

Первая:

Вторая:

Каков был мой ответ?

Смит: Молодой худощавый черный мужчина. Нет ИМО.

Автор сообщения: Не могу обмануть вас. Это действительно так.

Королева: №1: НЕ ИМО, ВЫСОКАЯ УВЕРЕННОСТЬ

Королева: № 2: НЕ ИМО, ВЫСОКАЯ УВЕРЕННОСТЬ

Интерпретация ЭКГ №1: терминальный зубец Т в V3-V6. Является ли это морфологией Велленса тип А ? Нет, это классическая доброкачественная инверсия зубца T. Полезно знать, что у пациента есть активная боль в груди, так как синдром Wellens представляет собой постокклюзионное (реперфузионное) состояние с открытой артерией и отсутствием боли.

См. 2 дюжины примеров здесь:

Понимание этой патогномоничной ЭКГ принесло бы большую пользу пациенту

Интерпретация ЭКГ №2: теперь зубцы Т стали положительными, значит, это реокклюзия (псевдонормализация), верно? Нет. Это все еще нормальная ЭКГ. К сожалению, доброкачественная инверсия зубца Т (и ЛЮБАЯ инверсия зубца Т), А ТАКЖЕ ранняя реполяризация (нормальный вариант элевации ST) может быть динамической.

Исход:

ИМ у пациента был исключен по тропонинам.

Вот отличный случай псевдонормализации: «Когда нормальная — это всего лишь Псевдонормальная, это может ввести врачей в заблуждение».

Уроки:

1. Морфология имеет значение. Распознавание образов имеет важное значение. ИИ отлично справляется с этой задачей, но большинство людей — нет.

2. И ЭКГ могут изменяться и развиваться даже при отсутствии ишемии. Здесь морфология еще более важна!

И так:

Я отправил эту ЭКГ Королеве Червей (PMcardio OMI), и вот вердикт:

Заключение: Не ИМО с высокой уверенностью

Заключение: Не ИМО с высокой уверенностью.

Королеву учат распознавать образы, а не работать по каким-то правилам. Мы просто даем ей ЭКГ и говорим, что они представляют. «Увидев» тысячи и тысячи из них, он может распознавать паттерны так же, как мы, люди (и ИИ!), распознаем лица.

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

====================================
Сегодняшний случай представляет собой отличный пример того, как умение распознавания образов облегчает дифференцировку ЭКГ, указывающих на острое развивающееся событие, и доброкачественный вариант.

• По словам доктора Смита, и без того сверхъестественная точность прикладной программы AI QoH (Queen Of Hearts) для выявления острого ИМО является результатом ввода базы данных, предоставленной Смитом и Майерсом, содержащий тысячи записей с документацией о результатах катетеризации сердца. Но клиническая необходимость заключается в том, чтобы улучшить способность интерпретации ЭКГ большинства специалистов неотложной помощи, у которых нет этой обширной базы ЭКГ и данных результатов катетеризации на которую можно было бы опереться.

На пути к приобретению большего опыта в распознавании результатов ЭКГ при острой коронарной окклюзии - это включение ряда КЛЮЧЕВЫХ характеристик ЭКГ в свою клиническую проницательность.

• Для ясности на Рисунке 1 я воспроизвел и соединил две серийные ЭКГ, которые были отправлены доктору Смиту в сегодняшнем случае.

Рисунок 1: Сравнение двух ЭКГ сегодняшнего случая, которые были отправлены доктору Смиту. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

КЛЮЧЕВЫЕ находки на ЭКГ:

По словам доктора Смита, ЭКГ № 1 демонстрирует классические признаки доброкачественной инверсии зубца T. Для «непосвященных» — на этой 1-й ЭКГ, которая была отправлена доктору Смиту, видна элевация ST в каждом из грудных отведений — с инверсией зубца T в отведениях V3-V6. Тем не менее, ЭКГ № 1 удовлетворяет почти всем 9 критериям, предполагающим наличие такой инверсии, предложенными за эти годы профессором Ваном и доктором Смитом, что (эти критерии были процитированы доктором Мейерсом в сообщении «Понимание этой патогномоничной ЭКГ принесло бы большую пользу пациенту»). С опытом — распознавание этих критериев становится автоматическим — но до тех пор, пока эта точка опыта не будет достигнута, обращение к следующему списку этих 9 критериев может оказаться неоценимым:

• Критерий № 1: Относительно короткий интервал QT (который я оцениваю на ЭКГ № 1 в <0,4 с).
• Критерий № 2: отведения с инверсией зубца T часто имеют очень отчетливые зубцы J (заметная засечка в точке J наблюдается на ЭКГ №1 в отведениях V3-V6).
• Критерий № 3: инверсия зубца T обычно в отведениях V3-V6, что отличается от синдрома Wellens, при котором инверсия зубца T обычно наблюдается в отведениях V2-V4 (на ЭКГ № 1 инверсия зубца T наблюдается в отведениях V3-V6).
• Критерий № 4: инверсия зубца T не развивается и в целом стабильна с течением времени, в отличие от синдрома Wellens, который всегда развивается (и хотя морфология ST-T действительно меняется в нескольких отведениях от ЭКГ № 1 до № 2 - на самом деле это не соответствует истинному паттерну «эволюции»).
• Критерий № 5: Грудные отведения с инверсией зубца T часто имеют некоторую элевацию ST (это особенно хорошо видно на ЭКГ № 1 в отведениях V3, V4, V5).
• Критерий № 6: правые грудные отведения часто имеют элевацию ST, типичную для классической ранней реполяризации (это особенно заметно на ЭКГ № 1 в отведении V2 , где восходящая вогнутость = форма элевации ST в виде «смайлика» типична для варианта реполяризации).
• Критерий №7: инверсии зубца Т в отведениях V4-V6 предшествуют минимальные зубцы S (на ЭКГ №1 отсутствуют зубцы S в отведениях V4-6).
• Критерий №8: инверсии зубца Т в боковых грудных отведениях V4-V6 предшествует высокая амплитуда зубца R (зубцы R в отведениях V4-V6 ≥20 мм).
• Критерий № 9: Отведения II, III и aVF также часто имеют инверсию зубца T (это единственный критерий, который не выполняется на ЭКГ № 1).

Дополнительные доброкачественные признаки на ЭКГ № 1 включают: i) отсутствие патологических зубцов Q (крошечные, которые видны, представляют собой нормальные септальные зубцы q, которые появляются в нескольких боковых отведениях); — ii) нет реципрокной депрессии ST; - и, iii) очень похожая на вид вогнутую (конфигурация в виде «смайлика») элевация ST с отчетливой засечкой в точке J и инверсией зубца T - наблюдается не менее чем в 4 последовательных отведениях. Довольно необычно для остро развивающегося ИМО проявляться такая схожая картина ST-T в таком множестве последовательных отведений.

ЭКГ № 2 показывает ИЗМЕНЕНИЕ конфигурации ST-T:

По словам доктора Смита, картина ST-T в доброкачественных паттернах реполяризации не всегда постоянна. Вместо этого внешний вид ST-T может измениться на серийных записях, сделанных в течение одного посещения отделения неотложной помощи. Хотя это и не совсем обычное явление — вы будете видеть его время от времени (см. пост «Нарастающая элевация ST - ИМпST vs динамики ранней реполяризации vs перикардит»). Как можно себе представить, картина ST-T при доброкачественных паттернах реполяризации может быть легко перепутана с «динамическими» изменениями ЭКГ, указывающими на остро развивающийся ИМО.

• Гринфилд и Ремберт отметили, что до 1/3 пациентов с РР (ранней реполяризацией), но без сердечных симптомов, могут демонстрировать заметные изменения в величине подъема ST от одной записи к другой. У этих пациентов с РР нет ишемии, и не было показано, что изменение подъема сегмента ST связано ни с частотой сердечных сокращений, ни с амплитудой QRS (Variation in ST-Segment Elevation in Early Repolarization: Electrocardiography 40:10,2007).
• На ЭКГ №2 в 4 отведениях видно изменение формы ST-T. Этот вариант влечет за собой: i) выпрямление сегмента ST в отведении V3 с потерей инверсии зубца Т в этом отведении; ii) нарастание элевации ST в отведении V4, хотя и с потерей амплитуды зубца R в этом отведении; и, iii) Потеря инверсии зубца Т в отведениях V4-6.
• Тем не менее, мое общее впечатление от ЭКГ № 2 заключалось в том, что эта вариация просто не «выглядела» как истинное «динамическое» изменение ST-T, указывающее на остро развивающийся ИМО, потому что: i) Заметная зазубрина в точке J сохраняется в 4 отведениях с изменениями ST-T на ЭКГ № 2; ii) интервал QTc остается относительно коротким на ЭКГ № 2 — с похожей формой сегмента ST, вогнутой вверх, которая сохраняется в каждом из боковых грудных отведений; и, iii) нет значительных изменений ST-T ни в одном из других 8 отведений.
• ПРИМЕЧАНИЕ. Если изменение внешнего вида зубца ST-T на двух сегодняшних серийных записях представляет собой истинную «динамическую» вариацию остро развивающегося ИМО, то я ожидаю, что инверсия зубца T в отведениях V3-V6 на ЭКГ № 1 будет представлять реперфузию. Зубцы Т — с потерей этой инверсии зубца Т и увеличением подъема сегмента ST, наблюдаемого на ЭКГ № 2, что указывает на острую реокклюзию. Но в отсутствие явного увеличения тяжести боли в груди в связи с ЭКГ № 2 - я бы приписал изменение внешнего вида ST-T вариации, которую иногда можно увидеть в паттернах реполяризации.

Примечание АЛЦ

Обратите внимание на различную морфологию зубца P в отведении V1 на этих двух записях. На 1-й ЭКГ P V1 отчетливо двухфазный. На ЭКГ №2 зубец P четко положительный, хотя и небольшой. Этот факт достоверно свидетельствует о РАЗЛИЧНОМ положении электродов грудных отведений при записи этих двух последовательных ЭКГ.

• Кто-то может возразить, что эти изменения касаются, в основном, отведений V1 и V2, а основная разница между ЭКГ видна в «более левых» отведениях. Это верно. Но...
• По моему опыту, при регистрации ЭКГ часто имеется несколько «косяков». И если имеется один четко видимый, крайне велик шанс того, что ошибок при регистрации ЭКГ несколько! Мне нравится 1-е правило бухгалтера: «Если отчет не сошелся, значит в нем одна ошибка. Если отчет сошелся - значит ошибок ДВЕ!»
• Положительные зубцы P V1-V2 на ЭКГ №2 свидетельствуют о НИЗКОМ положении их электродов. Псевдодинамика между ЭКГ №1 и №2 может быть вследствие того, что ВСЕ грудные электроды были расположены ниже при регистрации ЭКГ №2, чем при записи 1-й ЭКГ.