После просмотра этой ЭКГ, вы бы рассмотрели какое-либо лечение?

Автор: Вилли Фрик (After seeing this ECG, are there any medications you would consider giving?)

Мужчина примерно 50 лет с ХОБЛ обратился с жалобами на головокружение и гипотонию. Он работал накануне ночью и поступил в больницу после смены. Его первое зафиксированное артериальное давление составило 88/53 мм рт. ст.

Вот его ЭКГ при поступлении:

Что вы думаете?

ЭКГ показывает синусовый ритм. Зубцы T подозрительно симметричны, но не выглядят острейшими. В отличие от острейших зубцов T, которые обычно широкие (доктор Смит описывает их как «раздутые»), эти зубцы T имеют очень узкое основание. Вогнутость особенно выражена. В целом эта ЭКГ подозрительна (но, вероятно, не диагностична) для гиперкалиемии.

Я отправил эту ЭКГ доктору Мейерсу без контекста, и он ответил: «Возможен эффект легкой гиперкалиемии». Это крайне тонкая ЭКГ. Однако мы можем немного облегчить себе работу, сравнив с предыдущей ЭКГ.

Вот отведения рядом:

Это последовательное сравнение значительно усиливает наши подозрения относительно гиперкалиемии, подчеркивая, насколько заострены зубцы T по сравнению с предыдущей ЭКГ.

Пациента лечили метилпреднизолоном, ипратропиумом-альбутеролом и 1 л физраствора. Сорок пять минут спустя его артериальное давление повысилось до 157/125 мм рт. ст., но частота сердечных сокращений теперь составляла 30/в мин. Была записана повторная ЭКГ:

ЭКГ очень плохого качества, что ограничивает интерпретацию. Ее следовало бы повторить немедленно. Однако мы можем, по крайней мере, сделать следующие наблюдения:

• QRS расширился
• Больше нет идентифицируемых зубцов P
• Частота желудочков намного медленнее, 30 с

Все это признаки гиперкалиемии. Если раньше у нас были подозрения, то теперь это точно. Пациенту немедленно требуется кальций. Хотя анализы были взяты по прибытии в отделение неотложной помощи, в этой больнице, по-видимому, очень медленная лаборатория, и результаты еще не вернулись (и не будут готовы еще полчаса). Эта ЭКГ не была распознана как указывающая на гиперкалиемию.

Вместо этого пациенту ввели атропин, и частота сердечных сокращений у него возросла до 80 в мин. Следующее зафиксированное артериальное давление составило 211/175 мм рт. ст., и в ответ пациенту начали непрерывно вводить нитроглицерин. Частота сердечных сокращений вновь снизилась до 30 в мин, и развилась остановка сердца. Ему провели СЛР и интубировали. Показана повторная ЭКГ:

Выглядит так же, как и предыдущая, но с меньшим количеством артефактов. В этот момент лаборатория сообщила о критическом уровне калия 6,8 ммоль/л, и пациенту наконец ввели 2 г кальция внутривенно. Повторная ЭКГ показана ниже.

Намного лучше! Хотя QRS сузился, а синусовый узел вернулся к работе, все еще есть едва заметная восходящая депрессия ST в боковых прекардиальных отведениях и едва заметная заостренность зубца T. Долгосрочный результат для пациента неизвестен.

Обсуждение:

Это случай, когда на начальной ЭКГ были видны едва заметные признаки гиперкалиемии. Всего за 90 минут с момента поступления пациент перешел от едва заметных признаков ЭКГ к остановке сердца. Доктор Макларен недавно сделал прекрасную запись в блоге о похожем случае. Некоторые утверждают, что кальций не следует вводить при «просто» заостренных зубцах T, но я не согласен. Если пациент поступает с жалобами и такой ЭКГ, а причина заболевания очевидна не сразу, наиболее целесообразно эмпирически вводить внутривенный кальций, ожидая результатов дальнейшего обследования. Раннее распознавание и назначение лечения могли спасти этого пациента от остановки сердца.

Уроки:

1. Знайте едва заметные признаки гиперкалиемии на ЭКГ
2. Если есть сомнения, давайте кальций

Вот еще несколько случаев гиперкалиемии с небольшими, но пиковыми зубцами T:

Гиперкалиемия и подъем сегмента ST (этот особенно интересный и ужасный)

Пациент с одышкой. Вам показали ЭКГ из приемного, которую компьютер интерпретирует как «нормальную» (Врач также считает ее нормальной)

Это во время предыдущего визита с K⁺= 6,6:

После лечения:

Элевация ST в I и aVL с реципрокной депрессией ST в III

---

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, MD

Всегда есть «уроки, которые нужно извлечь» из множественных клинических проявлений гиперкалиемии. Сегодняшний случай доктора Фрика подчеркивает эту клиническую реальность у пациента, чья начальная ЭКГ легко могла сойти за «нормальную». Среди «уроков» сегодняшнего случая следующие:

• Хотя многие пациенты следуют «последовательности изменений ЭКГ при своей гиперкалиемии как из учебника» — у значительного процента пациентов этого не происходит. Как я подчеркнул в своем комментарии в сообщении «Что отражают эти острейшие зубцы Т с элевацией ST и инверсией зубца Т в aVL и депрессией ST в нижних отведениях?» — у некоторых пациентов может развиться все, кроме расширения QRS. Другие могут не показывать пикообразные зубцы T — или могут показывать это только как более позднее изменение. И несмотря на выраженную гиперкалиемию — у некоторых пациентов может вообще не быть никаких изменений на ЭКГ.
• Как показано выше — сегодняшняя начальная ЭКГ показывает пикообразные зубцы T в 8/12 отведений! Согласно докторам Фрику и Мейерсу — именно общая картина (т. е. 8/12 отведений показывают едва заметный, но реальный пик зубца T) заставит проницательного врача задуматься, не слишком ли много этих 5 или 6 отведений, показывающих положительные, симметричные зубцы T, которые чрезвычайно заострены на своей вершине (еще один урок заключается в том, что пикообразные гиперкалиемические зубцы T не обязательно высокие).
• Нахождение предыдущей ЭКГ у сегодняшнего пациента упростило нашу диагностическую задачу — поскольку сравнение предыдущей с текущей ЭКГ, предоставленной доктором Фриком, не оставило сомнений в том, что были новые, диффузные пикообразные зубцы T (с неизбежным выводом о том, что уровень K⁺ в сыворотке необходимо немедленно проверить). Другой отличительный признак ЭКГ, который проницательный врач оценит по сегодняшней первичной ЭКГ, — это уникально плоский сегмент ST. Как я подчеркивал в сообщениях «Калий 6,2 с узким QRS: есть ли показания для кальция?» и «Патогномоничная ЭКГ, для чего?», гиперкалиемия и гипокальциемия часто встречаются вместе и часто приводят к легко идентифицируемому паттерну плоского сегмента ST, заканчивающегося пикообразными зубцами T, которые мы видим в сегодняшнем случае.
• Наконец, сегодняшний случай показывает последствия игнорирования изменений ЭКГ, которые являются диагностическими признаками значительной гиперкалиемии (быстрое прогрессирование до выраженной брадикардии — потеря зубцов P — расширение QRS) — еще раз демонстрируя необходимость лечения внутривенным кальцием, не дожидаясь, пока лаборатория подтвердит то, что вы уже знаете по прогрессированию аритмии в течение 2 ЭКГ (при этом потребность во внутривенном кальции становится еще более срочной у сегодняшнего пациента, чья начальная ЭКГ указывает на то, что уровень Ca⁺⁺ в сыворотке уже низкий).
• P.S.: В этом случае нам не предоставлена информация о том, ПОЧЕМУ у этого пациента развилась гиперкалиемия! Поэтому часть оценки в отделении неотложной помощи должна также включать оценку: i) функции почек (особенно на предмет возможного недавнего ухудшения функции почек, которое может предрасполагать к гиперкалиемии); ii) состояния объема (т. е. гиповолемия может спровоцировать повышение уровня сывороточного K⁺); iii) любых потенциально удерживающих K⁺ лекарств, которые может принимать пациент? (т. е. добавки K⁺? удерживающие K⁺ диуретики или ингибиторы АПФ или БРА); — и iv) всего остального, что может потенциально предрасполагать к едва заметному развитию неожиданной гиперкалиемии.