Внезапная кома, затем остановка сердца без пульса, но с электрической активностью на глазах у парамедиков,  с ИМпST на ЭКГ?

Вот что поняли врачи отделения неотложной помощи при поступлении пациентки:

Пациентка вызвала «скорую» из-за обморока, затем медики после прибытия стали свидетелями остановки сердца с электрической активностью, но без пульса. Недефибриллируемый ритм. Реанимирована с помощью компрессий грудной клетки, адреналина.

Вот письменный отчет парамедика, доступный после того, как все события закончились:

Свидетели видели, как пациентка потеряла сознание. Они уложили ее на пол и вызвали «скорую». По прибытии медиков определялись сильные пульсовые толчки и агональное дыхание, кровь шла из носа и рта. Ей проводили вентиляцию легких с помощью мешка и отсоса.

Была записана стандартная ЭКГ, показавшая «ИМпST», но запись недоступна.

Вскоре после этого пульс пропал. Монитор показывал организованный ритм (частота неизвестна, ширина QRS неизвестна). Реанимация была начата с компрессий грудной клетки и т. д., включая адреналин. Собственное кровообращение было восстановлено. Не было ни фибрилляции желудочков (ФЖ), ни желудочковой тахикардии (ЖТ), ни ритма, требующего разряда.

Она была доставлена в отделение неотложной помощи в глубокой коме с GCS 3, с признаками жизни, и была записана ЭКГ:

Что вы думаете?

В этом случае диагноз ясен из точного анамнеза (также из неточного анамнеза, но в меньшей степени).

(По одной только ЭКГ диагноз можно только предполагать.)

Комментарий Скотта Шарки, эксперта по Такоцубо (см. его публикации здесь):

Отличная ЭКГ, Стив. Я думаю, типично для Такоцубо.

1. Элевация сегмента ST в отведениях от конечностей больше в отведении II, чем в отведении III. Как вы знаете, при нижнем ИМпST отведение III обычно имеет наибольшую элевацию ST.
2. Вектор повреждения в отведениях от конечностей указывает на верхушку ЛЖ (отведение II и -aVR)

Пациентка была без сознания ДО остановки сердца, в то же время у нее были сильные пульсовые толчки. Следовательно, остановка сердца НЕ является причиной комы. Более того, если вы знаете, что катастрофическое внутричерепное кровоизлияние может привести к ЭКГ, имитирующей ИМпST, то вы знаете, что у этой пациентки, вероятно, тяжелое внутричерепное кровоизлияние.

Более того, когда кого-то немедленно реанимируют после остановки сердца в присутствии парамедиков, у них редко бывает GCS 3 (глубокая кома).

Кроме того, ишемические остановки сердца (из-за ИМО) почти всегда изначально вызваны остановкой желудочков вследствие фибрилляции, хотя при длительной остановке сердца из-за ФЖ в конечном итоге электрическая активность сердца исчезает.

Только по ЭКГ: есть подозрение на стресс-кардиомиопатию, илиТакоцубо, из-за диффузного подъема сегмента ST: II, III, aVF и I и aVL. Это необычно для острого ИМО. Кроме того, есть элевация ST в V3-V6, поэтому есть массивное повреждение. Более того, это не очень хорошо соответствует коронарному распределению.

Сложив все вместе, получается, что это внезапное тяжелое спонтанное внутричерепное кровоизлияние, вероятно, разорванная церебральная аневризма (субарахноидальное кровоизлияние).

Субарахноидальное кровоизлияние вызывает экстремальный выброс мозгом катехоламинов, что приводит к стресс-кардиомиопатии, как и Такоцубо.

Продолжение

У пациентки были очень низкие уровни кислорода и диффузные тяжелые линии B. У нее был тяжелый отек легких. Это этиология крови из носа и рта (пенистый кровавый отек легких).

Вот как выглядит пенистый кровавый отек легких. С этого сайта.

Была активирована рентгеноперационная, и ее отвезли туда после поддерживающей терапии. Коронарные сосуды были чистыми.

Кто-то решил сделать КТ головы:

Эта ЭКГ была записана на следующий день:

Типичная диффузная инверсия зубца T, напоминающая кардиомиопатию Такоцубо

Однако эхо на следующий день не показало дисфункции.

Профиль тропонина

Как вы можете видеть, повреждение миокарда от этого вазоспазма из-за Такоцубо довольно глубокое.

Вот похожий случай:

Коллапс, желудочковая тахикардия, кардиоверсия, коматозное состояние при поступлении. Клинический диагноз - ИМО.

Десятки случаев здесь...

У Стива: Middle Aged Woman with Asystolic Cardiac Arrest, Resuscitated: Cath Lab?

В блоге: Делирий и необычная тахикардия с широкими комплексами. Что это, почему это произошло и как лечить?

и Давненько мы не вспоминали ловушку

---

Комментарий доктора медицины Кена Грауэра:

Сегодняшний случай является ярким примером того, как анамнез даже больше, чем ЭКГ, позволил поставить диагноз.

• К сожалению, у сегодняшней пациентки вскоре после прибытия бригады медиков развилась остановка сердца по причине беспульсовой электрической активности. Хотя у нас нет подробностей о последующих событиях, доктор Смит подчеркивает, что если бы эта остановка сердца, засвидетельствованная бригадой медиков, была результатом острого сердечного приступа (следовательно, предположительно ЖТ или ФЖ), то быстрая дефибрилляция, проведенная на месте происшествия, скорее всего, реанимировала бы ее.
• Беспульсовая электрическая активность  редко встречается в качестве начального ритма, засвидетельствованного сотрудниками скорой медицинской помощи на месте происшествия, когда причиной является острое ишемическое событие. Поэтому (как подчеркивает доктор Смит) — когда врачами скорой медицинской помощи засвидетельствована остановка сердца вне больницы, и пациент немедленно впадает в кому — подумайте о другой причине, нежели острый инфаркт миокарда или желудочковая тахикардия/фибрилляция желудочков, как о причине остановки сердца!

Сегодняшняя начальная ЭКГ

При отсутствии анамнеза — интерпретация сегодняшней начальной ЭКГ (которую я воспроизвел как ВЕРХНЮЮ запись на рисунке 1) явно вызывает беспокойство.

• Отмечается синусовая тахикардия с частотой ~115/мин.
• QTc выглядит удлиненным (значительно больше половины интервала R-R) — хотя точная оценка QTc становится затруднительной при такой высокой частоте.
• Самой поразительной находкой является выраженная диффузная элевация ST (которая достигает >8 мм в отведении V4!).
• Имеется подъем ST в 9/12 отведениях — с депрессией ST, наблюдаемой только в отведении aVR>V1 (т. е. практически противоположно тому, что наблюдается при диффузной субэндокардиальной ишемии — при которой наблюдается диффузная депрессия ST, за исключением подъема ST в aVR>V1).

Важное сообщение «которое следует твердо запомнить»— анамнез ТЭЛА как начального ритма, засвидетельствованного «скорой» + изменения на ЭКГ № 1, показывающие выраженный подъем ST в 9/12 отведениях без локализации в определенной анатомической области (как это обычно наблюдается при остром инфаркте миокарда) — должны немедленно предполагать «что-то еще», кроме ЖТ/ФП и/или острого инфаркта миокарда в качестве причины.

• Согласно доктору Смиту — сердечная катетеризация была отрицательной — и сегодняшняя несчастная пациентка скончалась от своего разрушительного САК (субарахноидального кровоизлияния).
• По моему опыту, катастрофы ЦНС (не только САК или другие кровотечения ЦНС, но и опухоль мозга — травма — судороги — кома по другой причине) могут вызывать некоторые из самых странных на вид ЭКГ. Из-за этих изменений ЭКГ такие случаи нередко принимают за острое сердечное событие. Осознание возможности «имитации ИМ» в этих случаях имеет важное значение для избежания ненужных катетеризаций сердца, которые могут отсрочить потенциальное спасительное лечение.

Рисунок 1: Сравнение первоначальной ЭКГ в сегодняшнем случае (вверху) — с первоначальной ЭКГ из сообщения «Коллапс, желудочковая тахикардия, кардиоверсия, коматозное состояние при поступлении. Клинический диагноз - ИМО.», в котором пациент также перенес смертельное субарахноидальное кровоизлияние.

ЭКГ другого случая:

Я воспроизвел в НИЖНЕЙ ЧАСТИ рисунка 1 еще более запутанную ЭКГ, записанную у другого пациента, который умер от огромного САК (из из сообщения «Коллапс, желудочковая тахикардия, кардиоверсия, коматозное состояние при поступлении. Клинический диагноз - ИМО.»).

• Менее диффузный и менее выраженный подъем сегмента ST в сочетании с реципрокной депрессией сегмента ST в нижних отведениях — иллюстрирует, насколько близко некоторые кровоизлияния в ЦНС могут напоминать острый ИМО.
• И снова — анамнез оказался КЛЮЧЕВЫМ фактором в указании на диагноз (т. е. эта пациентка упала в обморок, но не потеряла пульс — и, несмотря на немедленную электрическую кардиоверсию, она оставалась в глубокой коме).

Изменения ЭКГ при САК:

Быстрый обзор литературы, проведенный мной, выявил следующее относительно изменений ЭКГ при САК:

• При САК отклонения ЭКГ чрезвычайно распространены (по-видимому, гораздо чаще, чем при других типах кровоизлияний в ЦНС). Проценты в статьях, которые я просмотрел, различаются в зависимости от критериев, которые были выбраны для «отклонений ЭКГ». Тем не менее, «тема» заключается в том, что отклонения ЭКГ являются ожидаемым результатом, особенно при САК.
• Удлинение QTc, по-видимому, является наиболее распространенной аномалией, но также аномалии зубца T (иногда «гигантские» зубцы T) — отклонения сегмента ST (как подъем, так и депрессия, хотя депрессия ST, по-видимому, более распространена при САК, согласно изученной мной литературе) — и иногда волны Осборна и/или волны U.
• Может наблюдаться полный спектр нарушений ритма, включая синусовую тахикардию и синусовую брадикардию (= противоположные концы спектра — возможно, в зависимости от того, сохраняется ли повышенный симпатический тонус — или у пациента сейчас наблюдается декомпенсация с повышенным внутримозговым давлением) — а также спектр ритмов СВТ и желудочковых ритмов (включая ЖТ).
• Механизм отклонений ЭКГ при САК неясен, но большинство исследователей указывают на центральное повышение симпатического тонуса (т. е. выброс катехоламинов), что приводит либо к «оглушению» миокарда, либо к нарушению автономной регуляции.
• Статьи, которые я рассмотрел, включают: — (Poudel et al — Cureus 15(6): e40045, 2023) — (Chatterjee — Neth Heart J 19:31-34, 2011) — (Yogendranathan et al — BMC Cardiovasc Dis  17(91)- 2017) — (Ibrahim and Macdonald — Stroke 43(8): 2102-2107, 2012) — (Levis — Permanente J 21:16-049, 2017)