Рентгеноперационная занята. Какого пациента нужно взять прямо сейчас (Кого-то одного? Или ни одного?)

Это мне прислал студент по имени Ганс Хельсет, который является техником ЭКГ, но который является экспертом по анализу ЭКГ при ИМО. Он написал большую часть, а я (Смит) отредактировал: Cath Lab occupied. Which patient should go now (or does only one need it? Or neither?)

Догоспитально активировали рентгеноперационную с кодом «ИМпST» для 75-летнего мужчины (Пациент 1) с анамнезом гиперлипидемии и ПМЖВ и ОА ИМО с установкой стента. Он прибыл в отделение неотложной помощи на вертолете в 15:07, примерно через три часа после начала боли в груди, возникшей во время рубки дров около полудня.

В то время как пациенту 1 записывали ЭКГ и брали анализы, пришло второе объявление о другой догоспитальной активации кода «ИМпST» у 58-летнего мужчины (Пациент 2) с анамнезом употребления некоторых наркотиков. Он прибыл в отделение неотложной помощи на машине скорой помощи в 15:29, всего через полчаса после начала боли в груди, возникшей около 15:00 во время еды.

В рентгеноперационной больницы был активный случай, и было место только для одного пациента.

ЭКГ были записаны в отделении неотложной помощи сразу для каждого пациента:

Пациент 1:

Что вы думаете?

Пациент 2, ЭКГ 1:

Что вы думаете?

ЭКГ пациента 1 была записана первой, поэтому ее интерпретировали первой. ЭКГ является диагностической для острого нижнего, заднего и бокового ИМО, наложенного на морфологию «аневризмы ЛЖ». Хотя их немного трудно различить, нижние зубцы T являются острейшими, особенно в контексте остальной части записи; есть инверсия зубца T в aVL, косонисходящая депрессия ST с терминально положительными зубцами T в V2-V4, указывающая на острый задний ИМО, и элевация ST с распрямлением сегмента ST в V6.

У пациента 1 была догоспитальная ЭКГ, записанная в вертолете:

Все очевидно.

Изменения на этой догоспитальной ЭКГ более выражены, чем на той, которая была записана по прибытии в отделение неотложной помощи, что позволяет предположить, что артерия пациента открылась. Как и ожидалось, пациент сообщил о полном исчезновении боли к моменту поступления в отделение неотложной помощи. Кроме того, его кардимонитор показал пробежки ускоренного идиовентрикулярного ритма - доброкачественной аритмии, часто связанной с коронарной реперфузией.

Пациент 2 был осмотрен сразу после пациента 1 тем же кардиологом. Его ЭКГ показывает вариант отчетливого паттерна, который часто ошибочно принимают за ИМО: доброкачественную инверсию зубца T. Этот паттерн чаще всего наблюдается у чернокожих мужчин, и пациент 2 был чернокожим мужчиной. Хотя у пациентов с доброкачественной инверсией зубца Т обычно более высокий вольтаж, на этой ЭКГ есть несколько особенностей, типичных для такого феномена: есть волны J в aVL, V3 и V4, выраженные волны U и относительно короткий QTC = 396 мс. Можно увидеть, что конечная часть волны T в отведении V4 слегка опускается под изоэлектрическую линию, прежде чем снова подняться выше изоэлектрической линии и перейти в волну U.

Для пациента 2 также была доступна догоспитальная ЭКГ:

Эта ЭКГ похожа на признак флага ЮАР, что указывает на высокий боковой ИМО. Его следует рассматривать как таковой, если только нет дополнительной информации, такой как старые или серийные ЭКГ, которые могут подтвердить доброкачественный диагноз, поскольку паттерны доброкачественной инверсии зубца Т могут имитировать признак флага ЮАР (сравните эту ЭКГ со случаем 4 здесь: Сообщение с задачами: какие из ЭКГ относятся к ИМО? Что такое Признак флага Южной Африки? Вы назначите экстренную катетеризацию? Можете ли вы увидеть разницу между этими ЭКГ?). Также важно признать, что паттерны доброкачественной инверсии Т могут быть очень динамичными. Еще две ЭКГ были записаны с идентичным размещением отведений у пациента 2 с разницей всего в несколько минут:

Пациент 2, ЭКГ 2 в 15:37:

Алгоритм Marquette 12 SL написал: ОСТРЫЙ ИМ/ИМпST

Пациент 2, ЭКГ 3 в 15:43:

Алгоритм Marquette 12 SL сообщил: ОСТРЫЙ ИМ/ИМпST

Изучая эти серийные ЭКГ, можно заметить уменьшение глубины зубца S в V3 и забеспокоиться о терминальной деформации комплекса QRS. Однако в V3 есть зубец J, который становится более выраженным по мере уменьшения зубца S. Это не согласуется с терминальной деформацией QRS, при которой не может быть зубца S или зубца J в V2 и/или V3.

Тем не менее, такие резкие изменения нельзя игнорировать. См. этот случай, когда у пациента с морфологией доброкачественной инверсии Т и резкими изменениями ЭКГ в течение нескольких минут диагностирован миокардит: «О чем говорит эта ЭКГ со значительным подъемом ST?»

На ЭКГ 3 в V2 также имеется седловидная морфология, которая редко бывает из-за ИМО.

V2 имеет некоторые черты фенокопии Бругада 2-го типа. Угол наклона седловидного зубца T (угол бета) больше 35 градусов, что соответствует морфологии Бругада 2-го типа. Транзиторная морфология Бругада наблюдалась у пациентов с лихорадкой, принимающих препараты, блокирующие натриевые каналы, или с гиперкалиемией. У пациента не было ни одного из этих состояний.

Независимо от того, указывают ли эти ЭКГ на миокардит, нормальный вариант или что-то еще, они в целом не типичны для трансмуральной ишемии передней или высокой боковой стенки. Кроме того, прикроватная эхокардиограмма не выявила аномалий движения стенки и нормальную функцию ЛЖ.

Бригада специалистов приняла решение:

Пациент 1 был признан врачом отделения неотложной помощи и кардиологом как пациент с купированным «ИМпST». Ему был назначен гепарин, и было принято решение отложить катетеризацию до следующего утра.

Пациенту 2 кардиолог поставил диагноз «Острый ИМпST», и он был срочно доставлен в рентгенопенрационную. Ангиография выявила 30% необструктивный стеноз средней части ПМЖВ. Последовательные значения высокочувствительного тропонина Т (URL 15 нг/л) были отрицательными и неизменными.

Пациент 1 оставался в больнице на ночь. У него было несколько эпизодов брадикардии и неустойчивой желудочковой тахикардии. Он отправился в рентгеноперационную в 09:00 следующего утра. Был 70%-ный стеноз первой ветви тупого края в правой доминирующей системе. Он был стентирован. Высокочувствительный тропонин T изменился с 69 нг/л при поступлении в отделение неотложной помощи до 583 нг/л два часа спустя и достиг пика в 5258 нг/л ночью. Это был большой ИМО. Это хорошая демонстрация того, что когда артерия реперфузируется, она подвергается высокому риску повторной окклюзии (в данном случае реокклюзии/реперфузии/реокклюзии/реперфузии).

Формальная эхокардиограмма у пациента 2 показала нормальный размер ЛЖ, толщину стенки и глобальную систолическую функцию. На следующее утро ему записали еще одну ЭКГ:

Паттерн доброкачественной инверсии Т менее выражен, но сохраняется.

Пациент 2 отказался от дальнейшего обследования и был выписан на 2-й день. Изменения паттерна лоброкачественной инверсии Т у него можно оценить на изображении:

Хотя такая «динамика» не являются редкостью у пациентов с доброкачественной инверсией Т, без дальнейшего обследования нельзя исключить миокардит как возможное объяснение боли в груди и изменений ЭКГ.

Эхокардиограмма пациента 1 с контрастированием показала:

• Умеренно увеличенный размер ЛЖ
• Сниженную глобальную систолическую функцию с расчетной ФВ 35-40%
• Нарушения движения стенки и дистальной передней стенки, средней и дистальной передней перегородки, всей верхушки и среднего сегмента перегородки. Во многом это связано с его предшествующей ПМЖВ и ОА ИМО.

После катетеризации пациенту 1 была записана ЭКГ:

Боковые зубцы T показывают терминальную инверсию, соответствующую реперфузии. В боковых прекардиальных отведениях хорошо сформированы зубцы Q.

Как показала себя Королева Червей?

Пациент 1:

Догоспитальная ЭКГ — ИМО с высокой достоверностью
ЭКГ при поступлении — ОМИ с высокой достоверностью

Пациент 2:

Догоспитальная ЭКГ — ИМО с высокой достоверностью
ЭКГ при поступлении (ЭКГ 1) — ИМО со средней достоверностью
ЭКГ 2 — ИМО со средней достоверностью
ЭКГ 3 — ИМО с высокой достоверностью

Разочаровывающий ложноположительный результат от Королевы, но она не пропустила едва заметный ИМО.

---

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины:

Превосходный пошаговый обзор д-ром Смитом этой «Истории о 2 пациентах, которым может понадобиться катетеризация». Больше, чем простая оценка каждой начальной ЭКГ — всестороннее обсуждение д-ром Смитом сосредоточено вокруг необходимости выбрать, какой из этих 2 пациентов более остро нуждается в немедленной катетеризации — потому что в катетеризации в то время было место только для 1 из этих 2 пациентов.

• Я ограничиваю свои комментарии оценкой начальных ЭКГ этих 2 пациентов, которые были записаны в отделении неотложной помощи. Для ясности на рисунке 1 — я разметил эти 2 записи в отделении неотложной помощи.
• ПРИМЕЧАНИЕ: Хотя клинические приоритеты в сегодняшнем случае стали яснее, когда были представлены догоспитальные ЭКГ, врачам отделения неотложной помощи часто приходится принимать решения без преимуществ догоспитальных ЭКГ (которые не всегда сразу доступны врачам отделения неотложной помощи). Поэтому я посчитал целесообразным пересмотреть процесс принятия решений исключительно с точки зрения первоначальных записей в отделении неотложной помощи.

Пациент № 1: Оценка первоначальной ЭКГ в отделении неотложной помощи...
Анамнез пациента № 1 — явно вызывает беспокойство из-за более высокой вероятности возникновения острого события.

• Пациент — 75-летний мужчина с известным коронарным заболеванием, включая предшествующий ПМЖВ и ОА ИМО.
• У него впервые возникшая боль в груди — вызванная активностью и сохраняющаяся в течение 3 часов, достаточно сильная, чтобы потребовать транспортировки на вертолете в отделение неотложной помощи.

Как это часто бывает у пациентов с предыдущим ИМО ПМЖВ — необходимо провести различие между изменениями ЭКГ, соответствующими предыдущему ИМО ПМЖВ у этого пациента, и изменениями ЭКГ нового острого события, наложенными на эти предыдущие изменения ЭКГ (см. мой комментарий в сообщении «Насколько ужасно не распознать ОИМ? Для кого ОИМ очевиден или не очевиден?» — для другого примера).

• Первоначальная ЭКГ в отделении неотложной помощи для пациента № 1 (ВЕРХНЯЯ запись на рисунке 1) — показывает синусовый ритм — низкий вольтаж в отведениях от конечностей — нормальные интервалы и ось — и отсутствие расширения камер.
• Мой «глаз» сразу же «зацепился» за отведение III (внутри КРАСНОМ прямоугольника). Учитывая крошечную амплитуду комплекса QRS в этом отведении — я подумал, что положительный зубец T в этом отведении явно более объемный, чем должен быть, что у этого пациента с новой и теперь постоянной болью в груди следует квалифицировать как острейший зубец T.
• Подчеркнем, что на этой начальной ЭКГ в отделении неотложной помощи мы ясно видим доказательства предшествующего инфаркта у пациента № 1 — поскольку имеются большие, широкие зубцы Q в нескольких отведениях (т. е. отведения II, III, aVF; V5, V6) — с потерей зубца r от отведения V1 до V2 + фрагментированные комплексы QS в V3, V4. То, что у этого пациента имеется тяжелое фоновое коронарное заболевание, неоспоримо.
• НО, в дополнение к острейшему зубцу T в отведении III — зубцы T в других нижних отведениях также острейшие (КРАСНЫЕ стрелки внутри СИНИХ прямоугольников).
• Обратите внимание, что крошечный комплекс QRS в отведении aVL демонстрирует инверсию объемного зубца T (СИНЯЯ стрелка в этом отведении) — что соответствует реципрокным изменениям ST-Т в ответ на острый нижний ИМО.
• Острые изменения были также видны в грудных отведениях этой начальной ЭКГ в отделении неотложной помощи у пациента № 1 (внутри ПУРПУРНЫХ прямоугольников). Таким образом, депрессия ST в виде полки (ФИОЛЕТОВЫЕ стрелки в отведениях V2, V3) и острая элевация ST в отведении V6 (внутри пунктирного ФИОЛЕТОВОГО овала) настоятельно указывают на сопутствующий острый задне-боковой ИМО.
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: У пациента № 1 наблюдается острый нижне-задне-боковой ИМО, который накладывается на тяжелое фоновое коронарное заболевание с предшествующими инфарктами. На основании этой первоначальной ЭКГ в отделении неотложной помощи для пациента № 1 явно необходима срочная катетеризация с ЧКВ.
• P.S.: Без предварительной записи для сравнения — невозможно узнать, является ли низкий вольтаж в отведениях от конечностей острым признаком. Это актуально, поскольку среди причин нового низкого вольтажа — «оглушение» миокарда вследствие обширного острого инфаркта миокарда, поэтому эта ЭКГ-находка может служить предвестником снижения функции ЛЖ, которое может произойти вскоре (см. мой комментарий в сообщении «Тяжелый шок и остановка сердца у пациента с COVID»).

Рисунок 1: Я разметил начальные ЭКГ в отделении неотложной помощи в сегодняшнем случае от пациента № 1 и пациента № 2. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

Пациент № 2: Оценка начальной ЭКГ в отделении неотложной помощи ...

Хотя это все еще вызывает беспокойство, я обнаружил, что в анамнезе у пациента № 2 вероятность острого события ниже.

• Этот пациент — 58-летний чернокожий мужчина. В анамнезе у него была история злоупотребления психоактивными веществами, но ранее не было ишемической болезни сердца. Боль в груди у него началась вскоре после еды.
• Подчеркну, что анамнез у пациента № 2 никоим образом не исключает возможность острого сердечного события, но мне это кажется менее тревожным.

На начальной ЭКГ в отделении неотложной помощи у пациента № 2 (НИЖНЯЯ запись на рисунке 1) — синусовый ритм — нормальные интервалы и ось — и нет расширения камер.

• Мой «взор» сразу же привлекло отведение V4 (внутри КРАСНОГО прямоугольника). По словам доктора Смита, форма комплекса QRST в отведении V4 просто «выглядит» как доброкачественная инверсия зубца T — в том смысле, что в боковом грудном отведении наблюдается довольно высокая амплитуда зубца R, в котором имеется засечка в точке J (РОЗОВАЯ стрелка) — небольшая элевация ST с терминальной инверсией зубца T (КРАСНАЯ стрелка) — и относительно короткий интервал QTc (подробнее о доброкачественной инверсии зубца Т — см. публикацию «Понимание этой патогномоничной ЭКГ принесло бы большую пользу пациенту», в которой доктор Майерс показывает серию случаев доброкачественной инверсии Т «во всех его проявлениях» — с моим комментарием внизу страницы).
• В других местах этой начальной ЭКГ в отделении неотложной помощи у пациента № 2 есть следующее: i) небольшая элевация ST в отведении aVL с терминальной «размытостью» комплекса QRS, что соответствует варианту реполяризации (РОЗОВАЯ стрелка в этом отведении); и, ii) Доброкачественные небольшие, округлые положительные зубцы T в боковых отведениях V5, V6 — также соответствующие варианту реполяризации.
• В отведении III наблюдается инверсия зубца T — но это не обязательно ненормально, учитывая комплекс RSr' в этом отведении.
• Основная находка, вызывающий беспокойство, касается отведений с вопросительными знаками. ST-T в отведении V2 выглядит больше, чем я ожидал, учитывая скромный размер комплекса QRS в этом отведении. Еще большее беспокойство вызывает подъем ST в точке J с выпрямлением подъема сегмента ST в отведении V3. В этом контексте я не мог исключить потенциальное значение слегка приподнятого и выпрямленного сегмента ST в отведении V1 — и я чувствовал необходимость «пересмотреть» подъем ST в отведении V4.
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Я не чувствовал, что на основе этой ЭКГ в отделении неотложной помощи у пациента № 2 смогу «комфортно» для себя исключить возможность острого сердечного события. Тем не менее, я бы не стал активировать катетеризацию исключительно на основе этой единственной записи, а вместо этого получил бы больше анамнеза — повторил ЭКГ в течение 10–20 минут — проверил бы серийные тропонины — и сделал бы прикроватное Эхо во время боли в груди, ища аномалию движения стенки.

P.S. от АЛЦ: доброкачественная инверсия зубца Т встречается не только у чернокожего населения (у них просто чаще). В моей «коллекции» уже более десятка случаев, и во ряде из них произошли диагностические ошибки (неоправданные повторные катетеризации), + куча примеров из русскоязычных ЭКГ каналов и блогов, где чуть ли не ежемесячно появляются вопросы по поводу таких пленок.

===============================

ДОПОЛНЕНИЕ: Наличие догоспитальных ЭКГ у обоих пациентов оказалось проясняющим.

• Догоспитальная ЭКГ пациента № 1 — показала очевидный острый ИМпST. ЖЕМЧУЖИНА, о которой нужно постоянно помнить — это то, что путем корреляции первоначальной ЭКГ в отделении неотложной помощи с данными о полном разрешении боли в груди у этого пациента на момент записи этой ЭКГ в отделении неотложной помощи — мы можем установить, что произошла спонтанная реперфузия. Эта клиническая корреляция симптомов пациента с синхронизацией каждой ЭКГ также устанавливает необходимость немедленной катетеризации с ЧКВ для предотвращения повторной окклюзии (т. е. сосуд-«виновник», который спонтанно открывается — может так же легко спонтанно закрыться, если не провести немедленное лечение с помощью ЧКВ).
• Пациенту № 2 — сделали ряд информативных госпитальных ЭКГ, которые показали выраженное изменение вида ST-T между записями. Как подчеркнул доктор Смит — ГЛАВНОЕ, что нужно помнить, — это то, что «паттерны доброкачественной инверсии Т могут быть очень динамичными». В результате — требуется большая осторожность, чтобы ошибочно НЕ диагностировать потенциально изменяющуюся картину ЭКГ пациента с доброкачественной инверсией как динамические ишемические изменения. Это может быть непростой задачей! — так что катетеризация сердца у пациента № 2 в сегодняшнем случае НЕ была совсем уж неуместной (хотя я думал, что пациент № 1 заслуживает приоритета для катетеризации).