Клинический разбор: Преждевременное закрытие...

Спасибо Кену за поучительные мысли и блестящий разбор: ECG Blog #451 — Premature Closure ...

Мне прислали ЭКГ, показанную на рисунке 1, — сказали только, что пациент — мужчина средних лет с сепсисом.

ВОПРОСЫ:

• Этот ритм слишком частый, чтобы быть синусовой тахикардией?
• Волны трепетания скрыты в QRS и зубцах T?
• Видим ли мы ретроградные зубцы P АВУРТ?
• Это ПТ (предсердная тахикардия)?

Рисунок 1: Начальная ЭКГ в сегодняшнем случае.

МОИ МЫСЛИ О СЕГОДНЯШНЕМ СЛУЧАЕ:

По моему мнению, ни один из приведенных выше ответов не является оптимальным для описания ритма на рисунке 1. Я говорю это по той простой причине, что выбрать любой из приведенных выше 4 вариантов — значит со 100% уверенностью сказать, что вы знаете ответ (или, как подразумевается в названии сегодняшнего поста в блоге — это будет преждевременное закрытие).

• Вместо этого я считаю предпочтительным открыто признать, что — Мы не знаем наверняка, что это за ритм.

Как я указал выше — у меня была хорошая идея о том, каким, скорее всего, будет этот ритм. Однако, пока мы не узнаем наверняка — я думаю, лучше всего просто описать то, что мы видим:

• ЖЕМЧУЖИНА № 1: Помните, что для оценки любой тахикардии нужно 6 параметров. 1-й параметр — убедиться, что пациент гемодинамически стабилен. Это потому, что ЕСЛИ ваш пациент нестабилен — то больше не имеет значения, какой у него ритм (потому что потребуется немедленная кардиоверсия — независимо от того, является ли ритм ЖТ или СВТ).
• Далее (предполагая, что ваш пациент гемодинамически стабилен) — Оцените ритм по оставшимся 5 КЛЮЧЕВЫМ параметрам: «Найдите P, оцените Qs — и частоту, регулярность, связь». При наличии практики оценка этих 5 параметров должна занимать буквально не более нескольких секунд.

Итак, найдем P, оценим Qs — и частоту, регулярность, связь:

На ЭКГ с сегодняшним начальным ритмом — я вижу следующее:

• Имеются значимые артефакты, особенно в отведениях V1, V2 (см. рисунок 2). Это делает оценку зубцов P в этих 2 грудных отведениях невозможной.
• Сказав это — я подумал, что синусовые зубцы P могут присутствовать в нижних отведениях. Однако я не мог с уверенностью отличить то, что может быть зубцом P? или зубцом T? или же зубцом P, скрывающимся внутри предыдущего зубца T (т. е. под ?, которые я разместил в нижних отведениях).
• С другой стороны — не похоже ли, что может быть предсердная активность 2:1 в боковых отведениях V5, V6 (наклонные КРАСНЫЕ линии в этих отведениях)? В итоге — я совсем не был уверен в наличии и/или природе предсердной активности.
• ПРИМЕЧАНИЕ: Моими «главными» отведениями при поиске дополнительной предсердной активности являются отведения II, III, aVF; aVR; и V1 — вот почему я не был убежден на основе картины (показанной КРАСНЫМИ линиями, которые я нарисовал на рисунке 2), что это действительно представляет собой активность предсердий 2:1.

Продолжаем рассматривать 5 параметров:

• Ритм на рисунке 2 регулярный — с частотой ~160/минуту (т. е. с интервалом R-R немного меньше 2 больших клеток по длительности).
• Комплекс QRS узкий во всех 12 отведениях (т. е. не более половины большой клетки в любом из 12 отведений).
• Последний из 5 параметров — связаны ли зубцы P с комплексом QRS. Но поскольку мы не уверены, есть ли вообще активность предсердий? (и если да — представляет ли такая активность предсердий синусовые зубцы P, волны трепетания или что-то еще?) — мы пока не можем рассмотреть этот 5-й параметр.
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Сегодняшний начальный ритм — это регулярная СВТ (суправентрикулярная тахикардия) с частотой ~160/мин, но без четких указаний на наличие и характер предсердной активности.

ЖЕМЧУЖИНА №2: Признание того, что ритм на рисунке 1 — это регулярная СВТ — но с неопределенностью относительно предсердной активности — должно побудить рассмотреть следующий СПИСОК дифференциальной диагностики:

i) Синусовая тахикардия (если синусовые зубцы P скрыты под ? на рисунке 2).
ii) Reentry СВТ (либо АВУРТ, если контур reentry содержится в АВ-узле, либо АВРТ, если задействован дополнительный путь за пределами АВ-узла);
iii) Предсердная тахикардия (ПТ);
iv) Трепетание предсердий (ТП) с АВ-проводимостью 2:1.

КЛЮЧЕВОЙ момент: Хотя другие состояния также могут вызывать регулярную СВТ (например, синоатриальная узловая реципрокная тахикардия, узловая тахикардия) — они встречаются на практике гораздо реже. Поэтому, если вы помните о 4-х состояниях в приведенном выше СПИСКЕ всякий раз, когда сталкиваетесь с регулярным ритмом СВТ без явных признаков предсердной активности, это значительно облегчит постановку правильного диагноза.

ЖЕМЧУЖИНА № 3: Рассмотрите анамнез...

• Принимает ли пациент какие-либо антиаритмические препараты? (Это важно учитывать, так как это может повлиять на частоту и проводимость СВТ).
• Есть ли в анамнезе похожие ритмы?
• Какова клиническая ситуация? (например, в сегодняшнем случае у пациента септицемия — поэтому он, по-видимому, подвержен синусовой тахикардии!).

ЖЕМЧУЖИНА №4: Рассмотрите частоту СВТ...

• У взрослых — синусовая тахикардия обычно не превышает 160-170/мин у пациента в «горизонтальном» положении (т. е. у пациента, которого вы обследуете, а не только что бегал). Это не означает, что синусовая тахикардия никогда не будет чаще 170/мин — скорее, это говорит о том, что когда частота регулярного ритма СВТ, которую вы оцениваете, значительно превышает этот диапазон частоты — то ритм с меньшей вероятностью будет синусовой тахикардией. ПРИМЕЧАНИЕ: Все предположения не верны у детей — у которых синусовая тахикардия более 200/мин не так уж и редка.
• При трепетании предсердий — наиболее распространенная желудочковая реакция у пациента, который не получает антиаритмических препаратов, составляет ~150/мин (обычный диапазон ~140-160/мин). Это связано с тем, что частота электрической активности предсердий при нелеченом трепетании предсердий чаще всего составляет ~300/мин (обычный диапазон ~250-350/мин) — и поскольку нелеченое трепетание предсердий чаще всего сопровождается АВ-проведением 2:1 — 300/2 ~150/мин. В результате — ЕСЛИ желудочковая частота регулярного ритма СВТ, который вы оцениваете, превышает ~170-180/мин (но ниже ~250/мин) — то трепетание предсердий менее вероятно (потому что эта частота будет выше ожидаемой для АВ-проведения 2:1 и слишком медленной для АВ-проведения 1:1).
• ПРИМЕЧАНИЕ: Этот диапазон ~140-160/мин предназначен для нелеченного трепетания предсердий. Пациенты, которые уже принимают антиаритмические препараты, могут иметь более медленную частоту предсердий (и, следовательно, более медленную желудочковую реакцию) при трепетании предсердий.
• Хорошо помнить, что ПТ как причина строго регулярной СВТ встречается реже, особенно у здоровых взрослых людей молодого и среднего возраста. ПТ чаще наблюдается у пациентов, направленных на ЭФИ (электрофизиологическое тестирование) — и у пожилых людей с синдромом слабости синусового узла (СССУ). Я включаю ПТ в приведенный выше СПИСОК дифференциальной диагностики для полноты — но учитываю, что такая тахикардия не будет наблюдаться так часто, как трепетание предсердий и reentry СВТ.
• Поэтому — ЕСЛИ частота регулярной СВТ без явных признаков синусовых зубцов P существенно выше 160-170/мин — то наиболее вероятным диагнозом становится ритм reentry СВТ (т. е. АВУРТ или АВРТ).
• Но — ЕСЛИ частота регулярной СВТ близка к 150/мин (как при сегодняшнем исходном ритме ~160/мин) — то может присутствовать любая из 4 диагностических единиц в приведенном выше СПИСКЕ!

ЖЕМЧУЖИНА № 5: Другие потенциально полезные соображения:

• Ищите активность предсердий! — которую мы уже рассмотрели для сегодняшнего ритма (см. выше). Использование измерительного циркуля может облегчить ваш поиск активности предсердий.
• Ищите «перерыв» (или едва заметное изменение) в ритме! — Даже небольшая пауза в ритме СВТ может быть всем, что нужно, чтобы выявить основную активность предсердий, которая была скрыта регулярной тахикардией. На рисунке 2 нет «перерыва» в ритме. Тем не менее, может быть полезно посмотреть телеметрию — так как могло произойти некоторое изменение ритма немного раньше в ходе лечения у пациента.
• Ищите «начало» (и/или прекращение) ритма! — КЛЮЧЕВОЙ подсказкой к этиологии СВТ часто заключается в фиксации либо начала, либо конца СВТ.
• ПТ часто начинается постепенно, с прогрессирующим ускорением эктопического фокуса (т. е. феномена «разогрева»). Затем может наблюдаться постепенное замедление (т. е. «остывание») ритма по мере его завершения.
• Напротив, ритмы reentry СВТ часто начинаются с 1 или более предсердных экстрасистол, которые блокируют проведение по одному из АВ-узловых путей, что служит для формирования контура reentry, когда импульс спускается по другому пути. В результате — начало reentry СВТ часто бывает резким (т. е. с учетом ранее использовавшегося термина для обозначения этого ритма = ПСВТ = пароксизмальная СВТ). Прекращение reentry СВТ также обычно происходит быстро (хотя это может происходить в течение нескольких ударов).
• Наконец, когда клинически подозревается синусовая тахикардия (как в сегодняшнем случае) — осознание того, что со временем скорость синусовой тахикардии часто будет меняться (становиться медленнее или быстрее) по мере улучшения или ухудшения состояния пациента может помочь в оценке.

ЖЕМЧУЖИНА №6: Хотя наша цель — достичь максимально точной диагностики ритма, «хорошая новость» заключается в том, что для практических целей — первоначальные диагностические и/или лечебные меры в полевых условиях или в отделении неотложной помощи для недифференцированного регулярного ритма СВТ схожи (т. е. рассмотрение вагального маневра — и/или использование средства, блокирующего АВ-узел, такого как верапамил/дилтиазем; ß-блокатор и, возможно, аденозин).

• P.S.: Если вы подозреваете, что регулярный ритм СВТ, скорее всего, является синусовой тахикардией, — то вместо приема антиаритмических препаратов может потребоваться простое лечение основного заболевания.

\Рисунок 2: Я разметил начальную ЭКГ в сегодняшнем случае.

==============================

Продолжение:

Пациент лечился от сепсиса. Была введена очень низкая доза метопролола внутривенно. Повторная ЭКГ показана ниже на рисунке 3.

• Что произошло?

Рисунок 3: После начала лечения сепсиса ЭКГ была повторена.

==================================

ОТВЕТ — и заключение по СЛУЧАЮ:

Для облегчения сравнения на рисунке 4 — я объединил обе ЭКГ в сегодняшнем случае.

• После лечения сепсиса — состояние пациента клинически улучшилось. В результате — частота сердечных сокращений на ЭКГ № 2 теперь замедлилась достаточно, чтобы можно было четко различить синусовые зубцы P (КРАСНЫЕ стрелки в отведении II повторной ЭКГ).
• Четкое различение синусовых зубцов P теперь также видно в каждом из моих «главных» отведений (СИНИЕ стрелки в этих отведениях), а также практически во всех отведениях на этой записи.
• Сравнение ЭКГ №2 с первоначальной записью — Мы видим, что синусовые зубцы P присутствовали все время! Из-за очень высокой частоты на ЭКГ №1 — синусовые зубцы P были просто скрыты в терминальной части предыдущих зубцов T.
• Кроме того, на повторной ЭКГ — есть некоторые неспецифические отклонения ST-T (потенциально связанные с частотой) — и вероятно, большие зубцы U (трудно сказать — учитывая все еще высокую частоту сердечных сокращений 140-150/мин). Необходимо проверить уровни сывороточного K⁺ и Mg⁺⁺.

Рисунок 4: Сравнение повторной ЭКГ с первоначальной ЭКГ (после лечения сепсиса).

=============================================

Благодарность: Моя признательность Сэму Гали @EM_RESUS (из Джексонвилла, Флорида — США) за случай и эти записи.

=========================================