Мужчина средних лет с диагнозом гастроэзофагеальный рефлюкс

Оригинал: A Middle Aged Male diagnosed with Gastroesophageal Reflux

Мужчина средних лет с анамнезом ГЭРБ, но также и со стентом в коронарной артерии, поступил в отделение неотложной помощи с болью в груди. В тот день он был в клинике, где пожаловался на ухудшение ГЭРБ. ЭКГ была записана и интерпретирована компьютером, врачом и кардиологом как нормальная.

При поступлении ему была записана ЭКГ (я не уверен, была ли у пациента активная боль в это время; я думаю, что нет):

Что вы думаете?

Вот ЭКГ пациента, сделанная несколько часов назад (которая практически не изменилась):

Видна минимальная нижняя элевация ST, которая, однако, является почти диагностическим признаком нижней ишемии. Имеется обязательная депрессия ST в aVL (очень тонкая, но диагностическая).

ЭКГ была расценена как «нижняя ишемия» без какой-либо другой информации доктором Ричардом Греем и как вероятный реперфузированный нижне-задний ИМО намного позже и мной, и Пенделлом Мейерсом, также без какой-либо клинической информации.

Пересматривающий записи кардиолог описал это просто «синусовая брадикардия» без каких-либо других признаков.

Вот старая ЭКГ за 6 лет до этого:

Обратите внимание, что нижние зубцы T здесь имеют нормальный размер.
Различия небольшие, но это было давно.

Пациент был быстро госпитализирован, но не было предпринято никаких действий, кроме измерения тропонинов. В отделении неотложной помощи было довольно суетно, и дела быстро не решались.

Первоначальный уровень тропонина I оказался на уровне 1500 нг/л, и была записана еще одна ЭКГ, поскольку пациент жаловался на боль в груди 9/10:

Теперь зубец Т в III полностью положительный, что указывает на повторную окклюзию.
Элевация ST нулевая.

Второй тропонин оказался на уровне 2277 нг/мл.

Это само по себе не указывает на стойкую окклюзию! Только симптомы и ЭКГ могут сказать вам, что происходит в данный момент. Тропонин сообщает вам, что происходило несколько часов назад.

Пациента лечили аспирином, гепарином и внутривенно нитроглицерином, и  боль у него сохранялась. Следовательно, следует предположить наличие стойкой окклюзии, и это является показанием для экстренной активации катетеризации в соответствии как с рекомендациями ACC/AHA, так и с рекомендациями ESC.

Поэтому посреди ночи его взяли на экстренную ангиографию.

3-й тропонин прислали до того, как была сделана ангиограмма, и он составил 2956 нг/л.

Вот описание ангиограммы:

Дистальный отдел ПКА имеет легкое диффузное заболевание и раздваивается, отдавая большую правую нисходящую артерию, которая имеет незначительный стеноз. Правая задняя предсердно-желудочковая артерия имеет размытую окклюзию с потоком TIMI-0 и, вероятно, является виновником.
Другими словами, это была 100% окклюзия ветви дистального отдела ПКА (поток TIMI-0).

Пик тропонина был через 8 часов после ЧКВ и составил 35 793 нг/л. Это большой ИМО с нулевой элевацией ST, но его можно диагностировать по ЭКГ-признакам, отличным от элевации ST!!

Вот ЭКГ после ЧКВ:

И tot через несколько часов:

Эхокардиограмма после ЧКВ показала:

Нормальная оцененная фракция выброса левого желудочка, 57%.
Регионарное нарушение движения стенки среднего и базального сегментов нижней стенки.
Регионарное нарушение движения стенки от среднего до базального нижнебокового сегментов.

Большой инфаркт без какой-либо элевации сегмента ST, даже незначительной.

Обратите внимание на ПЗАВ. Я не уверен, что это за аббревиатура, но я думаю, что это «Правая Задняя предсердно-желудочковая ветвь». Некоторые интервенционисты называют это «артерией предсердно-желудочковой борозды».

Эта иллюстрация взята из замечательного блога Чарльза Брюна Resus Review.
Карта коронарных артерий – Resus Review

Чарльз - еще один выдающийся выпускник ординатуры Hennepin EM; на самом деле, EM / IM комбинированная ординатура. Кроме того, он прошел 2-летнее обучение по кардиологии и интенсивной терапии.

Уроки:

1. Невозможно отличить ГЭРБ от острого ИМ без ЭКГ и тропонинов.
2. Большой острый ИМО может присутствовать без ЛЮБОЙ элевации ST.
3. Закупорка небольшой артерии может привести к очень большому инфаркту.

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Сегодняшняя презентация доктора Смита выдвигает на первый план ряд важных, но слишком легко упускаемых из виду моментов. Среди прочего, к ним относятся: i) трудность дифференциального диагноза ГЭРБ и острого ИМ по анамнезу (без учета ЭКГ и тропонина); а также; ii) Что может возникнуть большой острый ИМО, не обязательно приводящий к подъему сегмента ST.

В сегодняшнем случае я обращаю внимание на исходную ЭКГ. Для ясности — я воспроизвел и разметил эту начальную ЭКГ на рисунке 1.

Рис. 1. Я разметил начальную ЭКГ в сегодняшнем случае (см. текст).

Исходная ЭКГ: диагностическая, пока не доказано обратное

Осведомленность о 1-м пункте «уроков» доктора Смита в сегодняшнем случае немедленно помещает этого мужчину средних лет, у которого была диагностирована ишемическая болезнь, в группу «высокой распространенности» острого события.

• По словам доктора Смита, для пациента, который поступает в отделение неотложной помощи с «болью в груди», практически невозможно отличить ГЭРБ от острого ИМ без использования ЭКГ и тропонинов.
• В группе «высокой распространенности» даже до просмотра ЭКГ — поступившая жалоба на новую боль в груди (как в случае с сегодняшним пациентом) — возлагает на лечащих врачей бремя «исключать», а не «подтверждать» острое заболевание. болезнь. В результате «уровень подозрения» на острое изменение ЭКГ приходится повышать до тех пор, пока вы не сможете с уверенностью доказать обратное.

К сожалению, этого сделано не было. Кардиолог, просматривавший исходную ЭКГ, не смог оценить диагностические особенности этой исходной записи. Эти особенности малозаметны, но они определенно присутствуют, и их важно распознать.

• Ритм на рисунке 1 представляет собой синусовую брадикардию и аритмию.
• Хотя на ЭКГ № 1 нет элевации ST, в отведении III сегмент ST отчетливо выпуклый, с едва уловимыми признаками терминальной отрицательности зубца Т (изогнутая СИНЯЯ линия в этом отведении).
• Как я неоднократно подчеркивал в блоге доктора Смита об ЭКГ, распознавание острого заднего инфаркта миокарда может быть значительно облегчено применением «Зеркального теста» (см. Мой комментарий внизу страницы в сообщении «Врач принимающей больницы: «Нет ИМпST, нет катетеризации. Я не согласен на перевод»). Форма ST-T в отведениях V2, V3 и V4 соответствует положительному зеркальному тесту.
• Для ясности — я добавил СИНИЕ линии над сегментами ST не менее чем в 7/12 отведениях на ЭКГ № 1, которые ясно показывают аномальное распрямление сегмента ST — с изгибом в точке, где уплощенный сегмент ST переходит в начало подъема зубца Т. Незначительная, но реальная депрессия ST предполагается в 5 грудных отведениях, которые я пометил.
• Наконец, зубцы T в отведениях V2 и V3 выглядят выше, чем должны быть, учитывая амплитуду зубца R в этих соответствующих отведениях. По «Зеркальному» тесту - увеличенная передняя амплитуда зубца Т имеет те же клинические последствия, что и начальная инверсия зубца Т, которую я выделил ранее в отведении III = Это наводит на мысль о спонтанной реперфузии.

Обобщая:

Сегодняшний пациент относился к группе высокого риска. У этого мужчины средних лет с известной ишемической болезнью сердца появилась новая боль в груди. Наш «порог» должен быть снижен, чтобы подозрительные изменения ЭКГ с большей вероятностью представляли собой острое событие.

• В то время ,несмотря на то, что аномалии ЭКГ на исходной записи были незначительными — изменения ST-T присутствовали не менее чем в 8/12 отведениях (выделены СИНИМИ линиями на рисунке 1).
• Положительный зеркальный тест с тонкой, но реальной депрессией ST в передних отведениях - с избыточно объемными положительными зубцами T в отведениях V2, V3 + начальная инверсия зубца T в отведении III должен указывать на недавнюю коронарную окклюзию, теперь с реперфузией, пока не доказано обратное.
• Заметно повышенный исходный тропонин расставил все точки...

Клинический разбор: Альтернация QRS?

Оригинал: ECG Blog #319 — QRS Alternans?

ЭКГ на рис. 1 — записана у 59-летнего мужчины, который поступил в отделение неотложной помощи с впервые появившейся болью в груди.

• Как бы ВЫ интерпретировали ЭКГ на рисунке 1?
• Почему меняется морфология QRS?
• Стоит ли выполнить экстренную катетеризацию?

Рисунок-1: Исходная ЭКГ в отделении неотложной помощи.

МОИ мысли по поводу ЭКГ на рисунке 1:

Основной ритм представляется синусовым с частотой чуть менее 100 в минуту. Следует отметить, что морфология комплекса QRS меняется через каждый комплекс. Эта чередующаяся морфология QRS более очевидна в одних отведениях по сравнению с другими. Для лучшего понимания картины я разметил эту ЭКГ (см. рисунок 2 ниже).

• Несмотря на изменение морфологии комплекса QRS, синусовые зубцы P остаются совершенно регулярными на всей этой записи (КРАСНЫЕ стрелки на длинной полосе ритма II отведения на рис. 2).
• Отличие заключается в том, что в каждом втором комплексе интервал PR укорачивается, и мы видим дельта-волны, которые удлиняют QRS. Имеются как положительные дельта-волны, так и отрицательные, и они присутствуют практически во всех отведениях (СИНИЕ стрелки).
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Ритм на рис. 2 синусовый с частотой чуть менее 100 в минуту. У больного синдром WPW (Вольфа-Паркинсона-Уайта) — и каждый второй комплекс QRS проводится с преждевременным возбуждением!

ЖЕМЧУЖИНА № 1: При дифференциальной диагностике ритма на рис. 2 необходимо учитывать 2 состояния: i) желудочковую бигеминию с поздними ЖЭ; и, ii) электрическую альтернацию.

• Точная регулярность синусовых зубцов P в длинной полосе ритма II отведения (КРАСНЫЕ стрелки) — с одинаковым расстоянием от начала зубцов P до окончания комплекса QRS говорит нам о том, что нечетные комплексы НЕ возникают рано (т. е. что комплексы с нечетными номерами не являются ЖЭ).
• Вместо настоящей электрической альтернации ритм на Рисунке 2 представляет собой форму «псевдоальтернации». Истинная электрическая альтернация не приведет к появлению дельта-волн (и вряд ли проявят столь резкое изменение морфологии QRST, как это наблюдается в ряде отведений).

Рисунок 2: На исходной ЭКГ я отметил зубцы P (КРАСНЫЕ стрелки) и дельта-волны (СИНИЕ стрелки)  (см. Текст).

Оценка изменений ST-T на ЭКГ №1:

По моему опыту — у пациента с WPW редко удается идентифицировать острый инфаркт. Можно увидеть острые изменения ST-T во время преждевременного возбуждения, но большую часть времени у пациентов с WPW острые изменения ST-T из-за инфаркта будут скрыты в комплексе QRST.

• Сегодняшний случай уникален тем, что дает нам полезную возможность оценить эффект преждевременного возбуждения у пациента с острым инфарктом.

Четные сокращения на рисунке 2 проводятся нормально:

• Сосредоточив внимание на одновременно зарегистрированных комплексах № 2, 4, 6 и 8 в отведениях от конечностей — мы видим относительно низкоамплитудные, узкие комплексы QRS с отклонением оси влево, согласующиеся с блокадой передней ветви (преобладающая отрицательность в комплексах QRS № 2 и 4 в отведении II).
• Имеется инверсия зубца T в отведениях III и aVF (т. е. для комплексов № 2, 4 и 6, 8).
• По-видимому, имеется уплощение сегмента ST и, возможно, острейший зубец Т в отведении I (для комплексов № 2, 4).
• В грудных отведениях — комплекс QS в отведениях V1, V2 — с не более чем крошечным положительным зубцом r в отведении V3 (для комплексов № 10, 12). Переходной зоны нет, так как зубец R в боковом грудном отведении V6 остается меньше, чем зубец S в этом отведении (для комплексов № 14, 16).
• Наиболее примечательная находка в грудных отведениях — это элевация ST на 2–3 мм в точке J в отведениях V1, V2, V3 (для комплексов № 10, 12) — с аномально выпрямленным началом сегмента ST в отведении V1 — и непропорционально высокие и остроконечные зубцы Т в отведениях V2, V3.
• Непропорционально высокие и остроконечные (острые) зубцы T продолжаются в отведениях V4 и V5 (для комплексов № 14, 16).
• ВПЕЧАТЛЕНИЕ: Принимая во внимание впервые появившуюся боль в груди в анамнезе, я интерпретировал изменения ST-T в грудных отведениях как соответствующие зубцам T, подобным deWinter, хотя и не согласующиеся с недавней или острой окклюзией ПМЖВ (левая межжелудочковая) коронарной артерии.
• ЖЕМЧУЖИНА № 2: Как уже обсуждалось - типичные зубцы T deWinter проявляются депрессией ST в точке J около 1-3 мм с восходящим сегментом ST по крайней мере в нескольких отведениях, переходящим в высокие остроконечные зубцы T. Я предпочитаю термин «deWinter-подобные» зубцы T, когда эта депрессия ST в точке J отсутствует (как на ЭКГ № 1) — поскольку концепция (т. е. окклюзия ПМЖВ) та же, с вероятной причиной отсутствия депрессии ST из-за того, что положение сегмента ST зависит от времени записи ЭКГ по отношению к эволюции процесса.
• ЖЕМЧУЖИНА № 3: Изменения ЭКГ, «свидетельствующие» в пользу более проксимального расположения окклюзии ПМЖВ включают: i) начало подъема сегмента ST сразу после отведения V1; ii) максимальная вершина зубца T в отведениях V2, V3; iii) Острейшие изменения боковых отведений от конечностей (т.е., учитывая умеренную амплитуду комплекса QRS, я интерпретировал зубцы Т комплексов № 2,4 в отведении I и зубец Т комплексов № 6,8 как гиперобъемные); и iv) реципрокные изменения ST-T в нижних отведениях (особенно в отведениях III и aVF).
• ЖЕМЧУЖИНА № 4: Вы заметили «смазанность» в начале нисходящего сегмента комплекса QS в отведении V2? Эта едва уловимая, но реальная фрагментация начального спада QS указывает на «рубец», что в контексте изменений ST-T, наблюдаемых на ЭКГ № 1, предполагает, что передний инфаркт уже имел место.

Возвращаясь к интерпретации изменений ST-T на ЭКГ № 1 — комплексы с нечетными номерами на рисунке 2 показывают преждевременное возбуждение:

• Большинство «предвозбужденных» комплексов демонстрируют неспецифические изменения ST-T, которые не указывают на недавний инфаркт. Исключением являются комплексы № 9 и 11 в отведениях V1 и V2, оба из которых демонстрируют выраженную (и неожиданную) элевацию ST. Форма ST-T для предвозбужденных комплексов № 9 и 11 в отведении V1 явно отличается от того, что можно было бы ожидать при простом преждевременном возбуждении.

Продолжение:

Была обнаружена предыдущая ЭКГ (записанная 3 года назад) (рис. 3).

• Сравните морфологию QRS и ST-T предвозбужденных комплексов на ЭКГ №1 — с исходной ЭКГ №2 (записанной 3 годами ранее).
• В ретроспективе (т. е. с учетом этой фоновой записи) — в каких отведениях на ЭКГ № 1 были обнаружены острые изменения ST-T в тех сокращениях, которые проводились с предвозбуждением?

Рисунок 3: Сравнение исходной ЭКГ со «старой» ЭКГ, записанной 3 годами ранее. Какие отличия вы видите?

Сравнение с предыдущей ЭКГ:

Предыдущая ЭКГ, записанная 3 года назад (= ЭКГ № 2 на рис. 3) — показала преждевременное возбуждение в каждом комплексе ЙКЫ! Это подтвердило наше предположение, что у этого пациента WPW.

• Наиболее яркое различие в морфологии ST-T между предвозбуждением на ЭКГ №1 и преждевременным возбуждением на ЭКГ №2 было в отведениях V1 и V2. Тот факт, что в этих отведениях на исходной записи вообще не было элевации ST, подтверждает, что элевация ST в точке J, наблюдаемая в комплексах № 9 и 11 на ЭКГ № 1, была острой!
• Кроме того, обратите внимание, что очень высокие остроконечные зубцы T, наблюдаемые для предвозбужденных комплексов в отведениях V2-V5 на ЭКГ № 1, отсутствовали на исходной ЭКГ. Это подтверждает, что зубцы T, подобные deWinter, действительно проявлялись в предвозбужденных комплексах на ЭКГ № 1.

Последующие действия:

Тропонин был заметно повышенным. Выполнена катетеризация сердца — выявлено поражение одного сосуда в виде выраженного проксимального стеноза ПМЖВ, соответствующего недавнему инфаркту.

• Заключение: хотя в большинстве случаев вы не сможете распознать острый инфаркт при наличии преждевременного возбуждения, иногда изменения ST-T могут быть настолько ненормальными, что позволяет поставить этот диагноз. Так было в случае преждевременного возбуждения в отведениях V1 и V2 на ЭКГ №1.

===================================

Благодарность: Моя признательность 林柏志 (из Тайваня) за этот случай и отслеживание.

Посмотрите, что происходит, когда консультант «не убежден в ИМпST»

Прислал Арджун В., написал Пенделл Мейерс, отредактировал Смит: See what happens when the consultant is "Not convinced of STEMI"

Мужчина в возрасте около 40 лет с гипертонией и ожирением в анамнезе внезапно перенес внебольничную остановку сердца. Приехавшие специалисты скорой помощи обнаружили у него фибрилляцию желудочков (ФЖ). Ему успешно провели дефибрилляцию, но по дороге в отделение неотложной помощи у него было еще несколько эпизодов остановки сердца из-за ФЖ.

Вот несколько примеров его догоспитальных ритмов:

В отделении неотложной терапии было достигнуто устойчивое восстановление собственной гемодинамики. Он был интубирован с минимально доступным неврологическим обследованием.

У него было несколько ЭКГ, записанных в отделении неотложной помощи вскоре после восстановления кровообращения:

ЭКГ показывает, вероятно, фибрилляцию предсердий (ФП) с морфологией желудочковых комплексов в виде БПНПГ. Имеется выраженное отклонение оси сердца вправо, что, вероятно, представляет собой блокаду левой задней ветви (БЗВЛН). БПНПГ + БЗВЛН — зловещий признак остановки сердца, возможно, не такой тяжелый, как блокада передней ветви (БПВЛН), но очень опасный, и крайне значимый признак ИМО ПМЖВ.

Конкордантная элевация ST в V2-V4, затем чрезмерно дискордантная элевация ST в V5 и V6 (простая БПНПГ не приводит ни к КАКОЙ элевации ST в V5, V6, несмотря на обычно широкий зубец S).

Имеется элевация ST и острейшие зубцы T в I и aVL с реципрокной депрессией ST в нижних отведениях.

Эти ЭКГ являются диагностическими для переднебокового ИМО (проксимальной окклюзии ПМЖВ), и следует предположить, что БПНПГ является новым и ужасающим признаком, который также указывает на ИМО ПМЖВ.

Кардиолог был «не уверен в ИМпST», поэтому от этих диагностических ЭКГ до катетеризации была задержка около часа.

Катетеризация показала полную, острую окклюзию ПМЖВ:

К сожалению, пациент умер на хирургическом столе в рентгеноперационной.

Мы уже знаем, что существует очень плохая согласованность между наблюдателями при измерении подъема сегмента ST у пациентов с болью в груди:

1. McCabe et al. Physician accuracy in interpreting potential ST-segment elevation myocardial infarction electrocardiograms. Journal of the American Heart Association 2013;2:e000268.
2. Carley et al. What’s the point of ST elevation? Emerg Med J. 2002;19:126-128.
3. Tandberg et al. Observer variation in measured ST-segment elevation. Ann Emerg Med. 1999 Oct;34(4 Pt 1);448-52.

Что касается остановки сердца

ЭКГ после остановки сердца, как правило, еще труднее интерпретировать, и это исследование (со Смитом в качестве одного из авторов и интерпретаторов ЭКГ) показало лишь скромную достоверность результатов разных наблюдателей даже среди опытных электрофизиологов:

Amit Sharma, David, F.Miranda, Holly Rodin, Bradley A.Bart, Stephen W.Smith, Gautam R.Shroff Interobserver variability among experienced electrocardiogram readers to diagnose acute thrombotic coronary occlusion in patients with out of hospital cardiac arrest: Impact of metabolic milieu and angiographic culprit.- Resuscitation.- Volume 172, March 2022, P 24-31.

Несмотря на опытность в интерпретации ЭКГ, общая согласованность в прогнозировании острой тромботической окклюзии коронарных артерий в контексте реанимации при внебольничной остановке сердца была лишь умеренной. Были отмечены значительные различия между исследователями в зависимости от метаболической среды и ангиографической остроты тромботической окклюзии коронарных артерий. Эти наблюдения ставят под сомнение роль ЭКГ в 12 отведениях как основного инструмента сортировки для ранней ангиографии у пациентов с внебольничной остановкой сердца.

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Печальный случай, касающийся пациента, который был реанимирован из-за внебольничной остановки сердца, но умер во время катетеризации сердца. Командой скорой помощи была документирована ФЖ. Потребовались множественные разряды, но в отделении неотложной помощи был достигнут суправентрикулярный ритм с устойчивым спонтанного кровообращением. По словам доктора Мейерса, до катетеризации сердца произошла значительная задержка.

• Я сосредоточил свои комментарии на двух ЭКГ (12 отведений), которые были записаны в отделении неотложной помощи до принятия решения о проведении катетеризации сердца. Для ясности я воспроизвел эти записи ниже на рисунках 1 и 2.

Рисунок 1: Первоначальная ЭКГ в 12 отведениях, записанная в отделении неотложной помощи после восстановления гемодинамики. Я добавил вертикальные КРАСНЫЕ линии, указывающие на окончание комплекса QRS в грудных отведениях. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

МОИ мысли об исходной ЭКГ в 12 отведениях:

Ритм во II длинном отведении ЭКГ № 2 нерегулярный, без зубца P. Это ФП с контролируемым желудочковым ответом.

• Мне было сложно интерпретировать эту запись, потому что конец комплекса QRS сливается с сегментом ST во многих отведениях. Тем не менее, QRS явно широкий. Морфология комплекса QRS соответствует БПНПГ (блокаде правой ножки пучка Гиса), поскольку: i) в отведении V1 имеется преимущественно положительный комплекс QRS; и, ii) имеются широкие терминальные зубцы S в обоих отведениях I и V6.
• Имеются большие и широкие зубцы Q в отведениях V1, V2, V3 и, по крайней мере, в одном из 3 комплексов QRS в отведении V4 (по-видимому, в этом отведении есть крошечные начальные зубцы r во 2-м и 3-м комплексах). При наличии БПНПГ — это инфарктные зубцы Q.
• Имеется необычная ось QRS во фронтальной плоскости! Это происходит из-за преимущественно (если не полностью) отрицательного комплекса QRS в отведении I. Морфология QRS в отведениях от конечностей не согласуется ни с БПВЛН, ни с БЗВЛН. QRS в отведении aVL также преимущественно (если не полностью) отрицательный. Я подозреваю, что эта потеря положительных сил в этих высоких боковых отведениях является результатом обширного повреждения миокарда (с нарушением проводимости в одном или обоих ветвях левой ножки или без него).
• На ЭКГ № 2 имеется диффузный низкий вольтаж (т. е. ни одно из отведений от конечностей не превышает 5 мм, и ни одно из грудных отведений не превышает 10 мм). Как я подчеркивал ранее, в некоторых клинических условиях низкий вольтаж может быть индикатором «оглушения» миокарда, которое может быть следствием обширного инфаркта, а также, как в сегодняшнем случае, остановкой сердца (см. мой комментарий в сообщениях «Тяжелый шок и остановка сердца у пациента с COVID» и «Фибрилляция желудочков, восстановление кровообращения после перфузии посредством ЭКМО, затем ЭКГ. Протоколы могут быть отменены решением врача»).

Волны Осборна:

Я считаю, что на ЭКГ № 2 есть волны Осборна. Волна Осборна была описана как отклонение в  виде купола или горба, которое возникает в точке, где конец комплекса QRS переходит в начало сегмента ST. Это точка J (от англ. Joins - соединение, т. е. она соединяет конец QRS с началом сегмента ST) — поэтому волны Осборна представляют собой увеличенные «зубцы J» или волну в точке J. Их также называют признаком «верблюжьего горба».

• Впервые описанные в 1953 году (д-ром Джоном Осборном) эти волны Осборна чаще всего связаны со значительной гипотермией (обычно не проявляются до тех пор, пока внутренняя температура не опустится ниже 32°С).
• Важно понимать, что с таким заметным отклонением в точке J могут быть также связаны другие состояния. О волнах Осборна сообщалось при гиперкальциемии, повреждении головного мозга, субарахноидальном кровоизлиянии, синдроме Бругада, остановке сердца из-за ФЖ и тяжелой острой ишемии, приводящей к острому ИМ (см. мой комментарий в сообщении «Вот это случай! Персистирующая фибрилляция желудочков, ЭКМО, ЧпЭХОКГ, восстановление гемодинамики, картина в виде «плавника акулы» на ЭКГ (также называемая «гигантским зубцом R»), постинфарктный регионарный перикардит»).
• Rituparna et al (Pacing Clin Electrophysiology 30[6] 817-819, 2007), а также Chauhan и Brahma (Int. J. Crit. Illn. Inj. Sci 5[4] 268-270, 2015) подчеркивают вероятную связь между острым развитием ишемических зубцов J — и высоким риском развития злокачественных желудочковых аритмий.

На рисунке 1 я провел вертикальную КРАСНУЮ временнУю линию, основываясь на том, что явно выглядит как конец комплекса QRS в отведении V1. Я продлил вверх и вниз еще одну вертикальную КРАСНУЮ временнУю линию, основываясь на том, что явно является концом комплекса QRS в отведениях V5 и V6.

• КРАСНЫЕ стрелки в отведениях V2, V3 и V4 указывают на акцентированную выемку на стыке между окончанием комплекса QRS и началом сегмента ST (который начинается справа от вертикальных КРАСНЫХ линий) = акцентированные точки J (или в сегодняшнем случае у этого пациента с остановкой сердца в результате острого инфаркта, как я полагаю, что это ишемические волны J).

Продолжение оценки ST-T на ЭКГ № 2:

Как я уже отмечал, оценка ЭКГ № 2 показалась мне особенно сложной из-за отсутствия во многих отведениях чего-либо, указывающего на окончание QRS и начало ST-T.

• Пациент в сегодняшнем случае поступил с внебольничной остановкой сердца, у него были повторяющиеся эпизоды ФЖ, требующие разряда до окончательной стабилизации в отделении неотложной помощи. В дополнение к имеющемуся при поступлении ритму ФП - на исходной ЭКГ в 12 отведениях имеется БПНПГ и большие инфарктные зубцы Q не только в отведениях V1-V4, но, вероятно, также в высоких боковых отведениях. По крайней мере — выпуклые (аморфные) сегменты ST и зубцы T в отведениях I и aVL выглядят острейшими (если нет, то с выраженной элевацией ST, по крайней мере, в отведении aVL).
• В нижних отведениях наблюдается реципрокная депрессия ST (особенно в отведениях III и aVF).
• При наличии БПНПГ в отведении V1 имеется ожидаемая депрессия ST-T. Но отсутствие явной депрессии ST-T в отведениях V2 и V3 явно не является нормальным, поскольку при БПНПГ обычно также наблюдается некоторая депрессия ST-T и в этих передних отведениях.
• Несмотря на то, что это едва заметно, в боковых грудных отведениях V4, V5, V6 сегмент ST выпуклый и выглядит, по крайней мере, слегка приподнятым.
• Мое впечатление: Произошел обширный инфаркт, скорее всего, в результате острого проксимального ИМО ПМЖВ, вызвавшего остановку сердца.

Продолжение:

Через некоторое время (т.е. менее чем через 1 час после ЭКГ № 2) в отделении неотложной терапии была записана повторная ЭКГ. Пациент был интубирован и, по-видимому, стабилизировался после реанимационных действий.

• Я поместил эти две записи в 12 отведениях вместе на рис. 2. Как бы ВЫ интерпретировали ЭКГ №3 — в свете исходных 12 отведений?

Рис. 2. Сравнение двух ЭКГ, записанных в отделении неотложной помощи после восстановления кровообращения. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

МОИ мысли по поводу повторной ЭКГ:

Ритм на ЭКГ №3 тот же, ФП. Сохраняется и БПНПГ, как и передние зубцы Q. Среди изменений между двумя трассировками на рисунке 2 можно выделить следующие:

• Наблюдается дальнейшее снижение амплитуды QRS как в отведениях от конечностей, так и в грудных отведениях. Учитывая клиническую обстановку — это потенциально зловещий признак.
• Морфология QRS в отведениях от конечностей на ЭКГ № 3 теперь выглядит более соответствующей БЗВЛН (т. е. преимущественно отрицательная в отведении I и преимущественно положительная в нижних отведениях). Это свидетельствует о бифасцикулярной блокаде (БПНПГ/БЗВЛН).
• Понимая сложность оценки изменений ST-T на фоне крошечного вольтажа и значительной вариабельности комплексов QRST от сокращения к сокращению, я подумал, что в грудных отведениях явно увеличилась элевация ST (особенно в V4, V5, V6).

Заключительный ВОПРОС: Каких пациентов с внебольничной остановкой сердца следует катетеризировать?

Роль катетеризации сердца после внебольничной остановки сердца обсуждалась. Кому из выживших после такой остановки следует провести экстренную катетеризацию? Среди КЛЮЧЕВЫХ моментов, рекомендованных в Научном заявлении AHA за 2019 г. (Yannopoulos et al — Circulation 139:e530-e552, 2019), можно выделить следующие:

• Пациенты с остановкой сердца из-за ритмов, требующих электрического разряда (т. е. фибриляция желудочков, ЖТ без пульса) — имеют высокую вероятность наличия ИБС (ишемической болезни сердца) в качестве провоцирующей причины.
• При наличии подъема сегмента ST на их постреанимационной ЭКГ распространенность ИБС у таких пациентов достигает ~70-85%. Своевременная катетеризация с целью реперфузии благоприятно влияет на выживаемость до выписки из стационара.
• Распространенность ИБС у больных без подъема сегмента ST на постреанимационной ЭКГ — по-прежнему ~25-50%. В результате, такие пациенты (как группа) также выигрывают от экстренной катетеризации.
• Заключительная мысль: у этого пациента с внебольничной остановкой сердца исходная ЭКГ в 12 отведениях в сегодняшнем случае способствовала направлению пациента на экстренную катетеризацию. Это показание, по-видимому, подтверждается повторной ЭКГ на рис. 2.

Быстрое и простое спасение, если вы понимаете ИМО, но невероятно опасное, если вы знаете только ИМпST. Наши читатели моментально разберутся и спасут жизни!

Автор Пенделл Мейерс: Instant easy save if you understand OMI, but incredibly dangerous if you only know STEMI. Readers of this blog will instantly understand this and save lives!

Мужчина 60 лет поступил с острой болью в груди в течение 1 часа. Витальные показатели были в пределах нормы.

Вот его ЭКГ, записанная в приемном:

И 30 минут спустя:

ЭКГ является классической патогномоничной ЭКГ для острого ИМО ПМЖВ. Имеется элевация ST в V1 и морфология deWinter (острейший зубец T с депрессией подъема ST/депрессией ST) в V2-V4. В боковых отведениях V5-V6 и I и aVL имеется депрессия ST, которая, вероятно, частично реципрокна элевации ST в V1. Также реципрокная депрессия ST во II и aVF, или, возможно, также морфология deWinter в нижних отведениях. С острейшим зубцом T и элевацией ST в V1 и депрессией ST в V5-6 ЭКГ демонстрирует паттерн ИМО ПМЖВ, который мы в настоящее время изучаем и который мы скоро опишем.

Я не думаю, что эта ЭКГ возможна в каком-либо другом контексте, кроме острого прекращения притока кровотока в передней коронарной артерии. По моему опыту это патогномонично.

Конечно, он не имеет ничего даже близкого к критериям ИМпST.

Отличный врач неотложной помощи сразу понял эту ЭКГ и направил пациента на экстренную катетеризацию. Он убедил кардиолога срочно провести катетеризацию пациента, несмотря на отсутствие критериев ИМпST.

Катетеризация: 100% (TIMI-0) тромботическая окклюзия среднего сегмента ПМЖВ, стентирована.

Первый тропонин оказался на уровне 441 нг/л.

Все последующие тропонины превышали 25 000 нг/л.

ЭКГ сразу после катетеризации:

ЭКГ на следующее утро, показывающая развитие передней реперфузии:

Эхо:

ФВ 45%, гипокинез средне-верхушечного передне-перегородочного, переднего, нижне-перегородочного, верхушечно-нижнего и верхушечного сегментов.

Уроки

Вы должны помнить и уметь распознать острейшие зубцы Т и морфологию deWinter, если хотите обеспечить превосходный уход за пациентами с ОКС.

Комментарий Кена Грауера, доктора медицины

Существуют определенные ЭКГ-паттерны, которые при интерпретации ЭКГ, опытные врачи могут сразу распознать. Среди этих паттернов есть зубцы Т-deWinter — по причине которых доктор Мейерс выбрал эти ЭКГ в сегодняшнем случае.

• Из-за важности этого состояния мы продолжаем периодически пересматривать его в представляемых случая (см. среди прочих публикацию «Доктор, мы должны экстренно направить этого пациента с «ИМпST» в центр с ЧКВ?»).

Зубцы Т-deWinter:

В 2008 г. Роберт Дж. де Винтер и его коллеги (доктора Verouden, Wellens и Wilde) представили письмо редактору Медицинского журнала Новой Англии (N Engl J Med 359:2071-2073, 2008), в котором они описали «новый паттерн ЭКГ» без подъема сегмента ST, указывающего на острую окклюзию проксимального сегмента ЛПНА (левая передняя нисходящая - ПМЖВ) коронарной артерии.

• Авторы выявили эту закономерность у 30 из 1532 (~2%) пациентов с острым передним ИМ. Катетеризация сердца подтвердила окклюзию ПМЖВ во всех случаях — примерно у 50% пациентов была обнаружена «перегибающаяся» ПМЖВ. Окклюзия левой главной артерии отсутствовала.
• Так звучало авторское описание ЭКГ-картины: «Вместо характерной элевации, сегмент ST показывал восходящую депрессию ST на 1-3 мм в точке J в отведениях V1-V6, которая продолжалась в высокие положительные симметричные зубцы T».
• Комплекс QRS обычно не был расширен (или не более чем минимально расширен).
• У большинства пациентов также наблюдалась элевация ST на 1-2 мм в отведении aVR.

ПРИМЕЧАНИЕ. В иллюстративных целях я привожу на 1-м рисунке иллюстрацию из оригинальной рукописи deWinter и др., опубликованной в NEJM 2008 года.

Рисунок 1: Паттерн зубца T-deWinter, впервые описанный Роббертом Дж. де Винтером и др. в N Engl J Med 359:2071-2073, 2008. ЭКГ для 8 пациентов, показанных здесь, были записаны между 26 и 141 минутами после появление симптомов. (см. текст).

В своей оригинальной рукописи 2008 года де Винтер и др. описали следующие дополнительные признаки:

• «Хотя высокие симметричные зубцы T были признаны преходящей ранней особенностью, которая сменяется явной элевацией ST в прекардиальных отведениях, в этой группе пациентов этот новый паттерн был статичным, сохраняясь со времени 1-й ЭКГ до проведения катетеризации».
• Гиперкалиемия не была фактором, формирующим такую картину ЭКГ (т. е. уровни К⁺ в сыворотке при поступлении у этих пациентов были нормальными ).

ПРИМЕЧАНИЕ. С технической точки зрения — морфология зубца T-deWinter, описанная в 2008 году de Winter et al., отличается от картины простых «острейших» передних зубцов T — потому что изменения ЭКГ со строгой формой зубца T de Winter сохраняются в течение часа или более до тех пор, пока «виновный» сосуд (ПМЖВ) не будет реперфузирован.

• Как показано выше в примере ЭКГ, взятом из рукописи deWinter на рис. 1, при строгой картине deWinter должны быть вовлечены все 6 грудных отведений, при этом в большинстве отведений будет депрессия точки J в несколько мм с косовосходящим сегментом ST и чрезвычайно большими зубцами T.

МОИ наблюдения относительно зубцов Т-deWinter:

За последнее десятилетие  на многочисленных международных ЭКГ-интернет-форумах я наблюдал буквально сотни случаев зубцов T, подобных Т-deWinter у пациентов с новыми сердечными симптомами.

• Многие (большинство) из этих случаев не соответствуют строгому определению «зубцов Т-deWinter» — так как оказывается задействовано меньше, чем все 6 грудных отведений, а во многих случаях депрессия ST в точке J часто минимальна (если вообще присутствует), также как бывает ограничено и количество отведений, в которых проявляются чрезмерно большие зубцы Т.
• Изменения ЭКГ во многих случаях, которые я наблюдал, не являются «статическими» до реперфузии (как первоначально сообщалось в 2008 году de Winter et al.). Тем не менее, почти во всех случаях катетеризация обычно подтверждала окклюзию ПМЖВ.

МОЙ «взгляд» на этот феномен:

Я полагаю, что существует ряд находок на ЭКГ, которые в условиях впервые возникших сердечных симптомов позволяют предсказать острую окклюзию ПМЖВ как причину. Я подозреваю, что то, что видно на ЭКГ, во многом зависит от того, когда во время процесса окклюзии была записана ЭКГ.

• Хотя у многих из этих пациентов не обнаруживаются «истинные» зубцы Т-deWinter (поскольку их ЭКГ-паттерн не остается статичным до реперфузии коронарным вмешательством) — для практической цели быстрого распознавания острого ИМО — я не чувствую (= мое мнение), что имеет значение, присутствует ли «истинный» паттерн зубца Т-deWinter или же имеется просто «острейший» зубец Т (который только похож на него).

Относительно сегодняшнего случая:

Несмотря на мое заявление об отказе от ответственности, исходная ЭКГ в сегодняшнем случае примечательна тем, насколько близко она соответствует описанию (и иллюстрации на рис. 1) зубцам Т-deWinter из оригинальной рукописи NEJM, которые доктор Мейерс назвал «классическими» и «патогномоничными» для острого ИМО ПМЖВ.

Для ясности я воспроизвел сегодняшнюю начальную трассировку на рис. 2. Обратите внимание на следующее:

• Нарушения ST-T заметны во всех 6 грудных отведениях.
• Имеется значительная депрессия ST в точке J в 5 грудных отведениях. Эта депрессия ST в точке J начинается в отведении V2 — достигает 3 мм в отведениях V3 и V4 — и продолжается до бокового грудного отведения V6 (КРАСНЫЕ стрелки на рис. 2).
• Следующий за этой депрессией точки J сегмент представляет собой быстро косовосходящий (наклонный) сегмент ST, который завершается высокими положительными симметричными зубцами T (наиболее выраженными в отведениях V2-V4).
• Комплекс QRS не расширен.
• В отведении aVR имеется элевация ST около 1-2 мм.
• КЛЮЧЕВОЙ момент: ЭКГ № 1 не соответствует критериям «ИМпST» — потому что отсутствует достаточная элевация ST. Несмотря на это (согласно д-ру Мейерсу) у этого пациента с вновь возникшей болью в груди все равно должно быть сразу очевидно, что следует предполагать острую проксимальную окклюзию ПМЖВ до тех пор, пока не будет доказано обратное!

Рисунок 2: В сегодняшнем случае я разметил начальную ЭКГ.

Можно отметить дополнительные находки на этой ЭКГ:

В то время как наиболее важной находкой на сегодняшней исходной записи является мгновенное распознавание зубца Т-deWinter (следовательно, выявляя продолжающийся ИМО ПМЖВ на каком-то этапе его эволюции), существует ряд дополнительных ЭКГ-находок, которые следует видеть. Они включают:

• В нескольких отведениях на рисунке 2 присутствуют небольшие, но значимые зубцы Q (СИНИЕ стрелки). Несмотря на то, что зубцы q в нижних отведениях чрезвычайно малы и узки, ввиду открытия группы deWinter, что ~50% пациентов в их исследовании имели «перегибающуюся» ПМЖВ, следует искать нижний (а также передний) инфаркт.
• Пропадание зубца r после отведения V1 к отведению V2 (внутри СИНЕГО круга). Хотя уменьшение амплитуды зубца r между этими двумя отведениями крошечное — мы знаем, что оно «настоящее», — потому что в отведении V3 имеется четкий зубец Q (СИНЯЯ стрелка в этом отведении). В то время как изолированное обнаружение небольшого и узкого зубца q (что видно в отведениях V5, V6) само по себе не было бы аномальным — расширение зубцов Q в грудных отведениях до такого раннего отведения, как V3, явно не является «нормальным» (особенно с учетом «потери зубца r» от V1 до V2). Эти аномальные зубцы Q в грудных отведениях четко указывают на переднебоковой инфаркт и должны сопровождаться серийными записями.
• Я нашел интересным сегмент ST и зубец T в отведении V1 на рис. 2. Прямой подъем сегмента ST и подъем точки J, которые мы видим, явно ненормальны для этого начального грудного отведения и, по-видимому, указывают на более проксимальное место окклюзии ПМЖВ.
• Реципрокная депрессия ST-T в каждом из нижних отведений на ЭКГ №1 также указывает на более проксимальное место окклюзии ПМЖВ.
• С другой стороны, элевации ST нет ни в отведении aVL, ни в отведении I (вместо этого в отведении I видна депрессия ST). Особенно в отведении aVL, где обычно проявляется по крайней мере некоторая элевация ST, когда острый ИМО ПМЖВ расположен проксимальнее, если нет ослабления элевации ST в отведении aVL из-за одновременного нижнего инфаркта из-за «перегибающейся» ПМЖВ (который вызывает нижнюю элевацию ST и реципрокную депрессию ST в aVL).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Важно подчеркнуть, что КЛЮЧЕВОЙ находкой в ​​сегодняшнем случае является удобство вашего мгновенного распознавания зубцов Т-deWinter на исходной ЭКГ, записанной при поступлении в отделение неотложной помощи (что сразу говорит вам об остром ИМО ПМЖВ).

• Тем не менее, осведомленность о вышеупомянутых «дополнительных» изменениях ЭКГ, которые я выделил, будет полезна для оценки хода эволюции, по которому пойдет этот случай (будь то результат «перегибающегося» ИМО ПМЖВ с одновременным нижним инфарктом и/или ассоциированным многососудистым заболеванием).

Блокада левой ножки с выпуклым сегментом ST - где точка J?

Привожу случай, в котором может быть трудно найти точку J:

Пожилая женщина после остановки сердца - ЖТ, затем беспульсовая электрическая активность. Она была реанимирована. Вот ее первая ЭКГ: 

ЭКГ пожилой женщины при поступлении после остановки сердца.

• Имеется суправентрикулярная тахикардия, вероятно  синусовая*, с ЧСС 149 и блокадой левой ножки пучка Гиса.
• Нет перегородочного г в V2 или V3.
• Фрагментация QRS в V4 также в пользу коронарной окклюзии, но может быть и свидетельством «старого» ИМ.

Из-за выпуклой морфологии сегмента ST (который сам по себе хорошо согласуется с ИМпST*) трудно найти точку J для того, чтобы вычислить отношение ST/S (сегмент ST измеряется в точке J по отношению к сегменту PQ). Тем не менее, точку J легко найти во II отведении внизу записи (см ниже).

________________________________________________________________________

* - Почему синусовая или СВТ, а не ЖТ? Это наверняка не ЖТ, поскольку начальная часть комплекса QRS слишком узкая (быстро проводится через проводящую систему). Начало QRS до надира зубца S в V1-V3 составляет около 40 мс, что слишком коротко для ЖТ.

** - По нашим данным, выпуклый сегмент ST при БЛНПГ был весьма специфичным для переднего ИМпST, но только с 50% чувствительностью.

Вот та же ЭКГ, только размеченная: 

Та же ЭКГ, размеченная для наглядности.

Здесь я нашел точку J во II отведении и провел вертикальную линию чтобы найти точку J и в V1-V3. Я увеличил фрагмент ЭКГ (см. ниже): 

Увеличенный фрагмент ЭКГ с V1-V3.

• V2 ST = 3 мм, делим на 10,5 мм S: соотношение = 0,285
• V3 ST = 11 мм, делим на 24,5 мм S: соотношение = 0,45
• Обратите также внимание на непропорциональную чрезмерную дискордантную депрессию ST в V5: 3,5 / 10 = 0,35.

Чрезмерная дискордантная элевация ST с соотношением ST/S более чем 0,25 хотя бы в одном отведении указывает на ИМпST Чрезмерная дискордантная депрессия ST с соотношением ST/S более чем 0,30 хотя бы в одном отведении указывает на ИМпST

Тем не менее, мы не изучали пациентов с частотой сердечных сокращений больше чем 130, так как сама тахикардия, как правило, увеличивает отклонение ST при БЛНПГ.

Тем не менее, это почти наверняка ИМПСТ, особенно с учетом претестовой вероятности (остановка сердца).

Обычно частота сердечных сокращений после реанимации постепенно снижается (поддерживающая терапия, снижение уровня эндогенного и экзогенного адреналина). Было бы полезно повторить ЭКГ через 10-15 минут, при более медленной частоте сердечных сокращений. Этого сделано не было.

Была проведена ангиография, при которой установлено тяжелое 3-х сосудистое поражение сердца с 85% тромботической окклюзией, ответственной за текущее состояние как в ПМЖВ, так и в огибающей КА. Вполне вероятно, что они были 100% во время регистрации ЭКГ.

Эта ЭКГ записана через 3 часа после ЧКВ:

ЭКГ пациентки через 3 часа после ЧКВ.

• Блокада левой ножки пучка Гиса разрешилась. Имеются зубцы Q в передней стенке вследствие инфаркта миокарда.

С пациенткой в дальнейшем все было хорошо.

Урок:

Используйте отведение в котором окончание QRS наиболее очевидно, чтобы найти точку J и «перенесите» его в нужные отведения.

Вот еще один похожий случай: Имеется ли чрезмерно дискордантная элевация ST на этой ЭКГ с блокадой левой ножки пучка Гиса?

Клинический разбор: Инсульт, но без боли в груди

Оригинал, спасибо Кену Грауеру за блестящий анализ: ECG Blog #318: Stroke but No Chest Pain (TQRSD)

ЭКГ на рис. 1 — записана у 65-летнего мужчины, поступившего в клинику по поводу слабости в левой половине туловища, начавшейся несколькими днями ранее. Боли в груди не было. Гемодинамически стабилен. Его симптомы инсульта стабилизировались на момент записи этой ЭКГ.

• Учитывая анамнез, как бы ВЫ интерпретировали ЭКГ на рис. 1?
• Расширенные знания: что такое деформация конечной части QRS?

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

МОИ мысли об ЭКГ на рисунке 1:

Ритм на ЭКГ №1 — синусовая брадикардия с частотой чуть менее 60 в мин. Все интервалы (PR, QRS, QTc) в норме. Ось во фронтальной плоскости в норме +10°. Увеличения полостей нет.

Что касается изменений Q-R-S-T:

• Значимых зубцов Q нет. В отведениях III и aVF мы видим интересное явление, заключающееся в том, что в 3-м комплексе в этих отведениях присутствует большой и широкий зубец Q, который отсутствует в 1-м, 2-м и 4-м комплексах в этих отведениях. Вместо этого мы видим многофазный (т.е. фрагментированный) комплекс с начальным положительным отклонением (зубец r).
• Отведения III и aVF «смотрят» на сердце с точки зрения диафрагмы и, следовательно, иногда подвержены такого рода изменениям морфологии комплекса QRS в результате движения диафрагмы. Клинически - я интерпретирую эту вариацию морфологии QRS, которую мы видим в этих двух отведениях на рисунке 1, как свидетельство отсутствия значимых зубцов Q.
• Что касается прогрессии зубца R — переходная зона расположена рано, с резким развитием и полностью положительными комплексами QRS уже в отведении V2.
• Наиболее примечательная находка на ЭКГ № 1 связана с очень высокими и остроконечными зубцами Т в грудных отведениях. Эти зубцы T возвышаются над соответствующими зубцами R в отведениях V2 и V3. Зубцы T остаются непропорционально высокими во многих других отведениях. Например, зубцы T в отведениях от конечностей II и aVF почти вдвое превышают амплитуду крошечного зубца R в этих отведениях.
• В дополнение к непропорционально высокому зубцу T имеется значительная элевация ST в точке J в нескольких отведениях. Это наиболее заметно в отведениях V2 и V3 (достигает 3 мм!), но также значительно в отведениях V1 и V4 и присутствует в меньшей степени в отведении V5. Учитывая крошечный комплекс QRS в отведении V1, сегмент ST заметно приподнят.
• Наконец, в отведениях V2-V5 присутствуют зубцы U неопределенной значимости.

ВПЕЧАТЛЕНИЕ:

Несмотря на отсутствие боли в груди — очевидное беспокойство при интерпретации ЭКГ № 1 — это то, указывают ли эти данные ST-T на недавнее (и, возможно, все еще острое) сердечное событие:

• Зубцы Т в грудных отведениях с точки зрения их расположения в грудных отведениях напоминают зубцы Т deWinter и действительно, некоторые из этих зубцов Т достигают гигантского размера. В оригинале, deWinter et al. как описали в NEJM эту находку на ЭКГ (Robbert J. de Winter et al in N Engl J Med 359:2071-2073, 2008) - высокие остроконечные зубцы T представляют собой «статический паттерн», указывающий на выраженное сужение или окклюзию ПМЖВ, который сохранялся до тех пор, пока не была достигнута реперфузия. Это может объяснить сохранение изменений ST-T, наблюдаемых на ЭКГ № 1, которая была зарегистрирована почти через неделю после появления симптомов инсульта.
• Тем не менее, картина зубца T на рисунке 1 отличалась от того, что обычно наблюдается при зубцах T deWinter, тем, что ни в одном из отведений с высокими остроконечными зубцами T нет депрессии ST в точке J. Вместо этого в нескольких из этих отведений имеется явная элевация ST.
• Конечно, уровень K⁺ в сыворотке явно нуждается в проверке, но картина ST-T на рис. 1 не особенно свидетельствует в пользу о гиперкалиемии из-за элевации сегмента ST и того факта, что основание многих остроконечных зубцов T было шире, чем ожидается при чистой гиперкалиемии.
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Учитывая анамнез симптомов инсульта, начавшихся за несколько дней до того, как была записана ЭКГ на рис. 1, мне было трудно понять, как интерпретировать эту запись (особенно с учетом отсутствия боли в груди). Моя наилучшая оценка заключалась в том, что заметные изменения ST-T на ЭКГ № 1 представляли собой зубцы T, подобные deWinter, с необходимостью предположить недавнее (или все еще продолжающееся) острое сердечное событие, пока не будет доказано обратное.

Итоговые находки на ЭКГ предполагают деформацию конечной (терминальной) части QRS!

Концепция терминальной деформации комплекса QRS (TД-QRS) была мне неизвестна до моего активного участия в качестве помощника редактора в блоге доктора Смита об ЭКГ. С тех пор я видел много пациентов, которые подтверждают клиническую полезность этого открытия на ЭКГ, продвигаемого доктором Стивеном Смитом. При наличии - TД-QRS может оказать неоценимую помощь в дефференцировке варианта реполяризации и острого ИМО (т.е. когда присутствует истинная TД-QRS у пациента с новыми симптомами - это фактически диагностирует острый ИМО = инфаркт миокарда вследствие коронарной окклюзии). Я иллюстрирую выявление TД-QRS на ЭКГ ниже на рисунке 2, которое я взял из моего комментария в сообщении «Пациент 50 с чем-то лет с болью в левом плече и диффузным подъемом ST»:

• T-QRS-D — определяется как отсутствие зубца J и зубца S либо в отведении V2, либо в отведении V3. Несмотря на простоту определения, эта находка может быть тонкой! Я полностью признаю, что мне потребовалось некоторое время, чтобы почувствовать себя комфортно и уверенно в его выявлении.

Картинка стоит 1000 слов. Я взял примеры отведений V3 на рис. 2 из предыдущих случаев, опубликованных в блоге доктора Смита об ЭКГ:

• ВЕРХУ на рисунке 2 — несмотря на заметную элевацию ST в этом отведении V3 — это не TД-QRS, потому что имеется четко выраженная засечка в точке J (СИНЯЯ стрелка). У этого пациента, как причина подъема сегмента ST, был вариант реполяризации.
• ВНИЗУ на рисунке 2 — это TД-QRS, потому что в этом отведении V3 нет зазубрины в точке J — и нет зубца S (КРАСНАЯ стрелка показывает, что последнее отклонение QRS не опускается ниже изолинии).

Рисунок 2: Сравнение подъема сегмента ST в отведении V3 из-за варианта реполяризации (ВЕРХУ) и острого ИМО (ВНИЗУ), который проявляется TД-QRS (см. текст).

Есть ли деформация конечной части QRS на рисунке 1?

Вернитесь к исходной ЭКГ в сегодняшнем случае, показанной на рисунке 1. Еще раз взгляните на сегмент ST и зубцы T в отведениях V2 и V3.

• Имеется ли TД-QRS в каком-либо из этих отведений?

ОТВЕТ:

Для ясности, я на рисунке 3  увеличил и разметил комплексы QRST в отведениях V2 и V3 из сегодняшней записи.

• В отведении V2: элевация ST не соответствует TД-QRS из-за заметной выемки в точке J (СИНЯЯ стрелка).
• В отведении V3: есть TД-QRS — потому что нет зазубрины в точке J — и нет зубца S (КРАСНАЯ стрелка показывает, что последнее отклонение QRS не опускается ниже изолинии).

ЖЕМЧУЖИНА № 1: В целом, по моему опыту, TД-QRS нечастое явление у пациентов с острой коронарной окклюзией. Тем не менее, потенциальная ценность этой находки, когда она присутствует, бесспорна (как было видно в сегодняшнем случае, когда эта находка на ЭКГ предоставила сильную поддержку в пользу недавнего инфаркта).

Рисунок 3: Увеличенный вид комплексов QRST от отведений V2 и V3 сегодняшней записи (см. текст).

Давайте обобщим:

В то время как отсутствие боли в груди затрудняет определение времени событий в сегодняшнем случае — драматические зубцы T, подобные deWinter, в грудных отведениях на ЭКГ № 1, которые возникли вместе с терминальной деформацией QRS, наблюдаемым в отведении V3 — подсказали мне необходимость предполагать недавнюю окклюзию ПМЖВ с последующим инфарктом, пока не будет доказано обратное.

• Произошел ли инфаркт до инсульта (или возможно, вызвал инсульт) — неизвестно из-за ограниченной известной информации.
• Тем не менее, сегодняшний случай, по-видимому, представляет собой наглядный пример «немого» инфаркта миокарда (т. е. без боли в груди) — при этом этот инфаркт миокарда был распознан только потому, что у пациента был инсульт.

Дальнейшее развитие:

К сожалению, отслеживание последующих действий по сегодняшнему случаю несколько ограничены. Можно сказать следующее: i) К⁺ сыворотки на момент регистрации исходной ЭКГ не был повышен; и, ii) Описанные выше нарушения ЭКГ были распознаны довольно быстро, поэтому была выполнена катетеризация сердца, которая выявила 3-х сосудистое заболевание со следующими специфическими признаками:

• Левая главная коронарная артерия — атероматоз, но без значительного поражения.
• ПМЖВ (левая передняя межжелудочковая) — 80-90% тандемное поражение, простирающееся от проксимального отдела ПМЖВ до середины ПМЖВ. Поток по TIMI = от 2 до 3 (т. е. частичный кровоток), что предполагает наличие обструкции (и что «виновной» артерией был проксимальный отдел ПМЖВ), но этот сосуд спонтанно реперфузировался. Это тандемное поражение было успешно стентировано.
• ЖЕМЧУЖИНА № 2: Этот случай иллюстрирует, как предположить наличие недавнего инфаркта, несмотря на отсутствие 100% коронарной окклюзии во время катетеризации сердца. Клиническая корреляция времени появления симптомов со значениями тропонина и серийными ЭКГ — вместе с оценкой того, как часто происходит спонтанная реперфузия — является КЛЮЧЕВЫМ для принятия этого решения.
• ОА (левая огибающая артерия) — 70-80% тандемное поражение, распространяющееся от проксимального сегмента ОА до средней части этого сосуда. Коронарный кровоток был нормальным (т. е. TIMI 3) — и ОА не считалась «виновным» сосудом. ЧКВ ОА было отложено до ближайшего будущего.
• ПКА (правая коронарная артерия) — проксимальный стеноз 60-70%, но нормальный (= TIMI 3) кровоток. Для этого сосуда было решено, что стентирование НЕ является необходимым.