Женщина лет 50 с болью в груди. Нет диагностического «подъема сегмента ST» (бесполезный диагноз: «ИМбпST»). Что это такое и что произошло?

Отправлено анонимно, автор: Пенделл Майерс (A woman in her 50s with chest pain. No diagnostic STE (that worthless diagnosis: “NSTEMI”). What is it and what happened?)

Женщина примерно 50 лет обратилась с остро возникшей болью в груди и одышкой.

Внешне выглядела хорошо, жизненные показатели были в норме.

Вот её ЭКГ-при поступлении:

Что вы думаете?

На ЭКГ синусовый ритм с нормальным комплексом QRS и признаки острой окклюзии ПМЖВ. На этой ЭКГ виден симптом прекордиального вихря, который мы разработали и опубликовали здесь. Он включает в себя подъем сегмента ST и/или острейшие зубцы Т в отведениях V1-V2, а также реципрокную депрессию ST и/или инверсию зубца Т в отведениях V5-V6. На момент подачи этой рукописи у нас ещё не было возможности автоматически количественно оценить острейшие зубцы Т. В качестве наилучшей доступной альтернативы мы описали соотношение зубцов T и S, равное 0,40 или более, что в данном случае явно превышено в отведении V2.

Смит: Прекардиальный вихрь – это окклюзия ПМЖВ проксимальнее первого септального перфоратора, при которой не только подвергается риску большая часть бассейна ПМЖВ, но и ишемизирована сама перегородка, с соответствующим подъёмом сегмента ST слева направо в перегородке, что приводит к элевации ST в отведении V1, которое расположено над перегородкой, так и над правым желудочком (ИМ ПЖ также может имитировать прекардиальный вихрь). Всё это объяснено здесь, в этой публикации от 2013 года, со схемой, до того, как мы ввели термин «прекардиальный вихрь». Септальный ИМпST с подъемом сегмента ST в V1 и V4R и реципрокной депрессией сегмента ST в V5, V6

Смит: Также имеются признаки нижнего ИМО в III отведении с подъёмом сегмента ST и острейшими Т, но с депрессией сегмента ST в I, II, aVF, V4-6. Это указывает на дополнительный паттерн Аслангера: оба сразу? Это вопрос теоретический, поскольку ИМО уже очевиден, и требуется активация катетеризации.

Некоторые случаи паттерна Аслангера здесь.

Продолжение случая: К сожалению, лечащий врач интерпретировал ЭКГ как «минимальную депрессию сегмента ST в боковых отведениях», поэтому было начато стандартное обследование для оценки боли в груди.

Вот что увидел бы врач приемного отделения, если бы использовал «Королеву Червей»:

Новое приложение PMcardio for Inpiduals 3.0 теперь включает новейшую модель «Королева Червей» и возможности ИИ-интуиции (синие тепловые карты)! Скачайте приложение для iOS или Android прямо сейчас. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-inpiduals/ Оно ещё не одобрено FDA, но одобрено CE в ЕС.

Однако пациентке записали повторную ЭКГ только 40 минут спустя:

Поскольку теперь был установлен диагноз «ИМпST», была активирована рентгеноперационная.

У пациентки было несколько эпизодов остановки сердца из-за фибрилляции желудочков в рентгеноперационной.

Ангиограмма выявила окклюзию устья ПМЖВ (TIMI 0), которая была успешно раскрыта, и было выполнено ЧКВ.

К сожалению, кардиогенный шок прогрессировал, и пациентка не пережила госпитализацию, несмотря на интенсивную терапию.

Смотрите больше случаев прекардиального вихря здесь.

=====================================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

С точки зрения интерпретации ЭКГ — я был «удовлетворен», прочитав интерпретации докторов Майерса и Смита сегодняшней первичной ЭКГ, поскольку мои первые мысли не позволяли мне отличить прекардиальный вихрь от паттерна Аслангера (с нижним инфарктом миокарда, возможно, в сочетании с острым поражением ПЖ — чтобы объяснить подъём сегмента ST в отведении V1). Я также подумал (как и доктор Смит), что одновременное возникновение обоих этих состояний, по всей видимости, необычно. В этот момент я подумал: «Это, по моему мнению, очевидная причина немедленной катетеризации…».

• Вышеизложенное отражает мои «академические» мысли, которые пришли мне в голову буквально через несколько секунд после просмотра этой интересной записи.
• Мои собственные мысли были совершенно иными. Я подумал: «Как же это досадно — ведь первичная ЭКГ явно показывает, что происходит какое-то острое событие, — и его нельзя было игнорировать, однако это произошло. И эта пациентка умерла...». И хотя невозможно сказать, выжила ли бы она, если бы вмешательство было проведено быстрее, из этого случая можно извлечь сложные, но важные уроки.

=====================================================

Первичная ЭКГ сегодня:

Как это часто бывает, анамнез даёт первый ключ к тому, что происходит «что-то» острое (= впервые возникшая боль в груди и одышка у пациентки с относительно высокой частотой сердечных сокращений, почти 90 в минуту). Этот анамнез возлагает на нас ответственность исключить, а не подтвердить острое событие.

• Для ясности на рисунке 1 я разметил сегодняшнюю первичную ЭКГ. Моё внимание сразу же привлекли два отведения внутри КРАСНОГО прямоугольника. У пациента с впервые выявленной болью в груди — выпуклая элевация сегмента ST в отведении V1 просто не может быть нормой на ЭКГ без гипертрофии левого желудочка и расширения комплекса QRS!
• То, что зубец QS в отведении V1 имеет значение, пока не доказано обратное, подтверждается едва заметным, но присутствующим зубцом Q в соседнем отведении V2 (ЧЁРНАЯ стрелка в V2). Учитывая крошечный размер комплекса QRS в отведении V2, необычно «толстый» зубец T в V2 выглядит непропорционально «объемным» и в сочетании с элевацией сегмента ST в отведении V1 свидетельствует о наличии острого состояния.
• Доктора Майерс и Смит описали 20 случаев прекардиального «вихря» (и/или имитаций «вихря») в публикации Прекардиальный вихрь - 20 случаев Вихря и похожих на него. Внизу страницы этой публикации от 15 октября 2022 г. я выделил отличительные особенности, на которые следует обращать внимание в отведениях V1, V2 и V5, V6, которые «обосновывают» диагноз «вихря». Сегодняшняя первичная ЭКГ идеально соответствует этому описанию (= форма подъёма сегмента ST в отведении V1 отличается от ожидаемой — чаще всего с уплощённой депрессией сегмента ST в V5, V6).
• С другой стороны, (согласно доктору Смиту) сегодняшняя первичная ЭКГ также идеально соответствует паттерну Аслангера (см. публикацию ЭКГ с паттерном Аслангера. КТ легочная ангиограмма выявляет ишемию в зоне ПМЖВ (трансмуральная перегородка). Но это не противоречие), поскольку в отведении III наблюдается выпрямление сегмента ST с лёгкой элевацией, но не в двух других нижних отведениях (отведения II, aVF). Именно одновременное возникновение диффузной субэндокардиальной ишемии в сочетании с острым нижним инфарктом миокарда формирует картину, наблюдаемую на современной ЭКГ, при которой наблюдается уплощение и депрессия сегмента ST в нескольких отведениях (отведения I, II, aVL, aVF, V4, V5, V6) с подъёмом сегмента ST в отведениях III, aVR и V1. Если сегодняшняя ЭКГ действительно отражает картину Аслангера (с субэндокардиальной ишемией и одновременным нижним инфарктом миокарда), я подумал, что дополнительный подъём ST в отведении V1 может указывать на сопутствующее поражение ПЖ.

ИТОГО (согласно мнению докторов Майерса и Смита): Анамнез в сегодняшнем случае с новой болью в груди и эта первичная ЭКГ должны указывать на необходимость немедленной катетеризации для определения анатомических особенностей сосудов сердца и проведения ЧКВ.

• Хотя подъём сегмента ST в отведении III едва заметен, однакол подъём ST в отведении V1, а также диффузное уплощение и депрессия сегмента ST в нескольких других отведениях (с подъёмом ST в отведении aVR), являются ЭКГ-признаками, которые нельзя пропустить.
• Если вы сомневаетесь в вышеизложенных изменениях, ЭКГ следовало немедленно повторить. Вместо этого прошло 40 минут, прежде чем ЭКГ повторили. Этот случай иллюстрирует, как быстро иногда может прогрессировать острая проксимальная окклюзия ПМЖВ с морфологией «вихря» — с крайне печальным последствием в виде смерти пациентки.

Рисунок 1: Я обозначил начальную ЭКГ в сегодняшнем случае.