Боль в груди, серийная ЭКГ, ИМпST отрицательный, первый тропонин в норме: отменить катетеризацию? Образцовая помощь врача скорой помощи!

Автор: Мэтью МакАртур, недавний выпускник ординатуры по неотложной помощи и постоянный читатель блога доктора Смита по ЭКГ, случаев ЭКГ и тренировки ECGweekly. Оригинал - Chest pain, serial ECGs STEMI negative, first troponin normal: cancel cath lab activation? Exemplary care by an emergency physician!

Вечером выходного дня в центре с возможностью проведения ЧКВ, медсестра приемного пришла ко мне с этой ЭКГ ранее здорового 77-летнего пациента с артериальной гипертензией и доброкачественной гиперплазией предстательной железы в анамнезе. Его в течение часа беспокоила давящая/сжимающая боль за грудиной, сопровождавшаяся потливостью и тошнотой.

 

Мое внимание привлекли нижняя депрессия сегмента ST и элевация в aVL, что свидетельствовало о высокой боковой ишемии / симптоме южноафриканского флага. Я попросил медсестру записывать серийные ЭКГ каждые 10 минут и немедленно отправился на осмотр пациента. К моему удивлению, Королева Червей не обнаружила ИМО на этой первой ЭКГ.

Смит: «нижняя» депрессия сегмента ST НЕ является нижней «ишемией». Она реципрокна высокому боковому ИМО, как установил доктор МакАртур.

35 yo woman with LAD occlusion manifesting with only hyperacute Ts and inferior ST depression, also missed by computer

Inferior ST depression in ACS is reciprocal to ST Elevation in aVL

Isolated inferior ST depression: Not a sign of “inferior ischemia”

Смит: Королева, вероятно, правильно это оценит, если ЭКГ не будет обрезана (V4-V6 отбрезаны). Вы ОБЯЗАТЕЛЬНО должны включить все 2,5 секунды КАЖДОГО отведения. С другой стороны, я пропустил её через наш самый современный алгоритм, и она с очень высокой уверенностью сказала «субэндокардиальная ишемия». Я считаю, что это неверно, но также не думаю, что это признак флага ЮАР. Признак флага ЮАР – это паттерн, обусловленный «среднепереднебоковым инфарктом миокарда» (ИМО), вызванным окклюзией первой диагональной артерии (D1). Но высокий боковой инфаркт миокарда также может наблюдаться при окклюзии огибающей артерии. ИМО при окклюзии огибающей обычно сопровождается сопутствующим депрессией ST в правых прекардиальных отведениях (сопутствующий задний ИМО) и очень тонкой депрессией ST в прекардиальных отведениях (что, несомненно, и стало причиной предположения королевы о наличии субэндокардиальной ишемии). Признак флага ЮАР сопровождается элевацией ST и/или острейшим зубцом T в отведении V2, которых здесь на самом деле нет. Так что это скорее заднебоковой ИМО, чем среднепереднебоковой ИМО.

НО, НА МОЙ ВЗГЛЯД, ВСЕ ЖЕ!! АКТИВИРУЙТЕ РЕНТГЕНОПЕРАЦИОННУЮ!!

У пациента была гипертония 220/125 и потливость, но в остальном жизненные показатели были стабильными. Он уже разжевал дома две таблетки детского аспирина. Вот вторая ЭКГ:

Вторая ЭКГ, записанная через 10 минут после первой, была более понятной: с элевацией в aVL, отведение I с аномальной морфологией сегмента ST и выраженная нижняя депрессия. QOH распознал это как ИМО.

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает новейшую модель «Королева Червей» и возможности ИИ-инструкций (синие тепловые карты)! Скачайте приложение для iOS или Android прямо сейчас. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ Оно ещё не одобрено FDA, но одобрено CE в ЕС.

В этот момент я дал тикагрелор, гепарин и нитроглицерин, и позвонил интервенционному кардиологу. Он согласился с препаратами для лечения ОКС, но по какой-то причине немного скептически отнёсся к изменениям на ЭКГ и попросил сначала повторить ЭКГ, прежде чем вызывать бригаду.

Следующая ЭКГ была записана после введения нитроглицерина, через 20 минут после второй. Систолическое АД поднялось до 180, а боль уменьшилась с 8/10 до 5/10.

QOH также признала это ИМО.

ИМО с серийной ЭКГ: ИМпST отрицательный, первый тропонин в пределах нормы.

По этой ЭКГ интервенционный кардиолог заявил, что, по его мнению, она не соответствует «критериям ИМпST» и не уверен, что это острый инфаркт миокарда. Я настаивал на том, что, по моему мнению, у пациента острая окклюзия коронарной артерии высокого бокового бассейна и ему показана экстренная реперфузия. Он спросил, действительно ли я бы провёл этому пациенту экстренную тромболизис, если бы находился в сельской местности, и я ответил утвердительно. [как в этом случае - Боль в груди в сельской больнице: перикардит или пациенту нужны тромболитики?] Я сказал ему, что время — это миокард, и что будет плохо, если мы задержимся, а катетеризация покажет окклюзию высокой боковой артерии. Это, похоже, убедило его активировать бригаду. Он спустился в отделение неотложной помощи, чтобы осмотреть пациента и дать согласие.

ЭТО ПРКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ВРАЧА НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ.

Когда он собирался везти пациента в рентгеноперационную, первый высокочувствительный тропонин оказался 12 нг/л (норма <20). Он сказал мне в лицо, что не уверен, что это инфаркт миокарда, и не считает, что пациент заслуживает катетеризации. [Примечание: у четверти пациентов с истинно положительным ИМпST, поступивших менее чем через 2 часа, начальный уровень тропонина <99-го процентиля]

У пациента в итоге оказалось многососудистое поражение, а виновником была 100% окклюзия дистального отдела огибающей, которая и была было стентирована. После этого кардиолог написал мне, что всё хорошо. На следующее утро тропонин составил 20 782, эхокардиография показала фракцию выброса левого желудочка (ЛЖ) 60–65% с базальным и средним нижнебоковым дискинезом, а ЭКГ показала разрешение ишемических изменений с небольшим реперфузионным инверсией зубца Т в aVL и последующим реперфузионным зубцом Т в V2–V5.

В любом случае, просто хотел поделиться этим замечательным случаем ИМО и поблагодарить вас за всю проделанную вами работу с ЭКГ! Для меня, как для начинающего врача, это была волнующая победа – убедить кардиолога и защитить пациента.

=====================

Комментарий Кена Грауэра, доктор медицины:

Важный случай, представленный доктором МакАртуром (при содействии доктора Макларена), подчеркивает ряд КЛЮЧЕВЫХ моментов, касающихся оценки острого ИМО. К ним относится понимание того, что:

• Не следует игнорировать анамнез.
• Предположить «виновную» артерию может быть сложно при наличии выраженной фоновой ишемической болезни сердца.
• Насколько бы полезной ни была информация о «виновной» артерии, она часто не является необходимой для принятия решения о неотложной катетеризации.
• Синусовая тахикардия, блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) и блокада передней ветви левой (БПВЛН) предвещают важные клинические последствия, когда эти признаки появляются впервые и являются следствием острого события.
• Состояния, связанные с фенокопией синдрома Бругада, включают острый ИМО.
• Наличие предыдущей ЭКГ часто не требуется для диагностики острого события, но бывают случаи, когда доступ к предыдущей ЭКГ может оказаться бесценным для ускорения процесса принятия решения.

=====================

Сегодняшняя исходная ЭКГ:

Для наглядности и удобства сравнения я объединил первые две ЭКГ из сегодняшнего случая на рисунке 1. Сначала рассмотрим сегодняшнюю исходную ЭКГ.

• Ритм — синусовая тахикардия с частотой 100/мин. Как неоднократно подчеркивал доктор Смит, синусовая тахикардия обычно не встречается при неосложненном остром инфаркте миокарда, поэтому её наличие всегда должно побуждать к рассмотрению других факторов (например, сердечной недостаточности, более обширного инфаркта, других осложнений, таких как гипертонический осложненный криз с исходным АД = 220/125 мм рт. ст. в сегодняшнем случае).
• На ЭКГ №1 имеется БПНПГ/БПВЛН (комплекс QR в отведении V1 с широким конечным зубцом S в отведении V6 — с преобладанием негативности в нижних отведениях, что указывает на выраженное отклонение электрической оси сердца влево).
• Хотя комплекс QRS в отведениях V1 и V2 имеет небольшую амплитуду, в этих отведениях имеются чёткие зубцы Q, а в соседнем отведении V3 — комплекс QS. Хотя и незначительно (из-за малого размера комплекса QRS), наблюдается элевация сегмента ST в обоих отведениях V1 и V2 (КРАСНЫЕ стрелки в этих отведениях).
• Элевация сегмента ST также отчетливо видна в отведении aVL с реципрокной депрессией ST в каждом из нижних отведений (СИНИЕ стрелки в отведениях II, III, aVF).
• И наконец, элевации сегмента ST в грудных отведениях больше нет, вместо этого наблюдается уплощение сегмента ST в отведениях V3, V4, V5 (с небольшой депрессией ST в V4, V5).

Впечатление: Учитывая весьма тревожный анамнез этого ранее здорового 77-летнего мужчины (= внезапное начало «давящей» боли в груди с потливостью и тошнотой), эту начальную ЭКГ следует интерпретировать как указание на острый ИМО, пока не будет доказано обратное!

• Наличие предыдущей ЭКГ у этого пациента было бы бесценным, поскольку, если синусовая тахикардия, блокада левой ножки пучка Гиса/блокада передней ветви левой, передние зубцы Q (с QS в отведении V3) и элевация сегмента ST в отведениях V1, V2 и aVL появились впервые, это может указывать на острую проксимальную окклюзию ПМЖВ с обширным острым инфарктом. В любом случае (согласно мнению докторов МакАртера и Макларена) показана срочная катетеризация.
• Как уже было сказано, оказывается, что «виновной» артерией в данном случае у этого пациента с выраженным фоновым многососудистым поражением была не ПМЖВ, а дистальная часть левой огибающей. Хотя верно, что элевация сегмента ST в верхнем боковом отведении aVL часто сигнализирует о окклюзии огибающей (ОА) или ветви тупого края, элевация сегмента ST также регулярно наблюдается в отведении aVL при проксимальной окклюзии ПМЖВ (именно поэтому доступ к предыдущей ЭКГ был бы так полезен в сегодняшнем случае, поскольку он показал бы нам, является ли БПНПГ/БПВЛН, столь часто сопровождающая острую окклюзию ПМЖВ, новой или присутствовала ранее, возможно, вследствие предшествующего «скрытого» события у этого 77-летнего мужчины, у которого ранее не было известно о наличии ишемической болезни сердца).
• ИМО при окклюзии огибающей часто сочетается с элевацией сегмента ST в боковых грудных отведениях, но в данном случае ничего не наблюдается. Напротив, наблюдается депрессия сегмента ST в отведениях V4, V5, что можно было бы ожидать при острой окклюзии ПМЖВ у пациента с фоновым многососудистым поражением. Тем не менее, всё это не имеет значения, поскольку независимо от того, какая артерия «виновна» в сегодняшнем случае, необходимость немедленной катетеризации с ЧКВ сразу же указывается на тревожный анамнез и исходная ЭКГ.

Рисунок 1: Сравнение исходной ЭКГ и повторной ЭКГ, снятой примерно через 10 минут. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

=====================

Повторная ЭКГ, снятая через 10 минут…

Мои соображения по поводу сравнения этих двух первых ЭКГ на рисунке 1 по отведениям были следующими:

• Синусовая тахикардия с частотой 100/мин на повторной ЭКГ всё ещё присутствует.
• Основное отличие между ЭКГ №1 и ЭКГ №2 заключается в отсутствии блокады ножки пучка Гиса (БПНПГ). Вместо этого слегка приподнятый сегмент ST в отведении V1 теперь демонстрирует гораздо более медленное снижение к изолинии, что напоминает синдром Бругада (явно недостаточное повышение ST для синдрома Бругада-1, но с сохранением «формы» сегмента ST). Как я уже отмечал в своём комментарии к записи Мужчина 50 лет с болью в груди при поступлении, ишемия и/или инфаркт миокарда ассоциированы с фенокопией Бругада. В сегодняшнем случае, когда была сделана заключительная ЭКГ на следующее утро, всё сходство с фенокопией исчезло, но важно помнить, что острая ишемия входит в число потенциальных причин фенокопии Бругада (причём эта ЭКГ-картина часто разрешается без последствий после лечения).
• В остальном, за исключением чуть большей элевации сегмента ST с начинающейся инверсией зубца T в отведении aVL и, возможно, чуть меньшей депрессии ST в отведениях V4 и V5, я не наблюдал значимых изменений ST-T между этими двумя записями.