Тахикардия с широкими комплексами и гипотензия у 50-летнего с кардиомиопатией в анамнезе -  что это?

Оригинал: Wide complex tachycardia and hypotension in a 50-something with h/o cardiomyopathy -- what is it?

Мужчина 50 лет с ничем не примечательным анамнезом кардиомиопатии с диабетическим кетоацидозом (без выраженной гиперкалиемии), с тахикардией с широким комплексом и гипотонией.

Прикроватная эхокардиография показала «умеренно сниженную» ФВ ЛЖ.

Вот его ЭКГ в отделении:

Что вы думаете?

Анализ: тахикардия с широкими комплексами. Она регулярна. Зубцы Р отсутствуют. Морфология БПНПГ и БПВЛН. Начальная часть комплекса QRS очень быстрая, что позволяет предположить, что он начинается в проводящих волокнах, а не в миокарде. Таким образом, это, вероятно, СВТ с аберрацией (БПНПГ + БПВЛН) или задняя фасцикулярная ЖТ (которая начинается в задней ветви и, следовательно, также имеет быструю начальную деполяризацию, почти идентичную БПНПГ + БПВЛН).

Тот факт, что у него кардиомиопатия, более свидетельствует о типичной желудочковой тахикардии, как и отсутствие rSR' в отведении V1. Одним из критериев Brugada является паттерн БПНПГ, но первый зубец R больше второго (истинная БПНПГ имеет rSR', то есть первый r- маленький, а 2-й R- большой).

Лечащие врачи не потратили много времени на то, чтобы выяснить этиологию ЖТ у данного пациента. Поскольку пациент был в критическом состоянии, они просто дали ему успокоительное и провели кардиоверсию.

Наверное, успели бы дать и аденозин (так как успели же провести седацию до электрической кардиоверсии). Аденозин безопасен, даже если это ЖТ. Если это задняя фасцикулярная ЖТ, то верапамил работает, но это очень рискованно у пациента с гипотонией.

Вот разница между ЖТ с морфологией БПНПГ и нормальной БПНПГ:

Несмотря на эту слегка аномальную морфологию, наиболее важным аспектом, который отличает ее от типичной ЖТ, является быстрая начальная часть комплекса QRS.

(Менее распространенная атипичная ЖТ, также известная как идиопатическая ЖТ, больше похожа на СВТ с аберрацией, поскольку использует проводящие волокна.)

Посмотрим повнимательнее, в увеличенном виде:

Щелкните по изображению, чтобы увидеть его в полном размере.

Я поместил для каждого отведения линию, которая находится в начале QRS (левая линия, с правой стороной этой линии непосредственно в начале QRS), а затем 2-я линия имеет свою левую сторону в конце QRS. RS или QR, который является первой частью QRS.
Вы можете видеть, что первая часть QRS составляет около 50 мс. Это очень быстро.
БЛНПГ и БПНПГ имеют сопоставимую начальную продолжительность отклонения.
БЛНПГ имеет отношение R/S менее 70 мс.
БПНПГ еще короче.

Это была интерпретация, которую я ввел в систему:

ТАХИКАРДИЯ С ШИРОКИМИ КОМПЛЕКСАМИ .

Имеет быстрый начальный компонент с морфологией БПНПГ и БПВЛН. Таким образом, возможная СВТ с БПНПГ/БПВЛН или задняя фасцикулярная ЖТ.

Также возможна типичная ЖТ, так как БПНПГ нетипична (критерий Бругада):  в V1 первый зубец R больше, чем 2-й зубец R.

ВЫРАЖЕННАЯ ДЕПРЕССИЯ ST, СУБЭНДОКАРДИАЛЬНАЯ ИШЕМИЯ

Вот ЭКГ после кардиоверсии:

См. отведение II внизу: имеются либо зубцы T, направленные вниз, либо инвертированные зубцы T, за которыми сразу следует зубец P и удлиненный интервал PR. В V1 имеется отрицательное отклонение, которое может быть нормальным отрицательным компонентом зубца P в V1, но может и не быть таковым. Я не был уверен, был ли это быстрый узловой ритм или синусовая тахикардия, поэтому я написал:

НЕОПРЕДЕЛЕННЫЙ ПРАВИЛЬНЫЙ НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЙ РИТМ

ОТКЛОНЕНИЕ ОСИ ВПРАВО [ОСЬ QRS > 100]

БЛОКАДА ПРАВОЙ НОЖКИ

У пациента был еще один эпизод тахикардии с широкими комплексами, и ему снова провели электрическую кардиоверсию. Была начата инфузия амиодарона, и у него больше не было событий.

На следующий день кардиологи решили (думаю правильно), что это СВТ с аберрантностью, спровоцированная ДКА.

Позже у пациента развилась синусовая брадикардия.

Амиодарон был прекращен, и пациент чувствовал себя хорошо.

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

====================================

С академической точки зрения — мне нравятся ритмы с широкими комплексами. Тем не менее, с клинической точки зрения, касающейся начального неотложного лечения, сложности определения этиологии различных ритмов с широкими комплексами гораздо менее важны, чем «лечение пациента» (т.о. — будет показана немедленная синхронизированная кардиоверсия независимо от того, является ли ритм ЖТ, каким-либо типом СВТ и/или тахиаритмией, связанной с широкими комплексами).

• Как было сказано выше — подход доктора Смита к сегодняшней аритмии выдвигает на первый план ряд важных моментов! Я сосредотачиваю свои комментарии на некоторых дополнительных мыслях, которые дополняют его превосходную дискуссию.

Для ясности на рисунке 1 я воспроизвел и пометил две ЭКГ для сегодняшнего случая.

Рисунок 1: Я разметил 2 ЭКГ в сегодняшнем случае (см. Текст).

МОИ мысли о сегодняшней исходной ЭКГ:

В ЛУЧШИХ руках — предсказание этиологии регулярного ритма тахикардии с широкими комплексами далеко не идеально. Иногда вообще не очень хорошо. Но в других случаях мы можем быть удивительно точными в прогнозировании этиологии регулярного ритма тахикардии с широкими комплексами, учитывая ряд клинических признаков.

• Я много раз рассматривал в «Мом мнении» о различии между ЖТ и какой-либо формой СВТ либо с аберрантной проводимостью, связанной с частотой, либо с существовавшей ранее блокадой ножки пучка Гиса в разделе «Мои комментарии» (т.е. в в сообщении «Дискомфорт в груди, синусовая тахикардия, зубцы Q, подъем сегмента ST и преходящая тахикардия с широкими комплексами. Нужна ли экстренная катетеризация?» — сообщении «Интермиттирующее расширение QRS без какого-либо анамнеза» — сообщении «Что это за тахикардия, при которой чередуются широкие и узкие комплексы?» — и сообщении «Пациент лет 60 с тахикардией с широкими комплексами: что это за ритм?», и это лишь некоторые из них).
• Подчеркну: тот факт, что у сегодняшнего пациента остро развился ДКА и имелась гипотензия в сочетании с исходной ЭКГ, показанной на рис. 1, означал, что немедленная синхронизированная кардиоверсия (что и было сделано) была предпочтительным лечебным вмешательством, независимо от возможной этиологии его регулярной тахикардии с широкими комплексами!

Статистика:

• Важно понимать, что статистические шансы того, что в неотобранной популяции взрослых определенного возраста — по крайней мере, 80% регулярных ритмов тахикардии с широкими комплексами без явных признаков предсердной активности окажутся ЖТ. Эта вероятность ЖТ  диабета (достаточно тяжелого, чтобы развился ДКА) и известной кардиомиопатии, это означает, что даже до просмотра ЭКГ сегодняшний пациент имел ≥90% вероятность того, что ЭКГ № 1 окажется ЖТ.
• В результате на нас лежит «бремя доказательства» того, что исходная ЭКГ не является ЖТ, а не наоборот. С таким пациентом, как в сегодняшнем случае, предполагайте ЖТ, пока не доказано обратное, и лечите соответственно.
• Тот факт, что регулярная тахикардия с широкими комплексами является ЖТ, не обязательно требует немедленной кардиоверсии — ЕСЛИ пациент гемодинамически стабилен и переносит аритмию. Сегодняшний пациент не был стабилен, поэтому немедленно была предпринята кардиоверсия с успешным переходом на гораздо более узкий (предположительно суправентрикулярный) ритм, как показано на ЭКГ № 2.

Другие клинические факторы?

• У сегодняшнего пациента развилась тахикардия с широкими комплексами и ДКА. Хотя его первоначальная ЭКГ не похожа на ЭКГ пациента с гиперкалиемией, следует немедленно оценить K⁺ в сыворотке, учитывая отсутствие предсердной активности и расширение комплекса QRS у пациента с ДКА.

Морфология QRS:

Я интерпретировал ритм на ЭКГ № 1 — как регулярную тахикардию с широкими комплексами и частотой ~ 170 в минуту, без явных признаков предсердной активности. Судя по внешнему виду ЭКГ №1, я сначала подумал, что этот ритм — ЖТ. Я сделал это, потому что морфология QRS не была типичной для какой-либо известной формы нарушения проводимости. Несмотря на внешнее сходство с проводимостью БПНПГ/БПВЛН, есть много нетипичных особенностей. К ним относятся:

• Отсутствие трехфазного паттерна QRS в отведении V1, в котором имеется отчетливый зубец S, который опускается ниже базовой линии, за которым следует терминальное «правое ухо кролика» в виде относительно тонкого R', который выше, чем начальный зубец r в этом отведении. Вместо этого в отведении V1 имеется более высокое «левое ухо кролика», что, во всяком случае, больше указывает на ЖТ, чем на суправентрикулярную проводимость по типу БПНПГ.
• Хотя широкие терминальные зубцы S видны в обоих боковых отведениях I и V6, они связаны с очень маленькими зубцами r. Это нетипично для суправентрикулярной проводимости (которая чаще всего проявляется значительно более высокими латеральными силами зубца R в отведениях I и V6).
• Все 3 стандартных отведения от конечностей (т.е. отведения I, II и III) — проявляются преимущественно отрицательными отклонениями. Этот паттерн больше напоминает фасцикулярную ЖТ, чем суправентрикулярную проводимость.
• Небольшие начальные зубцы q видны в обоих отведениях V2 и V3. Это предполагает либо предшествующий инфаркт, и/или желудочковую этиологию ритма тахикардии с широкими комплексами.
• На первый взгляд комплекс QRS в отведении V1 кажется чрезвычайно широким! Это для меня явно не похоже на суправентрикулярную этиологию.

Насколько широк комплекс QRS в отведении V1?

Хотя сначала я подумал, что комплекс QRS в отведении V1 был чрезвычайно широким, но когда я рассматривал его во второй раз (правда, сидя в удобном офисном кресле перед большим экраном компьютера), — я решил, что вертикальная КРАСНАЯ линия (которую я провел через одновременно зарегистрированные отведения V1,2,3 — расширены вниз до пересечения в длинной полосе ритма II отведения) отмечают истинное окончание комплекса QRS.

• Если вертикальная КРАСНАЯ линия, которую я провел на ЭКГ №1, правильно отмечает конец комплекса QRS, то приподнятый сегмент справа от этой КРАСНОЙ линии в отведении V1 должен представлять элевацию ST, которая видна только в отведении V1. Может ли эта элевация ST только в отведении V1 представлять собой фенокопию Бругада у этого пациента с регулярным ритмом тахикардии с широкими комплексами?
• Чтобы облегчить оценку того, где заканчивается комплекс QRS в других 8 отведениях, я продлил вертикальные ФИОЛЕТОВЫЕ линии вверх от того же ориентира, установленного вертикальной КРАСНОЙ линией в комплексе длинного отведения II под одновременно регистрируемыми отведениями V1,2,3.
• Подчеркну: даже если комплекс QRS в отведении V1 заканчивается на вертикальной КРАСНОЙ линии в этом отведении, я все равно считал, что общая морфология комплекса QRS на ЭКГ № 1 нетипична для суправентрикулярного проведения по другим причинам, указанным выше. Итак, на данный момент в этом случае, на основании только ЭКГ № 1, я подумал, что первоначальный ритм ЭКГ должен был быть принят за ЖТ, пока не доказано обратное.

Есть ли ранее существовавшая ЭКГ для сравнения?

При столкновении с остро заболевшим гемодинамически нестабильным пациентом с регулярным ритмом тахикардии с широкими комплексами редко находится время «приостановиться» для поиска предшествующей (исходной) ЭКГ пациента. Но полезно сделать это при первой разумной возможности, так как иногда доступ к предыдущей трассировке пациента может дать ответ!

• При оценке регулярного ритма тахикардии с широкими комплексами у пациента с заметной аномалией исходной ЭКГ во время синусового ритма ВСЕ ПО ДРУГОМУ. В таких случаях ни одно из «общих правил» морфологии QRS, используемых для различия между СВТ и ЖТ, не может быть успешно применено.
• К сожалению, в сегодняшнем случае НИКАКАЯ предыдущая запись предоставлена не была. Вместо этого все, что у нас есть, это ЭКГ после конверсии ритма (= ЭКГ № 2 на рис. 1), которая показывает, что QRS сузился (до 0,10–0,11 с) по сравнению с ЭКГ № 1, но которая (согласно доктора Смита) — синусовые зубцы P не видны.
• Предположительно — на ЭКГ № 2 — суправентрикулярный ритм (либо узловая тахикардия, либо синусовая тахикардия с длительной АВ-блокадой 1-й степени), при котором атипичные признаки неполной БПНПГ являются результатом рубца от предшествующего инфаркта (т.е. зубцы Q в отведениях V2,V3 — и фрагментация QRS в ряде отведений).

ПОЧЕМУ ЭКГ после конверсии ритма изменило мое мнение?

После просмотра ЭКГ №2 мое впечатление от исходной ЭКГ изменилось.

• По словам доктора Смита, начальная часть комплекса QRS на ЭКГ № 1 относительно узкая (подразумевая быстрое начальное проведение, что типично для суправентрикулярной этиологии). Более того, форма начального отклонения комплекса QRS практически одинакова в большинстве отведений для ЭКГ №1 и №2.
• Я нарисовал вертикальные СИНИЕ линии на обеих сегодняшних записях, которые определяют начальную часть отклонения комплекса QRS, о котором я говорю. Например, направление и наклон ВЛЕВО вертикальной СИНЕЙ линии в одновременно записанных отведениях I, II, III на обеих ЭКГ № 1 и № 2 показывают похожий крошечный зубец R в отведении I — и небольшой, тонкий начальный r с глубоким и крутым спадом зубца S в отведениях II и III.
• Сходство в части QRS СЛЕВА от вертикальной СИНЕЙ линии в других 9 отведениях на обеих кривых также присутствует. Столь высокая степень сходства начальных отклонений такого количества отведений была бы крайне маловероятной, если бы ЭКГ №1 была ЖТ.

Уроки

• Точность ЭКГ-критериев для прогнозирования ЖТ по сравнению с СВТ либо с аберрантным проведением, либо с предшествующей блокадой ножек несовершенна. Некоторые прогностические критерии могут быть очень точными. Тем не менее, сегодняшний случай был особенно сложным, потому что: i) морфология QRS на исходной ЭКГ не соответствовала оптимально ни одному известному дефекту проводимости; и, ii) запись после конверсии по-прежнему показывает атипичную морфологию QRS (т. е. полностью положительный QRS в отведении V1 — передние зубцы Q + заметная фрагментация).
• Начальное лечение нестабильного пациента с регулярным ритмом тахикардии с широкими комплексами одинаково, независимо от того, является ли этиология ритма ЖТ или СВТ = немедленная кардиоверсия!
• Несмотря на то, что начальное ведение нестабильного пациента при тахикардии с широкими комплексами одинаково как для СВТ, так и для ЖТ, определение этиологии начального ритма может быть чрезвычайно полезным для принятия решения о дальнейшем ведении (т.е. нужна ли интенсивная медикаментозная терапия после кардиоверсии чтобы предотвратить рецидив? - и иногда для принятия решения о том, следует ли направлять пациента на электрофизиологическое исследование, что может зависеть от того, какой диагноз был у тахикардии с широкими комплексами).
• Обнаружение предшествующей ЭКГ пациента может оказаться неоценимым, особенно для сравнения морфологии QRS во время ритма тахикардии с широкими комплексами на исходной ЭКГ пациента и во время синусового ритма.
• Проведение по типу БПНПГ приводит к терминальной задержке морфологии комплекса QRS. Тот факт, что первоначальное отклонение комплекса QRS практически во всех отведениях на сегодняшней записи было одновременно узким и практически идентичным по направлению и наклону (т. е. отклонения влево от вертикальных СИНИХ линий) — подтверждает суправентрикулярную этиологию тахикардии с широкими комплексами в сегодняшнем случае.
• Другие факторы могут изменить морфологию комплекса QRS суправентрикулярного ритма (т. е. гиперкалиемия, преходящее развитие паттерна фенокопии Бругада).
• Некоторые фасцикулярные ЖТ могут проявлять морфологию комплекса QRS, соответствующую проводимости БПНПГ/БПВЛН. Тем не менее, я согласен с доктором Смитом в том, что исходная ЭКГ в сегодняшнем случае скорее всего была суправентрикулярной по этиологии.
• Я бы хотел, чтобы мы могли найти исходную запись сегодняшнего пациента для сравнения...