Интригующий ритм: кто водит?

Автор: КЕН ГРАУЭР, доктора медицины. Оригинал - An Intriguing Rhythm: Who Belongs to Whom?

Мне прислали ЭКГ на рис. 1 — без какого-либо анамнеза. Как бы ВЫ интерпретировали эту запись?

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

МОИ первоначальные мысли:

На рисунке 1 мое внимание сразу же привлекла длинная полоса ритма во II отведении. Есть много чего...

• Ритм явно нерегулярный.
• Все комплексы QRS на этой записи узкие, поэтому ритм суправентрикулярный.
• Присутствуют зубцы P — и имеется более 1 формы зубца P.
• Некоторые зубцы P расположены слишком близко к QRS, чтобы они могли провестись. Тем не менее, при первоначальном осмотре трудно определить: «Что кому соотносится?»

Мой подход:

Столкнувшись со сложной трассировкой, состоящей из нескольких компонентов, таких как мы видим на рисунке 1, я предпочитаю начинать с характеристик ритма, в которых я достаточно уверен.

• Я считаю, что простое действие по маркировке предсердной активности невероятно полезно. На Рисунке 2 я добавил КРАСНЫЕ стрелки к длинной полосе ритма отведений на сегодняшней исходной записи, чтобы выделить то, что кажется синусовым зубцом P.
• Теперь посмотрите на каждый из этих зубцов P, отмеченных КРАСНОЙ стрелкой. Какие из этих зубцов P, как мы знаем, не могут быть проведены (поскольку интервал PR до следующего комплекса QRS слишком короткий?).
• Должно быть видно, что интервал PR перед комплексами №3, 4; 9; 14 и 15 слишком короткие для проведения! Поскольку комплекс QRS для каждого из этих несинусовых комплексов узкий — комплексы № 3,4; 9; 14 и 15 должны быть узловыми комплексами.
• ЖЕМЧУЖИНА № 1: ЕСЛИ интервал R-R, содержащий своевременный зубец P, короче, чем ожидалось, — это явный признак того, что причина неожиданного сокращения интервала R-R заключается в том, что этот зубец P проводится. Например, на рис. 2 — обратите внимание, как отчетливо укорачивается интервал R-R перед комплексами № 6 и 11 (т. е. по крайней мере с 0,78 с — до 0,71 и 0,72 с соответственно). Это убедительно свидетельствует о том, что комплексы № 7 и 11 являются проведенными синусовыми!
• ЖЕМЧУЖИНА № 2: Интервал R-R перед каждым переходным импульсом на рис. 2 составляет от 0,78 до 0,8 с. Это соответствует узловой частоте ~ 80-85 в минуту, что означает, что на сегодняшней ЭКГ наблюдается ускоренный узловой ритм, который периодически прерывается, когда скорость разряда СА-узла увеличивается настолько, что «берет на себя» управление ритмом (то, что происходит с синусовыми комплексами № 6 и 11).
• ПРИМЕЧАНИЕ. Неясно, является ли комплекс № 5 узловым или синусовым. Хотя я подозреваю, что комплекс № 5 является синусовым (поскольку он демонстрирует тот же интервал PR, что и комплекс № 6, который, как мы знаем, является синусовым) — это не имеет клинического значения, потому что независимо от этиологии комплекса № 5 — сегодняшняя запись по-прежнему проявляется ускоренным узловым ритмом, который периодически прерывается синусовыми импульсами.

Рисунок 2: Я добавил КРАСНЫЕ стрелки к длинной полосе ритма II отведения на рисунке 1, чтобы выделить синусовые зубцы P. Какие из этих зубцов P не могут провестись?

А как насчет оставшихся комплексов?

На рисунке 3 я добавил ЖЕЛТЫЕ стрелки над каждым из оставшихся зубцов P. Эти ЖЕЛТЫЕ стрелки указывают на сегодняшней записи на 5 ПЭ (преждевременных предсердных сокращений), которые распознаются как ПЭ, потому что комплекс № 2; 7, 8; и 12, 13 все возникают раньше, чем ожидалось, и им предшествуют зубцы P с явно другой морфологией по сравнению с синусовыми зубцами P под КРАСНЫМИ стрелками.

• ВЫВОД: Даже без измерительного циркуля — мы смогли быстро установить, что сегодняшний ритм состоит из основного синусового ритма, который перемежается ПЭ и периодически прерывается ускоренным узловым ритмом.
• ЖЕМЧУЖИНА № 3: На сегодняшней записи наблюдается преходящая АВ-диссоциация — потому что ряд синусовых зубцов P, которые мы видим на рисунке 3, не связаны с соседними комплексами QRS. Как я подробно рассказываю в своем комментарии в сообщении «Что вы думаете об этом пожилом человеке с «возможным припадком»?», АВ-диссоциация — это не то же самое, что АВ-блокада. Тот факт, что ни один из зубцов P на рис. 3, которые не проводится, не имеет реальных шансов провести (поскольку интервал PR перед комплексами № 3, 4, 9 и 14, 15 слишком короткий для проведения!) — предполагает, что на сегодняшней записи вообще может не быть АВ-блокады.
• ЖЕМЧУЖИНА № 4: тот факт, что частота синусового зубца P и ускоренная частота узлового ритма на сегодняшней записи очень похожи, так что контроль ритма чередуется между СА- и АВ-узлами, предполагает, что сегодняшний ритм представляет собой изоритмическую АВ-диссоциацию (эта концепция также подробнее обсуждалось в вышеуказанном комментарии).
• ЖЕМЧУЖИНА № 5. Ускоренные узловые ритмы не характерны для взрослых. Большинство случаев связано с такими событиями, как сепсис, шок, недавно перенесенный инфаркт, послеоперационное состояние, нарушение электролитного баланса — или «больным пациентом». Это заставило меня задуматься о том, какой может быть клиническая ситуация в сегодняшнем случае!

Рисунок 3: Я добавил ЖЕЛТЫЕ стрелки к рисунку 2, чтобы выделить эту морфологию зубцов P, которые предшествуют комплексам № 2; 7, 8; и 12, 13, которая отличается от морфологии зубца P, отмеченного каждой из КРАСНЫХ стрелок.

===============================
Клиническое наблюдение в сегодняшнем СЛУЧАЕ:

Оказывается, это был пациента, злоупотреблявший незаконными наркотиками, который подвергся нападению и получил серьезную травму. На месте происшествия были засвидетельствованы судорожные припадки, а компьютерная томография головы показала небольшое кровотечение.

• Таким образом, тяжелое состояние пациента создавало клиническую ситуацию, потенциально предрасполагающую к описанной выше аритмии (с ускоренным узловым ритмом).

===============================

ЛЕСТНИЧНАЯ ДИАГРАММА:

Картинка стоит 1000 слов. Я нарисовал на рисунке 4 предложенную мной иллюстрирующую лестничную диаграмму для сегодняшнего случая.

• Согласно диаграмме - комплексы № 5, 6 и 11 являются синусовыми проведенными (показывая нормальную проводимость через уровни предсердий, АВ-узла и желудочков).
• Комплексы № 2; 7,8; и 12,13 - ПЭ (показывающие различную морфологию зубца P, как показано ЖЕЛТЫМИ стрелками). ПЭ возникают вне синусового узла в предсердиях, а затем проходят нормально к желудочкам после прохождения через АВ-узел.
• Комплексы № 3, 4; 9,10; 14, 15 представляют узловой фокус (КРАСНЫЕ кружки, показывающие происхождение формирования импульса в уровне АВ-узла). Ретроградное проведение от этих узловых комплексов (пунктирные КРАСНЫЕ линии) блокирует прямое проведение своевременных синусовых зубцов P с коротким интервалом PR.

Рисунок 4: Предлагаемая мной лестничная диаграмма для сегодняшнего ритма.

Еще одна ЭКГ в сегодняшнем СЛУЧАЕ:

Мне удалось получить другую ЭКГ в 12 отведениях и полосу ритма из сегодняшнего случая, показанного на рис. 5. Эта дополнительная запись (ВЕРХНЯЯ панель на рис. 5) — исходная ЭКГ, записканная сегодняшнему пациенту в отделении неотложной помощи.

Задача:

• Почему мы не видим ускоренного узлового ритма на ЭКГ № 2?

Рисунок 5: Сравните ритм на исходной ЭКГ, записанной в отделении неотложной терапии (ВЕРХ) — с полосой ритма ВНИЗУ, которую я показал на рисунке 3. Почему мы не видим ускоренный узловой ритм на ЭКГ № 2?

ОТВЕТ на задачу:

Обратите внимание, что ритм на ЭКГ № 2 представляет собой синусовую тахикардию с частотой ~ 100-105 в минуту. Таким образом, предсердная частота на ЭКГ № 2 выше, чем предсердная частота синусовых зубцов P на НИЖНЕЙ полосе ритма.

• Хотя узловой ритм, который мы периодически наблюдали на сегодняшней записи, был ускорен (примерно до 80-85 в минуту), этот узловой ритм никогда не достигает такой высокой частоты, как синусовая тахикардия, наблюдаемая на ЭКГ № 2. В результате — узлового ритма на ЭКГ №2 мы не видим.
• P.S.: Я завершаю сегодняшний случай, комментируя другие отведения в кривых 12 отведений. Амплитуда QRS выглядела увеличенной на обеих записях (хотя в зависимости от возраста пациента это не обязательно может квалифицироваться как амплитудный критерий ГЛЖ). Ось во фронтальной плоскости на ЭКГ № 2 была вертикальной (и немного вправо на ЭКГ № 1). Имеются неспецифические изменения ST-T, но нет признаков острого сердечного события.