Мужчина 50 лет с острой болью в груди, которому повезло, что он все еще жив

Прислал Магнус Носсен, доктор медицинских наук, автор: Пенделл Мейерс: A man in his 50s with acute chest pain who is lucky to still be alive.

У здорового ранее мужчины 50 лет развилась острая боль в груди. Была вызвана скорая помощь, и они в 13:16 сразу же на месте записали ЭКГ:

Что вы думаете?

Примечание АЛЦ: помните, что ЭКГ, присылаемые доктором Носсеном из Норвегии записываются в формате Кабрера. При этом стандарте записи включена иная последовательность отведений с aVL до III, а aVR - инвертировано.

Ниже представлена версия, стандартизированная приложением PM Cardio.

Интерпретация Мейерса: находки характерны для трансмурального острого инфаркта задней (а также, вероятно, нижней) стенки, скорее всего, вследствие острой коронарной окклюзии (ИМО). Относительно нормальный QRS, но депрессия ST максимальна в V2-V4, которая разрешается от V4 до V6. В нижних отведениях может быть слегка «раздутый» зубец T (возможно, острейший по сравнению с его исходным видом, который недоступен), но в aVL нет четкой инверсии зубца Т.

АЛЦ: на мой взгляд, довольно ранняя переходная зона и высокий RV3 при явных признаках заднего ИМО указывает на развитие некроза (q на задней стенке), а некроз обычно развивается при трансмуральной ишемии/повреждении миокарда, что скорее всего, и имел в виду доктор Майерс в своем заключении (применил термин трансмуральный) 

Что говорит Королева червей?

Заключение: ИМО с средней уверенностью.

АЛЦ: королева не увидела стандарт Кабрера (обратите внимание на подписи к отведениям на оцифрованной ею ЭКГ) и, соответственно, не 100% уверена в своем заключении. Кстати, возможно и доктор Майерс пропустил этот факт, так как по-моему инверсия Т в aVL совершенно четкая.

Эта ЭКГ, записанная скорой помощью, была передана в ближайшее отделение неотложной помощи, где она была удаленно просмотрена врачом, который интерпретировал ее как нормальную или, по крайней мере, без каких-либо признаков ишемии или ИМпST.

Однако, пациент был направлен в отделение неотложной помощи. Лечащий врач осмотрел этого пациента и решил, что боль в груди связана с желудочно-кишечными причинами. ЭКГ также интерпретировалась лечащим врачом как нормальная. Тропонины не оценивались!

Больной отправлен домой с диагнозом «желудочный рефлюкс».

Через два часа пациент вернулся в то же отделение неотложной помощи с усиливающейся болью в груди, и ему была записана следующая ЭКГ:

Заключение: ИМО с высокой уверенностью.

При регистрации очередной ЭКГ у пациента произошла остановка сердца:

Заключение: ИМО с высокой уверенностью.

АЛЦ: у пациента развилась полиморфная ЖТ с остановкой кровообращения. Это не Torsade de Pointes. При Торсаде должен быть предварительно увеличенный QT. Здесь именно полиморфная ЖТ ишемической этиологии.

После нескольких дефибрилляций было достигнуто восстановление собственного кровообращения с продолжающимся ИМпST.

Пациенту были назначены тромболитики, затем проведено экстренное ЧКВ после перевода в местный ЧКВ-центр. Было отмечено, что огибающая была «субтотально стенозирована» во время катетеризации.

Пик высокочувствительного тропонина Т составил 2696 нг/л.

Комментарий Смита: Это обычное явление при ИМО, когда артерия на ангиограмме открыта, даже при трансмуральных ИМпST. И, конечно, это особенно верно, когда пациент получил тромболитики, но это верно даже при приеме только аспирина и гепарина или при отсутствии лечения вообще. Мы можем ретроспективно сказать, была ли окклюзия артерии или нет во время ЭКГ по пику тропонина. Большинство ИМО имеют пиковое значение тропонина Т более 1000 нг/л [ссылка: Baro R et al.  High-sensitivity cardiac troponin T as a predictor of acute Total occlusion in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome.  Clinical Cardiology 2019.  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30536892/]

Исход

Пациент вышел из ситуации неврологически интактным. На следующий день Эхо показало ФВ 51% с нижнезадним гипокинезом.

Долгосрочное наблюдение недоступно.

Уроки:

1. Без качественной интерпретации ЭКГ медики могут упустить малозаметный ИМО, что может привести к тяжелым последствиям.
2. Нелегко точно отличить желудочно-кишечные симптомы от сердечных симптомов в анамнезе и только по физикальным симптомам у взрослых с острой болью в груди.
3. У взрослых с острой нетравматической болью в груди неясной этиологии в наши дни обычно следует проверять уровень тропонина сразу же.
4. Использование нашего ИМО ИИ Queen of Hearts могло улучшить уход за этим пациентом и многими другими, подобными ему.