50-летний мужчина из отдаленного села с болью в груди и «нормальной» ЭКГ

Отправлено анонимом, под редакцией Джесси Макларена: 50 year-old in remote rural community with chest pain and ‘normal’ ECG

От первого лица «Я» и «мне» — это аноним.

50-летний мужчина поступил в отделение неотложной помощи районной больницы (где до ближайшей клиники с возможностью ЧКВ можно лишь долететь на самолете) с жалобами на легкую боль в груди в течение часа, иррадиирующую в спину и челюсть, а на компьютер интерпретировал ЭКГ как «нормальную». Что вы думаете и как бы вы поступили с пациентом?

Нормальный синусовый ритм, нормальная проводимость, нормальная ось, нормальная прогрессия зубца R и нормальный вольтаж. Имеется явная инверсия зубца Т в III/aVF, которая реципрокна незначительной элевации ST и острейшим зубцам Т в I/aVL (широкие, симметричные и крупнее, чем весь комплекс QRS в aVL). Это диагностический признак окклюзионного ИМ высокой боковой стенки, либо со стороны огибающей, либо с первой диагональной.

Но первая ЭКГ была помечена компьютером как нормальная, а первый высокочувствительный тропонин всего через час после появления симптомов составил 5 нг/л, что тоже нормально (<12 нг/л). Ни один из этих случаев не является необычным для окклюзионного ИМ, но оба могут привести к задержке диагностики и лечения.

ЭКГ была подтверждена моим коллегой, и пациентка была передана мне для контроля серийных тропонинов. Как заядлый читатель блога по ЭКГ доктора Смита, я сразу же распознал на первой ЭКГ диагностические признаки ИМО, позвонил в клинику с рентгеноперационной и отправил фотографию ЭКГ интервенционному кардиологу.

Но они не заметили высокого бокового ИМО и рекомендовали не проводить реперфузию из-за отсутствия критериев ИМпST. Они отметили «подъем точки J в передних прекардиальных отведениях с небольшим вогнутым подъемом сегмента ST, особенно в отведениях V2 и V3. Также отмечалось уплощение сегментов ST в нижних отведениях от конечностей. Было ясно, что [пациент] перенес острое коронарное событие, однако не было четких электрокардиографических критериев для тромболизиса или первичной коронарной ангиопластики. Они попросили взять еще тропонин и записать серию ЭКГ». Хотя критериев ИМпST не было, ЭКГ показала необходимость реперфузии ИМО.

Повторный тропонин незначительно увеличился с 5 до 16, а повторная ЭКГ ниже:

Аналогично, за исключением распрямления сегмента ST в I/aVL и некоторой депрессии ST в V3. Еще более диагностическая для ИМО, не ПМЖВ, а высокого бокового сосуда.

Поскольку не было явного ИМпST, а тропонин был низким, интервенционный кардиолог посоветовал мне лечить пациента как ИМ без подъема ST, не тромболитиками, повторить тропонин утром и перезвонить ему раньше, если что-то изменится.

Он сказал, что, поскольку уровень тропонина увеличился с 5 до 16 за час, а подъем ЭКГ не развился, это не был ИМпST, и пациенту можно было назначить эноксапарин и повторить тропонины/ЭКГ утром. Не требовалось тромболизиса или срочного перевода. Учитывая «нормальную» ЭКГ и мнение старшего коллеги, я не чувствовал бы себя уверенно, назначив метализе без рекомендации кардиолога, а он сказал не делать этого.

Боль разрешилась. Через три часа у пациента возник эпизод брадикардии, но боли не было, но ЭКГ я все же повторил:

Разрешение изменений ST/T, предполагающих реперфузию.

Утром у пациента по-прежнему не было боли. Повторный тропонин поднялся уже до 1785 и ЭКГ повторили:

ЭКГ почти нормальная, поэтому артерия все еще открыта, но существует риск повторной окклюзии.

Пациента подготовили к переводу, но из-за плохой погоды рейс задержали. Тропонин поднялся до 8495. Через три дня после эпизода боли в груди ангиограмма выявила 80% стеноз средней части ПМЖВ с потоком по TIMI 3 и первую диагональную артерию диаметром 2 мм со стенозом 95% и отсутствием потока по TIMI. Огибающая артерия была нормальной. Эхо показало нормальную функцию ЛЖ. Последующие ЭКГ недоступны, но, вероятно, покажут реперфузионную инверсию зубца Т в высоких боковых отведениях.

Интервенционный кардиолог решил, что виновником ИМ был стеноз средней части ПМЖВ, а не в первой диагональной, написав, что «[пациент] реканализировался, но, вероятно, ПМЖВ была полностью окклюзированаеще до первой электрокардиограммы… Если бы ПМЖВ в момент записи первой ЭКГ была полностью окклюзирована в среднем сегменте, то на первой электрокардиограмме я смог бы обнаружить элевацию ST на 3–4 мм или более во всех прекардиальных отведениях. Незначительные подъемы переднего сегмента ST предполагают лишь временную окклюзию».

Но на первой ЭКГ не было выявлено реперфузии средней части ПМЖВ, а наблюдалась окклюзия первой диагональной.

Пациенту очень повезло, что он не потерял еще больше миокарда. Во-первых, пациента могли отправить домой после двух «нормальных» ЭКГ и нормального минимального уровня тропонина, но ему повезло, что у него был врач, который искал и идентифицировал ИМО, и его не отговорили ни автоматическая интерпретация или нормальные ранние уровни тропонина ни старший коллега, решивший, что они были нормальными. Во-вторых, у пациента спонтанно произошла реперфузия, и ему повезло, что окклюзия во время длительной задержки с катетеризацией не повторилась. Но спасение миокарда не должно зависеть от удачи.

Если бы у пациента не произошла спонтанная реперфузия, у него могла бы случиться остановка сердца, потому что он не получил реперфузионную терапию, несмотря на то, что его первая ЭКГ показала окклюзированную артерию. С другой стороны, если бы интервенционист был убежден в ИМО, пациент мог бы получить тромболитики и ранний перевод после первой ЭКГ, не дожидаясь повышения тропонина, что могло бы уменьшить размер инфаркта.

Вот интерпретация первой ЭКГ ИИ ботом Королевы Червей:

Я думаю, что настоящее преимущество перехода от ИМпST к ИМО – и ИИ – заключается в выявлении пациентов, которым раннее вмешательство принесет пользу. Это имеет огромные последствия для сельских и отдаленных сообществ, которые требуют принятия важных решений о ресурсах, таких как бронирование срочных рейсов, и решений с высоким риском, таких как назначение тромболитиков. Наших пациентов с ИМпST вывозят, как только появится самолет (обычно 3-4 часа, может быть до 8 часов), тогда как пациенты с ИМбпST будут ждать несколько дней, как этот пациент.

Комментарий Макларена: Этот случай иллюстрирует как пробелы в качестве в рамках парадигмы ИМпST, так и возможности для улучшения за счет смены парадигмы на ИМО:

1. Критерии ИМпST обычно не учитывают ИМО.

2. Обычные компьютерные алгоритмы не только не видят ИМО, но и могут назвать ЭКГ «нормальными».

3. Начальные тропонины после острых симптомов ложно обнадеживают.

4. >25% пациентов без ИМпST имеют полную окклюзию артерий и более высокую смертность.

5. ИМО может изучаться отдельными людьми, а ИИ, основанный на ИМО, может сделать достижения широко доступными. В условиях отдаленных сельских населенных пунктов это может помочь врачам скорой помощи защищать своих пациентов и сократить на несколько дней задержки реперфузии при ИМпST(-)ИМ.

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

==================================

Сегодняшний случай отличается тем, что он произошел в отдаленном сельском районе (где ближайшая ангиографическая служба находится на расстоянии, доступном только самолету). Хотя клинические приоритеты остаются прежними (т.е. существует ли ИМО, нуждающийся в немедленной реперфузии?), удаленное расположение создает дополнительную проблему, связанную с необходимостью принятия решения о необходимости немедленной транспортировки самолетом, со всеми клиническими последствиями, которые это может вызвать. Конкретно в сегодняшнем случае проблемы, требующие решения, включают в себя следующее:

• В какой момент времени в сегодняшнем случае можно с уверенностью поставить диагноз острого ИМО (окклюзионного ИМ) (по крайней мере, диагностировать ИМО, пока не доказано обратное)?
• Как только в сегодняшнем случае поставлен диагноз острого ИМО, заслуживает ли этот пациент немедленной транспортировки на самолете в круглосуточное учреждение, где можно провести катетеризацию? Если да, то ПОЧЕМУ?
• Какие уроки следует извлечь из сегодняшнего случая?

Для ясности и простоты сравнения я объединил первые две записи сегодняшнего случая на рисунке 1.

• Обдумывая вышеуказанные проблемы, которые необходимо решить, взгляните еще раз на эти первые две ЭКГ в сегодняшнем случае. Имейте в виду анамнез обращения (т. е. 50-летний мужчина, поступивший в отделение неотложной помощи в сельской местности, с 1-часовым анамнезом боли в груди, иррадиирующей в спину и челюсть, и исходной ЭКГ, помеченной как «нормальная» компьютерной интерпретацией).

Рисунок 1: Первые две записи в сегодняшнем случае.

В какой момент можно поставить диагноз острого ИМО?

Пациенту в сегодняшнем случае поступил с новой болью в груди. К чести анонимного отправителя сегодняшнего случая — он/она сразу понял, что у этого пациента с новой болью в груди — ЭКГ №1 уже несет диагностические признаки ИМО. Этот анонимный отправитель ускорил оценку, позвонив в клинику с ЧКВ и отправив фотографию этой первоначальной ЭКГ интервенционному кардиологу. Подчеркну КЛЮЧЕВЫЕ моменты, описанные выше в превосходной дискуссии доктора Макларена:

• ST-T в отведении aVL на ЭКГ №1 очень острые. Возможно, причина, по которой консультирующий кардиолог не оценил аномалию ST-T в этом отведении, заключается в том, что размер зубца Т в отведении aVL невелик. Но мы не можем ожидать, что этот зубец Т будет «большим» — потому что общая амплитуда QRS в отведении aVL очень мала. Важно не то, «насколько высок» зубец Т в отведении aVL, а то, насколько непропорциональны ST-T комплексу QRS (т. е. зубец Т в отведении aVL почти в два раза превышает высоту крошечного зубца r в этом отведении — в сочетании с пропорционально очень расширенным основанием зубца Т в отведении aVL).
• Элевация ST в другом высоком боковом отведении (= отведении I) также является аномальной. В контексте картины аномального ST-T в отведении aVL — наклоненный вверх, но явно приподнятый сегмент ST в отведении I не следует интерпретировать как вариант реполяризации.
• Любые сомнения относительно потенциальной «остроты» этих изменений ST-T в высоких боковых отведениях I и aVL должны быть немедленно развеяны, если увидеть распрямление сегмента ST и зеркальное отражение этих изменений в противоположной (реципрокной) депрессии ST в отведениях III и aVF. Опять же, именно непропорциональность изменений ST-T говорит нам о избыточной депрессии (особенно в III отведении) — которая не может быть нормальной, учитывая крошечный размер зубца R в этом отведении.
• Урок: высота зубца Т гораздо менее важна, чем форма и пропорциональность ST-T относительно амплитуды QRS в исследуемом отведении. У пациента с новой болью в груди описанные выше изменения ST-T, демонстрирующие выраженную непропорциональность в отведениях I, III, aVL и aVF на ЭКГ №1, следует расценивать как острейшие изменения, которые являются диагностическими для острого ИМО, пока не доказано обратное.
• Нужна ли немедленная транспортировка? По словам доктора Макларена, сегодняшнему пациенту повезло: острая коронарная окклюзия спонтанно реперфузировалась, и пациент оставался без боли. Как мы неоднократно подчеркивали в блоге доктора Смита по ЭКГ, проблема в том, что спонтанное повторное закрытие «виновной» артерии могло произойти в любой момент времени, потенциально с летальными последствиями. В результате оптимальное лечение должно было заключаться в том, чтобы интервенционный кардиолог распознал ИМО на основании анамнезе новой боли в груди в сочетании с описанными выше первоначальными изменениями ЭКГ. Немедленный перевод в центр, где имеется возможность катетеризации, должен был быть организован сразу после записи первоначальной ЭКГ.

Дополнительные данные ЭКГ в сегодняшнем случае:

По мнению доктора Макларена, ЭКГ №1 имеет диагностические признаки ИМО высокой боковой стенки, что обычно указывает на острую окклюзию либо огибающей, либо 1-й или 2-й диагональной ветви ПМЖВ. Тонкие изменения в грудных отведениях на сегодняшней первоначальной ЭКГ дают подсказку о том, какой из этих сосудов, вероятно, является «виновной» артерией.

• Картина изменений ST-T на ЭКГ № 1 напоминает о возможности паттерна «Южноафриканского флага», при котором имеется элевация ST (или острейшие зубцы T) в боковых отведениях I и aVL от конечностей — реципрокная депрессия зубца ST-T в отведении III — и элевация ST в отведении V2, но не в каких-либо других грудных отведениях (обратите внимание, что эти 4 отведения расположены в ЗЕЛЕНОЙ зоне южноафриканского флага на изображении, которое я поместил над ЭКГ № 1 на рисунке 1).
• Как мы писали в ряде сообщений в блоге доктора Смита по ЭКГ (см. мой комментарий в сообщении «30 летняя женщина с внезапной болью в груди, тошнотой и потливостью. Было ли ее кардиологическое лечение адекватным?» и в сообщении «Новая «угадайка»: есть ли у одного или у обоих из этих пациентов высокий боковой ИМО/симптом флага Южной Африки?»), паттерн южноафриканского флага предполагает что может быть острый ИМО либо 1-й, либо 2-й диагональной ветви ПМЖВ.
• Возвращаясь к грудным отведениям на исходной ЭКГ на рисунке 1: в отведении V2 имеется небольшая элевация ST, а в отведении V3 ее нет. Хотя артефакты изолинии затрудняют оценку ST-T в отведениях V4 и V6, в боковых грудных отведениях V4, V5, V6 элевации ST не наблюдается.

ЭКГ №2, записанная через некоторое время после ЭКГ №1, помогает прояснить картину.

• Находки в отведениях от конечностей на ЭКГ № 2 выглядят более острыми, чем на ЭКГ № 1 — из-за едва заметного, но реального нарастания распрямления сегмента ST в отведениях I, III и aVL.
• Изменения в грудных отведениях на ЭКГ № 2 более выражены, чем на ЭКГ № 1 — теперь хорошо видно распрямление сегмента ST в отведении V2, а также четко видимы теперь в отведении V3 уплощение и депрессия ST.
• ВПЕЧАТЛЕНИЕ: Я думал, что изменения ST-T на ЭКГ № 2 теперь весьма характерны для признака южноафриканского флага — учитывая острейшую элевацию ST в отведениях I и aVL — с реципрокной депрессией ST в отведении III (также в aVF) — и с четким распрямление подъема сегмента ST в отведении V2, которое явно отличается от отсутствия элевации ST в любом другом грудном отведении (а также с уплощением и депрессией ST в отведении V3). Эти данные ЭКГ согласуются с результатами катетеризации сердца, показывающими 95% сужение 1-й диагональной ветви ПМЖВ без признаков потока TIMI.

Компьютер: «Нормальная ЭКГ», поток TIMI-3 при ангиографии: свидетельствует ли эта ЭКГ об окклюзионном ИМ?

Оригинал. Мужчина 60 лет проснулся с сильной болью в груди 10/10. Он своими ногами пришел в приемное отделение.

Вот его ЭКГ:

Компьютерная интерпретация: нормальная ЭКГ.

Интервенционист после проведения ЧКВ:

ТОНКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ STT В ОТВЕДЕНИЯХ КОНЕЧНОСТЕЙ

На мой взгляд, эта первая ЭКГ является диагностической для нижнего ИМО.

Я отправил эту ЭКГ Королеве Червей (PMcardio OMI), и вот вердикт:

Заключение: ИМО с высокой уверенностью.

Было решено экстренно выполнить ангиографию.

Боль у пациента начала самопроизвольно разрешаться, поэтому через 22 минуты после первой была записана еще одна ЭКГ:

Компьютерная интерпретация: нормальная ЭКГ.

Интервенционист после проведения ЧКВ: Нормальная ЭКГ

Это по-прежнему несет диагностические признаки нижнего ИМО.

Если бы это была первая ЭКГ пациента, я бы рекомендовал экстренную ангиографию.

Вот интерпретация королевы:

Заключение: ИМО с низкой уверенностью.

Она тоже думает, что это ИМО. Она не знает, что это один и тот же пациент. Мы еще не научили ее понимать серийные ЭКГ.

Боль у пациента полностью исчезла, и третья ЭКГ была записана непосредственно перед транспортировкой в рентгеноперационную, через 45 минут после первой:

Компьютерная интерпретация: нормальная ЭКГ.

Интервенционист после проведения ЧКВ: Нормальная ЭКГ

Интерпретация Смита: признаки реперфузии нижнего ИМО.

Королева:

Заключение: не ИМО с высокой уверенностью

Королева ошиблась, но мы учим и ее реперфузии.

Что я ожидал бы от ангиограммы?

Я ожидаю, что поток TIMI-3 (нормальный поток, отсутствие стойкой ишемии) с виновником в ПКА (или, возможно, в огибающей). Я ожидал, что будет установлен стент.

Ангиограмма показала открытую артерию со стенозом и тромбозом 95%, она была стентирована.

Вопрос: Какой процент пациентов с полностью развившимся ИМпST имеет открытую артерию с нормальным кровотоком на ангиограмме?

• 20% (и еще 15% имеют поток TIMI-1 или TIMI-2)
• Только 65% имеют полную 100% окклюзию без потока

Таким образом, сам факт того, что артерия была открыта, ничего не говорит о том, каково было состояние артерии, когда у пациента наблюдалась боль в груди 10/10, а ЭКГ имела диагностические признаки ИМО, но не являясь ИМпST.

• Первый hs тропонин I составил 41 нг/л.
• Пик hs тропонина I составил 440 нг/л.

В наших исследованиях ЭКГ ИМО это было бы ложноположительным результатом, поскольку при наличии потока TIMI-3 нам требуется «очень высокий» тропонин, который для hs-тропонина I обычно превышает 5000 нг/л. Однако на самом деле это не ложное срабатывание. Из-за спонтанной реперфузии повреждение было незначительным, и даже полная окклюзия классифицировалась как ложноположительный результат.

Формальное эхо:

• Нормальная систолическая функция левого желудочка с расчетной фракцией выброса 60%.
• Региональные нарушения движения стенок - гипокинез среднего и базального нижнего и нижнелатеральных сегментов.

Нормальная ЭКГ по традиционному алгоритму при остром окклюзионном ИМ

Это слишком распространенное явление.

Представьте себе это:

Третья ЭКГ является первой ЭКГ. Поскольку компьютер сказал «нормальная», вы не получите уведомления. Но боль в груди у пациента продолжается, поэтому вы назначаете вторую ЭКГ (здесь ЭКГ 2). Это также интерпретируется как «нормальная», и боль в груди пациента сейчас составляет 10/10, поэтому вы действительно прилежны и заказываете третью ЭКГ. Эта тоже «нормальная», и вы решаете, что это не ИМО или ИМпST, и просто решаете ожидать анализа тропонинов. При этом большая часть миокарда теряется.

У меня есть более 40 случаев ИМО, ЭКГ в которых была «нормальной» по традиционному алгоритму. Это были не просто «неспецифические отклонения ST-T», которые, по крайней мере, могли бы сказать врачу, что ЭКГ не в норме. Их интерпретировали как совершенно НОРМАЛЬНЫЕ!!

Джесси Макларен и др. (включая Пенделла и Смита) только что опубликовали эту статью:

Пациенты отделения неотложной помощи с диагностированным ИМпST, у которых первоначальная ЭКГ была расценена как «нормальная» по компьютерной интерпретации: 7-летний ретроспективный обзор (Emergency department Code STEMI patients with initial ECG labeled ‘normal’ by computer interpretation: a 7-year retrospective review)

Среди 394 истинно положительных результатов катетеризации 16 (4,1%) имели компьютерные «нормальные» ЭКГ.

МОЙ комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

==================================

Когда я впервые увидел сегодняшнюю первоначальную запись, я подумал: «Слишком много артефактов!». Тем не менее, и доктор Смит, и QOH (Королева Червей) немедленно интерпретировали эту запись как «диагностичекую для ИМО».

• Для ясности и для облегчения еще одного ВЗГЛЯДА — я воспроизвел первоначальную трассировку сегодняшнего случая на рисунке 1.
• ПРИМЕЧАНИЕ. QOH интерпретировал сегодняшнюю первоначальную запись без знания анамнеза «вновь возникшей давящей боли в груди 10/10». Осведомленность об этом немедленно (и значительно) увеличивает вероятность того, что любые изменения ЭКГ (даже если они малозаметны) могут указывать на острое событие. Таким образом, несмотря на артефакты — и даже без какого-либо анамнеза — эту первоначальную ЭКГ следует интерпретировать как острое событие, пока не доказано обратное.

Взгляните еще раз на сегодняшнюю первоначальную ЭКГ на рисунке 1.

• КАКИЕ конкретные ЭКГ-находки на этой первоначальной записи говорят: «Острый ИМО, пока вы не докажете обратное?».

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае.

ПОЧЕМУ ЭКГ на рисунке 1 является диагностической для острого ИМО?

Несмотря на выраженные артефакты изолинии (особенно в отведениях от конечностей), мы видим, что ритм на рисунке 1 синусовый (с положительными зубцами P в каждом из грудных отведений, подтверждающими синусовый ритм с фиксированным и нормальным интервалом PR).

• Все интервалы (PR, длительность QRS, QTc) и ось во фронтальной плоскости в норме.
• Расширения полостей нет.

КЛЮЧЕВЫЕ отклонения от нормы в отведениях от конечностей включают следующее:

• В нижних отведениях виден большой (и относительно широкий) зубец Q в отведении III. Очевидно, имеется элевация ST в отведении III и, вероятно, также в отведении aVF (и, возможно, также в отведении II). Учитывая крошечную амплитуду QRS в этих нижних отведениях, относительная величина элевации ST значительна. Все сомнения относительно значимости этих изменений ST-T в отведениях III и aVF должны быть устранены из-за заметной аномальной инверсии терминального зубца T, которая отчетливо видна в отведении III.
• Окончательное подтверждение значимости этих острых изменений ЭКГ в нижних отведениях - появление зеркальной картины реципрокных изменений ST-T в отведении aVL (т.е. нет сомнений в том, что плоская депрессия ST с пропорционально большим терминальным положительным зубцом T указывает на острое реципрокное изменение в этом отведении aVL).

Как это часто бывает, при наличии изменений острого нижнего ИМО часто также наблюдаются изменения в грудных отведениях, соответствующие острому заднему ИМО.

• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: изменения в грудных отведениях при остром заднем ИМО настолько незаметны на этой первоначальной ЭКГ, что, если вы не ищете их, их ЛЕГКО можно не заметить!
• В норме должна быть хотя бы небольшая (т. е. 1–2 мм) пологая косовосходящая элевация ST в передних отведениях V2 и V3. Это отсутствует на сегодняшней первоначальной ЭКГ. Вместо этого имеется даже некоторое уплощение сегмента ST в отведении V2, что в контексте диагностических ЭКГ-находок острого нижнего ИМО в отведениях от конечностей является диагностическим признаком острого нижне-заднего ИМО на этой начальной записи!

Мужчина 50 лет с болью в груди

Оригинал тут.

Это сообщение было отправлено анонимом.

Пациент - 55-летний мужчина, который поступил в отделение неотложной помощи примерно через 3-4 дня после периодических сверлящих болей в центре груди, первоначально реагирующих на нитроглицерин, но теперь более постоянных и не реагирующих на нитроглицерин.

Неизвестно, когда эта боль возобновилась и стала постоянной.

Дополнительный анамнез: гипертония, курение табака, ишемическая болезнь сердца с ЧКВ двух сосудов на правой коронарной артерии и огибающей артерии несколько лет назад.

Он сообщает о чувстве тошноты и рвоты. Он сообщает, что эта боль в груди ощущается иначе, чем предыдущая боль в груди, когда у него был ИМпST/ИМП, но не может более подробно описать свои ощущения в груди. Он отрицает прием аспирина и антигипертензивных препаратов в течение последних полутора лет. Другие симптомы он отрицает, но более подробный анамнез ограничен, учитывая рвоту пациента.

Пациента поместили в палату с телеметрией.

Во время опроса пациент сидел на краю своей кровати и ходил по палате.

Ангиограмма, сделанная несколько лет назад - ПМЖВ III типа с поражением ПМЖВ 60% в среднем сегменте. Огибающая со средней степенью изменений. Легкая степень изменений ПКА..

Эта ЭКГ была записана при поступлении:

Компьютерная интерпретация:
«Синусовая брадикардия с умеренной задержкой внутрижелудочковой проводимости, неспецифическими нарушениями зубца Т, аномальная ЭКГ»
Что вы думаете?

Это моя интерпретация: имеется незначительная элевация ST в III и aVF. В aVF элевация выпуклостью вверх. Зубец Т в III и aVF инвертирован  и реципрокно положительный в aVL, с реципрокной депрессией ST в aVL. Ишемическая депрессия ST в V4-V6. Это диагностические признаки ОКС; это похоже на реперфузрованный острый нижний ИМО.

Я отправил эту ЭКГ 5 своим друзьям по ИМО без какой-либо клинической информации или результатов других исследований, и все 5 независимо друг от друга ответили с одним и тем же диагнозом: «реперфузированный нижний ИМО».

Хотя изменения ОЧЕНЬ тонкие, они диагностичны. Но они настолько тонки, что я ожидаю, что их узнают лишь несколько человек в мире.

Продолжение

Изменения на ЭКГ не были распознаны.

Пациента оставили в приемном на 10 минут, затем в поместили на койку в коридоре, так как палаты были переполнены. Через 30 минут его все же поместили в палату.

Прибытие, время 0
ЭКГ 7 мин
Размещение в коридоре на 17 минуте
Перемещен в палату с монитором на 37 минуте.

Пациента быстро осмотрел врач, который затем пошел за аппаратом УЗИ.

Через 47 минут, когда врач вернулся, он обнаружил у пациента фибрилляцию желудочков с агональным дыханием. Сразу же начата сердечно-легочная реанимация.

ФЖ была рефрактерна к амиодарону, лидокаину, двойной последовательной дефибрилляции, эсмололу и др. В конечном итоге развилась асистолия, и больной умер.

Первый тропонин I (взятый до остановки, но полученный гораздо позже) составил 500 нг/л.

Я отправил эту ЭКГ Королеве Червей (PMcardio OMI), и вот вердикт:

Королева Червей говорит: «Нет ИМО с низкой степенью уверенности».

В реальном времени «Королева» не использовалась.

Даже королева может ошибаться. Чувствительность составила 87% для ИМО в нашем валидационном исследовании (34% для критериев ИМпST). Поэтому он может пропустить некоторые ИМО. Это только первая версия, и мы постоянно ее обучаем, чтобы последующие версии становились все лучше и лучше.

А пока урок таков: даже если вы считаете, что ЭКГ нормальная или недиагностическая, у пациентов с высокой претестовой вероятностью ИМО записывайте серийные ЭКГ!

Даже если королева с высокой уверенностью скажет: «Нет ИМО», вам следует записать серийные ЭКГ у пациента, у которого есть высокая предтестовая вероятность.

Претестовая вероятность ИМО у этого пациента чрезвычайно высока. У него поражение 3 сосудов и стенты, и его боль то появлялась, то исчезала уже несколько дней. Это симптомы ОЧЕНЬ высокого риска. Поэтому, независимо от исходной ЭКГ, записывайте серийные ЭКГ.

Имело ли бы это значение, если бы диагноз ОМИ был поставлен до ареста? Может быть. Предположим, ИМО был распознан, или предположим, что была записана еще одна ЭКГ, которая показала определенный ИМО. Затем пациента должны были доставить в отделение интенсивной терапии с дефибриллятором, пока он ждал готовности рентгеноперационной. Но как бы то ни было, отсрочка дефибрилляции была недолгой, и, возможно, ничто не могло его спасти. Заболевание трех сосудов может очень затруднить реанимацию, поскольку СЛР не перфузирует пораженные сосуды так, как хотелось бы.

Более ранняя ЭКГ пациента (за 2 года до этих событий) найдена позже. Первоначально оно была доступна из-за наличия другой медицинской карты:

Вот еще раз ЭКГ при поступлении для сравнения:

Подобные ужасные случаи могут привести к чувству стыда и вины. У всех нас были такие случаи. Мы все испытывали эти ужасные чувства. Прошлое позади, и взгляд назад поможет только в том случае, если мы сможем то, что можно было сделать иначе. И поэтому мы делимся подобными случаями в надежде, что другие смогут извлечь из них уроки и предотвратить такие смерти.

Вот что такое неотложная медицина.

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

==================================
Я заметил «общую тему» во многих ЭКГ, которые доктора Смит, Мейерс и Макларен представляют при презентации случаев, с которыми они столкнулись (либо лично, либо направлены к ним другими врачами), а именно:

• КАК мы можем распознать «это Нечто» на в остальном почти нормальной ЭКГ, которая сразу же говорит нам: «Бойся!» ?

Сегодняшний случай представляет собой прекрасный пример этой клинической проблемы. Мне показали сегодняшнюю первоначальную ЭКГ (которую я воспроизвел на рисунке 1) – с информацией только о том, что эта запись была у пациента в отделении неотложной помощи (следовательно, у пациента, предположительно, с каким-то дискомфортом в груди, хотя продолжительность и тяжесть не указаны).

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае.

МОИ мысли по поводу ЭКГ на рисунке 1:

Ритм на ЭКГ №1 — синусовая брадикардия ~50–55/мин. Интервалы (PR, QRS, QTc) в норме. Ось фронтальной плоскости в норме +70°. Увеличения камер нет.

Что касается изменений Q-R-S-T:

• В нижних отведениях имеются крошечные, узкие зубцы Q неопределенного значения.
• Прогрессия зубца R — выглядит нормально, хотя и с небольшой задержкой переходной зоны (зубец R становится больше глубины зубца S между V4 и V5) — умеренная амплитуда зубца R в боковых грудных отведениях — и сохранение зубцов S до отведения V6.

Что касается отклонений ST-T:

На рисунке 1 я отметил нарушения ST-T (многие из которых малозаметны, но реальны) не менее чем в 10/12 отведениях.

• Возвращаясь к основному вопросу, который я поднял в начале своих комментариев, — к тому «Нечто» на сегодняшней первоначальной записи, которое сразу же сказало мне: «Бойся!» — форма ST-T в отведении aVL. У пациента с болью в груди просто не может быть, чтобы уплощение сегмента ST с непропорционально огромным, «объемным» острейшим зубцом Т в отведении aVL не свидетельствовало о недавнем или остром ИМО, пока не доказано обратное.
• ПОДЧЕРКНУ: если бы не вид ST-T в отведении aVL, я бы все равно увидел аномалии в остальных 9 отведениях. Но я был бы менее уверен в остром событии без дополнительной информации и предшествующих и/или серийных записей. Учитывая картину ST-T, которое мы видим в отведении aVL, я уже через несколько секунд понял, что как можно скорее будет показана катетеризация.

Каковы другие находки в ST-T?

• Менее выраженное, но похожее по внешнему виду — уплощение сегмента ST с непропорционально большим (острейшим) зубцом Т в отведении I.
• В сегментах ST без элевации в отведениях III и aVF имеется едва заметная, но реальная выпуклость ST, которая заканчивается инверсией зубца Т.
• В 3-м нижнем отведении (= отведение II) наблюдается четкое уплощение зубца ST-T.
• В контексте приведенных выше находок в отведениях от конечностей я подумал, что зубец Т в отведении V2 был непропорционально высоким, более «толстым» на вершине и более широким в основании, чем ожидалось, учитывая амплитуду зубца R в этом отведении.
• Сегмент ST в соседних отведениях V3, V4 явно прямой (более плоский), чем он должен быть в норме (обычно в отведениях V2 и V3 имеется хотя бы небольшая косовосходящая элевация ST).
• Наконец, КРАСНЫЕ стрелки в отведениях V5, V6 показывают уплощение сегмента ST, демонстрирующее небольшую, но реальную депрессию ST.

Собираем все вместе:

В дополнение к вышеупомянутым находкам — в отведениях V3, V4, V5 видны зубцы U — поэтому необходимо проверить сывороточные K⁺ и Mg⁺⁺.

• Учитывая «то Нечто» в отведении aVL, которое сразу привлекло мое внимание – в сочетании с едва заметными, но реальными отклонениями ST-T в других 9 отведениях – я «просто почувствовал», что катетеризация сердца неизбежна, как только она станет возможной.
• Как отметил выше д-р Смит, наиболее вероятным объяснением является недавний/острый нижне-задний ИМО, теперь со спонтанной реперфузией – возможно, при многососудистом ишемическим заболевании, учитывая депрессию ST в боковых грудных отведениях.

Мужчина средних лет с острой болью в груди

Оригинальное сообщение: A middle-aged man with acute chest pain.

У мужчины лет 50 за 1 час до поступления отделения неотложной помощи появилась боль в груди. Это была постоянная боль в левой половине грудной клетки примерно 9/10, иррадиирующая в левую руку и челюсть. Он подтвердил наличие некоторой связанной с ней одышки, но отрицает боли в спине, лихорадку, кашель, озноб, отеки ног или другие новые симптомы. Такого раньше никогда не было. Принимает метопролол из-за АГ.

Вот его ЭКГ при поступлении:

Что вы думаете?

Находки не были идентифицированы как ИМО ни традиционным алгоритмом, ни врачом приемного отделения.

Смит: Я думаю, что отведения V3 и V4 очень важны и почти не диагностичны для острой окклюзии ПМЖВ. Я бы активировал катетеризацию или, по крайней мере, поискал бы старую и/или получил бы серийные ЭКГ.

Я бы использовал ИИ Дамы червей и формулу «Окклюзия ПМЖВ vs. Ранняя реполяризация».

В блоге имеется множество примеров использования AI-бота Queen of Hearts от PMCardio.

Продолжение

Была найдена старая ЭКГ, записанная 1,5 года назад, но я не знаю, искал ли ее врач приемного (который был ОЧЕНЬ занят). Вот:

Здесь зубцы Т намного меньше, что подтверждает, что указанная выше ЭКГ действительно связана с ИМО ПМЖВ.

Давайте посмотрим на них рядом:

Старая ЭКГ и ЭКГ при поступлении, с болью в груди.

Теперь вы легко можете заметить, что зубцы Т в V2-V5 намного крупнее, выше и «объемнее».

Если бы вы использовали AI-приложение Queen of Hearts, результат был бы ложноотрицательным.

Заключение: Не ИМО с высокой уверенностью.

Это первая версия системы ИИ. Он был протестирован на большой базе данных известных результатов и оказался более чем в два раза более чувствительным, чем критерии ИМпST, и намного лучше, чем у кардиологов. Точность составила 91%. Вы можете прочитать препринт здесь; он находится на рассмотрении в European Heart Journal.

Мы постоянно обучаем систему ИИ и совершенствуем ее. Со временем мы научим ее сравнивать с предыдущей ЭКГ.

Если вы используете формулу с 4 переменными, это дало бы положительный результат в отношении ИМО ПМЖВ:

Когда вы используете формулу с 4-я переменными, важно НЕ корректировать интервал QR, когда частота сердечных сокращений ниже 60!

Продолжение

ЭКГ была записана в 09:52, врач-специалист из приемного отделения не определил ЭКГ как связанную с ИМО ПМЖВ. Пациента поместили в комнату ожидания приемного, а затем в 10:28 перевели в палату отделения неотложной помощи.

Пациента и ЭКГ осмотрел очень хороший врач отделения, и она забеспокоилась, поэтому нашла другого штатного врача, который очень хорошо разбирается в ЭКГ, и он согласился, что это передний ИМО. Пациента перевели в ПИН.

Была активирована экстренная катетеризация.

Вторая ЭКГ записана через 50 минут после первой.

Существенное изменение. Теперь имеются диагностические признаки ИМО ПМЖВ. Обратите внимание на уменьшение зубца S в V3 и увеличение элевации ST с увеличением объема зубца T также в V3. Это одна из особенностей окклюзии ПМЖВ: потеря глубины зубца S до тех пор, пока не произойдет полная деформация терминальной части QRS. Деформации терминальной части QRS здесь нет (во всяком случае, пока) и деформация не всегда присутствует при ИМО ПМЖВ, но она никогда не присутствует при нормальной элевации ST.

Я отправил эту ЭКГ Королеве Червей (PMcardio OMI), и вот вердикт:

Заключение: ИМО с высокой уверенностью!

В ожидании готовности команды катетеризации еще одна ЭКГ была записана через 20 минут после второй:

Первый hs-тропонин I (много позже) был ровне 125 нг/л.

Ангиограмма

Виновник поражения(ой):

Инфаркт миокарда с подъемом ST вследствие 99% стеноза дистального отдела ПМЖВ

Формальное эхо:

Нормальная расчетная фракция выброса левого желудочка — 63%.

Региональные нарушения движения стенки: верхушечно передний, передне-перегородочный и верхушечный и нижне-верхушечный гипокинез с апикальным дискинезом.

Пиковый уровень тропонина не измерялся.

ЭКГ после ЧКВ

Соответствует реперфузии

ЭКГ на следующий день:

Типичная эволюция ЭКГ после реперфузии с инвертирующими зубцами Т («реперфузионные зубцы Т»). Они идентичны волнам Велленса, поскольку синдром Велленса представляет собой преходящий ИМО (или транзиторный ИМпST).

Уроки

1. Острейшие зубцы Т могут быть очень тонкими.
2. Острую окклюзию ПМЖВ легко пропустить.
3. Дама червей (первая версия) невероятна, но не идеальна.
4. Мы сделаем последующие версии намного лучше - их можно будет постоянно изучать и постоянно обучать.
5. Всегда сравнивайте со старой ЭКГ, если таковая имеется (в будущем мы научим Королеву это делать)
6. Всегда записывайте серийные ЭКГ пациентам с острой болью в груди.

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

==================================

По словам доктора Смита, сегодняшняя первоначальная ЭКГ показывает очень тонкие изменения, которые можно легко не заметить. Возникает вопрос: КАК д-р Смит сразу узнал (как я тоже сразу узнал) — что у этого мужчины средних лет с тревожными симптомами (впервые возникшая боль в груди) в анамнезе — что ЭКГ №1 вызывает большое подозрение на острый ИМО?

• Для ясности и простоты сравнения я объединил первые две записи, показанные в сегодняшнем случае, на рисунке 1.

Рисунок-1: Сравнение первых двух ЭКГ в сегодняшнем случае.

МОИ мысли по поводу ЭКГ на рисунке 1:

Согласно проницательному обсуждению доктора Смита, приведенному выше, два отведения на ЭКГ № 1, которые сразу привлекли внимание доктора Смита, были отведениями V3 и V4, которые у этого пациента с новой тяжелой болью в груди ясно указывают на острый ИМО ПМЖВ, пока не доказано обратное.

Я подробнее расскажу об особенностях сегодняшней первой ЭКГ, которые привлекли мое внимание.

• Единственное отведение, которое сразу же предупредило меня о вероятности острого события, — это отведение V1. В норме сегмент ST в отведении V1 плоский, часто с небольшой инверсией зубца Т. Иногда может наблюдаться небольшое вогнутость сегмента ST и даже некоторая элевация ST в V1, но, по моему опыту, при узких QRS, без гипертрофии ЛЖ практически никогда не должно быть такой значительной элевации ST в точке J в отведении V1, что мы видим на ЭКГ № 1 (КРАСНАЯ стрелка в отведении V1 на рисунке 1). Сочетание такой значительной элевации ST в точке J и выпуклости сегмента ST, которую мы видим на ЭКГ № 1 (т. е. это не похоже на «перегрузку» ЛЖ) — у пациента с новой, вызывающей беспокойство болью в груди, заставило меня сразу же ближе посмотреть на оставшиеся 11 отведений.
• Второе наиболее тревожное для меня отведение на ЭКГ №1 — отведение V3. Хотя «форма» T-T в отведении V3 проявляется небольшим наклоном вверх сегмента ST, что часто рассматривается как нормальная находка, степень элевации ST в точке J в этом отведении явно чрезмерна (т. е. не менее 3 мм, как указано КРАСНОЙ стрелкой в этом отведении). В этом контексте — несмотря на нормальную прогрессию зубца R и не удлиненный интервал QTc — я подумал, что основание ST-T в отведении V3 выглядит шире, чем ожидалось — и несмотря на глубокий зубец S = 16 мм в V3, Зубец Т высотой 12+ мм в этом отведении непропорционально больше, чем я бы ожидал.
• Удивительно, но ST-T в соседнем отведении V2 выглядел нормально...
• Тем не менее, в контексте пациента с новой тревожной болью в груди явные аномалии ST-T в отведениях V1 и V3 показали мне, что относительный размер зубца Т в другом соседнем отведении V4 был явно непропорционально увеличен (т. е. острейший) относительно амплитуды зубца R в этом отведении.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Чем больше отведений показывают аномальные ST-T — тем сильнее подтверждается острый ИМО (и тем больше показаний для немедленной катетеризации). По этой причине я внимательно изучил отведения от конечностей на ЭКГ №1.

• Подчеркну: если рассматривать ЭКГ № 1 как единственную изолированную запись, то в отведениях от конечностей на этой ЭКГ явно нет острых изменений ST-T. Тем не менее, ST-T в отведениях III, aVL и aVF на этой первоначальной записи не являются полностью «нормальными». Судя по СИНИМ линиям, которые я нарисовал на ЭКГ №1, в этих отведениях от конечностей наблюдается неспецифическое уплощение сегмента ST и зубца Т. Учитывая, насколько острыми, по моему мнению, были зубцы ST-T в отведениях V1, V3, V4, я задавался вопросом, может ли причина отсутствия острых изменений в отведениях от конечностей на ЭКГ № 1 быть: i) исходная ЭКГ пациента не совсем нормальна? ; и/или, ii) что у этого мужчины средних лет может быть многососудистое заболевание.
• Как сказано выше. Независимо от того, было ли в отведениях от конечностей на ЭКГ № 1 что-либо острое или нет, неотложная катетеризация при предполагаемом остром ИМО ПМЖВ уже была показана на основании анамнеза и вышеупомянутых острейших изменений ST-T в отведениях V1, V3, V4.
• ПРИМЕЧАНИЕ. Реципрокные изменения ST-T более вероятны при проксимальной окклюзии ПМЖВ, но не все ИМО ПМЖВ демонстрируют реципрокные изменения в отведениях от конечностей.

Предыдущая ЭКГ:

По словам доктора Смита, сравнение сегодняшней исходной ЭКГ с предыдущей записью, записанной примерно 1,5 года назад, ясно показывает, что зубцы Т в отведениях V2-V5 на ЭКГ № 1 больше, выше и «объемнее», чем на ЭКГ №2.

Я бы добавил следующее:

• СИНАЯ стрелка в отведении V1 на ЭКГ № 2 показывает, что, хотя на предыдущей записи присутствовал выпуклость сегмента ST в этом отведении V1, чрезмерная элевация ST в точке J, на которую я указал с помощью КРАСНОЙ стрелки на ЭКГ № 1, ранее там не наблюдалась.
• На ЭКГ №1 также имеются изменения в отведениях от конечностей, которых не было на предыдущей записи. Несмотря на очень схожую морфологию QRS в отведениях от конечностей (т. е. ось фронтальной плоскости существенно не изменена — поэтому сравнение изменений ST-T между отведениями будет достоверным!) — зубец Т в отведении III ранее был инвертирован, тогда как сейчас он слегка положительный в отведении III ЭКГ №1.
• Зубец Т в отведении aVF теперь также положительный на ЭКГ №1.
• Небольшая элевация ST, которая присутствовала в верхних боковых отведениях (I, aVL) на предыдущей записи, на ЭКГ № 1 больше не присутствует.
• Подчеркну: ни одно из этих изменений, на которые я указал выше в отведениях от конечностей между этими первыми двумя ЭКГ, в сегодняшнем случае не меняет тактику лечения (т. е. этому пациенту явно требовалась немедленная катетеризация с ЧКВ, основываясь только на анамнезе и находках в виде острейших изменений в грудных отведениях). Но я всегда нахожу полезным (и для меня поучительным) — максимально соотнести изменения на серийных ЭКГ с историей болезни. Острая катетеризация не только выявила 99% стеноз дистальной части ПМЖВ (= «виновное» поражение), но также выявила изменения в системе огибающей артерии, что, на мой взгляд, объясняет незначительные аномалии в отведениях от конечностей при предыдущем обследовании, подтверждая, что на сегодняшней первоначальной ЭКГ в отведениях от конечностей были тонкие острые изменения.

Женщина 70 лет с болью в груди

Случай прислан Логаном Старком, доктором медицины, под редакцией Пенделла Мейерса: A woman in her 70s with chest pain

Женщина 70 лет обратилась с острой болью в груди. Боль началась за 10 часов до прибытия, затем стихла, а недавно возобновилась. Предыдущей ЭКГ не было.

Вот ее ЭКГ в приемном:

Что вы думаете?

Мне прислали ЭКГ без какой-либо информации, и я ответил «ИМО».

Я отправил эту ЭКГ Королеве Червей (PMcardio OMI), и вот вердикт:

Заключение: ИМО с высокой уверенностью.

V1 и V2 имеется аномальная элевация ST, а V2 имеет острейший зубец T. Реципрокная депрессия ST во II, III и aVF.

Еще одна вещь, о которой следует упомянуть: поскольку от V1 до V3 имеются только зубцы Q, вполне возможно, что это был старый ИМ передней стенки, или что текущее событие является подострым или острым на фоне старого зубца Q. В любом случае, V2 с острейшим зубцом Т и аномальным соотношением T/S означает, что должен быть острый ИМО, независимо от предшествующих событий. В целом картина похожа на «признак флага Южной Африки».

Первоначальный высокочувствительный тропонин I составил всего 19 нг/л (который в этом анализе повышен, поскольку URL составляет 12 нг/л для женщин). Это меняет вашу интерпретацию??

НЕТ!

Будем надеяться, что это принесет еще большую пользу от реперфузии, поскольку уровень тропонина еще не поднялся очень высоко. Обратите внимание, что появление симптомов у пациентки (10 часов назад) потенциально может ввести в заблуждение, если вы игнорируете прерывистый характер ее симптомов.

Немедленно активировали рентгеноперационную (конечно, до получения тропонина), пациентку доставили на катетеризацию и обнаружили острую проксимальную окклюзию ПМЖВ (начальный поток по TIMI неизвестен, но скорректирован до TIMI 3 с помощью ЧКВ).

Вот ее ЭКГ после катетеризации в течение следующих 12 часов:

Сами по себе повторные ЭКГ доказывают, что исходная ЭКГ показывает ИМО, поскольку имеются данные о реперфузии в тех же отведениях, что и на начальной ЭКГ. Наблюдается дефляция острейших зубцов Т, а затем прогрессирующая терминальная инверсия зубца Т.

ВЫ ТОЖЕ МОЖЕТЕ ИМЕТЬ PM Cardio AI BOT! (ПРИЛОЖЕНИЕ PM CARDIO OMI AI)

Если вы хотите, чтобы этот бот помог вам поставить раннюю диагностику ИМО и спасти вашего пациента и его миокард, вы можете подписаться на получение ранней бета-версии бота здесь. Он пока недоступен, но это ваш способ попасть в список.

https://share-eu1.hsforms.com/18cAH0ZK0RoiVG3RjC5dYdwfyfsg

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Два ключевых вопроса, касающихся сегодняшней презентации, заключаются в следующем:

• Вопрос № 1: Может ли ЭКГ на рисунке 1 представлять собой продолжающийся или недавний ИМО, требующий немедленной катетеризации и ЧКВ?
• Вопрос №2: Как быстро мы сможем ответить на вопрос №1?

Для ясности на рисунке 1 я воспроизвел первоначальную запись из сегодняшнего случая.

Рисунок-1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае. (Для улучшения визуализации — я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

Ответ на 2 КЛЮЧЕВЫХ вопроса:

Для постоянных читателей блога по ЭКГ будет легко и быстро ответить на эти 2 вопроса:

• Пункт № 1: Выглядит ли анамнез тревожно? Очевидно, что впервые возникшая боль в груди в анамнезе у пациента определенного возраста и профиля риска немедленно помещает пациента в группу «высокого риска». Сегодняшний случай касается женщины 70 лет, которая описывает «острую боль в груди», начавшуюся примерно 10 часами ранее, поэтому этот анамнез явно усиливает нашу обеспокоенность.
• Пункт № 2: Читатели блога по ЭКГ, которые уже давно перешли с устаревшей «парадигмы ИМпST» на гораздо более чувствительную и специфическую парадигму ИМО — немедленно распознают другую важную информацию в анамнезе сегодняшнего пациента = боль у пациентки стихла — а затем вернулась, после чего она обратилась в отделение неотложной помощи.
• Парадигма ИМО объединяет клиническую реальность, согласно которой острая коронарная окклюзия может перемежаться периодами, в течение которых боль в груди стихает в результате спонтанного повторного открытия «виновного» сосуда, но за таким спонтанным открытием может в любой момент последовать спонтанное повторное закрытие, иногда с «виновный» сосуд самопроизвольно открывается и закрывается несколько раз, пока не будет достигнуто конечное состояние.
• В результате выраженная элевация ST, которая могла присутствовать при появлении симптомов, может значительно уменьшиться (или даже «псевдо» нормализоваться) – ЕСЛИ первоначальная ЭКГ записана после уменьшения симптомов!
• Пункт № 3: В идеале — мы хотели бы иметь больше информации относительно особенностей корреляции времени и относительной тяжести симптомов этой пациентки — со временем, когда была записана ЭКГ № 1 (т. е. вернулась ли боль в груди у этой пациентки через несколько минут — или через час или более), до того, как была записана эта первоначальная ЭКГ?).
• Тем не менее, даже без этой информации — анамнез, представленный выше у сегодняшней пациентки, потенциально согласуется с таким спонтанным повторным открытием «виновного» сосуда — что означает, что, несмотря на отсутствие (или минимальное количество) выраженной элевации ST — у этой пациентки высокого риска с очень тревожным анамнезом недавнего или продолжающегося острого коронарного события — даже незначительных признаков ИМО достаточно, чтобы без промедления провести катетеризацию сердца!

А как насчет сегодняшней ЭКГ?

Учитывая вышеизложенный анамнез сегодняшнего случая, я просмотрел ЭКГ № 1 и спросил себя: «Есть ли какие-либо данные ЭКГ, которые определенно достаточно ненормальны, чтобы направить пациентку на экстренную катетеризацию?» Полностью соглашаясь с интерпретацией о наличии ИМО доктором Майерсом и QOH (Королевы Червей) с высокой уверенностью, я добавлю следующую точку зрения:

• По мнению доктора Мейерса — в отведениях V1,V2,V3 имеются комплексы QS (а также зубец r, еще небольшой амплитуды, в отведении V4). Отсутствие передних электрических сил может быть признаком острого явления и/или признаком острого события, наложившегося на предшествующий переднеперегородочный инфаркт.
• По мнению доктора Мейерса, ST-T в отведении V2 выглядит острейшими (определенное выпрямление сегмента ST в этом отведении – с непропорциональной элевацией ST, учитывая небольшой размер QRS – с более широким, чем ожидалось, основанием сегмента ST). Но каким бы потенциально зловещим ни выглядели ST-T в отведении V2, мне хотелось получить больше доказательств, прежде чем прийти к выводу, что ЭКГ № 1 представляет собой определенное указание на неотложную катетеризацию.
• Сегмент ST в отведении V1 выпуклый, с небольшой элевацией и удивительно глубокой инверсией зубца Т – что явно подозрительно в сочетании с находками в отведении V2 в отношении проксимальной окклюзии ПМЖВ – но мне все же хотелось немного большего.
• К сожалению, отведение V3 не поддается интерпретации для оценки острых изменений из-за артефактов, искажающих ST-T в этом отведении. ЕСЛИ бы я все еще сомневался в своей интерпретации после просмотра всех 12 отведений, тогда неинтерпретируемая природа этого очень важного соседнего отведения V3 могла бы оправдать немедленное повторение ЭКГ.

Тем не менее, повторная ЭКГ не потребовалось...

• Просто НИКАК не может быть, чтобы ST-T в каждом из нижних отведений были «нормальными». Обратите внимание, что каждый из сегментов ST в отведениях II, III, aVF аномально прямой, слегка вдавленный и заканчивается непропорционально высоким терминальным зубцом Т. Неясно, является ли все это отражением реципрокных изменений острого ИМО ПМЖВ или, возможно, отражает какой-то компонент реперфузионного изменения у этого пациента с нарастающей и убывающей болью в груди. Что является бесспорным, так это то, что эти изменения зубца ST-T в нижних отведениях + острейшие ST-T в отведении V2 + анамнез этой женщины 70 лет годов являются диагностическими признаками недавнего и/или продолжающегося острого ИМО ПМЖВ, нуждающегося в срочной катетеризации.
  • Дополнительные данные по ЭКГ № 1: Завершая исследование всех 12 отведений на сегодняшней первоначальной записи, я обнаружил: i) На удивление невыразительные ST-T в отведении aVL (я подозреваю, что некоторая элевация ST, которая обычно сопровождает острый проксимальный ИМО ПМЖВ сопровождается «псевдо»-нормализацией за счет компонента спонтанной реперфузии); ii) зубец Т в отведении V4 (и в меньшей степени — возможно, также зубцы Т в отведениях V5, V6) также, вероятно, острейшие (т. е. непропорционально гобъемные по сравнению с малым размером QRS); и, iii) я подозреваю, что если убрать артефакты в отведении V3 то ST-T в этом отведении будут проявлять «переходный» вид между острейшим зубцом Т с элевацией ST в отведении V2 и, не приподнятым, но острейшим зубцом Т в отведении V4.
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Решение о необходимости срочной катетеризации в сегодняшнем случае может (должно) быть принято в течение нескольких минут, необходимых для выяснения анамнеза нарастания и убывания боли за предыдущие 10 часов – и минуту или две, которые требуются для записи этой 1-й ЭКГ. Опытные врачи, знакомые с парадигмой ИМО, распознают описанные выше изменения ЭКГ менее чем за 1 минуту.

ДОПОЛНЕНИЕ: Какой ритм на ЭКГ №3 ???

Обратили ли ВЫ внимание, что на приведенной выше 3-й ЭКГ в сегодняшнем случае есть группы комплексов? (т. е. чередование коротких и длинных интервалов R-R комплексов № 1-2; 3-4; 5-6; 7-8; и 9-10 на рисунке 2).

• Как я часто подчеркивал в своих комментариях в блоге по ЭКГ, наличие групп комплексов в сочетании с острым (или недавним) ИМ должно предполагать возможность АВ-блокады 2-й степени, типа Мобитц I (= А-В периодике Венкебаха). Является ли Мобитц I причиной групп комплексов, которое мы видим на рисунке 2?

Рисунок 2: Я воспроизвел третью ЭКГ, показанную выше доктором Мейерсом в сегодняшнем случае. Представляют ли группы комплексов, которые мы видим, АВ-блокаду 2-й степени Мобитц I?

ОТВЕТ

АВ-блокада 2-й степени Мобитц I (= АВ-периодика Венкебаха) — вероятно, наиболее частое нарушение АВ-проводимости, наблюдаемое в связи с острым или недавним нижним ИМ. Это состояние не так часто встречается при острой окклюзии ПМЖВ, как это было выявлено при катетеризации в сегодняшнем случае.

• Группы сокращений, наблюдаемые на длинной полосе ритма во II отведении ЭКГ № 3, вряд ли являются результатом случайности, поскольку, за исключением двух последних комплексов на записи, более короткие интервалы R-R имеют одинаковую (хотя и не точную) длительность и более длинные интервалы R-R также имеют одинаковую продолжительность.
• Определенно можно исключить АВ-блокаду 2-й степени Мобитц I, поскольку: 1) предсердный ритм не регулярен; ii) интервал PR не увеличивается от 1-го ко 2-му комплексу в каждой группе; и, iii) Во время пауз нет выпавших QRS - т.е непроведенных своевременных зубцов P, как это должно быть при Мобитц I.
• Ритм на рисунке 2 также не соответствует Mobitz II, потому что: i) QRS не широкий (как обычно бывает при Mobitz II); и, ii) во время пауз нет непроведенных своевременных зубцов P, как это должно быть при Mobitz II.
• Хотя синусовая аритмия иногда может возникать по схеме, напоминающей «группы комплексов», я подумал, что разница в продолжительности интервала R-R между более короткими и длинными циклами на рисунке 2 намного больше, чем можно было бы ожидать при синусовой аритмии.

Это оставило 2 дополнительных соображения. Я нарисовал лестничные диаграммы на рисунках 3 и 4, чтобы проиллюстрировать эти две оставшиеся возможности.

• Как я подчеркиваю в своем сообщении «Клинический разбор: 40-летний мужчина с сердцебиением и группами комплексов: Венкебах?», наиболее распространенной причиной паузы является блокированные предсердные экстрасистолы (а не какая-либо форма AV-блокады).
• ЕСЛИ причиной групп комплексов, которые мы видим на ЭКГ №3, является блокированные ПЭ, то ее лестничная диаграмма будет выглядеть так, как на рисунке 3, на котором ранние ПЭ будут скрываться в зубцах Т под СИНИМИ стрелками. Когда во время сердечного цикла ПЭ возникают очень рано, они могут попасть в АРП (абсолютный рефрактерный период) и, следовательно, не проводиться.
• Тем не менее, я просто не могу убедить себя в том, что существуют какие-либо доказательства в виде минимальной деформации этих зубцов Т, указывающих на скрытые зубцы P внутри любого из четных зубцов T в любом из одновременно записанных отведений, показанных на рисунке 2.

Рисунок 3: Лестничная диаграмма, показывающая, как будут выглядеть блокированные ПЭ.

Как я обсуждал в своем комментарии в сообщении «Возвращаемся к основам. Пожилой мужчина с болью в груди, отсутствием критериев ИМпST, тропонин в пределах нормы. О чем говорит его ЭКГ?», СА-блокада является потенциальной причиной повторяющихся групп сокращений, при которых предсердный ритм не является регулярным - интервал PR не увеличивается — и нет непроведенного зубца P в пределах более длинных интервалов R-R.

• ЕСЛИ причиной групп сокращений, которые мы видим на ЭКГ №3, является СА-блокада, то ее лестничная диаграмма может выглядеть как на рисунке 4, на которой скорость формирования импульсов из СА-узла остается регулярной (с минимальными вариациями из-за синусовой аритмии) — но только 2 из каждых 3 СА-узловых импульсов способны выйти из СА-узла в предсердия.
• Тем не менее — СА-блокады встречаются редко. Я бы просто не ожидал увидеть это на самой последней ЭКГ в сегодняшнем случае, в то время как ЧКВ успешно восстановило кровоток в «виновной» артерии, а в остальном пациент чувствовал себя хорошо.

Рисунок 4: Лестничная диаграмма, показывающая, как будет выглядеть СА-блокада.

ИТОГ относительно ритма на ЭКГ №3:

Я полностью признаю, что не знаю причины появления групп комплексов, которое мы видим на ЭКГ №3.

• Возможно, наиболее распространенная причина коротких пауз носит оперативный характер — блокированные ПЭ полностью скрыты внутри зубцов T под СИНИМИ стрелками на рисунке 3?
• Или, возможно, группы комплексов — это просто результат синусовой аритмии, которая случайно приводит к чередованию интервалов R-R очень похожего размера?
• МОЯ догадка: Я подозреваю, что причина групп комплексов, которую мы видим на ЭКГ №3, доброкачественная, какой бы ни была конкретная этиология. Мне бы хотелось, чтобы период наблюдения был немного более длительным, что, как я подозреваю, позволило бы нам понять, какова истинная природа. Тем не менее, опытный врач, который не хочет упускать из виду нарушения ритма, будет систематически оценивать каждый встречающийся ритм - и не пропустит группы комплексов, присутствующие на сегодняшней 3-й ЭКГ.
• P.S.: Я закончу этой ссылкой на сообщение «Блокада правой ножки и передней левой. Это трехпучковая блокада? Сложности Венкебаха с анализом Кена Грауэра.», в котором я показываю, как НЕ систематический подход при оценке ритма (с неспособностью распознать группы комплексов) — приводит к игнорированию АВ-блокады, которая была клинически значимой.