Женщина 70 лет с болью в груди

Случай прислан Логаном Старком, доктором медицины, под редакцией Пенделла Мейерса: A woman in her 70s with chest pain

Женщина 70 лет обратилась с острой болью в груди. Боль началась за 10 часов до прибытия, затем стихла, а недавно возобновилась. Предыдущей ЭКГ не было.

Вот ее ЭКГ в приемном:

Что вы думаете?

Мне прислали ЭКГ без какой-либо информации, и я ответил «ИМО».

Я отправил эту ЭКГ Королеве Червей (PMcardio OMI), и вот вердикт:

Заключение: ИМО с высокой уверенностью.

V1 и V2 имеется аномальная элевация ST, а V2 имеет острейший зубец T. Реципрокная депрессия ST во II, III и aVF.

Еще одна вещь, о которой следует упомянуть: поскольку от V1 до V3 имеются только зубцы Q, вполне возможно, что это был старый ИМ передней стенки, или что текущее событие является подострым или острым на фоне старого зубца Q. В любом случае, V2 с острейшим зубцом Т и аномальным соотношением T/S означает, что должен быть острый ИМО, независимо от предшествующих событий. В целом картина похожа на «признак флага Южной Африки».

Первоначальный высокочувствительный тропонин I составил всего 19 нг/л (который в этом анализе повышен, поскольку URL составляет 12 нг/л для женщин). Это меняет вашу интерпретацию??

НЕТ!

Будем надеяться, что это принесет еще большую пользу от реперфузии, поскольку уровень тропонина еще не поднялся очень высоко. Обратите внимание, что появление симптомов у пациентки (10 часов назад) потенциально может ввести в заблуждение, если вы игнорируете прерывистый характер ее симптомов.

Немедленно активировали рентгеноперационную (конечно, до получения тропонина), пациентку доставили на катетеризацию и обнаружили острую проксимальную окклюзию ПМЖВ (начальный поток по TIMI неизвестен, но скорректирован до TIMI 3 с помощью ЧКВ).

Вот ее ЭКГ после катетеризации в течение следующих 12 часов:

Сами по себе повторные ЭКГ доказывают, что исходная ЭКГ показывает ИМО, поскольку имеются данные о реперфузии в тех же отведениях, что и на начальной ЭКГ. Наблюдается дефляция острейших зубцов Т, а затем прогрессирующая терминальная инверсия зубца Т.

ВЫ ТОЖЕ МОЖЕТЕ ИМЕТЬ PM Cardio AI BOT! (ПРИЛОЖЕНИЕ PM CARDIO OMI AI)

Если вы хотите, чтобы этот бот помог вам поставить раннюю диагностику ИМО и спасти вашего пациента и его миокард, вы можете подписаться на получение ранней бета-версии бота здесь. Он пока недоступен, но это ваш способ попасть в список.

https://share-eu1.hsforms.com/18cAH0ZK0RoiVG3RjC5dYdwfyfsg

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Два ключевых вопроса, касающихся сегодняшней презентации, заключаются в следующем:

• Вопрос № 1: Может ли ЭКГ на рисунке 1 представлять собой продолжающийся или недавний ИМО, требующий немедленной катетеризации и ЧКВ?
• Вопрос №2: Как быстро мы сможем ответить на вопрос №1?

Для ясности на рисунке 1 я воспроизвел первоначальную запись из сегодняшнего случая.

Рисунок-1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае. (Для улучшения визуализации — я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

Ответ на 2 КЛЮЧЕВЫХ вопроса:

Для постоянных читателей блога по ЭКГ будет легко и быстро ответить на эти 2 вопроса:

• Пункт № 1: Выглядит ли анамнез тревожно? Очевидно, что впервые возникшая боль в груди в анамнезе у пациента определенного возраста и профиля риска немедленно помещает пациента в группу «высокого риска». Сегодняшний случай касается женщины 70 лет, которая описывает «острую боль в груди», начавшуюся примерно 10 часами ранее, поэтому этот анамнез явно усиливает нашу обеспокоенность.
• Пункт № 2: Читатели блога по ЭКГ, которые уже давно перешли с устаревшей «парадигмы ИМпST» на гораздо более чувствительную и специфическую парадигму ИМО — немедленно распознают другую важную информацию в анамнезе сегодняшнего пациента = боль у пациентки стихла — а затем вернулась, после чего она обратилась в отделение неотложной помощи.
• Парадигма ИМО объединяет клиническую реальность, согласно которой острая коронарная окклюзия может перемежаться периодами, в течение которых боль в груди стихает в результате спонтанного повторного открытия «виновного» сосуда, но за таким спонтанным открытием может в любой момент последовать спонтанное повторное закрытие, иногда с «виновный» сосуд самопроизвольно открывается и закрывается несколько раз, пока не будет достигнуто конечное состояние.
• В результате выраженная элевация ST, которая могла присутствовать при появлении симптомов, может значительно уменьшиться (или даже «псевдо» нормализоваться) – ЕСЛИ первоначальная ЭКГ записана после уменьшения симптомов!
• Пункт № 3: В идеале — мы хотели бы иметь больше информации относительно особенностей корреляции времени и относительной тяжести симптомов этой пациентки — со временем, когда была записана ЭКГ № 1 (т. е. вернулась ли боль в груди у этой пациентки через несколько минут — или через час или более), до того, как была записана эта первоначальная ЭКГ?).
• Тем не менее, даже без этой информации — анамнез, представленный выше у сегодняшней пациентки, потенциально согласуется с таким спонтанным повторным открытием «виновного» сосуда — что означает, что, несмотря на отсутствие (или минимальное количество) выраженной элевации ST — у этой пациентки высокого риска с очень тревожным анамнезом недавнего или продолжающегося острого коронарного события — даже незначительных признаков ИМО достаточно, чтобы без промедления провести катетеризацию сердца!

А как насчет сегодняшней ЭКГ?

Учитывая вышеизложенный анамнез сегодняшнего случая, я просмотрел ЭКГ № 1 и спросил себя: «Есть ли какие-либо данные ЭКГ, которые определенно достаточно ненормальны, чтобы направить пациентку на экстренную катетеризацию?» Полностью соглашаясь с интерпретацией о наличии ИМО доктором Майерсом и QOH (Королевы Червей) с высокой уверенностью, я добавлю следующую точку зрения:

• По мнению доктора Мейерса — в отведениях V1,V2,V3 имеются комплексы QS (а также зубец r, еще небольшой амплитуды, в отведении V4). Отсутствие передних электрических сил может быть признаком острого явления и/или признаком острого события, наложившегося на предшествующий переднеперегородочный инфаркт.
• По мнению доктора Мейерса, ST-T в отведении V2 выглядит острейшими (определенное выпрямление сегмента ST в этом отведении – с непропорциональной элевацией ST, учитывая небольшой размер QRS – с более широким, чем ожидалось, основанием сегмента ST). Но каким бы потенциально зловещим ни выглядели ST-T в отведении V2, мне хотелось получить больше доказательств, прежде чем прийти к выводу, что ЭКГ № 1 представляет собой определенное указание на неотложную катетеризацию.
• Сегмент ST в отведении V1 выпуклый, с небольшой элевацией и удивительно глубокой инверсией зубца Т – что явно подозрительно в сочетании с находками в отведении V2 в отношении проксимальной окклюзии ПМЖВ – но мне все же хотелось немного большего.
• К сожалению, отведение V3 не поддается интерпретации для оценки острых изменений из-за артефактов, искажающих ST-T в этом отведении. ЕСЛИ бы я все еще сомневался в своей интерпретации после просмотра всех 12 отведений, тогда неинтерпретируемая природа этого очень важного соседнего отведения V3 могла бы оправдать немедленное повторение ЭКГ.

Тем не менее, повторная ЭКГ не потребовалось...

• Просто НИКАК не может быть, чтобы ST-T в каждом из нижних отведений были «нормальными». Обратите внимание, что каждый из сегментов ST в отведениях II, III, aVF аномально прямой, слегка вдавленный и заканчивается непропорционально высоким терминальным зубцом Т. Неясно, является ли все это отражением реципрокных изменений острого ИМО ПМЖВ или, возможно, отражает какой-то компонент реперфузионного изменения у этого пациента с нарастающей и убывающей болью в груди. Что является бесспорным, так это то, что эти изменения зубца ST-T в нижних отведениях + острейшие ST-T в отведении V2 + анамнез этой женщины 70 лет годов являются диагностическими признаками недавнего и/или продолжающегося острого ИМО ПМЖВ, нуждающегося в срочной катетеризации.
  • Дополнительные данные по ЭКГ № 1: Завершая исследование всех 12 отведений на сегодняшней первоначальной записи, я обнаружил: i) На удивление невыразительные ST-T в отведении aVL (я подозреваю, что некоторая элевация ST, которая обычно сопровождает острый проксимальный ИМО ПМЖВ сопровождается «псевдо»-нормализацией за счет компонента спонтанной реперфузии); ii) зубец Т в отведении V4 (и в меньшей степени — возможно, также зубцы Т в отведениях V5, V6) также, вероятно, острейшие (т. е. непропорционально гобъемные по сравнению с малым размером QRS); и, iii) я подозреваю, что если убрать артефакты в отведении V3 то ST-T в этом отведении будут проявлять «переходный» вид между острейшим зубцом Т с элевацией ST в отведении V2 и, не приподнятым, но острейшим зубцом Т в отведении V4.
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Решение о необходимости срочной катетеризации в сегодняшнем случае может (должно) быть принято в течение нескольких минут, необходимых для выяснения анамнеза нарастания и убывания боли за предыдущие 10 часов – и минуту или две, которые требуются для записи этой 1-й ЭКГ. Опытные врачи, знакомые с парадигмой ИМО, распознают описанные выше изменения ЭКГ менее чем за 1 минуту.

ДОПОЛНЕНИЕ: Какой ритм на ЭКГ №3 ???

Обратили ли ВЫ внимание, что на приведенной выше 3-й ЭКГ в сегодняшнем случае есть группы комплексов? (т. е. чередование коротких и длинных интервалов R-R комплексов № 1-2; 3-4; 5-6; 7-8; и 9-10 на рисунке 2).

• Как я часто подчеркивал в своих комментариях в блоге по ЭКГ, наличие групп комплексов в сочетании с острым (или недавним) ИМ должно предполагать возможность АВ-блокады 2-й степени, типа Мобитц I (= А-В периодике Венкебаха). Является ли Мобитц I причиной групп комплексов, которое мы видим на рисунке 2?

Рисунок 2: Я воспроизвел третью ЭКГ, показанную выше доктором Мейерсом в сегодняшнем случае. Представляют ли группы комплексов, которые мы видим, АВ-блокаду 2-й степени Мобитц I?

ОТВЕТ

АВ-блокада 2-й степени Мобитц I (= АВ-периодика Венкебаха) — вероятно, наиболее частое нарушение АВ-проводимости, наблюдаемое в связи с острым или недавним нижним ИМ. Это состояние не так часто встречается при острой окклюзии ПМЖВ, как это было выявлено при катетеризации в сегодняшнем случае.

• Группы сокращений, наблюдаемые на длинной полосе ритма во II отведении ЭКГ № 3, вряд ли являются результатом случайности, поскольку, за исключением двух последних комплексов на записи, более короткие интервалы R-R имеют одинаковую (хотя и не точную) длительность и более длинные интервалы R-R также имеют одинаковую продолжительность.
• Определенно можно исключить АВ-блокаду 2-й степени Мобитц I, поскольку: 1) предсердный ритм не регулярен; ii) интервал PR не увеличивается от 1-го ко 2-му комплексу в каждой группе; и, iii) Во время пауз нет выпавших QRS - т.е непроведенных своевременных зубцов P, как это должно быть при Мобитц I.
• Ритм на рисунке 2 также не соответствует Mobitz II, потому что: i) QRS не широкий (как обычно бывает при Mobitz II); и, ii) во время пауз нет непроведенных своевременных зубцов P, как это должно быть при Mobitz II.
• Хотя синусовая аритмия иногда может возникать по схеме, напоминающей «группы комплексов», я подумал, что разница в продолжительности интервала R-R между более короткими и длинными циклами на рисунке 2 намного больше, чем можно было бы ожидать при синусовой аритмии.

Это оставило 2 дополнительных соображения. Я нарисовал лестничные диаграммы на рисунках 3 и 4, чтобы проиллюстрировать эти две оставшиеся возможности.

• Как я подчеркиваю в своем сообщении «Клинический разбор: 40-летний мужчина с сердцебиением и группами комплексов: Венкебах?», наиболее распространенной причиной паузы является блокированные предсердные экстрасистолы (а не какая-либо форма AV-блокады).
• ЕСЛИ причиной групп комплексов, которые мы видим на ЭКГ №3, является блокированные ПЭ, то ее лестничная диаграмма будет выглядеть так, как на рисунке 3, на котором ранние ПЭ будут скрываться в зубцах Т под СИНИМИ стрелками. Когда во время сердечного цикла ПЭ возникают очень рано, они могут попасть в АРП (абсолютный рефрактерный период) и, следовательно, не проводиться.
• Тем не менее, я просто не могу убедить себя в том, что существуют какие-либо доказательства в виде минимальной деформации этих зубцов Т, указывающих на скрытые зубцы P внутри любого из четных зубцов T в любом из одновременно записанных отведений, показанных на рисунке 2.

Рисунок 3: Лестничная диаграмма, показывающая, как будут выглядеть блокированные ПЭ.

Как я обсуждал в своем комментарии в сообщении «Возвращаемся к основам. Пожилой мужчина с болью в груди, отсутствием критериев ИМпST, тропонин в пределах нормы. О чем говорит его ЭКГ?», СА-блокада является потенциальной причиной повторяющихся групп сокращений, при которых предсердный ритм не является регулярным - интервал PR не увеличивается — и нет непроведенного зубца P в пределах более длинных интервалов R-R.

• ЕСЛИ причиной групп сокращений, которые мы видим на ЭКГ №3, является СА-блокада, то ее лестничная диаграмма может выглядеть как на рисунке 4, на которой скорость формирования импульсов из СА-узла остается регулярной (с минимальными вариациями из-за синусовой аритмии) — но только 2 из каждых 3 СА-узловых импульсов способны выйти из СА-узла в предсердия.
• Тем не менее — СА-блокады встречаются редко. Я бы просто не ожидал увидеть это на самой последней ЭКГ в сегодняшнем случае, в то время как ЧКВ успешно восстановило кровоток в «виновной» артерии, а в остальном пациент чувствовал себя хорошо.

Рисунок 4: Лестничная диаграмма, показывающая, как будет выглядеть СА-блокада.

ИТОГ относительно ритма на ЭКГ №3:

Я полностью признаю, что не знаю причины появления групп комплексов, которое мы видим на ЭКГ №3.

• Возможно, наиболее распространенная причина коротких пауз носит оперативный характер — блокированные ПЭ полностью скрыты внутри зубцов T под СИНИМИ стрелками на рисунке 3?
• Или, возможно, группы комплексов — это просто результат синусовой аритмии, которая случайно приводит к чередованию интервалов R-R очень похожего размера?
• МОЯ догадка: Я подозреваю, что причина групп комплексов, которую мы видим на ЭКГ №3, доброкачественная, какой бы ни была конкретная этиология. Мне бы хотелось, чтобы период наблюдения был немного более длительным, что, как я подозреваю, позволило бы нам понять, какова истинная природа. Тем не менее, опытный врач, который не хочет упускать из виду нарушения ритма, будет систематически оценивать каждый встречающийся ритм - и не пропустит группы комплексов, присутствующие на сегодняшней 3-й ЭКГ.
• P.S.: Я закончу этой ссылкой на сообщение «Блокада правой ножки и передней левой. Это трехпучковая блокада? Сложности Венкебаха с анализом Кена Грауэра.», в котором я показываю, как НЕ систематический подход при оценке ритма (с неспособностью распознать группы комплексов) — приводит к игнорированию АВ-блокады, которая была клинически значимой.