Электрофизиология: Тахикардия с широким комплексом QRS у пациента старше 70 лет

Автор: Магнус Носсен (Electrophysiology: Wide Complex Tachycardia in a 70-something)

70-летний мужчина в состоянии покоя внезапно почувствовал сердцебиение и тошноту. Он немедленно вызвал скорую помощь. По прибытии скорой помощи пациент был в сознании, оценка по шкале Глазго составила 15, он отрицал боль в груди и смог сообщить парамедикам, что у него в анамнезе установка механического клапана сердца и многочисленные предыдущие операции на сердце. Была записана ЭКГ (показана ниже), которая была передана в местное отделение неотложной помощи, расположенное в пяти минутах езды. По прибытии в отделение неотложной помощи частота дыхания составляла 28 в минуту, сатурация кислорода 90%, артериальное давление 112/73 мм рт. ст. Кожные покровы влажные. Как бы вы поступили с этим пациентом?

ЭКГ № 1

Стандартная схема расположения отведений. Скорость записи 25 мм/с.

У этого пациента явно гемодинамические нарушения, низкая сатурация кислорода и потливость. Наилучшим вариантом является срочная электрическая кардиоверсия.

По возможности, как в данном случае, перед кардиоверсией всегда следует записывать 12-канальную ЭКГ, чтобы ПОЗЖЕ, после кардиоверсии, поставить диагноз.

Эта ЭКГ, документирующая аритмию, уже записана и может быть изучена позже. Пациент был седирован и проведена успешная кардиоверсия. После кардиоверсии состояние пациента быстро стабилизировалось, повторная ЭКГ показана ниже.

ЭКГ №2

Стандартная схема расположения отведений. Скорость записи 25 мм/с.

Теперь, после стабилизации состояния пациента, есть время еще раз взглянуть на исходную ЭКГ и ЭКГ после кардиоверсии.

Интерпретация ЭКГ №1. Первоначальная ЭКГ в сегодняшнем случае показывает тахикардию с широкими комплексами. Частота сердечных сокращений составляет приблизительно 200 ударов в минуту. Комплексы QRS отрицательные в отведениях III и aVF, близки к двухфазным в отведении II и положительные в отведениях I и aVL. Это дает ось, направленную к левому плечу, перпендикулярную отведению II.

Отведения от конечностей во время тахикардии с широкими комплексами. Красные овалы выделяют комплексы QRS.

Во время тахикардии с широкими комплексами в правых прекардиальных отведениях (V1-V2) наблюдаются волны QS (указывающие на деполяризацию справа налево, и, следовательно, на начало в правом желудочке) и зубцы R в боковых отведениях (I, aVL V5-V6), при этом QRS имеет морфологию, подобную блокаде левой ножки пучка Гиса. Сопоставляя ось и морфологию QRS, тахикардия с широкими комплексами, наблюдаемая на ЭКГ №1, соответствует желудочковой тахикардии, исходящей из нижней части правого желудочка.

Существует несколько различных причин тахикардии с широкими комплексами, исходящих из правого желудочка. Наиболее распространенной причиной является желудочковая тахикардия из выходных отделов правого желудочка (ВОПЖ ЖТ). При ВОПЖ ЖТ наблюдается нижняя ось, чего мы не видим в сегодняшнем случае. В качестве примера желудочковой тахикардии из выходного тракта правого желудочка (ВОПЖ) — взгляните на этот случай (Интермиттирующая тахикардия с широкими комплексами). Поскольку ось НЕ расположена ниже, крайне маловероятно, что это ВОПЖ ПЖ.

Давайте еще раз посмотрим на ЭКГ после кардиоверсии. Ниже я воспроизвел ЭКГ №2. Что вы видите?

Интерпретация ЭКГ №2. Первый комплекс QRS, вероятно, является узловым замещающим сокращением. На оставшейся части ЭКГ перед каждым комплексом QRS отчетливо видна активность предсердий. Наблюдается характер проведения по типу блокады правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) и пограничное отклонение оси вправо. Однако БПНПГ не типична по своему виду. В каждом отведении наблюдаются не столь уж незначительные отклонения к концу комплекса QRS. Это отклонение легче всего заметить в отведении V2. На рисунке ниже красными стрелками отмечены, как я полагаю, эпсилон-волны в отведениях V1-V3, а также в отведениях I, II и III.

Фрагмент ЭКГ №2

Красные стрелки указывают на отклонения, возникающие в конце комплекса QRS и перед началом сегмента ST. Эти отклонения соответствуют эпсилон-волнам. Эпсилон-волны проявляются в виде искажений, зазубрин или небольших «всплесков», скрытых в терминальной части комплекса QRS.

Отведение V2 (50 мм/с)

Отведение V2, показанное при скорости записи 50 мм/с, делает эпсилон-волны еще более заметными.

Клиника: пребывание пациента в стационаре прошло без осложнений. Эхокардиография показала хроническое расширение выходного тракта правого желудочка, механический протез легочного клапана, заплату ДМЖП с небольшим остаточным ДМЖП и расширенный и дисфункциональный правый желудочек. Эхокардиографические данные соответствовали результатам предыдущих обследований. Был имплантирован двухкамерный имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД), и пациент будет продолжать регулярно наблюдаться в соответствии с установленными протоколами для взрослых с врожденными пороками сердца (ВПС). Вероятно, у него развилась фенокопия аритмогенной дисплазии правого желудочка (АДПЖ).

Обсуждение: Этот пациент родился с тетрадой Фалло (ТФ), врожденным пороком сердца, включающим дефект межжелудочковой перегородки, стеноз легочной артерии, смещение аорты и гипертрофию правого желудочка. Пациенты с ТФ обычно проходят поэтапную корректирующую операцию на сердце в детстве. Со временем, из-за перегрузки давлением и/или объемом, правый желудочек может расширяться и фиброзироваться, что вместе с рубцами после операции может привести к аритмическим субпризнакам.

У некоторых пациентов после корректирующей операции по поводу ТФ может развиться клинический синдром, характеризующийся правожелудочковой недостаточностью, желудочковой тахикардией и эпсилон-волнами на ЭКГ. Это состояние называется фенокопией АДПЖ, отражающей приобретенную аритмогенную кардиомиопатию правого желудочка, имитирующую семейную форму, наблюдаемую при генетической АДПЖ.

Фенокопия АДПЖ обычно проявляется спустя десятилетия после первоначальной операции у пациентов с тетрадой Фалло при отсутствии семейных генных мутаций. (См. Таблицу 1 для сравнения генетической АДПЖ и фенокопии АДПЖ).

Таблица 1

Для подробного обзора аритмий после хирургической коррекции тетрады Фалло эта статья является отличным источником информации. Для получения дополнительных примеров желудочковой тахикардии, наблюдаемой при АДПЖ, ознакомьтесь с этими тремя случаями:

Сердцебиение и пресинкопе у 40-летнего мужчины

Женщина с тахикардией с широкими комплексами. Я впервые действительно ставлю этот диагноз de novo в реальной жизни в отделении неотложной помощи!

Молодой человек с обмороком во время езды на велосипеде

Основные моменты

• Фенокопия АДПЖ является редкой причиной эпсилон-волн и желудочковой тахикардии.

Ссылки:

Krieger, E. V. et al. (2022). Arrhythmias in Repaired Tetralogy of Fallot: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation Arrhythmia and Electrophysiology, 15(11), https://doi.org/10.1161/hae.0000000000000084

Secondary Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy Decades After Operative Repair of Tetralogy of Fallot – ClinicalKey

=======================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Я считаю, что сегодняшний случай, рассмотренный доктором Носсеном, служит мощным напоминанием о ряде важных концепций в неотложной помощи. К ним относятся:

• То, что исходная ЭКГ в сегодняшнем случае почти наверняка указывает на желудочковую тахикардию (вероятность более 90-95%), и к такому выводу мы можем прийти за считанные секунды, потому что: i) этот пациент «пожилой» (70 лет); — ii) у этого пациента известно заболевание сердца (пациент сообщил парамедикам, что ему была проведена замена сердечного клапана и множество предыдущих операций на сердце); — и, iii) аморфная морфология QRS во время представленного регулярного ритма с широким комплексом QRS (= тахикардия с широким комплексом QRS), не напоминающая ни одну из известных форм нарушения проводимости, и с «крайним» отклонением оси (полностью отрицательные комплексы QRS в отведении aVF) являются сильным прогностическим признаком желудочковой тахикардии.
• Как сказано выше — сегодняшний случай напоминает нам, что оптимальным лечением быстрого (~200 в минуту в сегодняшнем случае) регулярного ритма с широким комплексом QRS у пациента с признаками гемодинамической нестабильности является немедленная кардиоверсия без необходимости рассматривать потенциальные причины до тех пор, пока у пациента не восстановится нормальный ритм. Как отметил доктор Носсен, эта КЛЮЧЕВАЯ концепция была в сегодняшнем случае быстро воспринята, и успешное восстановление синусового ритма было достигнуто своевременно!
• В дополнение к анамнезу (заболевание клапанов сердца и многочисленные предшествующие операции на сердце) — ЭКГ после восстановления (которую я воспроизвел и разметил ниже на рисунке 1) дает дополнительные подсказки относительно этиологии желудочковой тахикардии у этого пациента.
• Врачи скорой помощи, оказывающие неотложную помощь взрослым, будут продолжать сталкиваться с растущим числом неотложных кардиологических состояний у взрослых с врожденными пороками сердца (ВПС).
• Эпсилон-волны существуют — и не только у пациентов с аритмогенной кардиомиопатией правого желудочка (АДПЖ).

=======================================

Взрослые с «врожденными» пороками сердца

В последние десятилетия в области врожденных пороков сердца достигнут огромный прогресс. Рассмотрим следующие факты:

• Сегодня 97% детей, родившихся с врожденными пороками сердца, доживают до совершеннолетия, а 70% из тех, кто дожил до 18 лет, доживут до 70 лет (как и в случае с сегодняшним пациентом). В результате сейчас людей старше 20 лет с врожденными пороками сердца больше, чем людей моложе этого возраста! ВЫВОД: Мы все будем продолжать наблюдать рост числа взрослых, обращающихся за помощью по поводу острых сердечных проблем в результате врожденных пороков сердца (Dellborg: Circulation 149:1397-1399, 2024 — and — Moodie: Tex Heart Inst J: 38(6):705, 2011).
• Как указано в приведенной выше ссылке на Деллборг, ~60% случаев ВПС являются легкими (ДМПП; ДМЖП; стеноз легочной артерии), ~30% — умеренными (коарктация аорты; тетрада Фалло; стеноз аорты; аномалия Эбштейна), и ~10% — сложными случаями (единственный желудочек; атрезия легочной артерии; транспозиция крупных артерий). Удивительно, но даже у многих из самых серьезных сложных случаев ВПС наблюдается увеличение продолжительности жизни до взрослого возраста.
• С увеличением продолжительности жизни пациентов с ВПС всех степеней тяжести возникает проблема ведения таких пациентов, которые подвергаются значительному повышенному риску развития сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца, эндокардита, инсульта, и особенно наджелудочковых и желудочковых аритмий (как у современных пациентов).

=======================================

ЭКГ после конверсии: Эпсилон-волны…

Эпсилон-волны встречаются нечасто. За 30 лет работы врачом общей практики я ни разу не сталкивался с эпсилон-волнами, несмотря на то, что интерпретировал все амбулаторные ЭКГ для 35 врачей, а также многие ЭКГ стационарных пациентов (по крайней мере, я не распознал ни одной эпсилон-волны, которые могли бы пройти мимо меня). Даже сейчас, спустя более 15 лет после того, как я ушел из академической среды и получаю записи, которые ставят в тупик врачей скорой помощи со всего мира, мой опыт наблюдения реальных случаев с эпсилон-волнами крайне редок.

• Причина отсутствия у меня опыта наблюдения эпсилон-волн за пределами медицинской литературы двояка: i) Эпсилон-волны встречаются редко! — и, ii) Даже когда встречаются пациенты с эпсилон-волнами, они часто (обычно) не распознаются либо из-за технических недостатков в процессе записи ЭКГ, которые упускаются из виду, либо из-за неуверенности врача(ей) в том, как распознать столь редкую находку на ЭКГ (см. мой комментарий внизу страницы в публикации Женщина с тахикардией с широкими комплексами. Я впервые действительно ставлю этот диагноз de novo в реальной жизни в отделении неотложной помощи!, в которой я рассматриваю важность настроек фильтра и использования специальной системы отведений Фонтейна для оптимизации вероятности обнаружения отклонений эпсилон-волн).
• ПРИМЕЧАНИЕ: Многие примеры эпсилон-волн, которые я видел в статьях или учебниках, показывают эту находку как едва заметное отклонение низкой амплитуды, появляющееся после комплекса QRS не более чем в нескольких выбранных отведениях. Именно по этой причине сегодняшняя ЭКГ после конверсии тем более примечательна, поскольку на ней присутствуют эпсилон-волны не малой амплитуды, которые видны в нескольких отведениях (верхняя запись на рисунке 1).
• Что привлекло мое внимание на ЭКГ после конверсии, так это очень широкий комплекс QRS (значительно больший, чем один большой квадрат по длительности в отведении V1 = более 0,20 секунды, как показано синими стрелками в отведениях V1, V2 на рисунке 1). «Длительность QRS» более 0,24 секунды у пациента без каких-либо сопутствующих токсических эффектов казалась слишком большой, чтобы быть просто результатом удлинения QRS — отсюда наше предположение о каком-то другом типе отклонения формы волны (т.е., Эпсилон волне).
• Чтобы уточнить время «дополнительных» отклонений, наблюдаемых в других грудных отведениях, я провел вертикальную темно-синюю линию через это наиболее легко идентифицируемое положительное отклонение волны Эпсилон в ее пике в отведении V1 — и вертикальную светло-синюю линию через волну Эпсилон в отведениях от конечностей. Но, как отметил доктор Носсен, волны Эпсилон могут наблюдаться в сочетании с состояниями, отличными от АДПЖ (аритмогенной дисплазии правого желудочка), при которых области поздней активации желудочков могут наблюдаться не только при ВПС (например, при скорректированной тетраде Фалло, как у сегодняшней пациентки), но и при других инфильтративных кардиомиопатиях, таких как саркоидоз сердца (Omotoye et al: JACC Case Reports 3(8): 1097-1102, 2021).
• Для сравнения я добавил к рисунку 1 ЭКГ 18-летней женщины с подтвержденной АДПЖ, на которой мы видим аналогично огромные волны Эпсилон в нескольких отведениях (этот случай взят отсюда). Увидев эти 2 примера огромных волн Эпсилон, я вновь убедился, что это действительно важный признак, который нужно искать (особенно на 12-канальной ЭКГ после прекращения устойчивой желудочковой тахикардии) — понимая, что в большинстве случаев наблюдаемые волны Эпсилон не будут такими выраженными, как на рисунке 1.

=======================================

Рисунок 1: Сравнение сегодняшней ЭКГ после конверсии (ВВЕРХУ) — с ЭКГ 18-летней женщины с подтвержденной аритмогенной дисплазией правого желудочка (АДПЖ) (ВНИЗУ).