Когда следует проводить КТ-сканирование пациенту с ИМпST для исключения расслоения аорты?

Оригинал: When should you get a CT scan on a STEMI patient to rule out aortic dissection?

Ответ: Почти никогда

Случай 1: Этот случай мне прислал читатель, чей коллега вел это дело

Это была 55-летняя женщина, некурящая, с анамнезом гипертонии. ИБС отсутствовала. Она обратилась с жалобами на 3-часовые циклы одышки, которые усиливались в течение 15 минут, а затем частично уменьшались, сопровождаясь тошнотой. Боли в груди или спине отсутствовали. Примечание: у 1/3пациентов с ИМпST боли в груди отсутствуют.

Вот представленная ЭКГ: 

Это явно нижний и боковой инфаркт миокарда, хотя на самом деле он выглядит как 1) подострый, с хорошо сформированными зубцами Q в нижних и боковых отведениях V3-V6, и 2) вероятно реперфузированный, с инвертированными «реперфузионными» зубцами Т в нижних отведениях и V3-6. Даже если ЭКГ указывает на подострый инфаркт миокарда, реперфузированный инфаркт миокарда или оба варианта, наличие активных симптомов (будь то боль в груди, одышка или другие) требует экстренной активации катетеризации.

Примечание: Это может быть полностью реперфузированный подострый инфаркт миокарда, который никогда не сопровождался болью в груди (был действительно бессимптомным инфарктом миокарда), но со временем, из-за снижения сократительной способности или клапанной дисфункции, развилась сердечная недостаточность/отек легких в результате инфаркта. Другими словами, наличие симптомов может быть связано с последствиями инфаркта, а не с наличием активного коронарного тромбоза.

Королева Червей согласна с реперфузией: 

Врач (работающий в больнице, не специализирующейся на ЧКВ) заметил, что ЭКГ показывает ИМО («подтип ИМпST»). Он отправил её своему кардиологу-консультанту в центр ЧКВ, и тот справедливо рекомендовал тромболитическую терапию и скорейшую транспортировку для ЧКВ.

У пациентки сохранялась одышка, систолическое артериальное давление составляло 80 мм рт. ст., поэтому была начата низкодозовая терапия норадреналином. Врач решил назначить «скрининговую рентгенографию грудной клетки» перед тромболитической терапией. Вот этот портативный рентгеновский снимок грудной клетки: 

Что вы думаете?

Есть признаки застоя в легких. Кажется, что средостение широкое, но изображение немного ПОВЕРНУТО! Трахея должна располагаться прямо между ключицами, но левая ключица повернута вправо, а правая ключица сильно смещена вправо. В результате передняя часть дуги аорты располагается значительно правее, чем должна, что создает ложное впечатление о расширенном средостении. На самом деле расширенного средостения нет.

Лечащие врачи посчитали, что средостение не в норме, и поэтому опасались, что острый инфаркт миокарда вызван расслоением аорты. Поэтому перед назначением тромболитиков они направили пациента на компьютерную томографию грудной клетки.

Исследование оказалось сложным, с частичным выходом контрастного вещества за пределы сосудов.

У пациентки произошла остановка сердца в КТ-сканере сразу после получения изображения. Было зафиксировано отсутствие дефибриллируемого ритма.

Интересно, что врач поговорил с кардиологами во время 50 минутной сердечно-легочной реанимации, и ему было сказано назначить тромболитики, если будет восстановлено спонтанное кровообращение, но только если КТ-ангиография исключит расслоение аорты.

• Начальный уровень тропонина I = 3,12 нг/мл (подтверждает подострый инфаркт миокарда)
• NT-Pro-BNP > 30 000 пг/мл (очень высокий уровень, который вместе с рентгенограммой грудной клетки подтверждает, что причиной одышки является застой в легких).

У пациентки была сердечная недостаточность вследствие подострого инфаркта миокарда.

Отчет по КТ-ангиографии: субоптимальное контрастирование, отсутствие расслоения, легкие по типу «матового стекла», кардиомегалия, расширенные печеночные вены и нижняя полая вена.

Пациентка не была реанимирована.

В медицинской карте указано, что «из-за расслоения аорты в дифференциальном диагнозе безопасное введение TNK-tPA было невозможно».

Попытка исключить расслоение аорты, хотя это совершенно не требовалось, привела к смерти пациентки в КТ-аппарате от инфаркта миокарда, вызванного окклюзией.

Случай 2

Случай 2 уже опубликован в этом блоге: Очень пожилая женщина с внезапной сильной болью в груди, иррадиирующей в спину.

В этом случае у меня было очень высокое подозрение на расслоение аорты из-за боли в спине и разницы в артериальном давлении. На ЭКГ был обнаружен большой передний инфаркт миокарда. Пациентка была очень пожилой. Я понял, что ЕСЛИ этот острый передний инфаркт миокарда был вызван расслоением аорты, то ничего нельзя было сделать, чтобы спасти ее. Поэтому я просто предположил, что это тромбоз сосуда, и лечил соответственно. Прикроватное ультразвуковое исследование показало нечто похожее на лоскут, затем у нее внезапно произошло расслоение в перикард, а затем свободный разрыв в грудную клетку, все это было задокументировано на ультразвуковом исследовании.

Обсуждение

Острый инфаркт миокарда как следствие острого расслоения аорты встречается редко. Лучшее исследование — это, в котором 0,5% острых инфарктов миокарда с подъемом сегмента ST были вызваны расслоением аорты. Из 1576 острых инфарктов миокарда с подъемом сегмента ST у 8 было расслоение аорты. 5 случаев на 1000 ИМпST. Редко.

Zhu Q-Y, Tai S, Tang L, et al. STEMI could be the primary presentation of acute aortic dissection. Am J Emerg Med [Internet] 2017;35(11):1713–7. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ajem.2017.05.010

Помните, что ЛЮБАЯ задержка реперфузии при окклюзионной ИМ приводит к повреждению миокарда!!

Через 4 часа после начала боли в груди 80% пользы от тромболитиков в плане снижения смертности утрачивается!

Gersh BJ, Stone GW, White HD, Holmes DR Jr. Pharmacological facilitation of primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction: is the slope of the curve the shape of the future? JAMA [Internet] 2005;293(8):979–86. Доступно по ссылке: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=15728169

В данном случае, поскольку ИМО был подострым, когда тромболитическая терапия имеет гораздо меньшую эффективность (но все же некоторую до 12 часов), задержка, вероятно, не стала причиной смерти.

Причиной смерти стала остановка сердца вдали от реанимационного отделения. Компьютерная томография — очень опасное место для остановки сердца.

Основные выводы

Чрезмерное обдумывание

Автор случая написал, что, по его мнению, его коллега слишком много думал:

«По моему опыту работы медицинским директором, чрезмерное обдумывание очень трудно преодолеть после окончания обучения врача. Часто это становится укоренившимся подходом даже, или особенно, у умных, дотошных и доброжелательных врачей. Как правило, это врачи, избегающие рисков, с готовым обоснованием своих решений, и они часто занимают оборонительную позицию, когда что-то идет не так. Я пытался, но в основном безуспешно, помочь им преодолеть это. Для таких врачей никакой объем размышлений не может быть слишком большим, и чем больше они думают, тем лучше они себя считают, и тем более легкомысленными кажутся им остальные. Есть другие специальности, лучше подходящие для такого подхода. В неотложной медицине мы должны быть как Златовласка – думать ровно столько, сколько нужно, быть готовыми быстро выбрать подходящую койку и лечь в нее».

Одно из определений чрезмерного обдумывания: негативный образ мышления, при котором вы зацикливаетесь на чрезмерном анализе мыслей, ситуаций или решений, прокручивая их снова и снова без нахождения решения. Это может включать в себя зацикливание на прошлых ошибках и беспокойство о наихудших сценариях.

Мое краткое изложение чрезмерного обдумывания: «То, что вы можете думать о других этиологиях критического состояния пациента, не означает, что эти этиологии хоть сколько-нибудь вероятны».

Что касается ИМпST/ИМО вследствие расслоения аорты: если у вас есть какие-либо опасения по поводу расслоения аорты, проведите прикроватное ультразвуковое исследование и КТ ТОЛЬКО в том случае, если:

1) клиническая картина указывает на расслоение аорты, а ультразвуковое исследование подтверждает расслоение аорты, или

2) ультразвуковое исследование диагностирует расслоение аорты.

Скрининг на расслоение аорты с помощью прикроватного ультразвукового исследования сердца достаточно чувствителен и специфичен. Если при ультразвуковом исследовании у постели больного не выявляются признаки расслоения, то проведение КТ перед реперфузионной терапией у пациентов с ИМпS (ОИМ) должно быть крайне редким явлением.

Высокая чувствительность и специфичность наблюдаются у пациентов, у которых еще не установлен диагноз острого ОИМ. У пациентов, у которых уже установлен диагноз ИМО по симптомам, диагностическая ценность отрицательного результата теста исключает диагноз расслоения. См. байесовский анализ ниже.

Таблица результатов ультразвукового исследования на предмет АД из работы Назериана и др.:

Вот байесовское руководство по расслоению аорты от моего друга Хосе Нуньеса де Аленкара.

Давайте рассмотрим эти случаи, используя коэффициенты правдоподобия.

1. Мощь «исключения»

Именно здесь кроется истинная ценность прикроватного ультразвукового исследования в этом сценарии.

• Вероятность до теста: 0,5% (вероятность до теста примерно 0,005).
• Тест: Отсутствие каких-либо сонографических признаков.
• Коэффициент правдоподобия (-LR): 0,2.
• Расчет: 0,005 x 0,2 = 0,001 (вероятность после теста).
• Результат: Риск снижается с 0,5% (1 на 200) до 0,1% (1 на 1000). Риск теперь незначителен, что фактически исключает расслоение для целей экстренного лечения. Это дает вам зеленый свет, чтобы отказаться от КТ и сохранить миокард.

2. «Подтверждающая» сила

• Тест: Наличие прямого сонографического признака (лоскут).
• Коэффициент правдоподобия (+LR): ~9,0.
• Расчет: 0,005 x 9,0 = 0,045.
• Результат: Риск возрастает с 0,5% до 4,5%. Хотя вероятность 4,5% после теста кажется «низкой», посмотрите на относительное увеличение: риск увеличился почти в 10 раз. Следовательно, даже при низкой абсолютной вероятности после теста эта вероятность будет достаточно высокой, чтобы остановиться и, по крайней мере, рассмотреть возможность проведения КТ.

3. «Синергический» сценарий (клиническое подозрение + положительный результат эхокардиографии)

Здесь концепция «пациент как индивидуальность» меняет все. Если у пациента наблюдаются специфические симптомы (например, разрывающая боль, дефицит пульса), он больше не входит в базовую группу 0,5%.

• Претестовая вероятность: Давайте консервативно оценим её на уровне 20% (вероятность до теста 0,25).
• Тест: СУММА оценки риска > 1 И прямые сонографические признаки.
• Коэффициент правдоподобия (+LR): 13,9.
• Расчёт: 0,25 x 13,9 = 3,47 (вероятность после теста).
• Результат: Вероятность возрастает с 20% до ~78%.

В этой конкретной подгруппе ультразвуковое исследование — это не просто «кнопка паузы»; оно фактически становится диагностическим методом. Вероятность после теста настолько высока, что мы полностью переключаемся с «подозрения на расслоение аорты» на «ведение пациента с расслоением аорты» (звонок хирургу, контроль артериального давления и проведение КТ для подтверждения и планирования операции, а не просто для её исключения).

 Список литературы

Nazerian, Peiman, et al. “Diagnostic performance of emergency transthoracic focus cardiac ultrasound in suspected acute type A aortic dissection.” Internal and emergency medicine 9.6 (2014): 665-670.

• Данное исследование было проведено в группе из 281 пациента с подозрением на расслоение аорты (не все пациенты с болью в груди и не все пациенты с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST), из которых у 50 (18%) было диагностировано расслоение аорты.
• Выявление любого признака при ультразвуковом исследовании (прямого или косвенного) расслоения аорты имело чувствительность 88% (95% ДИ 76–95%) для диагностики расслоения аорты типа А. Наличие показателя риска расслоения аорты >0 или выявление любого УЗИ-признака повышало диагностическую чувствительность до 96% (95% ДИ 86–99%). Выявление прямых УЗИ-признаков имело специфичность 94% (95% ДИ 90–97%), в то время как комбинация показателя риска ADD [1] с выявлением прямых признаков  имела специфичность 98% (95% ДИ 96–99%).

Pare, Joseph R., et al. “Emergency physician focused cardiac ultrasound improves diagnosis of ascending aortic dissection.” The American Journal of Emergency Medicine 34.3 (2016): 486-492.

• Результаты: Из 386547 посещений отделения неотложной помощи целенаправленный анализ 123 медицинских карт и 194 отчетов о вскрытии выявил 32 пациента для включения в исследование. Шестнадцать пациентов прошли УЗИ, а 16 — нет. Медианное время до постановки диагноза в группе УЗИ составило 80 (межквартильный размах [МКР], 46–157) минут против 226 (МКР, 109–1449) минут в группе без УЗИ (P=0,023). Неправильная диагностика составила 0% (0/16) в группе УЗИ против 43,8% (7/16) в группе без УЗИ (P=0,028). Смертность, скорректированная с учетом статуса «не реанимировать», в группе УЗИ по сравнению с группой без УЗИ составила 15,4% против 37,5% (P=0,24). Медианное время от поступления в палату до выписки составило 134 (межквартильный размах, 101-195) минуты для пациентов, получавших УЗИ, против 205 (межквартильный размах, 114-342) минут для пациентов, не получавших УЗИ (P = 0,27).
• Выводы: Пациенты, получавшие УЗИ, получают диагноз быстрее и реже допускают ошибки в диагностике по сравнению с пациентами, которые не выполнили прикроватное УЗИ.

=======================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

Сегодняшнее обсуждение доктора Смита посвящено двум сложным случаям, для которых оптимальное лечение требует большего, чем просто интерпретация ЭКГ. В частности, подчеркивается необходимость сбалансировать преимущества и недостатки различных стратегий лечения — с клинической вероятностью потенциального риска и потенциальной пользы от вмешательств. Высказанные в вышеприведенном обсуждении доктора Смита жемчужины заслуживают повторения:

• Качество портативных рентгеновских снимков грудной клетки у «больных» пациентов часто оставляет желать лучшего. Игнорирование этой клинической реальности на приведенном выше повернутом и недостаточно экспонированном рентгеновском снимке грудной клетки в передне-задней проекции привело врачей в случае № 1 к ошибочному заключению о расширении средостения. (Это также может ввести в заблуждение относительно наличия или отсутствия сердечной недостаточности/отека легких).
• Острый инфаркт миокарда вследствие острого расслоения аорты встречается редко (= редкий 0,5% случаев острого расслоения аорты среди группы из более чем 1500 пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, у которых инфаркт был вызван острым расслоением аорты — цитируется выше в работе Чжу и др., автор — д-р Смит).
• Решение искать этих 0,5% пациентов с ИМпST, у которых ИМпST обусловлен острым расслоением аорты, не является безобидным — поскольку клиническая реальность такова, что это значительно задержит применение тромболитиков/ЧКВ у 99,5% пациентов с ИМпST, у которых нет расслоения аорты (согласно рисунку доктора Смита, показывающему, что 80% пользы от тромболитиков в отношении снижения смертности теряется через 4 часа после начала церебральной перфузии).
• Уделить немного времени проверке симметрии артериального давления на обеих конечностях (как это сделал доктор Смит в случае № 2) — гораздо быстрее, чем проводить КТ грудной клетки.
• Если вы действительно обеспокоены возможным расслоением аорты, используйте прикроватное ультразвуковое исследование сердца для скрининга! (= Прикроватное УЗИ намного быстрее, чем КТ грудной клетки).

К вышеизложенным ВАЖНЫМ моментам относятся детали исходной ЭКГ из случая № 1:

• Ритм – синусовая тахикардия (частота = 100 ударов в минуту), с преждевременным предсердным сокращением (ПЭ), наблюдаемым в одновременно записанных отведениях V1, 2, 3. Большинство острых инфарктов миокарда не сопровождаются тахикардией, если не происходит «что-то еще» (например, сердечная недостаточность, надвигающийся кардиогенный шок или другая острая медицинская проблема).
• На рисунке 1 имеются признаки обширного инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (т.е. ЖЕЛТЫМИ стрелками выделены зубцы Q в отведениях II, III, aVF; и в V4, V5, V6 — с исчезновением зубца r от V2 до V3, приводящим к QS в отведении V3).
• Кроме того, в 6 отведениях (красные пунктирные линии) сохраняется элевация сегмента ST в сочетании с глубокой инверсией зубца T в 7 отведениях (синие «T»), что, по мнению доктора Смита, вместе с положительной реперфузией терминального зубца T в отведениях I, aVL, указывает на продолжающуюся реперфузию.
• Уплощение сегмента ST в отведении V2 при отсутствии хотя бы незначительной восходящей элевации сегмента ST в этом отведении (особенно учитывая, что в соседнем отведении V3 наблюдается выпуклая элевация сегмента ST!) указывает на задний инфаркт миокарда.
• В заключение, я интерпретировал ЭКГ № 1 как указывающую на обширный нижне-задне-боковой инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST — скорее всего, подострый (по мнению доктора Смита), учитывая вышеупомянутые признаки продолжающейся реперфузии на ЭКГ. Я предположил, что острая (или недавняя) окклюзия доминирующей левой огибающей артерии может объяснить эту картину на ЭКГ.
• В качестве альтернативы, учитывая невозможность определить по одной записи, что является «новым», а что «недавним», наложенным поверх «старого», я предположил, что у этого пациента может быть значительное поражение нескольких сосудов с непредсказуемым характером коллатерализации, приводящее к повреждению передних отделов (= QS с выпуклым подъемом сегмента ST в отведении V3 — с зубцами Q и подъемом сегмента ST в остальных грудных отведениях).
• В любом случае, пациент в случае №1 явно перенес обширный недавний инфаркт миокарда — теперь с явными признаками продолжающейся реперфузии на ЭКГ плюс тахикардия, предполагающая возможность сопутствующей сердечной недостаточности, если не надвигающегося шока. Сопоставляя эти данные ЭКГ с временной последовательностью проявлений заболевания у этого пациента, я подозреваю, что ЕСЛИ бы обширный инфаркт миокарда у этого пациента был вызван острым расслоением аорты, то фатальная остановка сердца произошла бы задолго до этого момента времени (тем самым еще больше снижая и без того низкую вероятность того, что обширный инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST в случае №1 был результатом острого расслоения аорты). 

Рисунок 1: Я воспроизвел и разметил исходную ЭКГ из случая № 1.