Что это за паттерн?

Этот материал предоставил Амандип Сингх из больницы Хайленд в Окленде, Калифорния (исходное сообщенгие в блоге Стива Смита - What is this pattern?).

54-летний мужчина поступил в отделение неотложной помощи с сильной загрудинной болью, продолжавшейся 15-20 минут, сопровождавшейся общей слабостью, легкой одышкой и повышенным потоотделением.

Вот исходная 12-канальная ЭКГ:

Что вы думаете?

Наблюдается подъем сегмента ST в отведениях V1, V2, aVR и aVL. (Также имеется острейший зубец Т в отведении V3). В остальном, имеется диффузная депрессия сегмента ST: в нижних отведениях и в отведениях V4-6. Таким образом, наблюдается верхний вектор ST.

Нет сомнений, что это ИМпST-ИМО. Но картина необычна тем, что вектор подъема сегмента ST направлен непосредственно вверх, с реципрокной депрессией сегмента ST в нижних областях (отведения V5-6 находятся на уровне нижней части сердца, в верхушке).

Здесь наблюдается нечетко определенная картина, называемая «Северный ИМО». Это картина ИМпST, связанная с субэпикардиальной («трансмуральной») ишемией основания сердца (основание — это верхняя часть, непосредственно под предсердиями). В частности, это может быть основание межжелудочковой перегородки.

Ключевые признаки Северного ИМО

• ЭКГ-данные: элевация сегмента ST в отведениях aVR и aVL, часто с отрицательными зубцами Т, в сочетании с депрессией сегмента ST в нижних (II, III, aVF) и боковых (V4-V6) отведениях с положительными или двухфазными зубцами Т.
• Основная причина: предполагает острую окклюзию левой главной коронарной артерии или проксимальной части левой передней нисходящей артерии (ЛПНА).
• Клиническое значение: представляет собой тяжелую форму острого коронарного синдрома (ОКС), при которой значительная часть сердечной мышцы находится под угрозой, что часто не выявляется традиционными критериями ИМпST.
• Диагностическое значение: Цель – выявление пациентов высокого риска, нуждающихся в немедленной активации катетеризации для реперфузии, что улучшает результаты лечения.

Амандип пишет:

«Эта ЭКГ соответствует недавно описанному паттерну «северного окклюзионного инфаркта миокарда» (1). Когда вектор ST направлен прямо вверх (-90 градусов, или на север), это может указывать на инфаркт верхней северной части сердца с субэндокардиальной ишемией в нижних и нижних боковых областях сердца. Этот паттерн может быть обусловлен окклюзией левой главной коронарной артерии, проксимальной окклюзией левой передней нисходящей артерии или многососудистым поражением коронарных артерий. Термин «северный окклюзионный инфаркт миокарда» относится к уникальной ориентации вектора ST, связанной с этим паттерном ОИМ».

В этом примере наблюдается элевация сегмента ST в отведениях aVR, V1 и V2. В отведении aVL наблюдается незначительное повышение сегмента ST с инверсией зубца T, а в нижних и нижних боковых отведениях – депрессия сегмента ST с положительным зубцом T.

Пациент был взят на экстренную катетеризацию.

Исход случая/Заметка кардиологического отделения:

Пациент поступил в отделение неотложной помощи с повышенной потливостью, влажными кожными покровами и нарушениями психики. Он был экстренно доставлен в лабораторию катетеризации сердца, где у него определялся слабый нитевидный пульс. Была обнаружена 100% окклюзия левой главной коронарной артерии с кровотоком TIMI 0. Кровоток в левой коронарной артерии был восстановлен, однако у пациента началась рвота, и он не смог защитить дыхательные пути. Ему была проведена интубация, но пульс пропал. Ему была проведена сердечно-легочная реанимация, но в конечном итоге произошла остановка сердца с электромеханической диссоциацией, а смерть была констатирована в 00:06.

1. Ricci F, Martini C, Scordo DM, Rossi D, Gallina S, Fedorowski A, Sciarra L, Chahal CAA, Meyers HP, Herman R, Smith SW. ECG Patterns of Occlusion Myocardial Infarction: A Narrative Review. Ann Emerg Med. 2025 Apr;85(4):330-340. doi: 10.1016/j.annemergmed.2024.11.019. Epub 2025 Jan 17. PMID: 39818676.

См. здесь 9 примеров полной окклюзии левой главной коронарной артерии (включая этот):

Как на ЭКГ проявляется острая окклюзия левой главной артерии?

===================================

Комментарий Кена Грауэра, доктор медицины:

Определение «виновной» артерии при остром инфаркте миокарда может быть сложной задачей. Хотя во многих случаях определение конкретной остро окклюзированной коронарной артерии не меняет тактику лечения (т.е., если по анамнезу и первоначальной ЭКГ вы точно знаете, какая артерия является виновной, потребуется немедленная катетеризация!), в отдельных случаях точное определение «виновной» артерии может оказать огромную помощь интервенционному кардиологу в определении места поиска сосуда, нуждающегося в реперфузии, во время процедуры катетеризации!

• В блоге, посвященном ЭКГ, мы приводили бесчисленное множество случаев, когда с уверенностью можно предсказать острую окклюзию правой коронарной артерии (ПКА), левой передней нисходящей артерии (ЛПНА/ПМЖВ) или левой огибающей артерии ОА) (часто нам удается предсказать, какие окклюзии ЛПНА являются проксимальными, а также когда окклюзии ПКА связаны с острым поражением правого желудочка).
• ЖЕМЧУЖИНА: Я узнал, что когда на первоначальной ЭКГ видна явная острая окклюзия, но противоречивые данные не позволяют однозначно определить, какой именно сосуд является «виновником», то в большинстве случаев причина кроется в значимом многососудистом поражении у пациента.
• То же самое относится и к редким случаям острой окклюзии левой главной коронарной артерии (ствол ЛКА/ЛГ КА), при которых пациенты доживают до госпитализации, поскольку множественные анатомические области поражены труднопредсказуемыми компонентами ишемического миокарда, часто ослабленными (а иногда и полностью компенсированными) расположенными напротив областями, что делает прогнозирование острой окклюзии Левой Главной по ЭКГ крайне сложной задачей.
• Тот факт, что количество случаев окклюзии левой главной коронарной артерии (ЛГКА), которые мы наблюдаем, очень мало (то есть, когда пациент выживает достаточно долго, чтобы записать ЭКГ), делает сбор данных чрезвычайно сложным.

Учитывая вышесказанное, я обобщил данные ЭКГ, собранные доктором Смитом на основе 9 отдельных случаев полной окклюзии Левой Главной (опубликовано в сообщении Как на ЭКГ проявляется острая окклюзия левой главной артерии?), в сводную таблицу на рисунке 1.

• КЛЮЧЕВЫЕ итоговые моменты: Практически невозможно предсказать, как будет выглядеть ЭКГ у пациента с острой окклюзией ЛГ КА.
• Отведение aVR не дает ответа.
• Учитывая вышесказанное, по крайней мере, данные на рисунке 1 дают нам представление о возможных вариантах.

=======================

Рисунок 1: Причины различной картины ЭКГ при острой окклюзии ЛГ КА — выдержка из сообщения доктора Смита - Как на ЭКГ проявляется острая окклюзия левой главной артерии? (см. текст).

=======================

Что насчет сегодняшней начальной ЭКГ?

Для наглядности на Рисунке 2 я воспроизвел и разметил сегодняшнюю начальную ЭКГ. Как и у доктора Смита, очевиден острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST).

• ЭКГ № 1 показывает синусовую тахикардию (что всегда является тревожным признаком острого инфаркта миокарда — часто указывающим на сопутствующую сердечную недостаточность или шок).
• Что особенно примечательно в этой записи, так это то, что во всех 12 отведениях наблюдаются выраженные отклонения сегмента ST-T, с большим количеством так называемых «переходных отведений». Под этим я подразумеваю, что умеренный размер острейшего зубца T в отведении V4, скорее всего, отражает переход от гораздо более очевидного острейшего зубца T в предшествующем отведении V3 к выраженной депрессии сегмента ST, которая начинается в последующем отведении V5.
• Еще одна «переходная зона» наблюдается в отведении V3, где многонаправленный (rSr’s’) комплекс QRS, скорее всего, отражает переход от комплекса QS в предшествующем отведении V2 к резкому положительному отклонению QRS, которое мы видим в последующем отведении V4.
• ЖЕМЧУЖИНА: Я интерпретирую мультифрагментированный комплекс QRS, как в отведении V3, следующий за комплексами QS в предшествующих отведениях V1, V2, как эквивалент зубца Q (особенно учитывая крошечный размер начального зубца r в отведении V3).
• Мое «внимание» сразу же привлекла массивная депрессия сегмента ST в каждом из нижних отведений (внутри КРАСНОГО прямоугольника).
• Выраженная депрессияе сегмента ST наблюдается в нескольких боковых отведениях (СИНИЕ стрелки в отведениях I, V5, V6) — с инверсией конечной части зубца T в отведении I — и смешанная картина в отведении aVL (с глубоким зубцом Q, куполообразной элевацией сегмента ST и глубокой инверсией конечной части зубца T).
• Острый переднесептальный инфаркт предвещается элевацией сегмента ST и комплексами QS в отведениях V1, V2 (с «эквивалентом зубца Q» и острейшим зубцом T в соседнем отведении V3).
• Наконец, отмечается выраженная элевация сегмента ST в отведении aVR (ЗЕЛЕНАЯ стрелка), что в данном контексте, несомненно, отражает диффузную ишемию в нескольких анатомических областях.

Заключение: ЭКГ на Рисунке 2 соответствует северному паттерну ИМО при острой окклюзии левой главной коронарной артерии.

• К сожалению (но неудивительно), этот пациент с тахикардией и острой окклюзией левой главной коронарной артерии не выжил.

=======================

Рисунок 2: Я разметил исходную ЭКГ в сегодняшнем случае.