Пожилой мужчина с острым нарушением психики и огромным подъемом сегмента ST

Автор: Бобби Николсон: An elderly male with acute altered mental status and huge ST Elevation

Что вы думаете об этом «ИМпST»?

Мужчина 90 лет с анамнезом АГ, ХБП, ХОБЛ и сонным апноэ поступил в отделение неотложной помощи после того, как был найден без сознания дома. При оказании неотложной помощи пациенту его состояние оценивалось как GCS 3 (Шкала комы Глазго), а SaO₂ была всего 60% (на комнатном воздухе). Сатурация улучшилась до 100% с добавлением нереверсивного дыхательного аппарата, однако у него сохранялись нарушения психики и он был интубирован неотложной помощью с кетамином и сукцинилхолином. По прибытии в отделение неотложной помощи его жизненно важные показатели были в пределах нормы. Уровень глюкозы в крови не был низким — 8,9 ммоль/л. Была проведена КТ головы и шеи, которая не показала никаких признаков внутричерепного кровоизлияния, инсульта, вызванного окклюзией крупного сосуда (какое полезное и подходящее название для парадигмы острой артериальной окклюзии, кстати...) или базилярной ишемии.

ЭКГ по прибытии в отделение неотложной помощи представлена ​​ниже:

Что вы думаете?

Согласно моей первоначальной интерпретации, у пациента имеется нормальный синусовый ритм с узким комплексом QRS и ГЛЖ. Однако зубцы T не кажутся острейшими или гиперкалиемическими. Имеются зубцы J и элевация ST в отведениях V2-V6, однако нет никаких признаков терминальной деформации QRS, поскольку в V2 и V3 имеются четкие зубцы S, а в V4-V6 имеются зубцы J. Также имеется важная для диагностики инверсия отведений от конечностей (ПР-ПН), см. подробное объяснение Кена Грауэра ниже.

Смит:

Во-первых, клиническая ситуация имеет низкую предтестовую вероятность ИМО. Пациент без сознания и гипоксичен.

Во-вторых, хотя имеется значительный подъем ST, соответствующий критериям ИМпST, особенно в V3-4, сегмент ST чрезвычайно вогнут вверх с очень большими зубцами J (засечка в точке J). Имеется высокий вольтаж QRS. Зубцы T очень асимметричны, что типично для ранней реполяризации.

Все это говорит нам о том, что этот подъем ST не является ишемическим подъемом ST.

Вот интерпретация Королевы Червей с объяснимостью:

Обратите внимание, что она выделяет большие зубцы R, зубцы J и вогнутость вверх.
Выходные данные модели версии 1 = 0,0373. Версия 2 = 0,0272. Оба крайне отрицательны.

Учитывая отсутствие внутричерепного кровоизлияния, из-за подозрения на ОКС пациенту был назначен аспирин и проведена консультация кардиолога. Врачи задокументировали обеспокоенность по поводу подъема ST в прекардиальных и боковых отведениях, а также обеспокоенность по поводу гиперкалиемических зубцов T на фоне введения сукцинилхолина. Калий оказался 4,9, начальный тропонин I 0,05 нг/мл (соответствует предыдущему исходному уровню), и повторная ЭКГ была записана через 1 час после первоначальной ЭКГ.

Что вы думаете? Есть ли изменения? (теперь проблема с перепутанными отведениями от конечностей решена)

К сожалению, QOH V1 была обманута этой второй ЭКГ! Она дала вероятность  0,667 (что на самом деле от средней до высокой достоверности), но, к счастью, новая и улучшенная версия 2 не была введена в заблуждение, она правильно видит НеИМО с крайне низким выходом 0,0053.

Повторная ЭКГ показала стойкий подъем ST в прекардиальных отведениях, поэтому пациенту назначили гепарин и тикагрелор и отправили на катетеризацию сердца. Предварительные результаты, задокументированные в рентгеноперационной, были «Передний ИМпST и отсутствие значимой ишемической болезни сердца». (!!!)

После ЧКВ ИМО у пациента был исключен по тропонинам: тропонин увеличился до 0,08 нг/мл и 0,10 нг/мл, затем вернулся к 0,05 нг/мл. Была выполнена эхокардиограмма, которая показала легкую ГЛЖ без регионарной аномалии движения стенки.

После катетеризации сердца был сделан вывод, что этот случай представляет собой доброкачественную раннюю реполяризацию или нормальный вариант элевации ST. Я думаю, что это на самом деле ясно по первоначальной ЭКГ, но мы можем проверить наши подозрения с помощью формулы с 4 переменными, которая дала ответ = 16,7, что подтверждает диагноз доброкачественной ранней реполяризации (РР) вместо окклюзии ПМЖВ.(1)

И старая формула, и Queen of Hearts сделали это правильно.

Но в целом Queen of Hearts более надежна, чем формула.

При рассмотрении дифференциальной диагностики РР против ИМО ПМЖВI важно помнить о важности терминальной деформации QRS в V2 и V3. Это определяется как отсутствие либо зубца S, либо зубца J в V2 и V3. В случаях, когда терминальная деформация QRS присутствует в V2 или V3, оно было на 100% специфичным для ИМО ПМЖВ.(2) На этих ЭКГ не было терминальной деформации QRS.

1. Driver BE, Khalil A, Henry T, Kazmi F, Adil A, Smith SW. A new 4-variable formula to differentiate normal variant ST segment elevation in V2-V4 (early repolarization) from subtle left anterior descending coronary occlusion - Adding QRS amplitude of V2 improves the model. J Electrocardiol. 2017 Sep-Oct;50(5):561-569. doi: 10.1016/j.jelectrocard.2017.04.005. Epub 2017 Apr 19. PMID: 28460689.

2. Lee DH, Walsh B, Smith SW. Terminal QRS distortion is present in anterior myocardial infarction but absent in early repolarization. Am J Emerg Med. 2016 Nov;34(11):2182-2185. doi: 10.1016/j.ajem.2016.08.053. Epub 2016 Aug 27. PMID: 27658331.

---

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины:

Я нашел сегодняшние 2 ЭКГ примечательными рядом интересных находок и мыслей — включая причины, по которым я считал острый ИМО маловероятным.

• Для удобства сравнения на рисунке 1 — я поместил обе записи из сегодняшнего случая.

Поразительные особенности и технические «злоключения» на ЭКГ № 1:

Среди находок на сегодняшней первоначальной ЭКГ, которые привлекли мое «внимание», — следующие:

• Морфология зубца P в ЭКГ № 1 «выпадает». Под этим я подразумеваю, что: i) Самый большой зубец P находится не в отведении II (как это почти всегда бывает, когда ритм синусовый). Вместо этого самый большой зубец P находится в отведении III (СИНЯЯ стрелка); — и, ii) Зубец P отрицательный в отведении I (РОЗОВАЯ стрелка) — что обычно указывает либо на эктопический предсердный ритм, либо на какой-то тип смещения электродов.
• В отведениях от конечностей ЭКГ № 1 наблюдается крайне низкий вольтаж. Более того, в отведении II имеется почти нулевой вектор, который при его наличии по сути гарантирует перепутанные электроды.
• В отведениях от конечностей наблюдаются значительные артефакты изолинии (короткие вертикальные СИНИЕ линии, особенно в отведении aVL).
• В отведении V3 наблюдается огромная двухфазная амплитуда комплекса QRS.
• В отведениях V2, V3, V4 наблюдаются гигантские зубцы T (амплитуда зубца T в отведении V3 достигает 19 мм!).
• В каждом из грудных отведений наблюдается подъем сегмента ST (особенно выраженный в отведениях V2, V3, V4) — по этой причине была сделана катетеризация сердца.
• Имеются большие волны J (волны Осборна), которые особенно велики в отведениях V4 и V5 (внутри пунктирных КРАСНЫХ овалов в этих отведениях).

Рисунок 1: Сравнение первоначальной ЭКГ с повторной ЭКГ, записанной через 1 час. (Для улучшения визуализации — я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

Не ИМпST:

Причины, по которым я не думал, что ЭКГ № 1 демонстрирует острый ИМпST, включали следующее:

• Не было анамнеза болей в груди. По общему признанию — этот 91-летний мужчина с сопутствующими заболеваниями был не в состоянии предоставить анамнез — но я подумал, что случай больше походил на результат гипоксемии и/или неврологического инсульта. Форма приподнятых сегментов ST в отведениях V2-V5 последовательно восходящая (т. е. конфигурация «смайлик») — с аналогичной морфологией в большинстве грудных отведений.
• Нет реципрокной депрессии ST.
• Согласно доктору Николсону — нет терминальной деформации QRS. Вместо потери как зубца J, так и зубца S — есть «смазывание» (эквивалент точки J) в отведении V2 ЭКГ № 2 (см. мой комментарий в сообщении «Пациент 50 с чем-то лет с болью в левом плече и диффузным подъемом ST» для иллюстрации терминальной деформации QRS).
• Хотя в отведениях V2, V3, V4 зубцы T огромны — учитывая значительно увеличенную амплитуду QRS в этих же отведениях (с перекрывающимися зубцами R и зубцами S) — я не был убежден, что эти зубцы T были непропорциональными.
• Я думал, что ST-T в грудных отведениях «выглядят» больше как вариант реполяризации, чем как острый инфаркт миокарда.
• И есть выраженные зубцы J ...

О волнах J:

Мы периодически рассматриваем возникновение и клиническое значение волн Осборна (см. мой комментарий в сообщении «Что на этой ЭКГ? Поймете ли вы это до того, как узнаете клинический контекст?» в блоге по ЭКГ для получения дополнительной информации по этой теме — с иллюстрацией в этом сообщении огромных, диффузных волн Осборна).

• В порядке обзора — волна Осборна была описана как отклонение в виде купола или горба, которое возникает в точке, где конец комплекса QRS соединяется с началом сегмента ST. Это точка J (т. е. она соединяет конец QRS с началом сегмента ST) — поэтому волны Осборна на самом деле являются гипертрофированными волнами J.
• Хотя они обычно связаны с гипотермией — с волнами Осборна могут быть связаны и другие состояния, включая нарушения ЦНС и тяжелую ишемию миокарда (потенциально важные соображения — учитывая нарушенное психическое состояние и подъем ST в сегодняшнем случае).

ВОПРОС: Когда волны J становятся «достаточно большими», чтобы их можно было назвать волнами Осборна у пациента без гипотермии?

• Полностью признавая, что я продолжаю задаваться вопросом об ответе на этот вопрос, я думал, что волны J в отведениях V4, V5 (внутри пунктирных КРАСНЫХ овалов на ЭКГ № 1) соответствуют определению волн Осборна.
• Забегая вперед, на нижней записи на рисунке 1 — волны J внутри пунктирных КРАСНЫХ овалов на ЭКГ № 2 выглядят даже больше, чем на ЭКГ № 1 (что еще раз подтверждает соответствие волнам Осборна).
• Оценивая качественно — я думал, что выраженная выемка в точке J, а также «смазанность» терминальной части комплекса QRS в отведении V6 подтверждают мое впечатление о варианте реполяризации, а не об остром инфаркте миокарда («смазанность», служащая эквивалентом точки J — как недавно описано в моем комментарии в сообщении «30-летний пациент с остро возникшей болью в груди»).

ВЫ увидели перепутанные электроды?

Как упоминалось ранее — подсказки для перепутанных электродов на ЭКГ № 1 включают: i) морфология зубца P «выпадает»; — и, ii) В отведении II почти нулевой вектор.

• Мой любимый «быстрый» онлайн-справочник для наиболее распространенных типов перестановки отведений взят из LITFL (= Life-In-The-Fast-Lane). Я годами пользовался превосходной веб-страницей, которую они размещают на своем веб-сайте по этой теме. Ее ЛЕГКО найти — просто введите «LITFL Lead Reversal» в строке поиска — и ссылка появится мгновенно.
• На этой веб-странице LITFL описываются 7 наиболее распространенных перестановок электродов. Существуют и другие возможности (например, при которых может быть неправильное размещение нескольких отведений) — но они менее распространены и их сложнее предсказать. (Список случаев перестановки отведений, которые мы обсуждали в блоге доктора Смита по ЭКГ — ПЕРЕЙДИТЕ В конец страницы в Моем комментарии к сообщению «Можете ли вы обнаружить проблему с записью ЭКГ в 12 отведениях?»).
• Как описано на сайте LITFL — тип перестановки электродов на ЭКГ № 1 сегодняшнего случая — это перестановка ПР-ПН. Результатом этой перестановки отведений является то, что треугольник Эйнтховена «сплющивается» до очень узкого треугольника, с практическим результатом того, что нейтральный электрод перемещается в пространстве, а ориентация отведений от конечностей искажается.

ПРИМЕЧАНИЕ:

Я скопировал с сайта LITFL эффект перестановки ПР-ПН, который будет иметь место для каждого отведения от конечностей (см. нижнюю часть рисунка 1).

• Еще раз ПОСМОТРИТЕ на рисунок 1.
• ЭКГ № 2 была записана примерно через 1 час после ЭКГ № 1. Если бы каждый из эффектов, перечисленных для перестановки ПР-ПН, произошел в 6 отведениях от конечностей на ЭКГ № 2 — не будет ли результат выглядеть так же, как отведения от конечностей на ЭКГ № 1?
• Поэтому — мы можем подозревать, что ЕСЛИ бы электроды отведений от конечностей были правильно размещены во время записи ЭКГ №1 — то самый большой положительный зубец P был бы виден в отведении II — и что в отведении II не было бы нулевого вектора.
• В качестве последнего момента — LITFL отмечает, что поскольку нейтральный электрод был «перемещен» при такой перестановке электродов ПР-ПН — то прекардиальный вольтаж также может быть искажен. Я считаю, что именно по этой причине мы видим такой необычно большой по амплитуде двухфазный комплекс в отведении V3 на ЭКГ №1 (который больше не виден в отведении V3 ЭКГ №2).

---

Примечание АЛЦ

Я уже несколько раз встречал подобные изменения в виде огромных зубцов Т и «седловидным» сегментом ST, правда без зубцов Осборна, на ЭКГ у пациентов, записанных во время или сразу после тяжелого обморока. При этом наблюдались различные варианты смещения ST: пару раз - депрессия, один раз - очень похожая элевация, часто вообще с минимальным отклонением сегмента ST. Обычно, подобные изменения довольно быстро исчезали, как правило после стабилизации самочувствия и исчезновения симптомов.

Я склонен думать, что это один из вариантов «церебральной ЭКГ». Обычно у неврологических пациентов мы видим признак кайзеровского шлема и резкое удлинение QT.

Несколько раз у тяжелых пациентов из отделения неврологии я отмечал волны Осборна (тяжелые гипотермии к нам в клинику не попадают).

Конечно, у пациентов с тяжелой гипотензией и обмороком могут иметь место и ишемические кардиальные изменения ЭКГ, а не церебральные. Оценка симптомов и динамика изменений нам в помощь...

При описании обсуждаемых ЭКГ я почти наверняка не стал бы писать о доброкачественном варианте реполяризации, ибо это только запутает ситуацию. На мой взгляд, такая формулировка может иметь место только как диагноз исключения у в целом здоровых лиц с выясненной причиной страдания!!!

Знать о доброкачественных вариантах конечно нужно, но всегда помнить, что болит не только сердце...