Женщина 50 лет с болью в груди и одышкой

Представлено анонимно, написано Пенделлом Мейерсом (A woman in her 50s with chest pain and dyspnea)

Женщина возрастом около 50 лет поступила в отделение неотложной помощи с болью в груди и одышкой, которые пробудили ее ото сна, боль сопровождалась потливостью. Месяц назад нее был ИМбпST, во время которого ей сделали коронарную ангиограмму, которая, как сообщается, не показала стеноза ни в одной из коронарных артерий. Ее жизненные показатели были в пределах нормы.

Вот ее ЭКГ при поступлении:

Версия PM Cardio (см. ниже исходный снимок экрана, который я сделал)

Исходное изображение. Что вы думаете?

Вот предыдущая ЭКГ в ее материалах (1 месяц назад, когда у нее был «ИМбпST» с высокочувствительным тропонином, пик которого составлял 200 нг/л):

Что вы думаете теперь, когда вы можете увидеть предыдущую ЭКГ?

Эти две ЭКГ были отправлены мне с приведенной выше клинической информацией.

Я ответил: «Можете ли вы сами установить отведения и убедиться, что они расположены нормально, а затем повторить ЭКГ? Дифференциальный диагноз — это артефакт пульсового толчка, реперфузия и Такоцубо. Артефакт пульсового толчка обычно исчезает при устранении проблем с размещением записывающего электрода, а отведение I выглядит настолько нормально, что это, вероятно, артефакт пульсового толчка».

Я отправил первую ЭКГ вообще без какой-либо информации и без старой ЭКГ Стиву Смиту, который тут же ответил: «Пульсовой толчок».

Смит: почему я это сразу узнал? Потому что отведение I совершенно нормально. Все остальные отведения очень странные. При артефакте пульсового толчка одно из отведений I, II и III будет нормальным.

Немедленно была записана новая ЭКГ с другими электродами и правильным их размещением  (нет информации о том, было ли какое-либо очевидное неправильное размещение или источник артериальной пульсации при первоначальном размещении):

Серийные тропонины не определялись. В конечном итоге ее выписали домой после обследования.

Комментарий Смита: теперь, когда я легко распознал артефакт пульсового толчка, я встречаю его примерно раз в неделю. Я считаю, что это гораздо более распространено, чем раньше.

См. другие случаи артефакта пульсового толчка:

Пациент 60 лет с болью в груди

Это острейшие зубцы T?

Мне показали эту ЭКГ без какой-либо информации. Что вы думаете?

Острая боль в груди и странная ЭКГ

Демонстрирует доктор Смит: причудливые (острейшие ??) зубцы T

Дополнительная информация об артефакте пульсового толчка

https://www.aclsmedicaltraining.com/blog/guide-to-understanding-ecg-artifact/

Aslanger E, Yalin K. Electromechanical association: a subtle electrocardiogram artifact. Journal of Electrocardiology. 2012;45(1):15-17. doi:10.1016/j.jelectrocard.2010.12.162.

Этот случай был опубликован в Circulation 22 января 2018 г. (спасибо Бруксу Уолшу за его находку!)
Asymptomatic ST-Segment–Elevation ECG in Patient With Kidney Failure.   https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.117.032657.  Circulation. 2018;137:402-404.Originally published January 22, 2018

Вот случай из Circulation 2000, который был ошибочно диагностирован как панкреатит. Но вы можете сказать по нормальному отведению III, что это была проблема с электродом на правой руке: http://circ.ahajournals.org/content/101/25/2989.full

Почему также присутствуют артефакты в прекардиальных отведениях?

Аслангер поясняет:
«Некоторые могут ожидать, что отведения, не подключенные к электроду, на который воздействует источник помех, не будут искажены; Но это не так. Когда на один из электродов конечности воздействует источник возмущения, он искажает не только соответствующее отведение, но и [остальные], которые все рассчитываются по математическим уравнениям…»

«… прекардиальные отведения [также затронуты], потому что центральный терминал Вильсона, который представляет собой отрицательный полюс униполярных отведений, создается путем соединения 3 электродов конечностей через простую резистивную сеть, чтобы получить средний потенциал по всему телу».

Комментарий КЕНА ГРУЭРА, доктора медицины

====================================

Мы продолжаем периодически демонстрировать примеры «артефакта пульсового толчка» — в надежде, что эту аномалию станет легче распознать. Сегодняшний случай дает еще один пример.

• Первоначально как причину изменений ЭКГ в сегодняшнем случае у этой женщины средних лет с новой болью в груди и одышкой я рассматривал кардиомиопатию Такоцубо — из-за диффузной инверсии зубца Т с очевидным удлинением интервала QTc. Но на 2-м размышлении — я не припоминаю, чтобы КОГДА-ЛИБО видел такие выраженные «Wellen's» двухфазные зубцы Т с крутым спуском в таком количестве отведений!
• Сегодняшняя ЭКГ выглядела странно — поэтому доктора сразу же распознали нарушение. Мейерс и Смит решили, что высоковероятно наличие «артефакта пульсового толчка» как причины такой «странной» ЭКГ.
• «ХОРОШИЕ новости» — артефакт пульсового толчка ЛЕГКО проверить. Просто повторите ЭКГ, осторожно переместив 4 электрода на конечностях, чтобы убедиться, что они больше не соприкасаются с пульсирующей артерией.

Случай, очень похожий на представленный сегодня, появляется в сообщении «Пациент 60 лет с болью в груди». Я объясняю и иллюстрирую в этом случае относительные пропорции ожидаемых отклонений ЭКГ в каждом из 12 отведений при наличии артефакта пульсового толчка.

• «Виновной» конечностью в обоих случаях является левая нога — ее легко идентифицировать, потому что «забавное» отклонение ЭКГ в сегодняшнем случае наибольшее в отведениях II, III, aVF — и полностью отсутствует в отведении I (прямой результат треугольника Эйнховена).
• В соответствии с электрофизиологическими принципами относительная амплитуда артефакта будет составлять примерно половину максимальной величины в двух других усиленных отведениях (т. е. в отведениях aVR и aVL) и примерно 1/3 величины в грудных отведениях (все проиллюстрировано и объяснено в моем комментарии в сообщении указанном выше).

КЛЮЧЕВОЙ вывод:

Когда ЭКГ перед вами выглядит «забавно» — подумайте о возможности появления артефакта как можно раньше. Повторите ЭКГ, прежде чем решите активировать катетеризацию.