Когда пациент не мог, эта ЭКГ прояснила анамнез
Представлено Спенсером Лордом, доктором медицины, написано Алексом Брейси под редакцией Мейерса и Смит (This ECG Pattern Told the Story When the Patient Could Not).
Пациент был переведен из другой клиники. При поступлении он был возбужден, глубоко и часто дышал, были заметны перегрузка объемом. Врач «скорой» не смог собрать анамнез, а пациент при поступлении вообще не смог ничего прояснить. В первые минуты в приемном была записана следующая ЭКГ:
Такая ЭКГ весьма патогномонична. Что это?
- Синусовая брадикардия с АВ-блокадой первой степени
- Широкие, причудливые комплексы QRS с элевацией ST в V1 и aVR
- Заостренные зубцы T в I, II, V4-V6
- Длительность QRS составляет почти 0,2 с.
- Большой зубец R в aVR и V1 (картина БПНПГ)
- Элевация сегмента ST в V1, V2 и aVR
- В V4-V6 наблюдается восходящая депрессия ST с широким и острым зубцом T.
Вспомните изменения ЭКГ при гиперкалиемии («Убийственные признаки»), обобщенные на рисунке ниже Пенделлом Мейерсом:
Лечащий врач «неотложки» сразу понял, что это типичная картина гиперкалиемии. Он начал лечение глюконатом кальция, введя 2 г, инсулином, бикарбонатом и лазиксом, со скромным улучшением симптомов. Примерно через 20 минут была записана повторная ЭКГ:
Похожа на предыдущую с более выраженными зубцами P.
Относительно небольшие изменения, вероятно, связаны с недостаточной дозой кальция. Минимальная доза глюконата кальция, необходимая для быстрой стабилизации миокарда при гиперкалиемии, составляет 3 г глюконата кальция или 1 г хлорида кальция (хлорид кальция содержит в 3 раза больше элементарного кальция, чем глюконат кальция). Часто требуется больше кальция, чем этот минимум. Важно отметить, что не существует верхнего предела количества кальция, которое можно вводить при тяжелой гиперкалиемии, а необходимая доза -оценивается по количеству, необходимому для нормализации изменений ЭКГ, улучшения гемодинамики или достижения самостоятельного кровообращения в случаях остановки сердца.
После тщательного обследования пациента сотрудники отделения неотложной помощи на верхней конечности обнаружили фистулу и начали подготовку к экстренному диализу. Симптомы у пациента сохранялись, с периодической брадикардией до 30. Из-за этих стойких симптомов пациенту почти каждые 15 минут вводили глюконат кальция и альбутерол. Был проведен экстренный диализ, и вот такая ЭКГ была записана через 30 минут во время диализа
Синусовый ритм с разрешением причудливых, широких комплексов QRS и остроконечных зубцов T.
Уровень калия составил 9,4 ммоль/л.
Пациенту потребовалось два полных сеанса гемодиализа, но он полностью восстановился и был выписан без осложнений после непродолжительного лечения в стационаре.
Баллы обучения:
- Вы должны уметь мгновенно распознавать гиперкалиемию на ЭКГ.
- Гиперкалиемия - потрясающий имитатор и она регулярно сопровождается элевацией сегмента ST на ЭКГ; следовательно, необходимо поддерживать высокий уровень подозрения на гиперкалиемию при необычной картине ЭКГ.
- Знайте «Убийственные признаки гиперкалиемии»: брадикардия, широкие QRS, странная картина на ЭКГ, блокады (и заостренные зубцы T).
- Минимальное количество кальция, необходимое для лечения тяжелой гиперкалиемии, составляет 3 г глюконата кальция или 1 г хлорида кальция. Часто требуются более высокие дозы.
- Не существует верхнего предела количества кальция, которое можно вводить при тяжелой гиперкалиемии. Организуя патогенетическую терапию (например, диализ), дайте дозу, необходимую для стабилизации состояния пациента.
В блоге представлены другие случаи гиперкалиемии. Вот несколько ссылок:
Тяжелый шок, оглушенность и диагностическая догоспитальная ЭКГ. Также: Как это случилось?
О чем говорят подъем ST, депрессия ST и высокие зубцы T?
Женщина с пре-синкопе, брадикардией и гипотонией
Что произойдет, если вы не сразу распознаете эту ЭКГ?
Комментариев нет:
Отправить комментарий