Женщина 40 лет с сердцебиением и давлением в груди необычной этиологии

Оригинал: A woman in her 40s with palpitations and chest pressure of unusual etiology

Представлено и написано Магнусом Носсеном, доктором медицины из Норвегии, с небольшими правками Мейерса и Смита.

Женщина 40 лет без известного сердечного заболевания обратилась в отделение неотложной помощи с сердцебиением и пресинкопальными эпизодами, повторяющимися в течение нескольких лет, обычно продолжающимися 1-5 минут, иногда связанными с дискомфортом в груди и участившимися в течение последних нескольких месяцев.

Ранее ей делали эхо и 5-дневную амбулаторную ЭКГ в частной клинике, обе были нормальными. Подозрение на аритмию не удалось подкрепить объективной регистрацией. Затем она купила «умные» часы с возможностью записи ЭКГ. Она обратилась в отделение неотложной помощи с распечатками, сделанными во время сердцебиения. На момент обращения симптомы отсутствовали.

ЭКГ №1:

ЭКГ №1: Распечатка полосы ритма с ее часов Apple (25 мм/с). Насколько можно интерпретировать одно отведение, запись показывает нерегулярную тахикардию с широкими желудочковыми комплексами и меняющейся осью. Общая продолжительность этого эпизода составила 90 секунд. Дифференциальный диагноз по этой единичной полосе ритма включает фибрилляцию предсердий с аберрантной проводимостью / преждевременным возбуждением или полиморфную ЖТ (которая может быть вызвана удлиненным интервалом QT, ишемией или катехоламинергическим действием). Исходя из нормальных сокращений в конце полосы ритма, нет свидетельств удлиненного интервала QT. Анамнез не соответствует анамнезу катехоламинэргической полиморфной желудочковой тахикардии. У нее не было эпизодов сердцебиения / пресинкопе во время физической активности. Ее госпитализировали для обследования.

ЭКГ №2:

ЭКГ №2: В покое при поступлении: синусовый ритм, нормальный интервал и оси. Нормальная реполяризация. Никаких признаков предвозбуждения не видно. Нормальный QTc (0,434 с). Нет морфологии Brugada. Никаких эпсилон-волн. Незначительная зазубрина на QRS в нижних отведениях, но она не совсем соответствует признаку вязального крючка (crochetage). Интерпретация: Нормальная ЭКГ покоя.

Эхокардиография выявила структурно нормальное сердце с нормальной функцией. МРТ показала полностью нормальный правый и левый желудочки с нормальной систолической функцией и ФВ 70%. Стресс-тест был проведен адекватно, без признаков аритмии или ишемии. Больная направлена на коронарную ангиограмму. Она показала проходимые левую главную, ПМЖВ, огибающую и Правую без атеросклеротических изменений. Генетический тест на катехоламинергическую полиморфную ЖТ был отрицательным. Был установлен ИКД. Пациентка начала принимать бета-адреноблокаторы, ее выписали домой под домашним контролем ИКД.

После установки ИКД и лечения бета-адреноблокаторами ее пароксизмы сердцебиения и пресинкопе участились. Ее снова госпитализировали для телеметрии и наблюдения. У нее было несколько эпизодов (продолжительностью до 2 минут) сердцебиения / пресинкопа перед госпитализацией и во время телеметрии. Во время этих эпизодов была возможность записать ЭКГ в 12 отведениях.

Отчет ICD:

Отчет ICD: Эта запись взята из отчета ИКД, который показывает как предсердный канал (верхняя кривая), так и желудочковый канал (нижняя кривая). Желудочковый канал показывает нерегулярную желудочковую тахикардию с довольно большим количеством интервалов R-R менее 0,2 с, что соответствует желудочковой частоте более 300 в минуту в течение короткого периода времени. В течение 24 часов было 14 эпизодов ЖТ с частотой желудочков от 200 до 283 ударов в минуту. Большинство серий длилось всего несколько секунд.

ЭКГ №3:

ЭКГ № 3: Эти 12 отведений записано во время одного из ее эпизодов. На этой ЭКГ показана нерегулярная желудочковая тахикардия. Слегка изменяющаяся морфология QRS, напоминающая БПНПГ + ЛПНП. Кратковременные самопрекращающиеся эпизоды ЖТ на фоне нормального синусового ритма.

ЭКГ №4:

ЭКГ №4 (слева - отведения от конечностей, справа - грудные). Эта ЭКГ очень интересна и записана во время другого эпизода у пациентки. Эта ЭКГ показывает очень частые ЖЭ с рядом нормально проведенных комплексов.

Однако есть поразительные находки, касающиеся этиологии состояния! Есть несколько узких комплексов, визуализируемых как в стандартных отведениях, так и в прекардиальных отведениях, которые демонстрируют элевацию ST типа «плавника акулы» в отведениях II, III, aVF и V5-V6 с реципрокной депрессией сегмента ST в ранних прекардиальных отведениях и боковых отведениях. Широкие комплексы показывают чрезмерно дискордантный подъем сегмента ST во II, III aVF и чрезмерно дискордантную депрессию ST в отведении I и V1-V2. В отведении I имеется несоответствующая конкордантная депрессия сегмента ST. Согласно модифицированным критериям Сгарбосса-Смита, иногда можно диагностировать трансмуральную ишемию только по аберрантно проводимым комплексам - узкие комплексы, конечно, дополнительно подтверждают этиологию перемежающейся трансмуральной ишемии как причины злокачественной аритмии!

ЭКГ № 5 и № 5-1:

ЭКГ №5 и ЭКГ № 5-1: из одного эпизода тахикардии. Аналогичны ЭКГ №4, но с большей тахикардией. 178 в мин. Моя интерпретация состоит в том, что механизм желудочковой тахикардии заключается не в re-entry, а в тяжелой ишемии миокарда, приводящей к триггерной активности миокарда, запускающей ЖЭ с очагами, расположенными в области задней ветви левой ножки пучка Гиса.

ЭКГ №6:

ЭКГ №6 Это полоса ритма с телеметрии. У пациентки было несколько эпизодов тахикардии - как можно заметить, наблюдаются четкие динамические патологические изменения ST-T с подъемом сегмента ST до короткого эпизода полиморфной ЖT. Это еще раз подтверждает диагноз и то, что наблюдаемые изменения ST-T, заметные во время тахикардии, не являются опосредованными ишемией типа II, хотя на самом деле это никогда не предполагалось как причина.

ЭКГ №7:

ЭКГ № 7: На этой ЭКГ удалось зафиксировать начало желудочковой аритмии. Наблюдается некоторое блуждание изолинии, однако элевация ST безошибочна, и после некоторого времени ишемия, кажется, запускает ЖЭ.

Ее отправили на провокационный тест. Прием бета-блокатора был прекращен. До этого ей не начинали лечение, так как это могло маскировать спазм.

Изображения и видео ангиограммы:

До провокации

Во время провокации

Ангиографические изображения и видео спазма показаны выше. Провокационная проба проводилась на ПМЖВ. Поскольку распределение элевации ST на ЭКГ было доменом ПКА, они не проводили провокации в ПКА из-за риска индукции злокачественной аритмии. Спазматическая проба признана положительной (боль в груди и изменения ЭКГ).

Начато применение нитратов пролонгированного действия и дилтиазема. Ее выписали домой. Домашний мониторинг ИКД не выявил значимой аритмии. Проверка ICD через 8 недель также не выявила значимой аритмии. После лечения симптомы пресинкопа исчезли.

Этиология аритмии в этом случае трудноуловима. Пациентке было записано несколько ЭКГ во время тахикардии. Некоторые с непропорциональным смещением сегмента ST, а некоторые без него. Этот случай хорошо иллюстрирует, что знание модифицированных критериев Смита Sgarbossa очень полезно в клинических условиях, приводя к серьезному подозрению на ишемию из-за спазма как причины аритмии. Похоже, что пациентке было назначено правильное лечение с клиническим ответом.

Баллы обучения

1. Ишемия - одна из наиболее важных причин полиморфной ЖТ.
2. Коронарный спазм может быть неуловимой, преходящей и сбивающей с толку причиной перемежающейся ишемии и аритмий.
3. Принципы соответствующей дискордантности (включая модифицированные критерии Сгарбосса) могут применяться практически к любому «широкому» QRS, включая даже ЖЭ.

Вы можете посмотрите другой (!) случай поразительного коронарного спазма от доктора Носсена:

Захватывающий случай динамической морфологии «плавника акулы» - что происходит?

См. также следующие примеры использования модифицированных критериев Сгарбосса в контексте ЖЭ:

Look at the PVCs!!

Look at the PVCs (again)!!

Острейший зубец Т и конкордантная элевация ST только в ЖЭ

Передние ИМпST и полиморфные ЖЭ с коротким интервалом сцепления. Когда при остром ИМ давать бета-блокаторы?