Клинический разбор: эта АВ-блокада полная?

Оригинал: ECG Blog #216 (ECG MP-33) — Is AV Block Complete?

ПОЖАЛУЙСТА, ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ: прежде чем я начну - из этой записи можно извлечь ценные уроки. Когда мне впервые прислали эту запись я сразу распознал основное нарушение проводимости и всего несколько месяцев спустя (когда я готовил этот пост в блоге об ЭКГ), - я понял, что моя первоначальная интерпретация была неправильной.

• Мы все ежедневно живем и учимся!
• Эта запись - вызов! Готовы ли вы принять этот вызов? (ПРИМЕЧАНИЕ: даже если вы не совсем поймете интерпретацию этой записи - вы все равно МНОГОЕ узнаете.)

================================

Длинная полоса ритма в отведении II на Рисунке 1 была взята с ЭКГ 65-летнего мужчины, который пришел на «обычное» обследование. При аускультации был слышен медленный и нерегулярный сердечный ритм, что потребовало записать ЭКГ. Запись в 12 отведениях показала неполную БПНПГ, но без острых изменений.

ВОПРОС: Как бы вы интерпретировали ритм, показанный на рисунке 1?

• Присутствует ли на этой записи полная АВ-блокада (т. е. 3-й степени)?

Рисунок 1. Длинная полоса ритма во отведении II, записанная у бессимптомного 65-летнего мужчины. Имеется ли полная полная АВ-блокада?

=======================================

МОИ мысли по ЭКГ на рисунке 1:

У этой записи имеется небольшой изгиб и, следовательно, некоторое искажение. Тем не менее - я считаю, что качество этой записи все еще адекватно для точной оценки ритма. Согласно «систематическому подходу», который я предпочитаю (см. в блоге по ЭКГ):

• Присутствуют зубцы P (подробнее об этом будет сказано ниже!).
• Комплекс QRS имеет пограничную продолжительность (т.е. около 0,1 с). Это согласуется с неполной БПНПГ, наблюдаемой на ЭКГ в 12 отведениях. КЛЮЧЕВОЙ момент: ритм, показанный на рисунке 1, наджелудочковый!

Далее, касаемо ритма:

• Регулярность ритма? - Интервал R-R на Рисунке 1 не является регулярным! (ПРИМЕЧАНИЕ: это очень важное наблюдение - интервал R-R не является регулярным!).
• Частота? - Частота желудочкового ритма низкая. Поскольку интервал R-R по продолжительности варьируется от 7 до 8 больших квадратов сетки, частота желудочковых сокращений составляет менее 40 в мин.
• Связанность? (т.е. связаны ли зубцы P с соседними комплексами QRS?) - это еще один КЛЮЧЕВОЙ момент. Как вы думаете, какие-либо зубцы P на Рисунке 1 связаны с соседними комплексами QRS?

ВОПРОС: Регулярен ли предсердный ритм на Рисунке 1?

• Мой ответ представлен на Рисунке 2.

Рисунок 2: Я добавил КРАСНЫЕ стрелки на Рисунок 1, чтобы выделить синусовые зубцы P (см. текст).

ОТВЕТ: Я абсолютно уверен, что на Рисунке 2 (КРАСНЫЕ стрелки) имеется регулярный предсердный ритм ~ 100 / мин.

• Положительные синусовые зубцы P, хотя и крошечные по амплитуде, регулярно видны на этой полосе ритма отведения II - за исключением двух мест, где я добавил КРАСНЫЕ вопросительные знаки.
• Учитывая постоянный равный интервал между стрелками, которые я нарисовал, кажется логичным интуитивно предположить, что регулярно возникающие зубцы P продолжаются по всей полосе ритма (и что 2 зубца P почти наверняка присутствуют и скрыты в комплексе QRS в 2-х  местах, где я поставил вопросительные знаки).
• ПРИМЕЧАНИЕ. Если бы это было не так - нам пришлось бы постулировать весьма необычную форму СА-блокады. Общие вещи являются постоянными и жизнь станет намного проще, ЕСЛИ мы предполагаем, что регулярные синусовые зубцы P продолжаются на протяжении всей записи (даже если мы не видим четких указаний на 2 из 18 зубцов P, которые, как я полагаю, присутствуют на рисунке 2).

ЖЕМЧУЖИНА №1: Для оценки сложных аритмий необходимо использование измерительного циркуля, особенно тех аритмий, возникающих при АВ-блокадах.

• Я постоянно удивляюсь тому, насколько полезным оказался для меня простой этап маркировки зубцов P, помогающий облегчить визуализацию даже сложных отношений P-и-QRS (вот почему я добавил КРАСНЫЕ стрелки на рис. 2).

ЖЕМЧУЖИНА №2: За редкими исключениями, одним из КЛЮЧЕЙ к распознаванию АВ-блокады 2-й или 3-й степени - это то, что предсердный ритм должен быть регулярным (или, по крайней мере, почти регулярным).

• Осведомленность о том, что предсердный ритм должен быть, по крайней мере, достаточно регулярным при наличии АВ-блокады 2-й или 3-й степени - важно для исключения таких состояний, как синусовые паузы, остановка синусового узла, СА-блокада и блокированные предсердные экстрасистолы как потенциальных причин расстройств ритма.
• Следовательно - поскольку предсердный ритм на Рисунке 2 является регулярным - и поскольку очевидно, что многие из зубцов P, выделенных КРАСНЫМИ стрелками, не проводятся на желудочки (несмотря на наличие адекватной возможности для проведения) - Имеется некоторая форма  атриовентрикулярной блокады 2-й или 3-й степени.

КЛЮЧЕВЫЙ ВОПРОС: Полная ли АВ-блокада на Рисунке 2?

ПОДСКАЗКА №1: Как тот факт, что интервал R-R не является регулярным, помогает ответить на этот вопрос?
ПОДСКАЗКА №2: еще раз ПОСМОТРИТЕ на все зубцы P на рисунке 2. Повторяются ли какие-либо из интервалов PR? (т.е. ВЫ видите один и тот же интервал PR более чем в одном месте этой полосы ритма?).

ЖЕМЧУЖИНА № 3: Один КЛЮЧ к распознаванию АВ-блокады 3-й степени (т.е. полной) состоит в том, что в большинстве случаев желудочковый ритм должен быть регулярным (или, по крайней мере, почти регулярным). Причина, по которой это верно в большинстве случаев полной АВ-блокады, заключается в том, что выскальзывающие ритмы, возникающие из АВ-узла, системы Гиса-Пуркинье или желудочков, почти всегда крайне регулярны.

• В результате - один из наиболее полезных признаков того, что одно или несколько сокращений в ритме АВ-блокады являются ПРОВЕДЕННЫМИ - это ЕСЛИ один или несколько комплексов QRS возникают раньше, чем ожидалось.
• На Рисунке 2 должно быть очевидно, что два комплекса №4 и 8 возникают раньше, чем ожидалось (ЕСЛИ это не очевидно для вас - измерьте циркулем интервалы RR между комплексами № 3-4 и № 7-8 - и сравните их со всеми другими интервалами RR на этой записи). Причина, по которой комплексы №4 и 8 возникают раньше, чем ожидалось, заключается в том, что оба этих комплекса почти наверняка проведены с синусового узла.

Повторяется ли ЛЮБОЙ из интервалов PR на Рисунке 2?

• Мой ответ представлен на Рисунке 3.

Рисунок 3: Я обозначил цветом свою теорию, какие из зубцов P на Рисунке 2 проводятся (см. текст).

МОЕ Объяснение рисунка 3: К сожалению, есть некоторый наклон записи этой полосы ритма, и это искажает некоторые измерения (особенно ближе к концу записи). Тем не менее - я считаю, что точная интерпретация все еще возможна.

• ЖЕМЧУЖИНА №4: Один из наиболее полезных признаков того, что определенные зубцы P проводятся - это обнаружение одного или нескольких идентичных интервалов PR в другом месте записи. Хотя возможно случайное повторение данного интервала PR в другом месте записи - когда вы обнаружите несколько повторяющихся интервалов PR это становится очень маловероятным результатом случайности и убедительно свидетельствует о наличии проводимости!
• Ясно, что многие из зубцов P на Рисунке 3 не проводятся на желудочки. Я выбрал ЧЕРНЫЕ стрелки, чтобы обозначить те зубцы P, которые, как мне кажется, не проведены.
• Две КРАСНЫЕ стрелки на Рисунке 3 выделяют зубцы P, которые, как мне кажется, проводятся с нормальными и равными интервалами PR.
• Хотя они очень длинные, 2 ЖЕЛТЫЕ стрелки на Рисунке 3 выделяют зубцы P, которые имеют идентичный интервал PR. Поэтому - я думал, что эти ЖЕЛТЫЕ зубцы P проводят.
• Еще более длинные, но, тем не менее, равные интервалы PR, связанны с двумя зубцами P под СИНЕЙ стрелкой. Причина, по которой я сильно подозреваю, что эти два зубца P под СИНЕЙ стрелкой проводятся, заключается в том, что интервалы R-R, которые содержат эти 2 «СИНИХ» зубца P, равны и короче, чем все другие интервалы R-R на этой трассировке! (Согласно Жемчужине № 3 - комплексы № 4 и 8 возникают раньше, чем ожидалось - и, следовательно, эти комплексы, вероятно, будут проведенными).
• ПРИМЕЧАНИЕ. Хотя зубцы P, непосредственно предшествующие ударам № 4 и 8, по-видимому, демонстрируют аналогичные интервалы PR - эти интервалы PR довольно короткие - поэтому я подумал, что менее вероятно, что эти зубцы P проводились (поэтому я использовал ЧЕРНЫЕ стрелки, чтобы выделить эти зубцы P).
• На данный момент - я не был уверен в том, является ли зубец P, выделенный БЕЛОЙ стрелкой, проведенным или нет.

Собираем все вместе: На данный момент - у меня не было окончательного диагноза сердечного ритма, показанного на Рисунке 3. Тем не менее - я установил следующее:

• QRS был узким.
• Ритм предсердий нормальный. Некоторые зубцы P были проведены, но другие зубцы P не провелись (несмотря на наличие «адекватной возможности» для проведения - о чем свидетельствует их появление во многих разных точках в пределах интервала R-R). Следовательно - наверняка присутствует какой-то тип АВ-блокады.
• Дело в том, что: i) желудочковый ритм не был регулярным; и, ii) несколько повторяющихся интервалов PR - говорят нам, что ритм не является АВ-блокадой 3-й степени. Поскольку присутствовала какая-то форма АВ-блокады, отличная блокады от 3-й степени, ритм на Рисунке 3 должен был представлять некоторый тип АВ-блокады 2-й степени.
• Поскольку общая частота сокращений желудочков была ниже 40 в мин, влияние дефекта проводимости было явно значительным. Таким образом, несмотря на то, что у этого 65-летнего мужчины на момент осмотра не было симптомов - если не удалось выявить и устранить какую-либо обратимую причину его нарушений проводимости, кажется весьма вероятным, что в ближайшем будущем ему потребуется постоянный кардиостимулятор. Клиническая корреляция поможет разобраться в этом.

Лестничная диаграмма

Этот случай представляет собой отличный пример того, как я не был уверен в конкретном механизме этой аритмии, пока не смог разобраться в лестничной диаграмме.

• Причина, по которой я не был уверен в точной этиологии, заключается в том, что механизм этой аритмии необычный и сложный. Я считаю, что внутри АВ-узла возникает блок на ДВУХ уровнях (представленный горизонтальной ЧЕРНОЙ линией внутри уровня АВ-узла на рисунке 4).
• Мы уже в блоге рассматривали основы чтения и рисования лестничных диаграмм. Тем не менее, я должен был попробовать несколько различных возможных механизмов, прежде чем прийти к предложенному механизму, который, как мне казалось, работал (Рисунок 4). Это был непростой случай.
• Ключевой момент: научиться читать лестничные диаграммы несложно (я гарантирую, что любой, кто читает этот пост в блоге, может быстро приобрести уверенность и компетентность в чтении лестничных диаграмм после просмотра материала блога по ЭКГ). Однако для того, чтобы научиться рисовать лестничные диаграммы, требуется время и прилежание. Тем не менее - вам не обязательно уметь рисовать лестничные диаграммы, чтобы иметь возможность грамотно справиться с этим случаем! (как показано выше в моем анализе в разделе «Собираем все вместе»).

Рисунок 4: Предлагаемая мной лестничная диаграмма для ритма в сегодняшнем случае (см. текст).

Объяснение моей лестничной диаграммы:

• Предсердный ритм является регулярным и составляет ~ 100 ударов в минуту (стрелки на Рисунке 4 с регулярным интервалом).
• Внутри АВ-узла имеется двухуровневый блок.
• Каждая второй зубец P проходит через верхний уровень АВ-узла (т. е. в этом верхнем уровне в АВ-узла есть блокада 2:1).
• На этом этапе проще всего проследить путь зубца P, отмеченного 1-й КРАСНОЙ стрелкой. Этот зубец P под 1-й КРАСНОЙ стрелкой проводится на желудочки с нормальным интервалом PR (= сокращение № 2).
• 1-я ЖЕЛТАЯ стрелка выделяет следующий зубец P, который смог пройти через верхний уровень АВ-узла. Эта первый зубец P под ЖЕЛТОЙ стрелкой также проходит через 2-й уровень внутри АВ-узла, хотя для этого требуется дополнительное время (что приводит к увеличению интервала PR, предшествующему комплексу №3).
• Зубцы P, выделенные 1-й СИНЕЙ стрелкой, а затем БЕЛАЯ стрелка также проходят через оба уровня АВ-узла, хотя и с постепенно увеличивающимся интервалом PR (для комплексов № 4 и 5) - до тех пор, пока, наконец, зубец P, выделенный ЧЕРНОЙ стрелкой, появляющийся в конце 5-го комплекса QRS, не может выйти из нижнего уровня АВ-узла. Это приводит к проведению через нижний уровень АВ-узла в виде цикла Венкебаха 5:4 (что видно по прогрессивно увеличивающемуся интервалу PR, который предшествует комплексам № 2, 3, 4 и 5).
• Этот двухуровневый блок Wenckebach затем повторяется для последних 3 комплексов на Рисунке 4. Обратите внимание на то, как на диаграмме повторяется узор из КРАСНЫХ, ЖЕЛТЫХ и СИНИХ зубцов P для этих последних нескольких комплексов .
• ЖЕМЧУЖИНА №5: Меня часто спрашивают: «Как долго может длиться PR-интервал и все же провестись?» Зубец P, выделенный БЕЛОЙ стрелкой на рисунке 4, показывает, что интервал PR может быть длиннее 1,0 секунды и все еще оставаться проведенным.

ИТОГ сегодняшнего случая: из сегодняшнего случая можно извлечь уроки для всех специалистов, независимо от их уровня опыта. Несмотря на то, что изначально я неправильно интерпретировал эту запись - моменты, которые я выделил в разделе «Собираем все вместе», формируют мысль, которую я надеялся передать, представив этот сложный случай.

-------------------------------------------------- -----------------------

Благодарность: Моя признательность Шоми Гангули и Прабал Чакрабарти (из Бангладеш) за дело и эту трассировку.

Моя БЛАГОДАРНОСТЬ в этом случае также распространяется на Дэвида Ричли (Скарборо, Великобритания), который хорошо известен многим моим читателям за его всегда проницательные идеи относительно сложной интерпретации аритмии. Мой мыслительный процесс и мысли Дэйва по этой записи были похожи - как в отношении нашего первоначального ошибочного диагноза, так и в отношении нашей пересмотренной (надеюсь, правильной) интерпретации лестничной диаграммы.