Клинический разбор: что такое острейший зубец T?

Большая благодарность Кену за замечательный разбор (ECG Blog #218 (ECG MP-35) — What is a Hyperacute T Wave?)

ЭКГ на рисунке 1 была записана у мужчины 40 лет, у которого час назад впервые появилась боль в груди.

• КАК бы вы интерпретировали эту запись?
• Следует ли вам немедленно выполнить ангиографию/ЧКВ?
• ИЛИ - Могут ли передние зубцы T представлять собой нормальный вариант реполяризации?

Рисунок 1: Первоначальная ЭКГ, записанная у мужчины 40 лет, у которого впервые появилась боль в груди (см. текст).

МОЙ подход к этой записи:

Как всегда - я предпочитаю систематический подход к каждой ЭКГ, с которой я сталкиваюсь. Мой описательный анализ ЭКГ, показанной на рисунке 1, выглядит следующим образом:

• Ритм довольно регулярный, ~ 55-60 в минуту.
• Положительные зубцы P с постоянным интервалом PR видны во II отведении - так что ритм - синусовая брадикардия.
• Интервалы (PR, QRS, QTc) и ось (которая составляет около +45°) в норме.
• Нет увеличения полостей.

Что касается изменений Q-R-S-T:

• В нижних и боковых грудных отведениях могут быть крошечные зубцы Q.
• Прогрессия зубца R - нормальная, переходная зона (отведения, где зубец R становится выше, чем глубина зубца S) обычно располагается между отведениями V2-V3. Во всяком случае, в отведении V3 уже имеется заметный зубец R (~ 11 мм), что свидетельствует о сохранении передних электрических сил.

Оценка ST-T:

Особенно у этого пациента, который обратился в отделение неотложной помощи с новой болью в груди, которая началась всего за 1 час до этого - на этой ЭКГ есть ряд отклонений от нормы, которые я пометил на рисунке 2.

Рисунок 2: КЛЮЧЕВЫЕ находки ЭКГ я пометил на рисунке 1 (см. текст).

Оценка ST-T:

• Наиболее примечательной находкой на Рисунке 2 являются непропорционально высокие зубцы T в отведениях V2 и V3. Как уже не раз обсуждалось (например здесь - 10 ЭКГ с острейшими Т V2-V3 при окклюзии ПМЖВ) - зубцы T считаются «острейшими», когда они выше и/или шире у основания, чем ожидалось (с учетом относительного зубца R и / или амплитуды зубца S в конкретном отведении, на которое вы смотрите). Следовательно - зубец T высотой 10 мм, особенно в отведении V2 (учитывая крошечный зубец r в этом отведении), а также непропорционально высокий зубец T в отведении V3 - оба явно превышают ожидаемую высоту для зубцов T в этих отведениях.
• Также обратите внимание на ширину основания зубца Т в обоих отведениях V2 и V3 (по сравнению с более нормальной шириной основания зубца Т в отведениях V5 и V6).
• КРАСНЫМИ пунктирными линиями показана элевация ST от 2 до 2,5 мм в отведениях V2 и V3. В то время как в этих отведениях и в норме может наблюдаться некоторая элевация ST, указанная здесь величина кажется чрезмерной, учитывая тревожный анамнез и картину острейшего зубца T (учитывая относительно небольшую амплитуду QRS в этих отведениях).
• В контексте того, что мы только что описали относительно морфологии ST-T в отведениях V2 и V3, ST-T в отведении V4 также кажется ненормальным (т. е. демонстрирует элевацию ST и более широкий в основании, чем ожидалось, зубец T).
• Обычно, в отведении V1 вы не увидите элевацию ST  и, конечно же, не увидите выпуклую форму сегмента ST («грустную» конфигурацию) с едва заметной, но реальной элевацией ST, как видно в отведении V1 здесь на Рисунке 2.

ЖЕМЧУЖИНА №1: Я считаю, что концепция «морфологии соседних отведений» чрезвычайно полезна при оценке потенциальных острых изменений ST-T. Не должно быть никаких сомнений в том, что ST-T в отведениях V2 и V3 у этого пациента с впервые возникшей болью в груди - ненормальны.

• Изменения ST-T, которые я описываю в соседних отведениях V1 и V4, менее выражены - но в контексте очевидной заметной аномалии для отведений V2 и V3 - практически бесспорно, что ST-T в этих соседних отведениях представляют собой распространение изменений, которые мы видим в отведениях V2 и V3.

ЖЕМЧУЖИНА №2: Последнее явное нарушение в картине ST-T в передних отведениях на Рисунке 2 - это терминальная инверсия зубца T, которую мы видим в отведениях V1, V2 и V3 (СИНИЕ стрелки).

• Эта терминальная инверсия зубца Т на Рисунке 2 напоминает форму конечной инверсии зубца Т, наблюдаемую при синдроме Велленса (масса обсуждений в блоге по ЭКГ, особенно здесь: Синдром Wellens и Wellens-ишемия). У пациента с впервые возникшей болью в груди эта терминальная инверсия зубца T, которая следует после непропорционально высоких и острейших передних зубцов T, определенно не является нормальным явлением. Глядя на эту единственную ЭКГ, неясно, представляет ли он какой-либо компонент спонтанной коронарной реперфузии,  но с уверенностью можно сказать, что эти ST-T в отведениях с V1 по V3 не представляют собой просто нормальный вариант реполяризации.

Мое впечатление от ЭКГ на рисунке 2 на этом этапе:

• У этого пациента с впервые возникшей болью в груди мы видим комбинацию нарушений ST-T в передних грудных отведениях. К ним относятся: i) острейшие зубцы T в отведениях V2, V3, V4; ii) аномальная элевация ST в отведениях с V1 по V4; и iii) терминальная инверсия зубца T в отведениях V1-V3.
• Одни только эти изменения ST-T явно оправдывают экстренную ангиографию/ЧКВ с предположительным диагнозом острой проксимальной окклюзии ПМЖВ (левой передней нисходящей), пока не будет доказано обратное. Начало аномальной элевации ST уже в отведении V1 (в сочетании с терминальной инверсией зубца T в этом отведении) - причина подозрения на проксимальную окклюзию ПМЖВ.

ЖЕМЧУЖИНА №3: Чем больше вы видите отведений, которые демонстрируют нарушения ST-T, тем выше вероятность того, что острое сердечное событие продолжается.

• После выявления конкретных нарушений ST-T (которые мы видим в отведениях с V1 по V4) я всегда внимательно смотрю на оставшиеся отведения. Хотя на Рисунке 2 нет депрессии ST в нижних отведениях, сегменты ST в отведениях III и aVF явно более прямые, чем обычно (короткие горизонтальные СИНИЕ линии в этих отведениях).
• Хотя, очевидно, это довольно «тонко» (!) - но разве ВЫ не видите разницы между этими выпрямленными сегментами ST по сравнению с более нормальным, плавным подъемом сегмента ST в отведении I?
• Отведение aVL является КЛЮЧЕВЫМ отведением, на котором следует сосредоточиться в связи с передним инфарктом. Хотя в этом отведении нет элевации ST, однако я подумал, что отхождение* сегмента ST выглядит заметно прямее, чем ожидалось (горизонтальная СИНЯЯ линия в отведении aVL).
• ПРИМЕЧАНИЕ. Эти изменения в отведениях III, aVL и aVF очень незначительны (крайне тонкие)! Единственная причина, по которой я их упоминаю - это то, что в контексте клинического сценария этого пациента с впервые возникшей болью в груди и явно аномальными ST-T в отведениях V1-V4 - выявление других незначительных отклонений от нормы явно подтверждает, что острый сердечный процесс продолжается.

____________________________

*- Прямое отхождение сегмента ST как эквивалент начальной элевации ST описан как симптом Джонса [АЛЦ]

ПРОДОЛЖЕНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ:

• К сожалению, у меня нет последующих ЭКГ по этому случаю. Если бы я это сделал - я удовлетворил бы свое личное любопытство, наблюдая за: i) эволюцией передних острейших зубцов T в более глубокую элевацию ST; ii) потерей электрических сил переднего зубца R (чего можно было бы ожидать, если реперфузия была отложена); iii) Углублением неглубокой терминальной инверсии зубца T (если боль в груди исчезла и реперфузия прошла успешно); и, iv) Увидел что те очень незначительные изменения ST-T, которые я заметил в отведениях III, aVL и aVF, эволюционируют с течением времени.
• Что произошло дальше: после анализа первоначальной ЭКГ в сегодняшнем случае пациент был немедленно взят в рентгеноперационную. Как показано на Рисунке 3 - была найдена 100% окклюзия проксимального отдела ПМЖВ с достижением отличной реперфузии после успешного ЧКВ.

Рисунок 3: Снимки этого пациента до и после ЧКВ. СЛЕВА: БЕЛЫЕ стрелки на изображении до ЧКВ подчеркивают полное отсутствие ПМЖВ из-за 100% окклюзии этого сосуда в устье. СПРАВА: КРАСНЫЕ стрелки показывают успешную реперфузию ПМЖВ после ЧКВ (см. текст).

==================================

Наша признательность 林 柏志 (из Тайваня) за случай и эту запись.