Нужно ли вам быть квалифицированным медицинским работником, чтобы диагностировать тонкий ИМО на ЭКГ?

Оригинал: Do you need to be a trained health care professional to diagnose subtle OMI on the ECG?

Студент младшекурсник (еще не изучающий клинические дисциплины), который работает техником неотложной помощи (записывает все ЭКГ, помогает с процедурами, измеряет показатели жизнедеятельности) и регулярно читает наш блог, пришел на работу и случайно взглянул увидел эту ранее записанную ЭКГ на столе в ординаторской неотложной терапии. ЭКГ была записана в 05:30:

Что вы думаете?

Молодой техник отделения неотложной помощи сразу же заподозрил ИМО ПМЖВ.

Его интерпретация:

«На этой ЭКГ имеются диагностические признаки блокады правой ножки пучка Гиса и трансмуральной ишемии передней стенки, скорее всего, из-за окклюзии проксимального отдела ПМЖВ. Наблюдается острейшее распределение зубцов Т от V1 до V4. В V1 наблюдается конкордантная элевация ST с отрицательным терминальным Т. Зубцы Т в V2, V3 и V4 симметричны, положительные и слишком большие по сравнению с предшествующими им комплексами QRS. В отведениях I и aVL также наблюдаются острейшие зубцы T. Имеются реципрокные нижние изменения, наиболее выраженные в отведении III с нисходящим сегментом ST, за которым следует терминально положительный зубец Т».

_____________

Смит: БПНПГ при ИМО часто трудно диагностировать по ЭКГ: Посмотрите, что происходит, когда консультант «не убежден в ИМпST»

______________

Специалист отделения неотложной помощи знает про Даму Червой и проанализировал ЭКГ с помощью этого ИИ-приложения:

ОККЛЮЗИОННЫЙ ИМ С ВЫСОКОЙ УВЕРЕННОСТЬЮ

Техник неотложной помощи поинтересовался и понял, что врач не оценил изменения ЭКГ.

Врач отправил пациента на сканирование расслоения аорты, которое показало чрезвычайно тяжелую кальцификацию ПМЖВ.

Он узнал о пациенте больше: 77-летняя женщина с анамнезом гипертонии и гиперлипидемии поступила в отделение неотложной помощи около 05:20 после пробуждения в 04:00 с тяжестью в груди 10/10, иррадиирующей в обе руки.

Боль в груди у нее продолжалась до сих пор.

Поэтому студент правильно записал еще одну ЭКГ (но, к сожалению, с неоправданной задержкой на 45 минут, только в 06:15):

Теперь изменения очевидны каждому, не только эксперту.

Была активирована рентгеноперационная.

Имела место 100% проксимальная окклюзия ПМЖВ, которая была открыта и стентирована. Но на 45 минут позже, чем должно было быть.

Позже сотрудник отделения неотложной помощи нашел для сравнения предыдущую ЭКГ:

Это еще раз доказывает, что находки, предполагающие ИМО действительно были изменениями вследствие ИМО.

Оценки размера инфаркта недоступны, но несомненно, что при более раннем вмешательстве он был бы меньше.

__________________________________

Уроки

Многие из наиболее опытных интерпретаторов ЭКГ при ИМО имеют небольшую медицинскую подготовку, но у них есть интерес к ЭКГ, они часто знакомятся с ЭКГ, а также нормальными ЭКГ и имитациями, интересуются острой коронарной окклюзией и имеют талант видеть признаки тонких сигналов острого ИМО. К таким опытным интерпретаторам относятся как медицинские работники, так и технические специалисты по ЭКГ.

Пенделл Мейерс не поступил в медицинскую школу летом 2012 года, но он прочитал все мои сообщения в блоге за предыдущие 4 года. В то время он работал фельдшером. К лету 2012 года он мог читать ЭКГ при ИМО лучше, чем любой доктор, которого я знал.

Следствием этого является то, что, хотя кардиологи обладают обширными знаниями о сердце, они часто просто не видят острые изменения ЭКГ, которые могли бы увидеть даже студенты.

Еще одним следствием является то, что из-за чрезвычайной сложности и различных навыков и талантов ИИ является единственным путем.

А Червовая Королева интерпретировала ИМО с высокой уверенностью.

Внезапный шок с отвратительной ЭКГ. Что это такое?

Оригинал: Sudden shock with a Nasty looking ECG. What is it?

Женщина лет 60 пожаловалась на внезапную сильную боль в животе. Медики обнаружили ее возбужденной, с гипотонией, потливостью и в состоянии шока.

Было записано 2 догоспитальные ЭКГ:

Что вы думаете?

Смит: Неопределенный наджелудочковый ритм с ЖЭ (см. анализ Кена Грауэра ниже). В I и aVL имеется «плавник акулы», что обусловлено сочетанием большого зубца R из-за блокады левой передней ветви и нисходящей элевации ST вследствие ИМО. Имеется реципрокная депрессия ST в нижних отведениях. Имеется довольно большой зубец R в отведении V1 и очень большой зубец R в V2, что указывает на атипичную БПНПГ. Имеется значительная депрессия ST в прекардиальных отведениях. К тому же, в aVR имеется элевация ST. В итоге, имеется высокий боковой ИМО с диффузной депрессией ST.

Когда мне показали эту ЭКГ, я сказал, что это похоже на распространенную ишемию, которая может быть окклюзией левой главной или ишемией левой главной плюс окклюзия огибающей (высокий боковой и задний ИМО). Более того, окклюзия левой главной артерии часто приводит к внезапной смерти. Большинство таких пациентов не доживают до больницы, что объясняет, почему лишь небольшой процент ИМО обусловлен полной окклюзией левой главной.

Вот интерпретация Королевы Червей:

Имеется вторая догоспитальная ЭКГ:

Опять же, суправентрикулярный ритм с БПНПГ и БПВЛН, плавником акулы и максимальной депрессией ST в V3 и высоким боковым ИМО.
Но на этот раз Королева ошибается (думает, что это не ИМО):

Были пробежки ЖТ:

Пациентка была доставлена в состоянии глубокого шока, и ей сразу же записали ЭКГ:

Теперь есть некоторая эволюция, включающая элевацию ST (а не депрессию ST) в V4-V6. Это предполагает, что тромб распространился и закупорил ПМЖВ в дополнение к огибающей.

При БПНПГ может быть трудно увидеть элевацию и депрессию ST.

• Поможет найти окончание QRS.
• Легче всего это сделать в отведении V1.
• Затем вы можете провести линию вниз через отведения V2 и V3 к полосе ритма отведения II внизу.
• Тогда вы сможете найти одно и то же место на комплексе QRS, соответствующее его окончанию.
• Затем можно провести линию до каждого из отведений I, II, III, затем aVR, aVL, aVF, затем V4, V5,V6;

Королева Червей сразу делает все правильно:

Врач-интервенционист заявил, что он не может проводить ЧКВ, пока у пациентки систолическое артериальное давление 45 мм рт.ст.

Поэтому пациентке была проведена артерио-венозная ЭКМО.

Затем была сделана ангиография.

Была выявлена 100% окклюзия левой главной (ИМО). Артерия была открыта, и были обнаружены тромбы в огибающей и ПМЖВ.

К сожалению, пациентка в конечном итоге умерла.

Уроки:

1. БПНПГ + БЗВЛН на фоне ОКС – это очень плохо. У некоторых пациентов исходная БПНПГ сочетается с БЗВЛН, но у пациентов с вероятным ОКС они связаны с тяжелым инфарктом с остановкой сердца, кардиогенным шоком или угрозой шока.

2. У пациентов с ОКС и БПНПГ/БПНПГ обычно имеется окклюзия левой главной или проксимальной ПМЖВ.

3. Неокклюзионный ОКС левой главной проявляется распространенной депрессией ST и элевацией ST в aVR. При полной окклюзии левой главной наблюдаются различные изменения ЭКГ.

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

Большинство пациентов с острой окклюзией левой главной не доживают до больницы. Сегодняшнюю пациентку все-таки успели доставить в больницу, но в состоянии кардиогенного шока и, несмотря на отважные попытки лечения, она вскоре скончалась.

• Я сосредоточиваю свой комментарий на некоторых дополнительных учебных моментах помимо тех, которые выделил д-р Смит.

Изменения ЭКГ при острой окклюзии левой главной артерии:

По мнению доктора Смита, изменения ЭКГ при тотальной острой окклюзии левой главной многогранны. На рисунке 1 я воспроизвожу основные моменты, которые я суммировал в сообщении Как на ЭКГ проявляется острая окклюзия левой главной артерии? Стоит запомнить следующее:

• Для пациентов с острой окклюзией левой главной не существует «единой» картины ЭКГ. В буквальном смысле — можно увидеть практически все!
• Причина такой сильно варьирующейся картины ЭКГ заключается в том, что в разной степени могут быть вовлечены несколько территорий, что делает невозможным предсказать, какую элевацию ST вы увидите, и насколько противоположная (реципрокная) депрессия ST будет ослаблять (если не полностью компенсировать) вектор элевации сегмента ST на разных территориях.
• При острой окклюзии левой главной картина ST-T в отведении aVR может быть любой.

Рисунок 1: Причины различной ЭКГ-картины при острой окклюзии левой главной — выдержка из вышеуказанного сообщения.

Элевация и депрессия ST в виде «Плавника акулы»

По словам доктора Смита, все 3 ЭКГ в сегодняшнем случае показали заметные отклонения сегмента ST в виде «Плавника акулы».

• Доктор Смит в своем обсуждении иллюстрирует разграничение между окончанием QRS и началом сегмента ST для первой ЭКГ, записанной в отделении неотложной помощи.
• Для ясности на рисунке 2 я проиллюстрировал эту точку разграничения для ЭКГ № 1 (т. е. 1-й ЭКГ в отделении неотложной терапии) – поэтому все справа от вертикальных КРАСНЫХ линий, которые я нарисовал на ЭКГ № 1, представляет либо выраженную элевацию ST (в отведениях I,aVL и aVR) — или выраженную депрессию ST (в отведениях II,III,aVF; V1,V2,V3; V5,V6).

---

Каков ритм в сегодняшнем случае?

Определение сердечного ритма в сегодняшнем случае представляет более чем академический интерес — поскольку мой первоначальный «быстрый взгляд» на ЭКГ этой женщины 60 лет, которая поступила в состоянии шока, заключался в том, что QRS выглядел расширенным с нерегулярным ритмом, что могло представлять собой полиморфную ЖТ.

• Присмотревшись, я узнал морфологию плавника акулы (которую я иллюстрирую на рисунке 2  вертикальными КРАСНЫМИ линиями на ЭКГ № 1).

Как тогда подойти к анализу ритма на ЭКГ 1?

• Подчеркну: изначально я оценивал ритм исключительно по ЭКГ №1, пытаясь, как всегда, «представить себя в тот же момент, что и врачи на месте, которые первоначально видели только ЭКГ №1».
• Как заметил доктор Смит, распознавание морфологии плавника акулы подсказало нам, что, казалось бы, широкий и нерегулярный ритм на рисунке 1 почти наверняка был наджелудочковым!
• Несмотря на нерегулярность комплексов QRS, этот ритм не является мерцательной аритмией, потому что присутствуют по крайней мере некоторые определенные зубцы P (КРАСНЫЕ стрелки, которые я добавил внизу ЭКГ № 1).
• Учитывая, что есть по крайней мере несколько вполне очевидных зубцов P, я более внимательно искал места, в которых могут присутствовать более тонкие признаки активности предсердий, и я пометил эти места, где, по моему мнению, наиболее вероятно присутствуют дополнительные зубцы P, РОЗОВЫМИ стрелками.
• Взглянув еще раз: я добавил БЕЛЫЕ стрелки в тех местах, где, по моему мнению, также могли присутствовать дополнительные зубцы P (с использованием одновременно записанных отведений для помощи в идентификации вероятных зубцов P).
• ИТОГ: Понимая, что зубцов P может быть даже больше, чем те, которые я отметил цветными стрелками, я не видел никакой возможности, оценить предсердный ритм как регулярный, я также не видел повторяющихся интервалов PR, кроме, возможно, комплексов № 13-16, которые выглядели регулярными. Поэтому я пришел к выводу, что не было никаких признаков синусовой проводимости, кроме того, что ритм был наджелудочковым и явно нерегулярным, но с большим количеством зубцов P схожей морфологии (так что это не было многофокусной предсердной тахикардией) — и с чрезвычайно изменчивым интервалом P-P. Я просто не был уверен, как определить этот ритм. Мне казалось, что присутствовала некоторая степень АВ-блокады, но это все еще не объясняло, насколько нерегулярным был интервал R-R.
• В большинстве случаев, когда наблюдается полная АВ-диссоциация (как здесь), ритмы зубца P и QRS, по крайней мере, довольно регулярны. Но в данном случае это не так.

Что ЭКГ № 3 говорит нам о ритме:

Согласно моему описанию выше, на ЭКГ № 1 я был не уверен в наличии и характере предсердной активности – пока – не увидел ЭКГ № 3:

• КРАСНЫЕ стрелки на длинной полосе ритма II отведения на ЭКГ №3 указывают на наличие зубцов P, о наличии которых я знал точно.
• РОЗОВЫЕ стрелки указывают на дополнительные места, где, по моему мнению, были едва заметные признаки, указывающие на наличие возможных зубцов P.
• БЕЛЫЕ стрелки указывают на 3 места в ритме, где, хотя и не было никаких признаков активности предсердий (но можно было легко скрыть своевременные зубцы P в комплексе QRS в QRS № 7 и внутри ST-T комплексов № 10 и 11).
• ИТОГ: В отличие от того, что я видел на ЭКГ №1, я думал, что предсердный ритм на ЭКГ №3 был регулярным, за исключением ряда пауз (т.е. перед комплексом № 1 — между комплексами № 2–3 — и между комплексами № 11-12) — желудочковый ритм выглядел регулярным. Тем не менее — интервалы PR не повторялись, поэтому я еще раз подумал, что это была либо полная, либо АВ-блокада высокой степени. Другие (положительные) QRS комплекса № 4 предполагают, что это могло быть ЖЭ (или сливное сокращение).
• Ретроспективно: тот факт, что на ЭКГ №3 имеется серия определенных зубцов P, убедительно подтверждает, что цветные стрелки, которые я добавил к ЭКГ №1, скорее всего, действительно указывают на зубцы P, хотя и с быстрой и нерегулярной частотой сокращений предсердий.
• Заключительное примечание: мой ненасытный аппетит к сбору данных о необычных аритмиях в прошлые годы побудил меня просмотреть многочисленные непрерывные записи остановок сердца в больнице, где я практиковал. Достаточно сказать, что «сердце делает все, что может перед тем ,как остановится». В критическом состоянии «обычные правила» поведения сердечных аритмий просто не всегда соблюдаются. Сегодняшний печальный случай подробно описывает пациентку с острой окклюзией левой главной, которая привела к кардиогенному шоку перед ее смертью. Это, вероятно, объясняет, почему ритм сердца на рисунке 2 не поддается классификации.

Рисунок 1: Я разметил исходную ЭКГ, записанную скорой медицинской помощью и первую запись в 12 отведениях, сделанную по прибытии в отделение неотложной помощи.

А что это за ритм такой?

Оригинал: What is the rhythm?

Пациент был найден без сознания примерно через 30 минут после приема метамфетамина. Медики обнаружили пациента в состоянии беспульсовой электрической активности. Его реанимировали с перфузионным ритмом. У него вновь и вновь  развивалась остановка кровообращения вплоть до прибытия в отделение неотложной помощи.

Вот единственная догоспитальная ЭКГ 12-отведений:

Синусовая тахикардия, несколько расширенные QRS, ишемия.

Вот первая ЭКГ в отделении неотложной терапии:

Какой здесь ритм?

Эта ЭКГ является патогномоничной для гиперкалиемии, с широкими QRS, очень РЕЗКИМИ остроконечными Т, плоским сегментом ST, паттерном БПНПГ и большим зубцом R в aVR.

Что это говорит о ритме? Он наджелудочковый. Это не тахикардия.

Является ли ритм ускоренным узловым? Узловой ритм возможен, но, скорее всего, это «синовентрикулярный ритм».Синовентрикулярный ритм — это наджелудочковый ритм, который инициируется синусовым узлом, но не проявляется зубцами Р, поскольку гиперкалиемия полностью «сплющивает» зубец Р.

K⁺ был на уровне 7,8 мэкв/л.

Внутренняя температура составляла 40° по Цельсию.

В остальном случай был сложным, и пациент в конечном итоге умер.

См. здесь еще один случай синовентрикулярного ритма: Что отражают эти острейшие зубцы Т с элевацией ST и инверсией зубца Т в aVL и депрессией ST в нижних отведениях?

У Кена Грауэра (ниже) другое мнение; я не уверен, что согласен с ним, но хорошо иметь несколько точек зрения!

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Сегодняшний случай во многом связан с печальными событиями, связанными с передозировкой метамфетамина, которые привели к множественным осложнениям и окончательно - к смерти пациента. Тем не менее, я нашел этот случай информативным в отношении ряда ЭКГ-проявлений гиперкалиемии.

• Для ясности на рисунке 1 я разметил две ЭКГ в сегодняшнем случае.

Я сосредоточиваю свои комментарии на: i) начальном ритме и ii) причинах резких изменений внешнего вида ST-T между ЭКГ № 1 и ЭКГ № 2;

• Я полностью признаю некоторую предположительность своих выводов, учитывая, что нам не хватает точного времени между этими серийными записями, а также мы не знаем соответствующий уровень сывороточного K⁺ на момент записи каждой ЭКГ.
• ПОДЧЕРКНУ: моменты, которые я обсуждаю ниже и которые относятся к ритму на ЭКГ №1 и ЭКГ №2 — это продвинутые концепции, выходящие за рамки основной темы!

Рисунок 1: Я разметил две ЭКГ из сегодняшнего случая.

МОИ первоначальные мысли по поводу ЭКГ №1:

Прежде чем углубляться в особенности ЭКГ №1, важно понимать, что существует ограничение на величину амплитуд, которое могут отображать догоспитальные ЭКГ в большинстве систем регистрации на скорой медицинской помощи. В результате амплитуды QRS автоматически обрезаются, как только они превышают этот предел (который согласно пунктирным КРАСНЫМ линиям на рисунке 1 — составляет 10 мм для самого глубокого зубца S в отведениях V3, V4 — и для самого высокого зубца R в отведении V4). 

• За исключением того, что это усечение амплитуд QRS не влияет на клиническое лечение в сегодняшнем случае - мы продемонстрировали ряд примеров, в которых подъем ST в передних отведениях мог бы указывать на острый ИМО ПМЖВ, если бы не было понятно, что такие ST-T НЕ были непропорциональными, ЕСЛИ бы была записана полная амплитуда зубца S в передних отведениях (см. мой комментарий в сообщениях Угадайка: 2 похожих пациента с похожими ЭКГ. У кого из них (если таковые имеются) или у обоих имеется ИМО? Сможете ли вы превзойти Королеву Червей? и Обморок и элевация ST на догоспитальной ЭКГ).

РИТМ: Когда я впервые увидел ЭКГ № 1 (я задавался вопросом, может ли это быть либо трепетание предсердий, либо ритм предсердной тахикардии с проводимостью 2:1), поскольку положительные пикообразные отклонения, отмеченные КРАСНОЙ и темно-СИНЕЙ линиями, в отведении II ЭКГ № 1 выглядели одинаковыми по морфологии (как должны выглядеть зубцы P при ТП или ПТ 2:1) — и расстояние между этими положительными остроконечными отклонениями выглядело почти равным.

• ЖЕМЧУЖИНА №1: При ритме СВТ -  рассмотрите возможность проводимости 2:1, ЕСЛИ вы видите одинаково расположенные, похожие на зубцы P отклонения. Использование циркуля сразу дает ответ: эти положительные, остроконечные отклонения, которые наблюдаются в каждом из нижние отведения расположены неравномерно (360 мс против 320 мс) — и, следовательно, отклонение под темно-СИНЕЙ линией в отведении II не является «лишним» зубцом P.
• Аналогично — отклонение под вертикальной светлой СИНЕЙ линией, погруженной в «депрессированный» сегмент ST в отведении II, также не может быть «лишним» зубцом P — потому что очевидно, что это выраженное отклонение не может отражать регулярный тахикардитический ритм зубца P вместе с другими такими же отклонениями в этом ритме.
• ЖЕМЧУЖИНА №2: В такие моменты, когда я изначально не уверен, являются ли положительные заостренные отклонения частью ST-T или «лишними» зубцами P — ИЩИТЕ «перерыв» в ритме (который происходит после 3-го комплекса). При этом должно быть ясно, что заостренные отклонения, указанные светло- и темно-синими линиями на рисунке 1 относятся к предыдущему комплексу QRS (а не к следующему комплексу QRS).
• ИТОГ: Каким бы странным это ни казалось на первый взгляд — эти дополнительные положительные заостренные отклонения, наблюдаемые в каждом из нижних отведений ЭКГ № не представляют активность предсердий — эти заостренные отклонения представляют собой часть ST-T. Это имеет отношение к интерпретации исходной (ЭМС) ЭКГ в сегодняшнем случае — как я сейчас объясню!

===================================
Я отсылаю заинтересованного читателя к моему комментарию в сообщении Что отражают эти острейшие зубцы Т с элевацией ST и инверсией зубца Т в aVL и депрессией ST в нижних отведениях?, в котором я рассматриваю проблемы определения сердечного ритма при гиперкалиемии, а также рассматриваю последовательность ожидаемых изменений ЭКГ при этом электролитном нарушении.

ЖЕМЧУЖИНА №3: Большое внимание уделяется появлению высоких, остроконечных и пикообразных зубцов Т в сочетании с гиперкалиемией. Обычно это не воспринимается, но иногда можно увидеть глубокую, симметричную и заостренную инверсию зубца Т в ряде отведений. Обычно это не ишемия, а другое ЭКГ-проявление гиперкалиемии.

• Применение ЖЕМЧУЖИН №1, 2, 3 к сегодняшнему случаю – и осознование того, что дополнительные заостренные отклонения на ЭКГ №1 являются частью ST-T (и не представляют «дополнительную» предсердную активность) – должно сразу предполагать гиперкалиемию на этой начальной ЭКГ!
• Я говорю это, потому что: i) Сегодняшняя клиническая картина токсичности мемфетамина, приводящая к беспульсовой электрической активности, может предрасполагать к гиперкалиемии через механизмы рабдомиолиза и острой почечной недостаточности (Gurel — Clinical Case Reports 4(3):226, 2016) и, ii) Часть положительных зубцов Т, которые видны на ЭКГ № 1, высокие, положительные, остроконечные и заостренные (КРАСНЫЕ стрелки на ЭКГ № 1, особенно в отведении V3) — тогда как во многих отведениях наблюдается зеркальное отражение в виде глубоких отрицательных зубцов Т с узким основанием (СИНИЕ стрелки на ЭКГ № 1). Согласно ЖЕМЧУЖИНЕ № 3 — заостренные зубцы Т, которые инвертированы, а не направлены вверх, являются важным ЭКГ-признаком гиперкалиемии.

===================================

Возвращаясь к рисунку 1: По мнению доктора Смита, ЭКГ №2 патогномонична для гиперкалиемии из-за широкого (и необычного на вид) комплекса QRS — с остроконечными зубцами Т (высокими и заостренными, с узким основанием — похожими по внешний вид Эйфелевой башни).

• Тем не менее, обратите внимание (согласно ЖЕМЧУЖИНЕ № 3), что 2 отведения на ЭКГ № 2 показывают зеркальное отражение противоположных заостренных зубцов Т, которые инвертированы (СИНИЕ стрелки на ЭКГ № 2).

===================================

МОЙ «Адвокат Дьявола» задал ВОПРОС:

• Уверены ли мы, что на ЭКГ № 2 присутствует именно синовентрикулярный ритм?

Мой ответ:

Хотя я полностью согласен с доктором Смитом, что ЭКГ-находки при гиперкалиемии с расширением QRS и высокими, остроконечными, заостренными зубцами Т, но без каких-либо зубцов Р — чаще всего связаны с синовентрикулярным ритмом (при котором активность синусового узла при выраженной гиперкалиемии сохраняет контроль за ритмом, несмотря на исчезновение зубцов P на ЭКГ) — мой «глаз» на ЭКГ №2 быстро ухватил крошечные, кажущиеся отрицательными отклонения, возникающими в конце QRS во всех нижних отведениях (СИНИЕ линии на ЭКГ №2). Я подумал, что эти крошечные отрицательные отклонения могут представлять собой ретроградные зубцы P — и в этом случае ритм на ЭКГ № 2 может быть выскальзывающим желудочковым, а не синовентрикулярным ритмом. В подтверждение этой возможности:

• Разве комплекс QRS на ЭКГ № 2 не выглядит совсем иначе по сравнению с морфологией довольно узкого QRS на ЭКГ № 1?
• Почему на ЭКГ № 2 почти все заостренные зубцы Т с узким основанием являются положительными, тогда как на ЭКГ № 1 зубцы Т были двухфазными с преимущественно отрицательным зубцом Т?
• ЖЕМЧУЖИНА № 4: Я не думаю, что мы можем достоверно отличить синовентрикулярный ритм от ускоренного идиовентрикулярного ритма на ЭКГ № 2. Тем не менее, ЖЕМЧУЖИНА № 4 является клинической (что я подчеркиваю в сообщении Что отражают эти острейшие зубцы Т с элевацией ST и инверсией зубца Т в aVL и депрессией ST в нижних отведениях?) – в большинстве случаев не имеет значения, какое именно нарушение ритма возникает при гиперкалиемии, поскольку: i) аритмии при выраженной гиперкалиемии имеют тенденцию «не подчиняться правилам» и, ii) нарушения ритма, вызванные гиперкалиемией, обычно улучшаются (или полностью исчезают); как только внутривенно вводится кальций.

Две догоспитальные ЭКГ пациентов с болью в груди

Авторы Пенделл Мейерс и Стив Смит: Two prehospital ECGs of patients with chest pain.

Вот два случая с мужчинами среднего возраста с болью в груди, которым на догоспитальном этапе была записана ЭКГ.

Пациент 1, ЭКГ 1:

Что вы думаете?

Пациент 2, ЭКГ 2:

Что вы думаете?

Интерпретация ЭКГ 1 Королевы Червей:

Интерпретация Королевы Червей на ЭКГ 2:

Интерпретация ЭКГ 1 (ИМО): Синусовый ритм, нормальный комплекс QRS, с легко диагностируемыми признаками, специфичными для трансмуральной ишемии и повреждения нижней и задней стенки, наиболее вероятной этиологией которого является острый ИМ вследствие коронарной окклюзии. Нижние зубцы Т острейшие, с реципрокными отрицательными острейшими зубцами Т в aVL. Задний ИМО определяется по депрессией ST максимальной в V2. Однако я не считаю, что в этом случае имеется достаточная элевация ST, чтобы соответствовать критериям ИМпST.

Интерпретация ЭКГ 2: (не ИМО): имеется элевация ST﹥1 мм в последовательных нижних отведениях (соответствует критериям ИМпST), без реципрокной депрессии ST в aVL. Имеется небольшая инверсия зубца T в aVL. Выраженная вогнутость сегментов ST. Зубцы Т НЕ острейшие, они не имеют выраженной «объемности», особенно по сравнению с хорошо сформированными зубцами R. Это НОРМАЛЬНАЯ ЭКГ.

Исход случая с ЭКГ 2: Врач скорой помощи диагностировал нижний ИМпST, и пациента пришлось доставить на вертолете в рентгеноперационную. Артерии были чистыми. ИМ не было. Это была обычная ЭКГ пациента. Это был ложноположительный результат. У пациента ИМ был исключен по серийным тропонинам. Боль в груди не была сердечной.

Случай 1, продолжение:

Время = 50 минут, в отделении неотложной помощи:

Теперь он также соответствует критериям ИМпST. Хотя отметок на ЭКГ нет, V5 и V6, скорее всего, являются задними отведениями.

Исходный hsTn I: 56 нг/л

Время = 80 минут

Ангиограмма:

Острая 100% (TIMI 0) окклюзия ПКА, выполнено ЧКВ

ЭКГ после ЧКВ:

На следующее утро:

Самостоятельно диагностирует нижнезаднюю реперфузию (глубоко инвертированные нижние зубцы Т и увеличенная амплитуда зубцов Т в V2, V3).

Смит: Почему зубцы Т в V2 и V3 увеличиваются при реперфузии задней стенки?

Если бы запись была на задней стенке, была бы инверсия зубца Т, но инверсия зубца Т при записи на передней стенки (противоположной) отражается положительными зубцами Т! Затем добавьте это положительное отклонение к уже положительным зубцам Т передней стенки и у вас очень большие передние зубцы Т!!

См. нашу статью здесь: Driver BE, Shroff GR, Smith SW. Posterior reperfusion T-waves: Wellens’ syndrome of the posterior wall. Emerg Med J [Internet]. 2017;34:119–123. Available from: http://dx.doi.org/10.1136/emermed-2016-205852

Тропонины высокой чувствительности (нг/л): 56

1 656

14 458

9 942

Эхо:

ЭФ 57%
Базальный и средний нижнебоковой гипокинез

Уроки:

1. Интерпретация эксперта или королевы червей в этом случае позволяет диагностировать ИМО на 50 минут раньше, чем критерии ИМпST. В нашей недавней внешней проверке средняя экономия времени по сравнению с критериями ИМпST составила около 3 часов.

2. Острейшие зубцы T теперь одобрены ACC как полный эквивалент ИМпST (хотя они не приводят каких-либо объективных критериев их диагностики).

3. Критерии ИМпST часто соблюдаются при отсутствии ИМО (ложноположительные результаты). В нашем догоспитальном исследовании 117 случаев критерии ИМпST диагностировали только в 70% из 48 истинных ИМО и имели 15 ложноположительных результатов.

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

Сегодняшний случай доктора Мейерса представляет собой еще один пример острого ИМО, который при первоначальном обращении не соответствовал критериям ИМпST.

• Согласно подробному описанию доктора Мейерса, сегодняшняя первоначальная ЭКГ в сочетании с историей новой боли в груди позволяет легко диагностировать острый нижне-задний ИМО, требующий немедленной катетеризации с ЧКВ.

С качественной точки зрения — я добавлю данные, которые позволяют поставить диагноз ЭКГ на основе сегодняшней первоначальной записи в течение нескольких секунд. Для ясности — я обозначил эту первоначальную ЭКГ на рисунке 1.

• У пациента с новой болью в груди ST-T в КРАСНОМ прямоугольнике в отведении III сразу «бросаются в глаза». Учитывая небольшую амплитуду QRS в отведении III, гиперобъемный зубец Т в этом отведении (который полностью затмевает QRS) ни при каких условиях не может быть нормальным.
• Учитывая эту уверенность в том, что ST-T в отведении III являются острейшими (нет сомнений в том, что ST-T в СИНИХ прямоугольниках двух других нижних отведений (= отведения II и aVF)) также являются острейшими (очевидно, непропорциональными в отведение aVF, в котором он немного выше зубца R в этом отведении, а также имеет «толстую» вершину и широкое основание — с менее выраженным, но все же непропорциональной картиной ST-T в отведении II).
• Подтверждением того, что эти острейшие изменения ST-T в нижних отведениях действительно являются острейшими, является «волшебная» реципрокность - зеркальное отражение ST-T в противоположных отведениях III и отведением aVL, на что мы так часто намекаем, и что так характерно для острого нижнего ИМО.

Хотя оценка грудных отведений не является обязательной для того, чтобы знать, что показана острая катетеризация, она несет еще большее подтверждение.

• Как мы часто подчеркиваем, в норме наблюдается небольшая элевация ST с небольшим подъемом вверх в отведениях V2, V3. Потеря этого нормального вида ST-T у пациента с новой болью в груди предполагает острый задний ИМО, пока вы не докажете обратное.
• ЖЕМЧУЖИНА: Учитывая общее кровоснабжение у большинства пациентов с острым нижним ИМО вследствие окклюзии ПКА или ОА, я расцениваю обнаружение нарушений ST-T в отведениях V2, V3 и/или V4 у пациента с подозрением на нижний ИМО как убедительное подтверждение истинной окклюзии.
• Совершенно невозможно, чтобы форма ST-T в отведении V3 на рисунке 1 была «нормальной» у пациента с новой болью в груди (в КРАСНОМ прямоугольнике в этом отведении) — потому что сегмент ST в этом отведении плоский, а элевации ST нет.
• Зная, что ST-T в отведении V3 определенно ненормален у пациента с новой болью в груди, я немедленно обращаю внимание на ST-T в соседних отведениях V2 и V4, которые показаны внутри СИНИХ прямоугольников, где имеется распрямление ST с неглубокой, но аномальной инверсией Т в отведении V2 — и, в контексте явно аномального отведения V3 — аномальное уплощение сегмента ST в отведении V4.

ИТОГ: Описанный выше качественный подход должен позволить информированному клиницисту почти наверняка поставить диагноз острого нижнего и заднего ИМО в течение нескольких секунд!

• «Натренированный глаз» должен менее чем за 5 секунд понять, что у пациента с новой болью в груди ST-T внутри КРАСНЫХ прямоугольников на рисунке 1 почти наверняка указывают на острый нижне-задний ИМО.
• Зная это — «тренированному глазу» потребуется не более 15 дополнительных секунд, чтобы оценить ST-T внутри СИНИХ прямоугольников — и зная, что ваш ЭКГ-диагноз острого нижне-заднего ИМО абсолютно точен секунд — Вы в течение нескольких секунд подтвердите необходимость экстренной катетеризации с ЧКВ.

Рисунок 1: В сегодняшнем случае я разметил исходную ЭКГ из 1 случая.

Какой сосуд является виновником?

Оригинал: What is the culprit vessel? Попробуйте вначале ответить сами!

Пациент обратился с болью в груди и ему была записана следующая ЭКГ:

Имеется очевидная ишемическая элевация ST с реципрокной депрессией ST.
Какая артерия виновна? Это передне-боковой deWinter?

Был диагностирован высокий боковой ИМпST, и пациента доставили в рентгеноперационную.

Врач-интервенционист был удивлен, обнаружив, что инфарктной артерией была ПКА.

Эта ЭКГ была отправлена мне для разъяснений. Что тут объяснять?

Если вы посмотрите на QRS, вы увидите, что в V5 и V6 имеются хорошо сформированные зубцы R, но в отведении I зубец Q в aVL и зубец R очень низкой амплитуды. Все они представляют собой латеральные отведения и обычно имеют схожую картину QRS (хотя и не всегда, потому что V5 и V6 записываются ниже I и aVL. Разница в этом случае слишком велика, чтобы быть следствием этого нормального отклонения).

Поэтому я пояснил, что были перепутаны электроды, и попросил прислать мне ЭКГ с правильно записанными отведениями, если таковая имеется.

К счастью, чуть позже была записана вторая ЭКГ. Она была доступна и отправлена мне:

Теперь во всех боковых отведениях зубец R явно положительный. Таким образом, на этой ЭКГ электроды расположены правильно, элевация ST нижняя, с реципрокной депрессией ST в I и aVL и признаками классической комбинации нижнего и заднего ИМО.

Уроки:

1. Всегда оценивайте QRS перед оценкой сегмента ST и зубца Т. Наш взгляд всегда в первую очередь обращен на сегмент ST.

Это похоже на правильную технику чтения рентгеновских снимков. Человека всегда привлекают явные изменения или патология, которую он ищет. Если вы сначала посмотрите везде, чтобы найти какие-либо случайные или связанные изменения, вы не забудете поискать патологию. Но если вы сначала будете искать патологию, вы забудете тщательно изучить оставшуюся часть изображения и упустите важные результаты.

Такое поведение также приводит к неправильной диагностике паттернов псевдоИМпST как паттернов, отражающих ИМпST: многие паттерны псевдоинфарктов представляют собой аномальную реполяризацию (нарушения ST-T), которые возникают из-за аномальной деполяризации (аномальный QRS). Если вы сначала смотрите на QRS, вы не пропустите ГЛЖ или ГПЖ, блокаду ножек пучка Гиса, или Бругада, или гиперкалиемию. Тогда, когда вы обратите внимание на элевацию ST, вы будете готовы признать, что это может быть вторичным по отношению к аномальному комплексу QRS (а не первичным изменением из-за ишемии).

См. блестящий разбор Кеном Грауером похожей ситуации: Имеются 3 ключевых для диагноза находки...

2 примера передних зубцов Т задней реперфузии

Оригинал: 2 Examples of Posterior Reperfusion T-waves

Зубцы Т задней реперфузии не описывались в литературе до 2015 г, до тех пор доктор Смит, Брайан Драйвер и доктор Гаутам Шрофф не скооперировались в официальном изучении этого явления, и показали, что это реальный феномен.

Вот статья (полный текст): Задние реперфузионные зубцы Т: синдром Велленса задней стенки.

Случай 1

ЭКГ пациента с доказанным реперфузионным изолированным задним ИМ во время боли и через 120 минут после исчезновения боли.

Пожилой мужчина, совершенно здоровый, пожаловался на периодически возникающие боли в груди в течение 2 дней, а затем непосредственно перед оббращением они стали гораздо сильнее.

ЭКГ во время боли. Сегмент ST в правых прекардиальных отведениях изоэлектричен, достоверных признаков острого инфаркта нет.

ЭКГ через 120 минут после исчезновения боли. По сравнению с ЭКГ при поступлении сегмент ST относительно слегка приподнят, а зубец Т значительно увеличился.

Это не было замечено лечащими врачами.

Никто не заметил этих изменений ЭКГ, которые означают, что первая ЭКГ представляла собой острый задний ИМ, а вторая представляет собой реперфузию сосуда, связанного с инфарктом.

Когда я увидел их при просмотре ЭКГ, я сразу понял, что у него задний ИМ.

[Задний ИМ теперь, к сожалению, называется «латеральным», потому что МРТ показывает, что такой инфаркт более латеральный, чем задний. Однако пораженная стенка все еще не имеет видна в 12 отведениях, поэтому эта новая терминология контрпродуктивна для анализа ЭКГ.]

Пик TnI 46

Ядерное сканирование: высокая интенсивность, большой дефект перфузии, затрагивающий боковую стенку соответствует инфаркту миокарда в этом 
распределении.

Эхо: региональное нарушение движения стенки – боковая.

Ангиограммы нет по клиническим соображениям.

Случай 2

Пациент с перемежающейся болью в груди. В момент регистрации ЭКГ боли нет. Имеются доказательства реперфузированного нижнего и бокового ИМ с инверсией зубца Т.

Минимальная депрессия ST в V2 и V3 весьма подозрительна на задний ИМ.

Вот его предыдущая ЭКГ: норма

У пациента снова появилось давление в груди.

Имеется псевдонормализация нижних и боковых зубцов Т с некоторой новой нижней минимальной элевацией ST и реципрокной депрессией ST и инверсией зубца Т в aVL. Это диагноз коронарной окклюзии.

Я активировал катетеризацию, была открыта окклюзированная ПКА. Вот ЭКГ через несколько часов после реперфузии:

Имеются нижние и боковые реперфузионные зубцы Т (инвертированные). В отведении V2 имеются большие правые прекардиальные «задние реперфузионные зубцы Т».

Комментарий

При регистрации отведений задней стенки зубцы Т будут инвертированными, как при синдроме Wellens (заднего). Однако они записываются спереди и добавляются к положительным зубцам Т на передней стенке, что приводит к увеличению амплитуды правых прекардиальных зубцов Т!

(+) Зубец Т на передней стенке. Добавьте (-) зубец Т задней стенки. Этот зубец Т является отрицательным и вычитается из амплитуды передних электрических сил (он им противоположен), следовательно, спереди является положительным, поэтому добавляется к общей амплитуде.

Вычитание отрицательного значения из положительного дает большее положительное значение.