А что это за ритм такой?

Оригинал: What is the rhythm?

Пациент был найден без сознания примерно через 30 минут после приема метамфетамина. Медики обнаружили пациента в состоянии беспульсовой электрической активности. Его реанимировали с перфузионным ритмом. У него вновь и вновь  развивалась остановка кровообращения вплоть до прибытия в отделение неотложной помощи.

Вот единственная догоспитальная ЭКГ 12-отведений:

Синусовая тахикардия, несколько расширенные QRS, ишемия.

Вот первая ЭКГ в отделении неотложной терапии:

Какой здесь ритм?

Эта ЭКГ является патогномоничной для гиперкалиемии, с широкими QRS, очень РЕЗКИМИ остроконечными Т, плоским сегментом ST, паттерном БПНПГ и большим зубцом R в aVR.

Что это говорит о ритме? Он наджелудочковый. Это не тахикардия.

Является ли ритм ускоренным узловым? Узловой ритм возможен, но, скорее всего, это «синовентрикулярный ритм».Синовентрикулярный ритм — это наджелудочковый ритм, который инициируется синусовым узлом, но не проявляется зубцами Р, поскольку гиперкалиемия полностью «сплющивает» зубец Р.

K⁺ был на уровне 7,8 мэкв/л.

Внутренняя температура составляла 40° по Цельсию.

В остальном случай был сложным, и пациент в конечном итоге умер.

См. здесь еще один случай синовентрикулярного ритма: Что отражают эти острейшие зубцы Т с элевацией ST и инверсией зубца Т в aVL и депрессией ST в нижних отведениях?

У Кена Грауэра (ниже) другое мнение; я не уверен, что согласен с ним, но хорошо иметь несколько точек зрения!

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Сегодняшний случай во многом связан с печальными событиями, связанными с передозировкой метамфетамина, которые привели к множественным осложнениям и окончательно - к смерти пациента. Тем не менее, я нашел этот случай информативным в отношении ряда ЭКГ-проявлений гиперкалиемии.

• Для ясности на рисунке 1 я разметил две ЭКГ в сегодняшнем случае.

Я сосредоточиваю свои комментарии на: i) начальном ритме и ii) причинах резких изменений внешнего вида ST-T между ЭКГ № 1 и ЭКГ № 2;

• Я полностью признаю некоторую предположительность своих выводов, учитывая, что нам не хватает точного времени между этими серийными записями, а также мы не знаем соответствующий уровень сывороточного K⁺ на момент записи каждой ЭКГ.
• ПОДЧЕРКНУ: моменты, которые я обсуждаю ниже и которые относятся к ритму на ЭКГ №1 и ЭКГ №2 — это продвинутые концепции, выходящие за рамки основной темы!

Рисунок 1: Я разметил две ЭКГ из сегодняшнего случая.

МОИ первоначальные мысли по поводу ЭКГ №1:

Прежде чем углубляться в особенности ЭКГ №1, важно понимать, что существует ограничение на величину амплитуд, которое могут отображать догоспитальные ЭКГ в большинстве систем регистрации на скорой медицинской помощи. В результате амплитуды QRS автоматически обрезаются, как только они превышают этот предел (который согласно пунктирным КРАСНЫМ линиям на рисунке 1 — составляет 10 мм для самого глубокого зубца S в отведениях V3, V4 — и для самого высокого зубца R в отведении V4). 

• За исключением того, что это усечение амплитуд QRS не влияет на клиническое лечение в сегодняшнем случае - мы продемонстрировали ряд примеров, в которых подъем ST в передних отведениях мог бы указывать на острый ИМО ПМЖВ, если бы не было понятно, что такие ST-T НЕ были непропорциональными, ЕСЛИ бы была записана полная амплитуда зубца S в передних отведениях (см. мой комментарий в сообщениях Угадайка: 2 похожих пациента с похожими ЭКГ. У кого из них (если таковые имеются) или у обоих имеется ИМО? Сможете ли вы превзойти Королеву Червей? и Обморок и элевация ST на догоспитальной ЭКГ).

РИТМ: Когда я впервые увидел ЭКГ № 1 (я задавался вопросом, может ли это быть либо трепетание предсердий, либо ритм предсердной тахикардии с проводимостью 2:1), поскольку положительные пикообразные отклонения, отмеченные КРАСНОЙ и темно-СИНЕЙ линиями, в отведении II ЭКГ № 1 выглядели одинаковыми по морфологии (как должны выглядеть зубцы P при ТП или ПТ 2:1) — и расстояние между этими положительными остроконечными отклонениями выглядело почти равным.

• ЖЕМЧУЖИНА №1: При ритме СВТ -  рассмотрите возможность проводимости 2:1, ЕСЛИ вы видите одинаково расположенные, похожие на зубцы P отклонения. Использование циркуля сразу дает ответ: эти положительные, остроконечные отклонения, которые наблюдаются в каждом из нижние отведения расположены неравномерно (360 мс против 320 мс) — и, следовательно, отклонение под темно-СИНЕЙ линией в отведении II не является «лишним» зубцом P.
• Аналогично — отклонение под вертикальной светлой СИНЕЙ линией, погруженной в «депрессированный» сегмент ST в отведении II, также не может быть «лишним» зубцом P — потому что очевидно, что это выраженное отклонение не может отражать регулярный тахикардитический ритм зубца P вместе с другими такими же отклонениями в этом ритме.
• ЖЕМЧУЖИНА №2: В такие моменты, когда я изначально не уверен, являются ли положительные заостренные отклонения частью ST-T или «лишними» зубцами P — ИЩИТЕ «перерыв» в ритме (который происходит после 3-го комплекса). При этом должно быть ясно, что заостренные отклонения, указанные светло- и темно-синими линиями на рисунке 1 относятся к предыдущему комплексу QRS (а не к следующему комплексу QRS).
• ИТОГ: Каким бы странным это ни казалось на первый взгляд — эти дополнительные положительные заостренные отклонения, наблюдаемые в каждом из нижних отведений ЭКГ № не представляют активность предсердий — эти заостренные отклонения представляют собой часть ST-T. Это имеет отношение к интерпретации исходной (ЭМС) ЭКГ в сегодняшнем случае — как я сейчас объясню!

===================================
Я отсылаю заинтересованного читателя к моему комментарию в сообщении Что отражают эти острейшие зубцы Т с элевацией ST и инверсией зубца Т в aVL и депрессией ST в нижних отведениях?, в котором я рассматриваю проблемы определения сердечного ритма при гиперкалиемии, а также рассматриваю последовательность ожидаемых изменений ЭКГ при этом электролитном нарушении.

ЖЕМЧУЖИНА №3: Большое внимание уделяется появлению высоких, остроконечных и пикообразных зубцов Т в сочетании с гиперкалиемией. Обычно это не воспринимается, но иногда можно увидеть глубокую, симметричную и заостренную инверсию зубца Т в ряде отведений. Обычно это не ишемия, а другое ЭКГ-проявление гиперкалиемии.

• Применение ЖЕМЧУЖИН №1, 2, 3 к сегодняшнему случаю – и осознование того, что дополнительные заостренные отклонения на ЭКГ №1 являются частью ST-T (и не представляют «дополнительную» предсердную активность) – должно сразу предполагать гиперкалиемию на этой начальной ЭКГ!
• Я говорю это, потому что: i) Сегодняшняя клиническая картина токсичности мемфетамина, приводящая к беспульсовой электрической активности, может предрасполагать к гиперкалиемии через механизмы рабдомиолиза и острой почечной недостаточности (Gurel — Clinical Case Reports 4(3):226, 2016) и, ii) Часть положительных зубцов Т, которые видны на ЭКГ № 1, высокие, положительные, остроконечные и заостренные (КРАСНЫЕ стрелки на ЭКГ № 1, особенно в отведении V3) — тогда как во многих отведениях наблюдается зеркальное отражение в виде глубоких отрицательных зубцов Т с узким основанием (СИНИЕ стрелки на ЭКГ № 1). Согласно ЖЕМЧУЖИНЕ № 3 — заостренные зубцы Т, которые инвертированы, а не направлены вверх, являются важным ЭКГ-признаком гиперкалиемии.

===================================

Возвращаясь к рисунку 1: По мнению доктора Смита, ЭКГ №2 патогномонична для гиперкалиемии из-за широкого (и необычного на вид) комплекса QRS — с остроконечными зубцами Т (высокими и заостренными, с узким основанием — похожими по внешний вид Эйфелевой башни).

• Тем не менее, обратите внимание (согласно ЖЕМЧУЖИНЕ № 3), что 2 отведения на ЭКГ № 2 показывают зеркальное отражение противоположных заостренных зубцов Т, которые инвертированы (СИНИЕ стрелки на ЭКГ № 2).

===================================

МОЙ «Адвокат Дьявола» задал ВОПРОС:

• Уверены ли мы, что на ЭКГ № 2 присутствует именно синовентрикулярный ритм?

Мой ответ:

Хотя я полностью согласен с доктором Смитом, что ЭКГ-находки при гиперкалиемии с расширением QRS и высокими, остроконечными, заостренными зубцами Т, но без каких-либо зубцов Р — чаще всего связаны с синовентрикулярным ритмом (при котором активность синусового узла при выраженной гиперкалиемии сохраняет контроль за ритмом, несмотря на исчезновение зубцов P на ЭКГ) — мой «глаз» на ЭКГ №2 быстро ухватил крошечные, кажущиеся отрицательными отклонения, возникающими в конце QRS во всех нижних отведениях (СИНИЕ линии на ЭКГ №2). Я подумал, что эти крошечные отрицательные отклонения могут представлять собой ретроградные зубцы P — и в этом случае ритм на ЭКГ № 2 может быть выскальзывающим желудочковым, а не синовентрикулярным ритмом. В подтверждение этой возможности:

• Разве комплекс QRS на ЭКГ № 2 не выглядит совсем иначе по сравнению с морфологией довольно узкого QRS на ЭКГ № 1?
• Почему на ЭКГ № 2 почти все заостренные зубцы Т с узким основанием являются положительными, тогда как на ЭКГ № 1 зубцы Т были двухфазными с преимущественно отрицательным зубцом Т?
• ЖЕМЧУЖИНА № 4: Я не думаю, что мы можем достоверно отличить синовентрикулярный ритм от ускоренного идиовентрикулярного ритма на ЭКГ № 2. Тем не менее, ЖЕМЧУЖИНА № 4 является клинической (что я подчеркиваю в сообщении Что отражают эти острейшие зубцы Т с элевацией ST и инверсией зубца Т в aVL и депрессией ST в нижних отведениях?) – в большинстве случаев не имеет значения, какое именно нарушение ритма возникает при гиперкалиемии, поскольку: i) аритмии при выраженной гиперкалиемии имеют тенденцию «не подчиняться правилам» и, ii) нарушения ритма, вызванные гиперкалиемией, обычно улучшаются (или полностью исчезают); как только внутривенно вводится кальций.