ИМО или субэндокардиальная ишемия (СЭИ)?

79-летняя женщина с анамнезом гипертонии и доброкачественной опухолью головного мозга проснулась от боли в груди и одышки. Она сообщила о подобных, но преходящих симптомах в течение нескольких последних месяцев, но на этот раз симптомы сохранялись. Она обратилась к своему лечащему врачу, который направил ее в отделение неотложной помощи из-за депрессии сегмента ST (первичная ЭКГ недоступна). Жизненные показатели в отделении неотложной помощи были следующими: АД 159/87 мм рт. ст., сатурация кислорода 99%, ЧДД 19 в минуту, температура тела нормальная. Была записана ЭКГ, представленная ниже. Что вы думаете?

ЭКГ №1

Что вы думаете?

Смит: Я бы сказал, что это задний и высокий боковой ИМО, что убедительно свидетельствует об окклюзии огибающей артерии (максимальная депрессия сегмента ST в отведениях V3-4; нижняя депресмия сегмента ST реципрокна элевации сегмента ST в отведении aVL), поэтому следует немедленно провести катетеризацию. Я еще не читал дальше и мне интересно узнать, что будет дальше.

Магнус продолжает:

Наблюдается синусовый ритм с частотой сердечных сокращений около 100 ударов в минуту. Комплексы QRS узкие, с депрессией сегмента ST в отведениях II, III, aVF и V3-V6. (В отведении V2 также, вероятно, наблюдается депрессия сегмента ST, хотя артефакт базовой линии затрудняет правильную оценку).

Как неоднократно подчеркивалось в этом блоге, депрессия сегмента ST, вызванная субэндокардиальной ишемией, не локализуется и не позволяет определить конкретную ишемическую область. При оценке депрессии сегмента ST в контексте ОКС важно дифференцировать ИМО от субэндокардиальной ишемии, поскольку причины и лечение могут различаться. Также важно помнить, что СЭИ и ИМО могут присутствовать на одной и той же ЭКГ. Примером этого является паттерн Аслангера.

В целом, наличие тахикардии скорее указывает на дисбаланс спроса и предложения (инфаркт миокарда II типа), чем на очаговую окклюзию, если только фракция выброса не сильно снижена или отсутствуют механические осложнения.

Смит: это очень слабая тахикардия, приблизительно 102 удара в минуту.

Вернемся к случаю: пациентке был назначен морфин для обезболивания, с улучшением симптомов. Неясно, исчезла ли боль. Первоначальный уровень высокочувствительного тропонина I оказался повышенным (2280 нг/л, референсное значение <16). Она была госпитализирована с предварительным диагнозом ИМбпST.

Смит: Морфин ужасен, если вас не направляют на катетеризацию.

Магнус: При наличии депрессии сегмента ST в нижних отведениях важно исследовать верхние боковые отведения, поскольку незначительная элевация сегмента ST здесь может указывать на боковой ИМО. Сегмент ST в отведении aVL на ЭКГ №1 показывает очень незначительную элевацию сегмента ST, что в контексте распространенной депрессии сегмента ST должно насторожить врача и указать на возможность наличия бокового ИМО. Если бы я лечил этого пациента, я бы повторил ЭКГ для оценки динамических изменений и попытался бы получить более качественную запись, особенно отведения V2. Кроме того, я бы воздержался от применения морфина, поскольку он может маскировать продолжающиеся симптомы, осложняя клиническую оценку.

Если симптомы сохраняются, несмотря на оптимальную терапию, показана срочная ангиография, независимо от того, представляет ли депрессия сегмента ST ИМО или субэндокардиальную ишемию при ОКС.

ЭКГ №2

На следующее утро контрольная ЭКГ показала синусовую тахикардию и сохраняющуюся депрессию сегмента ST, теперь явно максимальную в отведении V2. Доктора Мейерс и Смит продемонстрировали, что максимальная депрессия сегмента ST в отведениях V1-V4 при остром коронарном синдроме обладает высокой специфичностью для ИМО. Специфичность максимальной ишемической депрессии сегмента ST для ИМО в отведениях V1-V4 составила 97%. Максимальная ишемическая депрессия сегмента ST в отведениях V1-V4 указывает на ИМО, пока не доказано обратное, в отличие от максимальной депрессии сегмента ST в отведениях V5-6, которая обычно указывает на СЭИ (неокклюзионную ишемию). Существует одно исключение из этого общего правила: при фибрилляции предсердий с высокой частотой ритма желудочков СЭИ без ИМО часто проявляется как максимальная депрессия сегмента ST в отведениях V1-4.

В конечном итоге пациентке была проведена коронарная ангиография, которая выявила диффузное (тройное) поражение коронарных артерий и субтотальную окклюзию левой огибающей артерии. Пиковый уровень тропонина I достиг 18911 нг/л (референсное значение < 16 нг/л). Эхокардиография показала нарушение подвижности заднебоковой стенки. Несмотря на задержку в лечении, состояние пациентки улучшилось. При катетеризации была выявлена субтотальная окклюзия, и, вероятно, во время пребывания пациентки в больнице наблюдались эпизоды реперфузии-реокклюзии, которые минимизировали повреждение миокарда.

Как Королева Червей интерпретировала исходную ЭКГ? Модель ИИ помечает обе ЭКГ как ИМО (окклюзионный инфаркт миокарда). Это интересно, поскольку тахикардия не влияет на нее, и она видит паттерн ИМО через диффузную депрессию сегмента ST при СЭИ (которая также явно присутствует).

Объясняемость ЭКГ №1

Объясняемость ЭКГ №2

См. этот недавний случай (Фибрилляция предсердий с высокой частотой сердечных сокращений и депрессией сегмента ST: УЗИ сердца, кардиоверсия, отведения Льюиса. Есть ли задний ИМО?) в качестве примера того, как Королева Червей оценивает депрессию сегмента ST в отведениях V1-V4 как не ИМО.

PMcardio для индивидуалов теперь включает в себя новейшую модель Королевы Червей, объяснимость ИИ (синие тепловые карты) и процент фракции выброса левого желудочка. Скачайте сейчас для iOS или Android: https://individuals.pmcardio.com/app/promo?code=DRSMITH20. Как участник нашего сообщества, вы можете использовать код DRSMITH20, чтобы получить эксклюзивную скидку 20% на первый год годовой подписки. Примечание: PMcardio имеет сертификат CE для продажи в Европейском Союзе и Соединенном Королевстве. Технология PMcardio еще не одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для клинического применения в США.

Основные выводы

• Облегчение или сохранение симптомов является ключевым фактором в дальнейшем лечении; применение морфина может маскировать прогрессирование симптомов.
• Дифференциальная диагностика между ОМИ и субэндокардиальной ишемией на ЭКГ может быть сложной, и иногда оба процесса перекрываются.
• Даже если это СЭИ (а не ИМО), при наличии стойких ишемических симптомов, резистентных к нитроглицерину, пациенту необходима экстренная катетеризация сердца.
• Любая боль купируется морфином, даже при продолжающейся ишемии и инфаркте, поэтому не следует назначать морфин до экстренной катетеризации сердца.
• Депрессия сегмента ST в нижних или прекардиальных отведениях требует тщательного изучения верхних боковых отведений и, возможно, повторных ЭКГ для выявления динамических изменений.

Опиаты связаны с худшими исходами при инфаркте миокарда.

Рассмотрим этот случай: Мужчина 50 лет с болью в груди. Что происходит, если вы лечите морфином, а не реперфузией?

—См. это исследование, демонстрирующее связь между применением морфина и смертностью при ОКС: Применение морфина при ОКС независимо связано со смертностью, с отношением шансов 1,4. Meine TJ, Roe M, Chen A, Patel M, Washam J, Ohman E, Peacock W, Pollack C, Gibler W, Peterson E. Association of intravenous morphine use and outcomes in acute coronary syndromes: Results from the CRUSADE Quality Improvement Initiative. Am Heart J. 2005;149:1043–1049.

И еще одно, которое мы написали:
—Bracey, A. Meyers HP. Smith SW. Wei L. Singer DD. Singer A. Association between opioid analgesia and delays to cardiac catheterization of patients with occlusion Myocardial Infarctions. Academic Emergency Medicine 27(S1): S220; May 2020. Abstract 556

Основной результат: Пациенты с окклюзионным инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST-ИМО)

У 65 (23,9%) пациентов был выявлен окклюзионный инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST-ИМО) на момент катетеризации сердца. У 45 пациентов с ИМпST-ИМО без применения опиоидов до катетеризации время от поступления до баллонной ангиопластики составило 75 минут, по сравнению с 684 минутами у 25 пациентов с ИМпST-ИМО с применением опиоидов до катетеризации.

=======================================

Комментарий  Кена Грауэра, доктор медицины

Сегодняшний случай, рассмотренный доктором Носсеном, касается 79-летней женщины, которая проснулась от боли в груди и одышки. Когда боль в груди не прошла, пациентка обратилась к своему лечащему врачу, который направил ее в отделение неотложной помощи из-за «депрессии сегмента ST» на ЭКГ, записанной в кабинете врача (которая, к сожалению, недоступна).

• Ключевой момент №1: Первоначальная ЭКГ в сегодняшнем случае (= ЭКГ №1) — это первоначальная ЭКГ, записанная в приемном отделении. Важно понимать, что отсутствие доступа к ЭКГ, записанной в кабинете врача (которая была записана за некоторое время до ЭКГ №1), подчеркивает упущенную нами «золотую возможность» поставить окончательный диагноз острого инфаркта миокарда на основании первоначальной ЭКГ, записанной в приемном отделении (тем самым потенциально сокращая время до активации катетеризаци на многие часы!).
• Проще говоря, нам не хватает следующего: — i) Знания относительной тяжести симптомов этой пациентки на момент ее осмотра лечащим врачом? (и на момент записи ЭКГ №1); — ii) У нас нет возможности сравнить ЭКГ, записанную в кабинете врача, с первоначальной ЭКГ, записанной в приемном отделении, чтобы увидеть, были ли «динамические» изменения ЭКГ между этими двумя записями; — и, iii) У нас отсутствует возможность сопоставить относительную тяжесть боли в груди с данными ЭКГ, записанной в кабинете врача, и с первоначальной ЭКГ, записанной в отделении неотложной помощи через «X» минут (часов?) после кабинетной ЭКГ (т.е. уменьшение или увеличение тяжести боли в сочетании с улучшением или ухудшением «депрессии сегмента ST» могло бы предоставить КЛЮЧЕВЫЕ данные о корреляции между остротой и состоянием «виновного» сосуда [т.е. открыт или закрыт]).

=======================================

• КЛЮЧЕВОЙ момент №2: В дополнение к важным выводам, сделанным доктором Носсеном, я бы подчеркнул, что у этой пациентки высокого риска (учитывая пожилой возраст; недавний анамнез боли в груди — с очень тревожным анамнезом, который побудил ее обратиться в отделение неотложной помощи, пробуждением от боли в груди и одышки) — повторную ЭКГ в отделении неотложной помощи следовало бы выполнить не позднее чем через 15-30 минут после ЭКГ №1 (вместо того, чтобы ждать до следующего утра).

=======================================

Для наглядности и удобства сравнения на Рисунке 1 я объединил первые 2 ЭКГ из сегодняшнего случая.

• Как указал доктор Носсен, на первоначальной ЭКГ в отделении неотложной помощи наблюдается диффузная депрессия сегмента ST в 9 из 12 отведений (синие стрелки в отведениях I, II, III; aVF; V3-V6 — и почти наверняка также в отведении V2, учитывая первые 2 синие стрелки в этом отведении) — в сочетании с элевацией сегмента ST в отведении aVR (красная стрелка в этом отведении).

Как неоднократно подчеркивалось в блоге доктора Смита об ЭКГ (см. мой комментарий в сообщении Анафилаксия, боль в груди и подъем сегмента ST в aVR и многие другие), эта картина на ЭКГ № 1 убедительно свидетельствует о диффузной субэндокардиальной ишемии (СЭИ) и должна немедленно побудить к следующим диагностическим соображениям:

• Тяжелая коронарная болезнь (из-за поражения главной коронарной артерии, проксимальной части левой передней нисходящей артерии и/или тяжелого поражения 2 или 3 сосудов) — что в соответствующем клиническом контексте может указывать на острый коронарный синдром (ОКС).
• Субэндокардиальная ишемия другой этиологии (например, устойчивая тахикардия — синусовая или вызванная другой аритмией; шок/выраженная гипотензия; желудочно-кишечное кровотечение; анемия и т. д.).

ПРИМЕЧАНИЕ № 1: Учитывая анамнез сегодняшнего случая (пробуждение из-за внезапного начала тяжелой боли в груди) — СЭИ у пациента с тяжелым коронарным заболеванием это должно стать одним из главных диагностических соображений.

• ПРИМЕЧАНИЕ № 2: Как уже неоднократно подчеркивалось в блоге доктора Смита об ЭКГ, учащенный пульс на ЭКГ № 1 (почти 100 ударов в минуту) в сочетании с одышкой, с которой пациентка проснулась, указывает на другую из перечисленных выше причин (в дополнение к тяжелому сопутствующему коронарному заболеванию) как причине ее симптомов и изменений на этой первоначальной записи.

=======================================

Взгляните еще раз на обе ЭКГ, показанные на Рисунке 1:

• ВОПРОС: Какие различия ВЫ видите?

=======================================

Рисунок 1: Сравнение первоначальной ЭКГ, полученной в отделении неотложной помощи, и повторной ЭКГ, сделанной на следующее утро.

ОТВЕТ: Какие различия ВЫ видите?

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ №3: Обратите внимание, насколько ЛЕГЧЕ определить различия между двумя ЭКГ на Рисунке 1 — если сравнивать каждое отведение по отдельности, располагая обе ЭКГ рядом друг с другом!

• Как указал доктор Носсен, красная стрелка в отведении V2 на ЭКГ №2 подчеркивает очевидное изменение формы, а также увеличение депрессии сегмента ST, наблюдаемое на этой повторной ЭКГ по сравнению с исходной ЭКГ.
• Кроме того, мне показалось, что в большинстве отведений на ЭКГ №2 также наблюдается менее выраженная депрессия сегмента ST по сравнению с ЭКГ №1 (включая меньшую элевацию сегмента ST в отведении aVR!). На мой взгляд, эта картина на повторной ЭКГ теперь явно указывает как на тяжелое многососудистое поражение коронарных артерий, так и на острый задний инфаркт миокарда (учитывая теперь явно максимальную депрессию сегмента ST в отведении V2!).
• Ключевой момент №4: Учитывая вышеизложенные данные ЭКГ №2, я задаюсь вопросом, подтвердила бы ЭКГ №1 также диагноз острого заднего ИМО, если бы первоначальная запись была немедленно повторена для получения изоэлектрической базовой линии! (т.е. вторая синяя стрелка в отведении V2 ЭКГ №1 указывает на максимальное снижение сегмента ST в этом отведении на первоначальной ЭКГ, а блуждающая базовая линия в отведении V2 исключает из рассмотрения сегменты ST, обозначенные желтыми стрелками). Если бы первоначальная ЭКГ была повторена в течение 15-30 минут с обеспечением ровной базовой линии, окончательный диагноз мог бы быть поставлен на несколько часов раньше.

=======================================

Мой заключительный ключевой момент: Хотя доктор Носсен уже включил мой заключительный момент в число своих рекомендаций, его стоит повторить. А именно, наличие тяжелого основного многососудистого коронарного заболевания часто затрудняет дифференциацию между СЭИ, острым ИМО и сочетанием СЭИ и острого ИМО.

• В таких случаях повышенное внимание к дополнительным методам исследования может сыграть решающую роль в ускорении выявления пациентов с СЭИ и острым ИМО (например, частые серийные ЭКГ с целью выявления «динамических» изменений сегмента ST-T, эхокардиография, показывающая локализованное нарушение подвижности стенки [как в сегодняшнем случае], корреляция с серийными измерениями тропонина и относительная тяжесть симптомов пациента по отношению к каждой из записанных серийных ЭКГ).