Тахикардия с узкими комплексами и интересной лестничной диаграммой

Женщина возрастом примерно 70 лет обратилась с тошнотой, рвотой и диареей. Ее ЭКГ из приемного отделения представлена ниже:

ЭКГ 1

Что вы думаете?

Запись была интерпретирована как трепетание предсердий с проведением 2:1. Пациентке был введен метопролол 5 мг внутривенно, после чего восстановился синусовый ритм.

ЭКГ 2

Следует ли нам по-прежнему считать диагнозом трепетание предсердий? Помните, что метопролол не способен купировать фибрилляцию или трепетание предсердий. Он помогает этим пациентам, замедляя проведение через атриовентрикулярный узел и предотвращая учащенное сердцебиение, но он никак не влияет на основную аритмию.

Возможно, что у пациентки мог бы спонтанно восстановиться синусовый ритм после приема метопролола, но более вероятно, что изначально ритм не был трепетанием предсердий. Другие возможные причины регулярной тахикардии с узким комплексом QRS — это: АВ-узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ), АВ-реципрокная тахикардия (АВРТ) и предсердная тахикардия (ПТ). При рассмотрении диагноза наджелудочковой тахикардии (НЖТ) полезно сравнить комплексы QRS между синусовым ритмом и НЖТ, чтобы выявить любые морфологические различия, которые могут маскировать активность предсердий.

В этом случае очень полезно сравнить отведения V3. Видите ли вы какие-либо различия?

Отведения V3: сравнение

Одно из различий, которое вы можете заметить, — это исчезновение зубца R во время тахикардии. Это может быть связано с различиями в положении электродов (например, если электрод был расположен выше или медиальнее во время тахикардии по сравнению с синусовым ритмом). Другое различие — это конечный положительный зубец в конце комплекса QRS.

Конечное положительное отклонение в отведении V3

Это различие нельзя объяснить положением отведений, и более вероятным объяснением является то, что оно отражает активность предсердий. Мы можем доказать, что это не активность 2:1, используя циркуль для поиска дополнительной волны P, расположенной посередине между теми, которые мы определили выше.

V3 после измерений циркулем

Этот признак называется «псевдо R'». Он характерно лучше всего виден в V1, но в данном случае мы видим его в V3. Это убедительно свидетельствует о типичной АВ-узловой реципрокной тахикардии (АВУРТ).

Что такое типичная АВУРТ? Это наджелудочковая тахиаритмия, при котором в АВ-узле имеется быстрый (регулярный) путь и медленный путь. В большинстве случаев у пациентов с двойным АВ-узлом такого типа синусовые сокращения достигают АВ-узла и попадают в ОБА пути. Быстрый путь опережает по ходу узла и деполяризует желудочки через систему Гиса-Пуркинье. Медленный путь проводит немного позже, когда проводящая система рефрактерна, и не оказывает влияния на ЭКГ.

Вернемся к случаю:

Пациентке был назначен амиодарон и антикоагулянтная терапия, после чего она была выписана с рекомендацией наблюдаться амбулаторно. Через несколько дней у нее появилось головокружение. ЭКГ показала узловую брадикардию с частотой сердечных сокращений в районе 30 в минуту. Прием амиодарона был прекращен, и пациентка была госпитализирована.

При анализе данных телеметрии было обнаружено резкое изменение частоты сердечных сокращений. Линия изменения частоты сердечных сокращений — очень мощный инструмент для выявления интересных участков телеметрии, особенно при резких изменениях частоты.

Телеметрия выявила резкое изменение частоты

Ритм в момент этого изменения показан ниже. Посмотрите и попробуйте объяснить его себе, прежде чем прокручивать дальше.

Изменение ритма

Вот моя интерпретация в виде лестничной диаграммы. Обратите внимание, что это всего лишь одно обоснованное предположение. Существуют и другие возможные разумные интерпретации.

Объяснение:

Первые четыре сокращения — это узловые замещающие сокращения, которые проводятся антеградно в желудочки и ретроградно вверх по быстрому пути (зеленый). Они также проводят импульсы по медленному пути (оранжевый), но поскольку быстрый путь выигрывает гонку, предсердие находится в рефрактерном состоянии, и на поверхностной ЭКГ нет признаков проведения по медленному пути. В электрофизиологии это называется «скрытое проведение».

Внезапно предсердие выдает несколько сокращений, зубцы P 5, 6, 7, 8 и 9. Вероятно, это вспышка эктопической предсердной тахикардии (т.е. несколько последовательных преждевременных предсердных сокращений).

• P5 быстро проводится по быстрому пути, вызывая желудочковое сокращение. Он также проводится по медленному пути, но проигрывает гонку.
• P6 наступает быстро, и в результате быстрый путь (зеленый) находится в рефрактерном состоянии, поэтому он проводит импульсы к желудочкам по медленному пути (оранжевый) с длинным интервалом PR.
• P 7-9 проводят импульсы аналогично, но с декрементным проведением с каждым сокращением. Это нормальное физиологическое поведение атриовентрикулярного узла. Чем быстрее поступают импульсы, тем медленнее они проводятся.
• После P9 мы не видим дополнительных ПОЛОЖИТЕЛЬНЫХ зубцов P, исходящих из предсердия. Вместо этого P9 проводится ОЧЕНЬ медленно по медленному пути (PR длиннее, чем RR!). К тому моменту, когда он наконец достигает нижней части атриовентрикулярного узла и проводится к желудочку, быстрый путь восстанавливается, и это инициирует реентри.

Поскольку общая частота сердечных сокращений составляет менее 100, это даже нельзя назвать атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией. Вместо этого это атриовентрикулярная узловая реентри-аритмия.

Эта пациентка прошла электрофизиологическое исследование, в лаборатории была подтверждена легко индуцируемая АВ-узловая реентри тахикардия, и была успешно проведена абляция.

Основные моменты обучения:

• Сравнивайте комплекс QRS при синусовом ритме и наджелудочковой тахикардии (НЖТ) на предмет любых незначительных различий, которые могут отражать активность предсердий, в частности, «зубец псевдо-R’».
• Линия тренда частоты сердечных сокращений на телеметрии очень полезна для изучения механизмов аритмии путем исследования начала и окончания.
• Резкое прекращение узкого комплекса при применении блокаторов атриовентрикулярного узла явно свидетельствует о тахикардии, зависящей от узла, например, АВ-узловой реципрокной тахикардии (АВУРТ) или АВРТ (атриовентрикулярной реципрокной тахикардии).

======================================

Комментарий, Кен Грауэр, доктор медицины (15.10.2025):

Постоянные читатели моих комментариев в блоге доктора Смита об ЭКГ знают, что я часто вспоминаю эту цитату Розенбаума: «У каждой уважающей себя аритмии есть как минимум 3 возможных интерпретации». Сегодняшний случай, безусловно, демонстрирует несколько «самостоятельных» (= сложных) аритмий — для которых я предложу другую точку зрения, помимо той, что была представлена выше доктором Фриком в его превосходном обсуждении.

======================================

Мои мысли о начальном ритме:

Для ясности на рисунке 1 я воспроизвел начальную ЭКГ — с повторной записью ниже (записанной после того, как внутривенное введение 5 мг метопролола успешно вернуло ритм к синусовому).

• Я интерпретировал ЭКГ № 1 как показывающую регулярную наджелудочковую тахикардию (НЖТ) с частотой ~135 в минуту, но без явных признаков синусовых зубцов P. Это описание должно побудить к проведению обычной дифференциальной диагностики: i) синусовой тахикардии (крайне маловероятно на рисунке 1, поскольку положительное отклонение в середине интервала R-R во II отведении выглядит как зубец Т; было бы очень необычно иметь такой длинный интервал PR при синусовой тахикардии при такой высокой частоте сердечных сокращений); — ii) трепетания предсердий (чего нет — как показано выше доктором Фриком, ни в одном из 12 отведений не наблюдается признаков атриовентрикулярной проводимости 2:1); — iii) предсердной тахикардии (ПТ) — что может быть возможно (хотя это повлечет за собой очень длинный интервал PR); — или, iv) реентри НЖТ (т. е. либо атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии, либо ортодромной атриовентрикулярной реципрокной тахикардии — в зависимости от того, находится ли реципрокная цепь внутри атриовентрикулярного узла или распространяется за его пределы с включением дополнительного пути).
• Я подозревал, что ответ — iv) = реентри НЖТ — при этом КЛЮЧ к дальнейшему разграничению между АВ-узловой реципрокной тахикардией (АВУРТ) и ортодромной АВРТ заключается в наличии ретроградной предсердной активности и, если она присутствует, в характере такой предсердной активности.
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: В целом, ретроградные зубцы P распознаются по наличию отрицательных отклонений в одном или нескольких нижних отведениях (II, III, aVF), которые возникают после комплекса QRS. При АВУРТ (при которой цикл реентри полностью находится внутри АВ-узла) интервал RP' (= расстояние от QRS до ретроградного зубца P) обычно очень короткий, так что мы либо не видим ретроградных отрицательных отклонений (потому что они «скрыты» внутри QRS), либо видим ретроградные зубцы P, возникающие в самом конце QRS (часто искажающие зубец S в отведениях II, III и/или aVF).
• В отличие от этого, при ортодромной АВРТ (при которой полный путь цикла реентри будет длиннее, поскольку путь реентри выходит за пределы АВ-узла и включает часть ДПП) обычно наблюдается более длинный интервал RP', при котором отрицательное ретроградное отклонение обычно наблюдается после окончания комплекса QRS, в пределах сегмента ST. Исключения существуют! — но приведенные выше общие сведения относительно длины интервала RP' часто дают ценную подсказку о том, есть ли у пациента «скрытый» ДПП, участвующий в ретроградном участке ритма реентри НЖТ.

Итак, как узнать, представляют ли собой крошечные отклонения, которые мы видим во время быстрого ритма наджелудочковой тахикардии, ретроградные зубцы P?

• Лучший способ определить это — внимательно изучить комплекс QRS на повторной ЭКГ, полученной после восстановления синусового ритма, чтобы убедиться, что отклонения, которые мы ставили под сомнение во время наджелудочковой тахикардии, больше не наблюдаются. Именно здесь длинные отведения II в нижней части каждой записи на Рисунке 1 оказываются очень полезными, поскольку они предоставляют нам несколько последовательных сокращений, которые показывают, что происходило во втором отведении.
• Как показано на увеличенном фрагменте ЭКГ № 1 во втором отведении, я думал, что наблюдается двухфазный ретроградный зубец P (красная стрелка указывает на небольшое начальное заостренное положительное отклонение сразу после комплекса QRS, за которым следует синяя стрелка, указывающая на более широкое отрицательное отклонение, наблюдаемое непосредственно перед зубцом T). Подчеркну: я совсем не был уверен в том, что вижу, поскольку двухфазные ретроградные зубцы P встречаются редко, а артефакт базовой линии осложнил мою оценку.
• Тем не менее, я подумал, что если положительное отклонение, обозначенное КРАСНОЙ стрелкой после комплекса QRS, не является частью ретроградного зубца P, то интервал RP' отрицательного отклонения, обозначенного СИНЕЙ стрелкой, все равно будет длиннее, чем я ожидал бы при АВ-узловой реципрокной тахикардии (при которой цикл реентри полностью находится внутри АВ-узла).
• Также подчеркну! Ничто из описанного выше не влияет на первоначальное лечение этого пациента, поскольку независимо от того, окажется ли ритм на ЭКГ №1 АВ-узловой реципрокной тахикардией или ортодромной АВ-узловой реципрокной тахикардией, лечение вагусными маневрами, аденозином, верапамилом/дилтиаземом и/или бета-блокатором должно быть одинаково целесообразным и эффективным. Но я считаю важным максимально приблизиться к окончательной диагностике ритма, которая может помочь в принятии решений о долгосрочном лечении.
• Вкратце: мы знаем, что двухфазные ретроградные зубцы P встречаются редко, но когда они возникают, чаще всего они связаны с участием скрытого дополнительного проводящего пути в цепи реентри (Ching-Tai Tai et al — JACC 29(2): 394-402, 1997). И даже если ретроградный зубец P на ЭКГ № 1 представлял собой единственное отрицательное отклонение под синей стрелкой на рисунке 1 — интервал RP' длиннее, чем обычно для АВ-узловой реципрокной тахикардии — именно поэтому я заподозрил ортодромную АВ-реципрокную тахикардию у пациента со скрытым дополнительным проводящим путем как этиологию НЖТ на ЭКГ № 1.
• P.S.: Ритм на ЭКГ № 2 теперь синусовый — но частота этого синусового ритма после лечения внутривенным метопрололом низкая (= синусовая брадикардия ~55/минуту). Не имея дополнительных ЭКГ в 12 отведениях после восстановления синусового ритма у этой пациентки в возрасте около 70 лет, можно предположить, что если бы такая степень брадикардии сохранялась на момент выписки из больницы, то возник бы вопрос, не имеется ли у пациентки тахи-бради варианта синдрома слабости синусового узла (СССУ) с тахикардией (= реентри ритм наджелудочковой тахикардии), усугубляемой препаратами, замедляющими частоту сердечных сокращений (= внутривенный бета-блокатор).

======================================

Рисунок 1: Сравнение исходной ЭКГ и повторной ЭКГ, записанной после восстановления синусового ритма.

======================================

Что произошло дальше?

Как указано выше в обсуждении доктора Фрика, эта женщина 70 лет была выписана из больницы с назначением амиодарона и планом амбулаторного наблюдения. Несколько дней спустя она вернулась в больницу с головокружением и выраженной брадикардией — анализ тренда и данные телеметрии представлены на рисунке 2, который я воспроизвел из презентации доктора Фрика:

• Как указал доктор Фрик, телеметрия показала устойчивую брадикардию в диапазоне 40 в минуту, продолжавшуюся несколько часов, до внезапного «скачка» частоты сердечных сокращений до ~90 в минуту, с удивительной ритмограммой, записанной в момент этого внезапного изменения частоты и ритма (= многоканальная ритмограмма, показанная ниже анализа тенденций на рисунке 2).
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Наши подозрения на синдром слабости синусового узла явно усиливаются при рассмотрении анализа трендов и ритмограммы, показанных на рисунке 2. Тем не менее, синдром слабости синусового узла (и необходимость постоянной кардиостимуляции) может быть диагностирован только после исключения «устранимых» причин чередующейся тахикардии-брадикардии (например, отмены амиодарона, который был назначен этому пациенту, а также исключения недавней или продолжающейся ишемии-инфаркта, гипотиреоза, сонного апноэ).
• Более подробную информацию о СССУ см. в моем комментарии в сообщении Пациент среднего возраста с одышкой, слабостью и начинающимся отеком легких в блоге доктора Смита об ЭКГ.

Рисунок 2: Анализ трендов и телеметрическая запись после повторной госпитализации сегодняшнего пациента.

======================================

Еще один вариант лестничной диаграммы…

Завершу свои комментарии еще одним взглядом на ритмограмму, показанную внизу рисунка 2, для которой доктор Фрик представил свою иллюстрацию в виде лестничной диаграммы в своем предыдущем обсуждении.

• Как указано в цитате Розенбаума, с которой я начал свои комментарии, при сложных аритмиях может быть возможно более одного объяснения с помощью лестничной диаграммы, причем окончательное подтверждение часто возможно только с помощью электрофизиологического исследования.
• Я могу ошибаться, и лестничная диаграмма доктора Фрика может более точно предсказывать механизм этой сложной аритмии. Но я подумал, что интересно обсудить еще один вариант с помощью предложенной мной лестничной диаграммы, которую я показываю на рисунке 3.

Ритм на моей лестничной диаграмме на рисунке 3 начинается с брадикардии, которую мы наблюдали в анализе трендов на рисунке 2. Я предполагаю, что обозначение «MCL» относится к правому прекардиальному отведению, например, MCL-1=V1. Я пронумеровал сокращения сердца и обозначил зубцы P строчными буквами на этой диаграмме.

• Комплексы № 1-4 показывают узловой замещающий ритм (т.е. регулярный ритм с узкими QRS без синусовых зубцов P — с частотой около 40 ударов в минуту).
• Конечные (псевдо-r’) положительные отклонения в первых 4 комплексах QRS почти наверняка представляют собой ретроградные зубцы P (обозначенные a, b, c, d) — поскольку ретроградные зубцы P в отведении V1 обычно положительные, и эти конечные положительные отклонения, которые мы видим в сокращениях № 1–4, отсутствуют в проведенных сокращениях № 5 и 8.
• Светло-голубые линии из этих первых 4 сокращений схематически представляют проведение импульса по ДПП (который, как я подозревал, присутствовал, исходя из моего обсуждения рисунка 1) — при этом эта ретроградная проводимость возникает из замещающего очага в атриовентрикулярном узле.
• Затем следует серия из 5 сокращений предсердной тахикардии (зубцы P, обозначенные e, f, g, h, i). Как обычно бывает при сериях ПТ, наблюдается проводимость Венкебаха с постепенно увеличивающимися интервалами PR до тех пор, пока зубец P «h» не перестанет проводиться. Цикл начинается снова с 8-го комплекса, который проводится с нормальным интервалом PR зубцом P «i». Это, по-видимому, создает условия для инициации реентри-узлового ритма с частотой ~90 в минуту на протяжении всей записи (что, по словам доктора Фрика, технически «слишком медленно», чтобы квалифицироваться как АВРТ — учитывая отсутствие «тахикардии»).
• Светло-голубые линии (начиная с 8-го комплекса) — еще раз схематически представляют активное участие скрытого дополнительного проводящего пути в цепи ритма реентри.

ИТОГ: Независимо от того, является ли моя лестничная диаграмма или лестничная диаграмма доктора Фрика «правильной», у сегодняшнего пациента наблюдаются чередующиеся бради-тахиритмические ритмы, указывающие на синдром слабости синусового узла (до того, что произойдет после отмены амиодарона).

======================================

Рисунок 3: Предложенная мной лестничная диаграмма для ритмограммы, показанной на Рисунке 2.