Мужчина около 70 лет с остро возникшей болью в груди. Как лечение повлияло на исход?

Отправлено анонимно, под редакцией Пенделла Майерса (A man in his 70s with acute chest pain. How did management affect the outcome?)

Мужчина немного старше 70 лет обратился с жалобами на остро возникшую боль в груди, одышку, тошноту, рвоту и потливость. Боль началась примерно за 4 часа до прибытия и сохранялась на момент прибытия бригады скорой медицинской помощи. Жизненные показатели были в пределах нормы.

ЭКГ, записанная бригадой скорой медицинской помощи, передана врачу отделения неотложной помощи:

Что вы думаете?

Синусовый ритм с блокадой передней ветви левой ножки пучка Гиса. Имеется элевация сегмента ST в V1 и V2, не соответствующая критериям инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST. Отмечается паттерн прекордиального вихря ИМО ПМЖВ (ЛПНА), а также предполагается почти конкордантная элевация сегмента ST в aVL (вместо этого должна быть соответствующая дискордантная депрессия сегмента ST в данном контексте QRS). Отмечается конкордантная реципрокная депрессия сегмента ST во II, III и aVF, что дополнительно подтверждает находки в высоких боковых отведениях. ПВЛН всегда кровоснабжается ЛПНА. Эта ЭКГ является диагностической для острой окклюзии ЛПНА.

=======================

Смит:

БПВЛН сама по себе не должна приводить к широкому комплексу QRS, поэтому в действительности это нарушение внутрижелудочковой проводимости (ННВЖП, QRS ≥ 120 мс) с морфологией, напоминающей блокаду левой ножки пучка Гиса. При этом ННВЖП, как и при БПВЛН, должен наблюдаться дискордантный сегмент ST/T. Как отметил Пенделл, в отведении aVL сегмент ST конкордантный. Он конкордантный менее чем на 1 мм, но должен быть дискордантным примерно на 10%, что составляет 1 мм. Таким образом, наблюдается ОТНОСИТЕЛЬНЫЙ подъём ST более 1 мм. Также наблюдается конкордантная реципрокная депрессия ST в нижних отведениях.

Что касается прекардиального вихря (см. эту статью): можно не не увидеть наличие депрессии сегмента ST в отведениях V5–6, как того требует прекардиальный вихрь, но, опять же, должен быть подъём сегмента ST, дискордантный широкому отрицательному зубцу S. Таким образом, вероятно, имеется ОТНОСИТЕЛЬНАЯ депрессия сегмента ST в отведениях V5–6. Наше весьма специфическое правило для прекардиального вихря требует соотношения зубцов T и S 0,40 или более; в данном случае это 7/9 = 0,77. В данном случае также наблюдается ишемический подъём сегмента ST в отведении V1 (ST/S > 25%).

=======================

Таким образом, ЭКГ подтверждает диагноз окклюзии ПМЖВ, ИМО ПМЖВ.

Вот интерпретация Королевы Червей (она согласна, и обратите внимание, что она видит острейший зубец T в V2 и подъем сегмента ST в V1, а также aVL с реципрокными изменениями в нижних отведениях):

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает в себя новейшую модель «Королева Червей» и интерактивную поддержку искусственного интеллекта (синие тепловые карты)! Скачайте приложение для iOS или Android прямо сейчас. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ Оно ещё не одобрено FDA, но одобрено CE в ЕС.

Врач отделения неотложной помощи зафиксировал: «ЭКГ, записанная скорой медицинской помощью, не соответствует критериям инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST».

Примерно через час в отделении неотложной помощи была записана повторная ЭКГ:

Надеюсь, разобраться в ней будет легко для всех.

Для интереса, вот две ЭКГ, наложенные друг на друга, обе одинаково диагностичны.

Теперь, конечно же, был поставлен диагноз инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST.

Ангиограмма показала полную окклюзию проксимального отдела ПМЖВ.

Несмотря на ЧКВ, в рентгеноперационной кардиогенный шок прогрессировал. Был использован аппарат Impella, и пациент был интубирован в связи с прогрессирующей дыхательной недостаточностью.

В итоге он скончался.

Хотя риск смерти у него был высок ещё до поступления, диагноз был ошибочным в течение часа. Возможно, исход был бы лучше, если бы реперфузия была проведена на час раньше.

Считали, что критерии ИМпST позволяют выявить полную проксимальную окклюзию ПМЖВ? Подумайте ещё раз:

Meyers HP, Sharkey SW, Herman R, de Alencar JN, Shroff GR, Frick WH, Smith SW. Failure of standard contemporary ST-elevation myocardial infarction electrocardiogram criteria to reliably identify acute coronary occlusion of the left anterior descending coronary artery. (Неспособность стандартных современных критериев электрокардиографии инфаркта миокарда с подъёмом сегмента ST надёжно выявить острую коронарную окклюзию левой передней нисходящей коронарной артерии.) EHJ: ACC (2025) 00,1-9. https://doi.org/10.1093/ehjacc/zuaf037

Вот ещё множество примеров прекардиального вихря

=======================

Комментарий Кена Грауэра, доктор медицины:

Сегодняшний случай печален тем, что нераспознавание острого ИМО на сегодняшней первичной ЭКГ привело к задержке катетеризации сердца с ЧКВ на 1 час. Как подчеркнул доктор Майерс, мы не знаем, повлияло ли бы более раннее распознавание острой коронарной окклюзии на конечный результат этого случая высокого риска. Тем не менее, ретроспективный анализ признаков, выявленных на ЭКГ №1, как мы надеемся, поможет в интерпретации будущих случаев.

Начальная ЭКГ: некоторые общие и дополнительные моменты

Для ясности и удобства сравнения на рисунке 1 я свёл вместе две ЭКГ из сегодняшнего случая. Ниже я хотел бы подчеркнуть некоторые дополнительные моменты к тем, которые обсуждал доктор Майерс:

• Рассматривая ЭКГ № 1 систематически, я бы хотел начать с ритма. Несмотря на отсутствие длинной полосы ритма в отведениях, общий ритм выглядит довольно регулярным, хотя и с небольшими вариациями интервала R-R (= синусовая аритмия).
• Что касается интервалов, я получил интервал PR = 0,21 с, что я считаю всё ещё «в пределах нормы» для пожилого человека. Однако комплекс QRS широкий (продолжительностью, очевидно, 0,12 с, как показано в отведении V6 на рисунке 1). Кроме того, комплекс QRS выглядит широким. 
• ПРИМЕЧАНИЕ №1: В большинстве случаев изолированная блокада передней левой ветви левой ножки (БПВЛН) не приводит к расширению комплекса QRS более чем на 0,01–0,02 с, поэтому истинное расширение комплекса QRS при неосложненной БПВЛН обычно не наблюдается. Строго говоря, я предпочитаю в данном случае классифицировать морфологию и длительность комплекса QRS на ЭКГ №1 как ННВЖП с отклонением электрической оси влево.
• Дополнительные замечания (за пределами основного обсуждения): Без системного подхода легко пропустить расширение комплекса QRS на этой исходной ЭКГ. Для меня выявление ННВЖП на этой первоначальной записи имела не только академическое значение, но и помогла мне понять дополнительные причины, по которым ST-T в отведениях I и aVL вызывают подозрения на этой ЭКГ №1 (т. е. это расширение QRS с преобладанием положительного отклонения в отведениях I и aVL напоминает морфологию блокады левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ)), которое обычно ассоциируется с депрессией ST-T, но отсутствует в этих отведениях).
• ПРИМЕЧАНИЕ №2: Моё мнение о важности использования системного подхода к интерпретации 12-канальной ЭКГ — см. мой комментарий в публикации Имеется ли деформация конечной части комплекса QRS?.
• ПРИМЕЧАНИЕ №3: Важно помнить, что амплитуды QRS на ЭКГ №1 обрезаны, поскольку это догоспитальная запись (во многих странах догоспитальные системы автоматически усекают положительные и отрицательные отклонения QRS примерно на 10 мм). Сравнивая амплитуды QRS на неусеченной ЭКГ №2 в отделении неотложной помощи, мы видим, что этот эффект усечения на догоспитальном этапе не оказал существенного влияния на сегодняшнюю первоначальную запись. НО — знание феномена автоматического усечения QRS на догоспитальных ЭКГ иногда может существенно повлиять на нашу интерпретацию! (См. мой комментарий в публикации Обморок и элевация ST на догоспитальной ЭКГ).

=======================

ЭКГ-признаки острого ИМО:

Наличие ННВЖП часто значительно затрудняет распознавание острого ИМО, поскольку может быть сложнее предсказать, как должны выглядеть неишемические изменения ST-T. Как правило, я обращаю внимание на изменения ST-T, которых быть не должно.

• На сегодняшней первичной ЭКГ мой взгляд сразу же привлекли два отведения в КРАСНОМ прямоугольнике (= отведения V1 и V2).
• Несмотря на расширение комплекса QRS, выпуклость сегмента ST и непропорционально большая элевация ST в отведении V1 явно являются патологическими (учитывая небольшой размер комплекса QRS в этом отведении).
• Мне показалось интересным, что форма ST-T в соседнем отведении V2 сильно отличается от выпуклого ST в отведении V1, но, по словам доктора Мейерса, непропорциональная «объемность» ST-T в отведении V2 у этого мужчины 70 лет с новой болью в груди квалифицируется как острейший зубец T.
• Мне было сложно оценить вид ST-T в соседних отведениях V3, V4, но в V5, V6 явно наблюдается выпрямление сегмента ST с небольшой депрессией ST в отведении V6 (внутри СИНЕГО прямоугольника).
• Как я подчеркиваю в своем комментарии внизу страницы в посте Прекардиальный вихрь - 20 случаев Вихря и похожих на него, диагноз прекардиального вихря (при проксимальной окклюзии ПМЖВ) на ЭКГ № 1 сразу же предполагается по: i) элевации ST в отведениях V1, V2 — при этом элевация ST в отведении V1 имеет форму, отличную от ожидаемой; — и, ii) депрессии сегмента ST с уплощенной формой в отведении V6 (а часто также и в отведении V5).
• В пользу проксимальной окклюзии ПМЖВ на ЭКГ №1 свидетельствуют: i) реципрокная депрессия сегмента ST в нижних отведениях; — и, ii) неожиданная позитивность ST-T в отведениях I, aVL, описанная выше у этого пациента с внутрижелудочковой непроходимостью.

=======================

Рисунок 1: Сравнение двух ЭКГ в сегодняшнем случае.

=======================

Что мы узнаём из повторной ЭКГ в отделении неотложной помощи:

На ЭКГ №2 очевиден обширный передний инфаркт. Тем не менее, тщательное сравнение двух записей на рисунке 1 по отведениям может дать ещё больше информации.

• ЛУЧШИЙ способ улучшить свою способность распознавать едва заметные острые изменения на ЭКГ — это вернуться к первичной ЭКГ после того, как диагноз станет очевидным, и ещё раз взглянуть на неё, когда изменения были гораздо менее заметными.
• Мои опасения по поводу атипичной формы ST-T в отведениях I, aVL на ЭКГ №1 (учитывая расширение QRS с морфологией, напоминающей блокаду левой ножки пучка Гиса в этих отведениях) подтверждаются очевидным нарастанием остроты и элевации сегмента ST в отведениях I и aVL на ЭКГ №2.
• Незначительное уплощение и депрессия сегмента ST в нижних отведениях на ЭКГ №1 были, очевидно, предвестником выраженной депрессии ST, которая последовала на ЭКГ №2.
• В средних грудных отведениях ЭКГ №2 теперь сформировались зубцы T, подобные зубцам Т-ДеВинтер, с выраженной депрессией сегмента ST в отведениях V5, V6 (эта выраженная депрессия сегмента ST в боковых грудных отведениях является реципрокным изменением, вызванным окклюзией ПМЖВ в самом проксимальном отделе).
• И наконец, наличие предыдущей ЭКГ у сегодняшнего пациента было бы особенно полезным в нашем ретроспективном обзоре (особенно в отношении того, был ли комплекс QRS широким или узким на исходной записи этого пациента, в отличие от нового расширения QRS, которое является ещё одним ранним признаком острой ишемии).