Тахикардия с широкими комплексами у 85-летней женщины

85-летняя женщина вызвала «скорую» из-за учащенного сердцебиения (Wide complex Tachycardia in an 85 year old)

Медики обнаружили у неё нормальное артериальное давление, но учащённый ритм, и записали эту ЭКГ…

Мнение алгоритма Zoll и врача: узловая тахикардия.

Мой ответ: это НЕ узловая тахикардия. Имеются едва заметные волны, указывающие на то, что основной ритм — трепетание предсердий с частотой 256 в минуту и частотой желудочков 128 в минуту (проводимость 2:1), а широкий комплекс обусловлен БПНПГ/БПВЛН.

Здесь я показываю их красными стрелками:

Волны т репетания едва заметны, но меня убедили.

Давайте посмотрим, есть ли исходная БПНПГ/БПВЛН.

Итак, я нашёл предыдущую ЭКГ, и она действительно показывает ранее существовавшую БПНПГ/БПВЛН, что доказывает, что это суправентрикулярный ритм, а НЕ ЖТ.

Я хотел показать врачу волны трепетания более наглядно, поэтому мы записали ЭКГ в отделении неотложной помощи с полосой ритма во II отведении, на которой волны трепетания гораздо более выражены.

Если не видите трепиетания, посмотрите комментарий Кена внизу.

Диагноз: трепетание предсердий с частотой 256 в минуту с проведением 2:1 и частотой желудочковых сокращений 128 в минуту.

Что необычного в этом трепетании? Оно медленное! Если трепетание медленное, можно предположить прием антиаритмического препарата, например, флекаинида.

Анализ истории болезни подтвердил, что у неё уже было подобное состояние, ранее проводилась кардиоверсия, и она принимает амиодарон. Важно отметить, что она также принимала дилтиазем, чтобы АВ-узел не смог проводить импульсы с частотой 1:1 при слишком сильном замедлении частоты трепетания предсердий амиодароном (частота предсердий 200 может внезапно перейти в режим 1:1, что приведет к частоте желудочковых сокращений 200. Это может быть очень опасно. См. эту публикацию: Тахикардия с узкими комплексами и частотой 220)

Она принимала апиксабан из-за трепетания предсердий, поэтому кардиоверсия была безопасной.

Вскоре после этого мы провели электрическую кардиоверсию и вернули ей синусовый ритм:

===================================================

Она почувствовала себя намного лучше. Мы выписали ее и рекомендовали удвоить дозу амиодарона. Повторный визит через неделю.

===================================================

Комментарий Кена Грауэра, доктор медицины:

Оценка регулярных ритмов тахикардии с широкими комплексами (ТШК) всегда представляет собой сложную задачу, и сегодняшний случай, представленный доктором Смитом, не является исключением. Мне очень нравится этот случай, потому что он полон жемчужин в интерпретации аритмии.

• Для ясности на рисунке 1 я воспроизвёл первую и третью записи, показанные в обсуждении доктора Смита, — это первичная ЭКГ в сегодняшнем случае, записанная бригадой скорой помощи по прибытии на место, и повторная ЭКГ, снятая после госпитализации в отделение неотложной помощи.

Среди ЖЕМЧУЖИН в сегодняшнем случае можно выделить следующие:

• ЛУЧШИЙ подход к диагностике исходного ритма сегодня заключается не в том, чтобы называть его СВТ, трепетанием предсердий или ЖТ, а в том, чтобы просто описать то, что мы видим — регулярный ритм с широкими комплексами без явных признаков синусовых зубцов P (отсутствие положительного зубца P во II отведении) с частотой ~130 в минуту.
• Это описание должно сразу же подтолкнуть нас к дифференциальной диагностике пяти состояний, каждое из которых необходимо тщательно проанализировать, прежде чем переходить к конечному диагнозу. Эти пять состояний включают: 1) ЖТ (желудочковую тахикардию), пока не доказано обратное! — против СВТ (суправентрикулярной тахикардии) с расширением комплекса QRS, вызванным либо аберрантным проведением, либо предшествующей блокадой ножки пучка Гиса (при этом в числе 4-х наиболее частых регулярных ритма СВТ следует рассматривать синусовую тахикардию, СВТ с реентри (АВУРТ, АВРТ), предсердную тахикардию или трепетание предсердий). 
• Действительно удача, что доктор Смит нашёл предыдущую ЭКГ сегодняшней пациентки, поскольку важно понимать, что морфология комплекса QRS на ЭКГ №1 гораздо больше указывает на желудочковую тахикардию (ЖТ), чем на наджелудочковую тахикардию (НЖТ). Это связано с тем, что, хотя преобладающий зубец R в отведении V1 с широким конечным зубцом S в отведении V6 и выраженное отклонение электрической оси сердца влево во фронтальной плоскости указывают на БПНПГ/БПВЛН, терминального зубца S нет ни в отведении I, ни в отведении aVL, что в отсутствие предыдущей ЭКГ гораздо больше соответствовало бы ЖТ, чем наджелудочковому ритму.
• Также стоит напомнить, что 7 отведений на ЭКГ №1 демонстрируют автоматическое обрезание амплитуды зубца R или S на 10 мм, что является обычным явлением на догоспитальных ЭКГ (пунктирные СИНИЕ линии в отведениях II, III, aVL, aVF; V2, V3, V6). Хотя это и не имеет значения для современной диагностики, автоматическое усечение догоспитальных ЭКГ иногда может иметь огромное значение для нашей интерпретации! (См. мой комментарий в публикации Обморок и элевация ST на догоспитальной ЭКГ).
• Для диагностики ритма важна точная оценка частоты сердечных сокращений на ЭКГ №1. Как я подчеркивал в публикации Клинический разбор: Чем является эта регулярная СВТ?, нелеченное трепетание предсердий почти всегда проявляется регулярным ритмом с атриовентрикулярным проведением 2:1 и частотой желудочковых сокращений, близкой к 150 в минуту (обычный диапазон ~130-170 в минуту).
• Что особенно интересно (и познавательно) в сегодняшнем случае, так это то, насколько едва заметны волны трепетания на ЭКГ №1, но что они становятся гораздо более заметными на повторной ЭКГ. Я полагаю, что причина этого в том, что каждая вторая волна трепетания, скрывавшаяся в последней части подъёма зубца S на ЭКГ №1, сдвинулась вперёд лишь немного, чтобы теперь отображаться сразу за комплексом QRS на ЭКГ №2 (наклонные КРАСНЫЕ линии теперь гораздо более заметны в отведениях II, III, aVR и aVF на ЭКГ №2). Но использование мной циркуля и убедительные данные о предсердной активности 2:1 (как показано на ЭКГ №1) позволили мне поставить диагноз трепетания предсердий ещё до того, как я увидел ЭКГ №3.

===================================================

Рисунок 1: Сравнение сегодняшней первичной ЭКГ, снятой на месте сотрудником скорой медицинской помощи, и повторной ЭКГ по прибытии в отделение неотложной помощи.