35-летняя женщина с этой ЭКГ после восстановления спонтанного кровообращения. Что означает морфология «плавника акулы»?

Автор: Магнус Носсен (A 35-year old woman with this post-ROSC ECG. What does “shark fin” morphology mean?)

Пациентка в данном случае — 35-летняя женщина с избыточным весом. Она почувствовала внезапную боль в груди и быстро вызвала скорую медицинскую помощь. Примерно через 10 минут в присутствии свидетелей она потеряла сознание. По прибытии бригады скорой медицинской помощи у неё была обнаружена фибрилляция желудочков. Восстановление спонтанного кровообращения было достигнуто через 10 минут реанимационных мероприятий, и немедленно была записана ЭКГ, представленная ниже. Что вы думаете?

ЭКГ №1

Отведения Кабреры. Изначально записано со скоростью бумаги 50 мм/с. Изображение выше «сжато» по оси X, чтобы создать впечатление, что оно записано со скоростью 25 мм/с.

__________

На ЭКГ регистрируется регулярная тахикардия с частотой 145 уд./мин. Перед каждым комплексом QRS наблюдаются чёткие синусовые зубцы P. Хотя первоначальное впечатление от боковых отведений (I, aVL и V6) может свидетельствовать об обратном, комплексы QRS узкие. В переднебоковых отведениях наблюдается подъём сегмента ST, который можно ошибочно принять за широкий комплекс QRS. В нижних отведениях наблюдается реципрокная депрессия сегмента ST.

Эти изменения указывают на проксимальную окклюзию левой передней нисходящей артерии (ЛПНА), возникающую до первой диагональной ветви и приводящую к переднему и боковому подъёму сегмента ST. Хотя ЭКГ после восстановления кровообращения следует интерпретировать с осторожностью, наличие боли в груди до остановки сердца и данная ЭКГ после восстановления кровообращения почти наверняка указывают на окклюзионный инфаркт миокарда (ИМО), являющийся причиной симптомов и изменений ЭКГ, независимо от возраста пациента. Королева, безусловно, ставит правильный диагноз.

Интерпретация QoH с картой объяснимости

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает новейшую модель «Королева Червей» и интерактивную поддержку искусственного интеллекта (синие тепловые карты)! Скачайте приложение для iOS или Android прямо сейчас. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/

Пациентка после восстановления спонтанного кровообращения была интубирована. Данные ЭКГ были расценены врачами как ИМО, и пациентка была направлена на экстренную ангиографию. Состояние пациента оставалось стабильным во время транспортировки. В рентгеноперационной у нее произошла повторная остановка вследствие фибрилляции желудочков (ФЖ), которая была быстро дефибриллирована. На видео ниже показана причина поражения до и после установки стента.

Субтотальный стеноз проксимальной части ПМЖВ

На этом видео виден кровоток TIMI I в субтотально окклюзированной ПМЖВ проксимальнее первой диагональной ветви.

Аннотированное изображение ангиографии выше

Ангиография после ЧКВ – TIMI III

Катетеризация после ЧКВ с кровотоком TIMI III в ПМЖВ. Стент виден в проксимальном отделе сосуда.

__________

Как показала первичная ангиография, кровоток в ЛПНА был минимальным. Это, в сочетании с относительно коротким интервалом между появлением симптомов и ангиографией, способствовало «умеренному» пиковому уровню тропонина Т – 2231 нг/л. Формальная эхокардиография выявила нарушение движения стенки в дистальном отделе перегородки и верхушке, в то время как фракция выброса левого желудочка оставалась нормальной (>50%).

Ниже представлена ЭКГ, записанная до перевода в региональную больницу (через 6 дней после ЧКВ), которая, учитывая драматические исходные данные пациента, ничем не примечательна.

ЭКГ №2, записанная через 6 дней после ЧКВ

Стандартные отведения, скорость бумаги 25 мм/с.

ЭКГ №2 была записана через 6 дней после остановки сердца и ЧКВ. За исключением небольшой терминальной инверсии зубца T в отведении aVL, эта ЭКГ не сильно отличается от исходной записи пациентки, которая также показала несколько замедленную прогрессию зубца R в ранних прекардиальных отведениях. Эхокардиографически и электрокардиографически у этой пациентки наблюдался на удивление хороший исход по сравнению с другими пациентами с аналогичными догоспитальными ЭКГ после остановки сердца.

Обсуждение:

Диагноз по ЭКГ в данном случае несложный. Меня поразило то, как быстро у этой пациентки произошла остановка сердца! Разве не странно, что у некоторых пациентов с ИМО сохраняется электрическая стабильность, в то время как у других остановка сердца наступает в течение нескольких минут? Это не всегда случайность.

Факторы, связанные с повышенным риском фибрилляции желудочков при остром инфаркте миокарда, включают в себя следующее:

• Обширная зона инфаркта;
• Передняя стенка инфаркта;
• Уровень K+ <3,5 ммол/л;
• Молодой возраст;
• Отсутствие стенокардии в анамнезе;
• Физическая неактивность

Вопрос: Что насчёт первичной ЭКГ?

Можем ли мы предсказать ЭКГ-паттерны высокого риска, связанные с остановкой  сердца? Существует ряд весьма интересных публикаций по этой теме.

Cipriani et. al наблюдали пациентов с ИМпST и обнаружили, что треугольный ЭКГ-паттерн «плавник акулы» присутствовал у 5 из 367 пациентов (1,4%) с диагнозом ИМпST. У всех 5 пациентов (100%) с морфологией «плавника акулы» наблюдалась остановка сердца из-за фибрилляции желудочков — по сравнению с 35 из 362 пациентов (9,6%) с ИМпST, но без паттерна «плавника акулы».

• У 4 из 5 пациентов (80%) с элевацией сегмента ST по типу «плавника акулы» в исследовании Cipriani развился кардиогенный шок (3/5 потребовалась ЭКМО, а один пациент проходил лечение с помощью прессотерапии, но в конечном итоге умер от аритмического шторма до проведения ЧКВ).
• Потребность в механической поддержке кровообращения возникла только у 12 из 362 пациентов (3,8%) с типичными проявлениями ИМпST.
• Примечательно, что распространенность треугольной формы зубца QRST (морфология «плавника акулы») составила 10% (5/50) у пациентов, поступивших в течение часа после появления симптомов, по сравнению с 0% (0/317) у пациентов, поступивших позднее 60 минут от появления симптомов, что позволяет предположить, что такая морфология свидетельствует о высокой нестабильности миокарда.

Schreiber, A. et. al и др. аналогичным образом изучили ЭКГ 417 случаев ИМпST и выявили морфологию «плавника акулы» у 8 пациентов, что составило 1,9% от общей когорты. В этом одноцентровом ретроспективном исследовании, проведенном Шрайбером и др., у 7 из 8 пациентов с морфологией «плавника акулы» развился кардиогенный шок, потребовавший инотропной поддержки и/или механической поддержки кровообращения. В конечном итоге только двое из этих 8 пациентов дожили до выписки из больницы.

=============================
Aizawa et. al. изучили ЭКГ 94 пациентов с ОКС, у которых до ЧКВ развилась фибрилляция желудочков. Исследователи разделили элевацию сегмента ST на три отдельных типа (тип I, тип II и тип III), как показано на следующих трёх изображениях.

Элевация сегмента ST типа I

ЭКГ паттерн, представленный на изображении выше (косонисходящий сегмент ST, сливающийся с зубцом T), был тесно связан с фибрилляцией желудочков. Адаптировано из Aizawa, Y. et al (2012)

Подъём сегмента ST II типа

Тип II, описанный Aizawa, Y. et al (2012)

Подъём сегмента ST III типа

Этот тип ЭКГ наблюдался наиболее часто и был наиболее «доброкачественным», имея наименьшую связь с остановкой сердца вследствие фибрилляции желудочков. Адаптировано из Aizawa, Y. et al (2012)

Выводы исследования Aizawa et al 2012 года:

• Паттерн подъёма сегмента ST I типа, описанный Aizawa et al, демонстрирует сильную корреляцию с остановкой сердца вследствие фибрилляции желудочков, наблюдаясь более чем у 50% пациентов с фибрилляцией желудочков, несмотря на то, что он встречается менее чем в 2% случаев ИМпST/ИМО.
• Напротив, тип III (наиболее распространенная форма, наблюдаемая при ИМпST/ИМО) был выявлен более чем у 90% пациентов, у которых не развилась остановка желудочковой фибрилляции.

На диаграмме ниже графически представлены результаты исследования Aizawa, Y. et al (2012), в котором морфология сегмента ST коррелировала с частотой возникновения остановки желудочковой фибрилляции.

Адаптировано из работы Aizawa, Y. et al (2012)

=============================

Применение этих данных к сегодняшнему случаю:

У пациентки в сегодняшнем случае произошла остановка сердца вскоре после появления боли в груди. Хотя это могло быть случайным, характер элевации сегмента ST в боковых отведениях ЭКГ №1 хорошо соответствует тому, что, согласно приведенным выше данным, представляет собой патологию высокого риска с косонисходящим сегментом ST от точки J, который затем сливается с зубцом T (аналогично панели B в вышеприведенной модели элевации ST типа I по Aizawa, Y. et al (2012)).

Боковые отведения ЭКГ №1 сегодняшней пациентки

___________

Зубцы J как фактор риска:

ПРИМЕЧАНИЕ: Зубцы J встречаются чрезвычайно часто. Случайно обнаруженные у бессимптомного пациента с доброкачественным паттерном реполяризации и отягощенным личным и семейным анамнезом, они, как правило, не имеют клинического значения. Однако при определенных обстоятельствах наличие зубцов J может быть маркером аритмического риска.

• При синдроме Brugada (особенно при синдроме Бругада I типа) выраженные зубцы J создают впечатление подъёма сегмента ST в отведениях V1–V3. Эти зубцы J сливаются в косонисходящий сегмент ST и тесно связаны с фибрилляцией желудочков (ФЖ).
• Зубцы J также связаны с повышенным риском остановки сердца при ФЖ при тяжёлой гипотермии.
• Острая ишемия может вызывать или усиливать зубцы J, и в этом случае их наличие может служить фактором риска ФЖ.
• Fumimoto et. al. обнаружили, что у пациентов с вазоспастической стенокардией наличие зубцов J в нижних отведениях имеет отношение шансов возникновения ФЖ 11,85. Этот клинический случай, описанный в блоге (Женщина 40 лет с сердцебиением и давлением в груди необычной этиологии), представляет пример таких нижних зубцов J и желудочковой аритмии при вазоспастической стенокардии!

___________

КОММЕНТАРИЙ: Диагностика по ЭКГ в данном случае несложна. Однако примечательно то, как быстро у пациента с морфологией сегмента ST в виде «плавника акулы» (подъем и депрессия сегмента ST) развилась остановка сердца из-за фибрилляции желудочков (ФЖ). Эта ЭКГ-картина вызывает серьезную тревогу и была связана с остановкой сердца из-за фибрилляции желудочков (ФЖ) и/или гемодинамическим коллапсом в многочисленных публикациях в нашем блоге, посвященном ЭКГ.

• Начните с этой публикации 2018 года: «Плавник акулы»: смертоносная находка на ЭКГ, которую вы должны знать!
• Ознакомьтесь с этим случаем пациента с остановкой сердца (Захватывающий случай динамической морфологии «плавника акулы» - что происходит?) вследствие спазма коронарных артерий. Желудочковая аритмия возникла в течение нескольких минут после изменений сегмента ST-T по типу «плавника акулы».
• И ещё — этот интересный случай доктора Майерса, описывающий остановку сердца из-за фибрилляции желудочков (ФЖ) с морфологией сегмента ST в виде «плавника акулы» на ЭКГ, связанной с кардиогенным шоком при окклюзии левой коронарной артерии (Полное «сердечное» затмение).
• Другой пример: случай морфологии «плавника акулы» у пациента с АВУРТ, пароксизмальной желудочковой тахикардией (ПМЖТ), фибрилляцией желудочков и кардиогенным шоком (Очень быстрая регулярная тахикардия: 2 ЭКГ от одного и того же пациента. Что происходит?).

Последующее наблюдение: Пациентка в сегодняшнем случае проходила лечение по поводу аспирационной пневмонии и была экстубирована через несколько дней после остановки сердца. В краткосрочной перспективе состояние её здоровья было хорошим. Данные о долгосрочном наблюдении недоступны.

=============================

Уроки:

• Инфаркт миокарда встречается у молодых людей. Время до реваскуляризации остаётся наиболее важным прогностическим фактором для пациентов с ОКС и ИМО.
• Некоторые типы элевации сегмента ST более злокачественны в отношении повышенного риска остановки сердца.
• Морфология сегмента ST может предсказывать повышенный риск остановки сердца вследствие фибрилляции желудочков (особенно при косонисходящем типе сегмента ST). Подъем сегмента ST по типу «плавника акулы» связан с электрической нестабильностью и высоким риском кардиогенного шока, требующего применения вазопрессоров и/или механической поддержки кровообращения.
• Зубцы J, возникающие на фоне острой ишемии, являются важным фактором риска остановки сердца вследствие фибрилляции желудочков.

Ссылки

1. Cipriani, A. et al. (2017). The electrocardiographic “triangular QRS-ST-T waveform” pattern in patients with ST-segment elevation myocardial infarction: Incidence, pathophysiology and clinical implications. Journal of Electrocardiology, 51(1), 8–14. https://doi.org/10.1016/j.jelectrocard.2017.08.023
2. Schreiber, A. et. al.(2022). A single-center retrospective study on the incidence and clinical significance of the electrocardiographic “Triangular QRS-ST-T Waveform” pattern**. Heart & Lung, 56, 86–90. https://doi.org/10.1016/j.hrtlng.2022.06.018
3. Aizawa, Y. et al (2012). Characteristics of electrocardiographic repolarization in acute myocardial infarction complicated by ventricular fibrillation. Journal of Electrocardiology, 45(3), 252–259. https://doi.org/10.1016/j.jelectrocard.2011.11.007
4. Zhang, L. et. al. (2021). Relationship between an ischaemic J wave pattern and ventricular fibrillation in ST-Elevation myocardial infarction patients. International Journal of General Medicine, Volume 14, 8725–8735. https://doi.org/10.2147/ijgm.s337638
5. Fumimoto, T. et. al. (2017). Inferior J waves in patients with vasospastic angina might be a risk factor for ventricular fibrillation. Journal of Cardiology, 70(3), 271–277. https://doi.org/10.1016/j.jjcc.2016.12.003

====================

Комментарий Кена Грауэра, доктор медицины:

У пациентки в сегодняшнем случае первичная фибрилляция желудочков (ФЖ) развилась в течение нескольких минут после появления симптомов боли в груди. В отличие от вторичной ФЖ (которая обычно возникает через несколько дней после инфаркта вследствие сердечной недостаточности или кардиогенного шока), первичная ФЖ — это электрическое явление, возникающее вследствие острой ишемии и обычно развивающееся в течение нескольких часов после начала инфаркта.

• Хотя частота первичной ФЖ оценивается в 3–12% (Glinge et al — J Geriatr Cardiol 13(9):789-797, 2016), истинную частоту трудно определить, поскольку многие пациенты умирают до прибытия помощи (и дефибриллятора).
• Сегодняшней пациентке повезло, что она сразу же обратилась в службу скорой медицинской помощи, иначе она бы не выжила.
• У сегодняшней пациентки после поступления в больницу случился второй эпизод фибрилляции желудочков — ей снова повезло, что она находилась в отделении рентгенхирургии, где квалифицированный персонал смог быстро провести ей дефибрилляцию.

Доктор Носсен задаёт вопрос: «Почему у этой пациентки фибрилляция желудочков развилась не один, а дважды в первые часы после операции?» В своём обсуждении он рассматривает ЭКГ и клинические факторы, помогающие предсказать, у каких пациентов с острым инфарктом наблюдается наибольший риск развития первичной фибрилляции желудочков в критические ранние часы инфаркта.

• Помимо очевидных предрасполагающих признаков, связанных с более крупным инфарктом, такие признаки, как ишемические зубцы J, фенокопии синдрома Бругада и морфология подъёма сегмента ST, описанные выше доктором Носсен, помогают нам предсказать, у каких из наших пациентов с острой ишемией наблюдается наибольший риск развития фибрилляции желудочков.
• То, что у сегодняшней пациентки был высокий риск развития второго эпизода фибрилляции желудочков, было очевидно из её ЭКГ после восстановления кровообращения, которую я воспроизвёл ниже на рисунке 1.

Рисунок 1: Я воспроизвёл ЭКГ после восстановления кровообращения в сегодняшнем случае.

Обзор ЭКГ после восстановления кровообращения:

Согласно доктору Носсену, на ЭКГ на рисунке 1 наблюдается синусовая тахикардия с частотой около 145 уд./мин и диагностические признаки острой проксимальной окклюзии ПМЖВ. Некоторые дополнительные моменты, которые следует отметить, включают следующее:

• Неосложнённые острые инфаркты миокарда обычно не приводят к синусовой тахикардии. Наличие выраженного увеличения сердечного ритма в сегодняшнем случае подчёркивает тяжесть инфаркта и риск сердечной недостаточности и/или остановки сердца.
• ЭКГ на рисунке 1 отражает логику формата Кабреры, поскольку шесть отведений от конечностей расположены последовательно с интервалом 30 градусов между ними. Это облегчает оценку постепенного уменьшения степени элевации сегмента ST (от отведения aVL — к отведению I — к отведению -aVR), за которым следует последовательное постепенное увеличение степени реципрокной депрессии сегмента ST (от отведения II — к отведению aVF — к отведению III).
• В отведении V5 видна деформация терминальной части комплекса QRS (T-QRS-D). Хотя в данном случае это, очевидно, не требуется для диагностики острого инфаркта миокарда, полезно отточить навыки распознавания этого диагностического признака ЭКГ (см. мой комментарий в публикации Пациент 50 с чем-то лет с болью в левом плече и диффузным подъемом ST).
• ПРИМЕЧАНИЕ: Хотя распознавание T-QRS-D полезнее всего, если это происходит в отведениях V2, V3 и/или V4, отсутствие зубца S, достигающего изолинии в отведении V5, настолько выражено, что на рисунке 1 я оценил этот признак как положительный.
• Значительное снижение передних сил уже очевидно на рисунке 1 — по глубокому зубцу QS в отведении V4. Это даёт представление о том, что крупные инфарктные зубцы Q иногда могут развиться менее чем за час!
• Легко обмануться паттернами ST-T типа «плавника акулы», как в случае доктора Носсена - Очень быстрая регулярная тахикардия: 2 ЭКГ от одного и того же пациента. Что происходит?, когда начальная 12-канальная запись выглядела как желудочковая тахикардия с выраженным расширением комплекса QRS, тогда как на самом деле элевация ST типа «плавника акулы» имитировала расширение комплекса QRS при желудочковой тахикардии.
• На рисунке 1 я обозначил вертикальными КРАСНЫМИ линиями место окончания комплекса QRS. Определить конечную границу комплекса QRS в отведениях aVL и I на сегодняшней записи практически невозможно. К счастью, для определения истинной ширины комплекса QRS можно использовать грудные отведения.
• Наконец, морфология элевации сегмента ST в боковых отведениях I, aVL и V6 демонстрирует морфологию сегмента ST типа I высокого риска развития фибрилляции желудочков (отведения I и aVL напоминают изображение на панели B, а отведение V6 — изображение на панели A). Учитывая обширное отклонение сегмента ST (диффузная элевация и депрессия ST, указывающие на очень обширный инфаркт) и эту морфологию сегмента ST высокого риска, второй эпизод фибрилляции желудочков у сегодняшнего пациента не стал неожиданностью.