Что это за ритм? И почему проблемы с ритмом легче распознаются врачом неотложной помощи, чем острая коронарная окклюзия (ИМО)

Автор: Пенделл Мейерс (What is this rhythm? And why rhythm problems are easier for the Emergency Physician than acute coronary occlusion (OMI).)

Не пропустите прекрасный разбор Кена Грауэра в конце сообщения.

Без контекста, что, по-вашему, это за ритм?

Комментарий Смита: тахикардия с широкими комплексами.

Дифференциальный диагноз такой тахикардии обычно включает:

1) синусовую тахикардию с «аберрантным проведением» (в данном случае БПНПГ и БПВЛН), но нет зубцов P, а морфология QRS нетипична для простых БПНПГ/БПВЛН. Если вам интересно, есть ли зубцы P, которые вы просто не видите, вы можете использовать отведения Льюиса, чтобы увеличить зубцы P (или нет, если их нет). Кроме того, если частота постоянна, а не колеблется туда-сюда, то это вряд ли синусовая тахикардия. Синусовую тахикардию часто ошибочно принимают за аритмию. 

2) Пароксизмальную СВТ с «аберрантностью» (атипичная БПНПГ+БПВЛН). Возможна, но, опять же, морфология QRS нетипична

3) Трепетание предсердий с проведением 2:1 и «аберрантностью». Я не вижу волны трепетания, и, опять же, морфология QRS нетипична для наджелудочкового ритма.

4) Антидромная АВРТ, которая подтверждается медленным началом QRS. Но верхнюю ось с положительным QRS в V1 трудно сопоставить с дополнительным путем. Медленное начало QRS, вероятно, является лучшим признаком ЖТ.

5) Желудочковая тахикардия: наиболее вероятна, но какая?

К счастью, вам не нужно ставить точный диагноз. Это не синусовая тахикардия, поэтому вы можете провести электрическую кардиоверсию, независимо от того, стабилен пациент или нет.

Почему врачу неотложной помощи легче распознавать и лечить ритм, чем ИМО?

Во-первых, когда у вас проблема с ритмом, вы знаете, что у вас проблема, потому что частота либо высокая, либо низкая, либо нерегулярная. При ИМО вы знаете только, что у вашего пациента неспецифическая боль в груди, одышка, боль в плече и т. д., которая, вероятно, НЕ вызвана острым инфарктом миокарда. Поэтому, если вы не распознаете ИМО на ЭКГ сразу, то миокард необратимо потерян. А если вы ждете тропонина, то к моменту постановки диагноза большая часть миокарда будет потеряна.

Во-вторых, когда у вас проблема с ритмом, вы, скорее всего, сможете устранить проблему с помощью электричества (кардиоверсия, дефибрилляция, стимуляция).

В-третьих, пока вы принимаете решение о ритме, миокард не умирает быстро.

В-четвертых, вы можете получить помощь от коллеги-кардиолога; они очень хороши в этом, хотя они могут быть не так хороши в распознавании ИМО на ЭКГ.

В-пятых, потенциальные действия по лечению находятся в ваших руках; вам не нужно вызывать коронарного интервенциониста или бригаду для  рентгеноперационной.

Постановка конкретного диагноза ЭКГ (менее важно в отделении неотложной помощи)

Не читая информации далее, я заподозрил заднюю фасцикулярную ЖТ. Нет зубцов P, есть морфология БПНПГ + БПВЛН, с частотой чуть более 150, длительность QRS широкая, но не ОЧЕНЬ широкая. Этот тип ЖТ часто диагностируется у молодых пациентов без каких-либо исходных заболеваний сердца. У них часто хорошая фракция выброса, и они довольно хорошо переносят аритмию. Поэтому, если пациент стабилен, имеет хорошую функцию ЛЖ на эхо у постели больного и относительно молод без анамнеза сердечной недостаточности или кардиомиопатии, то вероятна задняя фасцикулярная ЖТ. В любом случае я бы провел электрическую кардиоверсию. См. превосходный анализ Кена в конце.

_________________________________________________________________________

Продолжение случая: Вот клинический контекст и все ЭКГ по порядку:

Пожилая женщина с сопутствующими заболеваниями поступила с острой дыхательной недостаточностью. Она была в критическом состоянии и нуждалась в неинвазивной вентиляции с положительным давлением и госпитализации в отделение интенсивной терапии из-за подозрения на инфекционное респираторное заболевание.

Смит: теперь, когда я знаю, что она «пожилая» и у нее респираторный дистресс, я гораздо меньше уверен в этом диагнозе. Было бы хорошо узнать больше о ее сердечном анамнезе и фракции выброса на прикроватной эхографии.

Продолжение случая

Прикроватная эхография показала значительно сниженную фракцию выброса ЛЖ (предыдущее эхо в ее карте указывало ФВ 45%). Вот ее первые две ЭКГ:

Я считаю, что эти два ритма являются наджелудочковыми с морфологией БЛНПГ. Я думаю, что первый из них, скорее всего, синусовый, а второй, как мне кажется, менее определен, может быть синусовым или трепетанием.

Затем ее ритм резко изменился на этот:

Регулярный, мономорфный, всего чуть более 120 мс по моим оценкам. Морфология QRS совершенно иная, чем раньше, и теперь ее можно назвать похожей на морфологию БПНПГ и ЛПНПГ.

В целом, лучше всего предположить ЖТ, пока не доказано обратное. Это может быть не «классическая» ЖТ, а ЖТ задней папиллярной мышцы или ЖТ задней пучковой мышцы. Оба этих типа ЖТ достигают левой задней ветви, тем самым создавая ЖТ с морфологией БПНПГ/ЛПНПГ и, таким образом, длительностью QRS короче, чем «классическая» ЖТ.

Смит: Теперь, когда мы видим предыдущие ЭКГ и анамнез, задняя фасцикулярная ЖТ гораздо менее вероятна, чем стандартная мономорфная ЖТ, возникающая из-за больного левого желудочка, хотя оценка Пенделла может быть верной

Продолжение случая

Спасибо нескольким коллегам за эту интерпретацию, включая Пьера Табуле, Нанаши и Вилли Фрика.

В качестве «антиаритмика» был выбран амиодарон и позже он «изменил» ритм.

(С тех пор как доктор Нильс Джонсон сказал мне, что он называет их «препаратами, изменяющими ритм», я также предпочитаю этот термин, поскольку мы все знаем, что любое из этих лекарств в целом может быть как «антиаритмическим», так и «проаритмическим».)

Позже была зарегистрирована еще одна ЭКГ:

Синусовый ритм с ЖЭ по типу бигеминии. По моему мнению, ЖЭ соответствуют вероятной ЖТ из предыдущей ЭКГ. Это повышает уверенность в том, что предшествующий ритм был ЖТ. Я считаю, что это делает ЖТ задней папиллярной мышцы более вероятной, но эти случаи все еще немного редки и эзотеричны для меня, особенно когда они, вероятно, вызваны (и разрешаются) критическим заболеванием. Нет никаких доказательств того, что эта пожилая пациентка страдала ЖТ или другими первичными аритмиями в прошлом.

К сожалению, состояние пациентки продолжало ухудшаться, ее интубировали и поместили в отделение интенсивной терапии, где она в конечном итоге скончалась несколько дней спустя, с общим впечатлением от многофакторной дыхательной недостаточности.

Вот статья о ЖТ задней папиллярной мышцы.

Также см. статью с обучением по фасцикулярным ЖТ, ориентированным на неотложную терапию: Идиопатическая желудочковая тахикардия для врачей неотложной помощи

---

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Среди самых больших проблем, с которыми сталкиваются специалисты по неотложной помощи, — это дифференциальная диагностика тахикардий с широкими комплексами QRS. Сегодняшний случай, представленный доктором Мейерсом, усиливает эту проблему, представляя нам не один, а 3 последовательных ритма с широкими комплексами.

• Полностью соглашаясь с ключевыми концепциями, изложенными выше доктором Мейерсом, я предложу другую перспективу на эти 3 последовательных ритма.
• Для тех, кто хочет краткий обзор моего подхода к регулярным ритмам сердца с широкими комплексами — пожалуйста, ознакомьтесь с моей публикацией «Это ЖT или СВТ с аберрацией?».

=============================
— ЭКГ № 1 — (первоначальная ЭКГ, показанная доктором Мейерсом):
==============================
С образовательной точки зрения я считаю, что выбор доктора Мейерса был превосходным, который начал демонстрацию сегодняшнего случая с показа сначала 3-й ЭКГ (хотя эта ЭКГ, которую я разметил на рисунке 1, была записана после ЭКГ № 2 и ЭКГ № 3, и они показаны на рисунке 2 ниже).

Скорая помощь должна быть уверена, что ЭКГ № 1 почти наверняка говорит о ЖТ.

• Нам сказали, что ЭКГ на рисунке 1 принадлежит остро больной пожилой женщине с сопутствующими заболеваниями. Ритм на этой ЭКГ — регулярная тахикардия с широкими комплексами и частотой ~160/мин, без явных признаков предсердной активности. Зная это — прежде чем мы даже начнем рассматривать конкретные особенности этой ЭКГ, нам нужно помнить, что статистическая вероятность того, что этот ритм является ЖТ, приближается к 90%. В результате — наше мышление заключается не в том, чтобы определить, «может ли» этот ритм быть ЖТ — а скорее в том, что нам нужно подразумевать ЖТ (и лечить соответствующим образом), если мы не сможем окончательно доказать обратное.
• Хотя может возникнуть соблазн интерпретировать небольшие отрицательные отклонения, отмеченные СИНИМИ стрелками в длинной полосе ритма отведения V5, как зубцы P — это не зубцы P. Как показывают двойные КРАСНЫЕ стрелки — комплекс QRS в каждом из отведений от конечностей начинается с едва заметного смазывания. Таким образом, параллельные СИНИЕ временные линии показывают, что это начальное отрицательное отклонение в отведении V5 является частью QRS.
• КЛЮЧЕВОЙ момент: Когда вы видите отклонения, которые «выглядят» как синусовые зубцы P в одном или двух отведениях, но вы не видите ничего похожего на синусовый зубец P ни в отведении II, ни в отведении V1 — тогда эти отклонения, которые вы видите в этих других отведениях (например, отрицательные отклонения здесь, в отведении V5), не являются синусовыми зубцами P!
• «12 отведений лучше, чем одно» — и умелое использование одновременно записанных отведений может быть бесценным. Например — параллельная ЗЕЛЕНАЯ временная шкала говорит нам, что похожее небольшое отрицательное отклонение также появляется в начале комплекса QRS в отведениях V4 и V6. Это отрицательное отклонение является зубцом Q — и оно удивительно широкое для своего крошечного размера, а за ним следует зазубренный (фрагментированный) комплекс rsr'S в отведении V6. По моему опыту, наблюдение удивительно широких, последовательных зубцов Q в серии грудных отведений (что мы видим в отведениях V4, V5, V6) — это «подсказка», что ритм почти наверняка будет ЖТ.
• Возвращаясь к отведениям от конечностей на рисунке 1 — во время этого ритма с широкими комплексами наблюдается экстремальное отклонение оси во фронтальной плоскости (которое мы легко распознаем по обнаружению полностью отрицательных комплексов QRS в каждом из нижних отведений). Это еще одна «подсказка» к 98+% вероятности того, что ритм является ЖТ (за отсутствием редкого исключения в виде заметно искаженной базовой линии с идентичной морфологией).
• Подчеркну: критерий «экстремального» отклонения оси во фронтальной плоскости во время ритма с широкими комплексами не работает, если только QRS не полностью отрицателен либо в отведении I, либо в отведении aVF. Но особенно учитывая начальное нечеткое снижение комплексов QS в нижних отведениях на рисунке 1 — «картина», которую мы здесь видим, почти никогда не наблюдается при наджелудочковых ритмах.
• Есть ли относительная «задержка» в начальном отклонении QRS? Ритмы СВТ, как правило, демонстрируют более быстрые начальные векторы деполяризации — потому что наджелудочковая деполяризация обычно начинает свой путь к желудочкам, проходя по установленным путям проведения. Заметным исключением из этого общего правила является случай, когда есть ДП (дополнительный путь), который обходит АВ-узел (т. е. у пациента с WPW). Тем не менее — «относительная задержка» в начальной части комплекса QRS в нескольких отведениях более соответствует ЖТ. И — ни в одном отведении на рисунке 1 нет быстрой начальной деполяризации комплекса QRS, таким образом, еще одна особенность, указывающая на ЖТ. (Запомните этот критерий! — поскольку мы применим его на мгновение, когда еще раз посмотрим на рисунок 2 ниже).

Но прежде чем перейти к рисунку 2 — рассмотрим последний критерий: есть ли сходство с какой-либо известной формой нарушения проводимости?

• На ЭКГ № 1 — может показаться, что комплекс QRS в отведении V1 напоминает морфологию БПНПГ. Но так ли это? Как выделено в пунктирном ЗЕЛЕНОМ овале — морфология QRS в отведении V1 представляет собой rsR'R'' — или действительно странную морфологию, совсем не похожую на типичные трехфазные rSR', характерную для БПНПГ. И хотя у пациентов с сопутствующими заболеваниями сердца часто проявляются вариации этой типичной трехфазной морфологии — в отведении V1 имеется действительно странная морфология QRS.
• В некотором роде картина в отведениях от конечностей напоминает БЛНПГ (а не БПНПГ). Поэтому — морфология QRS на рисунке 1 и близко не похожа ни на одну известную форму дефекта проводимости.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Я рассмотрел вышеперечисленные особенности ЭКГ № 1 с определенным «замедлением». Тем не менее, с практикой применения этих особенностей — для этой записи вывод о 98+% вероятности ЖТ должен быть получен в течение нескольких секунд!

Рисунок 1: Это первая ЭКГ, показанная доктором Мейерсом в сегодняшнем случае. Насколько ВЫ были уверены, что это ЖТ?

============================
— ЭКГ № 2 и ЭКГ № 3 — (первые 2 ЭКГ, записанные в сегодняшнем случае):
============================
Я согласен с доктором Мейерсом, что обе ЭКГ № 2 и ЭКГ № 3 (которые я воспроизвел на рисунке 2) — скорее всего, представляют собой наджелудочковые ритмы с морфологией, похожей на БЛНПГ.

• Тем не менее — я также согласен с доктором Мейерсом, что окончательный диагноз конкретного типа ритма СВТ трудно (если не невозможно) поставить только на основе этих 2 ЭКГ.

Опять же — полезен анамнез. Хотя, по общему признанию, неясно, в чем заключается конкретная этиология ритма ЭКГ № 2 (= 1-й ЭКГ, зарегистрированной в отделении неотложной помощи в сегодняшнем случае) — несколько признаков сразу указывают мне на наджелудочковую этиологию:

• Частота ритма высокая (чуть более 120/мин) — но не такая высокая, как у ЖТ на рисунке 1. Нам часто нужно начинать лечение наших пациентов, прежде чем мы точно узнаем, какой у них ритм. Поэтому, учитывая, что у этой пациентки острое инфекционное респираторное заболевание — ЕСЛИ она гемодинамически стабильна, было бы разумно продолжить лечение ее острого легочного заболевания, пока мы будем рассматривать эту ЭКГ дальше.
• Синусовые зубцы P в отведении V1 при тахикардии часто проявляются в виде едва заметных отрицательных отклонений. Хотя, по общему признанию, это не точно — я подозреваю, что вертикальные КРАСНЫЕ линии в отведении V1 ЭКГ № 2 указывают на синусовые зубцы P.
• Очевидно, что артефакт базовой линии в отведениях от конечностей препятствует идентификации предсердной активности. Тем не менее, некоторая дополнительная «ширина» пика терминального сегмента зубца T в отведении II (КРАСНАЯ стрелка) может представлять собой скрытый синусовый зубец P с аналогичным интервалом PR, как и для КРАСНОЙ стрелки, которую я нарисовал в отведении V1. По общему признанию, я совсем не уверен в этих предположениях из этой сложной для интерпретации записи, но я подозреваю (как и доктор Мейерс), что ЭКГ № 2 указывает на синусовую тахикардию.
• Морфология QRS на ЭКГ № 2 соответствует проводимости по типу БЛНПГ (широкие, полностью положительные QRS в боковых отведениях I и aVL — с минимальной позитивностью и очень быстро нисходящие зубцы S в отведениях V1, V2, V3 — переходящие в преобладающую позитивность к отведению V6).
• И — есть очень узкое начальное отклонение QRS в отведениях V1-V5 (внутри пунктирных СИНИХ овалов в этих отведениях). Это резко контрастирует с широкими начальными отклонениями QRS, наблюдаемыми на рисунке 1 с ЖТ.
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Хотя я никоим образом не уверен, что ЭКГ № 1 представляет собой синусовую тахикардию с БЛНПГ, объясняющей расширение QRS — пока эта пациентка гемодинамически стабильна, я бы на данный момент продолжил лечение ее острого легочного заболевания.

Что происходит на ЭКГ № 3?

• На ЭКГ № 3 частота сердечных сокращений значительно увеличилась (теперь ~150/мин). Я больше не вижу отрицательного отклонения, которое я воспринимал как вероятный синусовый зубец P в отведении V1 ЭКГ № 2.
• Согласно доктору Мейерсу — при частоте ~150/мин нам нужно рассмотреть трепетание предсердий с АВ-проводимостью 2:1. Но несмотря на тщательный осмотр с циркулем (что невозможно для врачей у постели больного!) — я не могу найти предсердную активность 2:1 , поэтому я не верю, что это трепетание предсердий.
• Напротив — вертикальные ЗЕЛЕНЫЕ линии в нижних отведениях указывают на возможное ретроградное проведение — но я бы явно не ожидал внезапного начала reentry-СВТ, учитывая клиническую ситуацию.
• НО — морфология, похожая на БЛНПГ, сохраняется (широкий, положительный QRS в боковых отведениях I,aVL — минимальная позитивность в передних отведениях с очень узкими начальными положительными отклонениями, за которыми следуют круто нисходящие зубцы S — переходящие в преобладающую позитивность к отведению V6).
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Хотя я снова ни в чем не уверен — я согласен с доктором Мейерсом, что ЭКГ № 3, скорее всего, все еще указывает на наджелудочковый ритм. Клинически — это означает, что пока пациентка остается гемодинамически стабильной — мы можем продолжить лечение ее острого легочного состояния.

ПРИМЕЧАНИЕ: В этот момент в случае внезапно развился ритм ЖТ, показанный на рисунке 1. Этот пациент, по-видимому, лечился амиодароном — и некоторое время спустя ритм, показанный на рисунке 1, прекратился.

• Моя мысль: Резкое изменение ритма от того, что мы видим на ЭКГ № 3 — к практически бесспорной ЖТ, который мы видели на рисунке 1, побудило бы меня использовать синхронизированную кардиоверсию.

Рисунок 2: Две ЭКГ, показанные выше, были записаны до ЭКГ, показанной на рисунке 1. ВЫ бы сказали, что одна или обе из этих ЭКГ были ЖТ?

=============================
— ЭКГ № 4 — (ЭКГ, записанная позже в ходе госпитализации этой пациентки):
==============================
Я хотел бы рассмотреть последнюю запись в сегодняшнем случае — потому что я считаю, что она разрешает любые сомнения, которые могли существовать относительно этиологии ритма на ЭКГ № 1.

• Как уже отмечалось — ЭКГ № 4 была записана позже в ходе госпитализации этой пациентки. На данной записи видна желудочковая бигеминия (= синусовый ритм, с каждым вторым комплексом в виде ЖЭ).
• Мы знаем со 100% уверенностью, что все нечетные комплексы на рисунке 3 являются ЖЭ — потому что едва заметное, изменчивое искажение зубца T каждой ЖЭ идеально подходит для демонстрации основного регулярного синусового ритма с частотой ~80/мин (РОЗОВЫЕ стрелки в длинном отведении II на рисунке 3). Это означает, что широкий, очень отличающийся на вид комплекс QRS № 1, 3, 5, 7, 9, 11, 13 должен появляться ниже АВ-узла ==> ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ЭКСТРАСИСТОЛЫ.
• ЖЕМЧУЖИНА для ретроспективного подтверждения ЖТ после восстановления синусового ритма — это если вы можете увидеть такую же морфологию QRS после восстановления ритма в ЖЭ, что и для QRS во время ритма с широкими комплексами. Хотя не все комплексы QRS во время ЭКГ № 1 абсолютно одинаковы — полностью отрицательные комплексы QS в каждом из нижних отведений с начальным нерезким снижением зубца S (внутри пунктирных КРАСНЫХ прямоугольников на ЭКГ №4) выглядят идентично морфологии QRS в нижних отведениях во время ЭКГ № 1 — и морфология QRS в других 9 отведениях выглядит достаточно близко, чтобы подтвердить, что ЭКГ № 1 действительно была ЖТ.

Рисунок 3: Сравнение морфологии QRS ритма с широкими комплексами на ЭКГ № 1 с ЖЭ на записи после восстановления ритма.