Платите сейчас вечером или платите среди ночи с процентами

Оригинал: Pay now (in the evening) or pay later with interest (in the middle of the night).

Мужчина 50 лет обратился вечером в отделение неотложной помощи для оценки боли в груди, которая началась в 16:00. Он утверждает, что ощущает жжение и давление, как при ГЭРБ. Он сообщил, что это было похоже на то, что он чувствовал, когда у него был сердечный приступ 4 года назад, сейчас с/п 4 стента.

(Анамнез дает тонкий намек на то, что это может быть еще один острый ИМО.)

Пациент обычно принимает лизиноприл 40 мг в день, аторвастатин 80 мг в день и АСК 81 в день. Не принимал лизиноприл в течение 2 недель, потому что у него закончились таблетки.

ЭКГ была записана через 16 минут после поступления:

Что вы думаете?

Смит: явные диагностические признаки заднего и высокого бокового ИМО (депрессия ST V2-V4 с острейшим зубцом T в aVL и реципрокной депрессией ST в нижних отведениях).

Модель искусственного интеллекта PMCardio Queen of Hearts:

Королева, конечно, тоже считает, что это острый ИМО, по тем же причинам.

Примечание: в рекомендациях ACC Expert Consensive Guidelines of The Breast pain указано, что «задний эквивалент ИМО» является признаком острой коронарной окклюзии. Они не дают рекомендаций по его диагностике, но мы опубликовали, что в контексте острой боли в груди ЛЮБАЯ депрессия ST максимальная в V1-V4 на 96% специфична для ИМО с необходимостью ЧКВ.

Экстренная катетеризация активирована не была.

Вместо этого была проведена консультация с кардиологами, и они рекомендовали нитраты внутривенно (и, конечно, АСК и гепарин). НТГ был титрован до более чем 120 мкг/мин.

Боль в груди продолжалась в течение нескольких часов.

Через 2,5 часа была записана еще одна ЭКГ. У пациента все еще была боль в груди:

Изменения уменьшились, особенно в отведениях aVL/нижние.
Все еще наблюдается некоторая депрессия ST в V4 и V5.
Вероятна спонтанная реперфузия, подкрепленная аспирином и гепарином.

2,45 часа с задними отведениями:

Депрессия ST в V3 остается, хотя и едва заметная
V4-V6 на самом деле V7-V9.
В них видны инвертированные зубцы T, что говорит о том, что задний ИМ реперфузировался.

Вот тропонины, когда пациент находится в отделении неотложной помощи, с постоянной болью:

Даже если вы не верите ЭКГ, с самого первого тропонина должно быть ясно, что это острый ИМ. А при рефрактерной (постоянной) боли пациент должен быть немедленно взят в рентгеноперационную.

Очень часто такие пациенты с «ОЧЕНЬ ВЫСОКИМ РИСКОМ ИМбпST» не получают рекомендуемую руководством ангиографию в срок<2 часов. В этом исследовании Лупу и соавторов только 6% пациентов, которым было показано лечение, лечились в соответствии с рекомендациями.

Экстренная катетеризации была активирована только в середине ночи, через 7 часов после прибытия.

Ожидание не только могло навредить пациенту, но и бригаде катетеризации пришлось приехать посреди ночи, а не вечером.

Незадолго до ангиограммы:

В V2-V4 сохраняется некоторая депрессия ST 
Боль окончательно прошла непосредственно перед ангиограммой.

Ангиограмма:

«Предполагаемой причиной инфаркта миокарда без подъема ST у пациента с рефрактерным дискомфортом в груди (хотя он прошел до прибытия в лабораторию катетеризации сердца) является разорванная бляшка в дистальной огибающей артерии с локальной эмболической окклюзией дистальной части OM 3».

Таким образом, очевидно, первоначальная боль была вызвана окклюзией в дистальной огибающей артерии. Боль прошла, когда произошла реперфузия, несмотря на то, что тромб эмболизировал и закупорил небольшой дистальный OM3.

«Ранее установленные стенты в проксимальном отделе ПМЖВ и ПКА проходимы, но в дистальном отделе ПКА за пределами самого дистального края стента наблюдается окклюзия собственно сосуда».

«Также отмечены тяжелое заболевание второй диагональной ветви и предполагаемая хроническая полная окклюзия левой 1-й задне-боковой ветви».

Последний измеренный тропонин был 9500, говоря, что это довольно большой ИМ. (2/3 ИМ с подъемом сегмента ST имеют пик тропонина I 4-го поколения более 10,0 нг/мл, но неясно, насколько хорошо это коррелирует с высокочувствительным тропонином 10 000 нг/л.)

Комментарий:

Первая ЭКГ диагностирует ИМО, не соответствующий критериям ИМпST. («ИМбпST-ИМО»). К счастью для пациента, наихудшая область окклюзии, вероятно, спонтанно реперфузировалась. Но для того, чтобы следовать рекомендациям по ИМбпST, согласно которым диагностированный ИМбпST с постоянной болью (не поддающейся медикаментозной терапии) должен быть срочно направлен в лабораторию катетеризации, его нужно было отправить, даже если ЭКГ не убедила их в ИМО.

И, таким образом, потребовалось активировать лабораторию катетеризации не ранним вечером, а посреди ночи.

Но ранний вечер был бы удобнее для команды И лучше для пациента.

Таким образом, можно выбрать, обращать ли внимание на ЭКГ и «платить сейчас» (прийти и сделать процедуру) или не обращать внимания на ЭКГ и, таким образом, «платить позже» (быть обязанным прийти позже среди ночи).

Если спонтанной реперфузии нет, проценты платит пациент, теряя больше миокарда.

---

Комментарий доктора медицины Кена Грауэра:

Я полностью осознаю, что смог рассмотреть сегодняшний случай комфортно пребывая у себя дома, откинувшись в кресле за столиком и просматривая серийные ЭКГ на большом экране компьютера. Тем не менее, были допущены ошибки, на которых нам нужно учиться. И ЛУЧШИЙ способ узнать — остановиться на мгновение и проверить самого себя.

Задача:

Прежде чем прочитать мои мысли ниже — еще раз взгляните на этот случай, представленный выше доктором Смитом.

• Что конкретно следовало сделать раньше в надежде сократить время от сердечного приступа до гораздо меньшего ожидания чем потребовавшиеся 7 часов?

Ниже приведены мои мысли — начиная с рисунка 1 с моей маркировки первоначальной ЭКГ.

Рисунок 1: Сравнение первых двух ЭКГ в сегодняшнем случае.

МОИ МЫСЛИ О ТОМ, ЧТО НУЖНО БЫЛО СДЕЛАТЬ РАНЬШЕ:

• После прибытия в отделение неотложной помощи потребовалось 16 минут, чтобы записать первую ЭКГ. По словам доктора Смита, у этого пациента была ишемическая болезнь сердца из-за предыдущего инфаркта миокарда, и, по его словам, его боль в груди ощущалась «как предыдущий сердечный приступ». С таким анамнезом — в идеале распоряжение о записи первой ЭКГ было бы отдано в течение минуты или двух уже при осмотре этого пациента.

Нам не сообщают, как была интерпретирована ЭКГ № 1. Мы знаем только, что экстренная катетеризация не была активирована. Вместо этого — была проведена консультация кардиолога, рекомендовавшего вводить постепенно увеличивающиеся дозы нитроглицерина внутривенно, что не помогло купировать боль в груди. По-видимому, только через ~2,5 часа была записана вторая ЭКГ (при этом у пациента все еще была боль).

• Первоначальная ЭКГ была неправильно интерпретирована. По словам доктора Смита, несмотря на отсутствие подъема сегмента ST — ЭКГ № 1 явно диагностирует острый заднебоковой ИМО. Учитывая анамнез, катетеризацию следовало немедленно активировать, увидев эту ЭКГ.
• При заднем ИМО в обычных отведениях нет подъема сегмента ST. Вместо этого наблюдается максимальная депрессия сегмента ST в отведениях V2 и/или V3 и/или V4 (что, собственно мы и видим на ЭКГ № 1). Также часто будет положительный «зеркальный» тест (как я показываю на КРАСНОЙ вставке на ЭКГ № 1).
• Нет необходимости откладывать дальше, записывая задние отведения, которые имеют более низкую чувствительность и более сложны для интерпретации, чем стандартные 12 отведений (Эти концепции оценки ЭКГ заднего ИМО проиллюстрированы в моих комментариях в сообщениях «Врач принимающей больницы: «Нет ИМпST, нет катетеризации. Я не согласен на перевод» — «7 шагов чтобы пройти мимо заднего окклюзионного ИМ, и как этого избежать» — и «Молодой пациент с уменьшающейся болью на тонкой, но диагностической ЭКГ», среди многих других сообщений).
• В дополнение к максимальной депрессии ST в V2-V4 — выпрямление сегмента ST в отведении aVL ЭКГ № 1 явно ненормально — с реципрокной депрессией ST в нижних отведениях — что предполагает боковое (а также заднее) поражение.

Независимо от того, как была интерпретирована первоначальная ЭКГ — ЭКГ следовало бы повторить задолго до 2,5 часов:

• Очень подозрительный анамнез для острого события + некупированная боль в груди (даже без отклонений на ЭКГ) являются показаниями для срочной катетеризации для определения анатомии. В идеале — вторая ЭКГ записывется в течение 15-20 минут после первоначальной записи у такого пациента.
• Согласно доктору Смиту — значительное постоянное повышение тропонина в сочетании с постоянной болью в груди продолжалось ...

Вторая ЭКГ была неправильно сопоставлена с первой ЭКГ:

Как мы неоднократно подчеркиваем — если интерпретация серийных ЭКГ не выполняется путем размещения обеих записей, которые вы просматриваете вместе, важные результаты будут упущены.

• Докажите это сами себе. Сколько отведений на ЭКГ №2 показывают разницу в морфологии ST-T по сравнению с ЭКГ №1? (Для облегчения этого сравнения — я поместил эти первые 2 записи в сегодняшнем случае вместе на рисунке 1).

ОТВЕТ:
Из сравнения ЭКГ №1 и №2 на рисунке 1 должно быть очевидно, что все 12 отведений показывают изменение морфологии ST-T.

• Депрессия ST в отведениях II, III, aVF; V2, V3, V4 на ЭКГ №2 меньше.
• Зубцы T сглажены в отведениях I, aVL и в каждом из грудных отведений.
• В aVR наблюдается меньший подъем ST.
• Помимо предположения о некоторой степени спонтанной реперфузии в задней стенке — эта разница между ЭКГ №1 и ЭКГ №2 представляет собой «динамическое» изменение ST-T у этого пациента с продолжающейся болью в груди и повышенным уровнем тропонинов ==> еще одно показание для срочной катетеризации.