Можете ли вы лечить тромболитиками без ИМпST, если это ИМО (окклюзионный ИМ)? Конечно!

Этот случай прислал старый друг по ординатуре Кирк Лафкин. Он работает в небольшой больнице в Северном Мичигане: Can you treat Non-STEMI with thrombolytics if it is OMI (Occlusion MI)? Of course!

Случай

Женщина 61 года. В анамнезе только гипертония, жалобы на перемежающуюся неирадиирующую тяжесть в грудной клетке примерно в течение 30 минут, потливость и тошноту. Жизненные показатели в норме.

Вот ее ЭКГ:

Что вы думаете?

Имеются нижние острейшие зубцы Т (диагностичесие для нижнего ИМО): 1) реципрокная депрессия ST в aVL, 2) реципрокно-инвертированный острейший зубец Т в aVL, 3) депрессия ST в V2 (диагностическая для заднего ИМО) и 4) большие боковые зубцы Т, которые, вероятно, являются острейшими.

Итак, это острый ИМО. Но это не соответствует нелепым «критериям ИМпST», поскольку ни в одном отведении нет элевации ST в 1 мм.

Что говорит Королева Червей? (Доктору Лафкину она была не нужна)\

ИМО с высокой уверенностью

Доктор Лафкин назначил тромболитики со временем «от двери до иглы» 24 минуты. Стандарт оказания медицинской помощи составляет < 30 минут.

Через несколько минут боль утихла, и была записана вот такая ЭКГ:\

Полное разрешение элевации ST и депрессии ST в V2, а также острейших зубцов Т в V4-6.

Позже первый тропонин I оказался на уровне 0,057 нг/мл (4-е поколение, невысокая чувствительность).

Пациент был переведен в больницу с возможностью ЧКВ.

Вот ангиограмма:

Очень плотный стеноз в зоне огибающей КА, но с потоком TIMI-3, благодаря тромболитикам.

Вот огибающая после стентирования:

Полностью открыта

Кардиолог позвонил доктору Лафкину и сказал: «Отличный выбор!!»

Научитесь читать ЭКГ в случаях тонкого ИМО!

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Красота сегодняшнего случая в его простоте и эффективности. Работая в небольшом отделении неотложной помощи, доктор Луфкин изучил анамнез (= впервые возникшая тяжелая боль в груди у 61-летней женщины) – правильно интерпретировал исходную ЭКГ (которую я воспроизвел и разметил на рисунке 1) – и , учитывая ограничения по времени и удаленность от центра, способного проводить ЧКВ, он целесообразно начал тромболитическую терапию (время «от двери до иглы» = 24 минуты).

• При своевременном назначении тромболитическая терапия может быть очень эффективной (уже через несколько минут отмечено облегчение боли в груди у этой пациентки - с заметным улучшением отклонений на ЭКГ).

По мнению доктора Смита, первоначальная ЭКГ несет диагностические признаки острого нижне-задне-бокового ИМО (что соответствует острой окклюзии огибающей). Я выделяю КЛЮЧЕВЫЕ находки на рисунке 1:

• Мой «взгляд» сразу же привлек явно острейший зубец Т в отведении III (внутри КРАСНОГО прямоугольника). Столь же остры зубцы Т в двух других нижних отведениях (КРАСНЫЕ стрелки в отведениях II и aVF) — при этом в каждом из этих трех отведений избыточно объемные зубцы Т «более толстые» на пике и шире у основания, чем ожидалось исходя из амплитуды QRS в каждом соответствующем отведении.
• Подтверждение того, что эти изменения в нижних отведениях являются «реальными» у этой 61-летней женщины с новой болью в груди, следует из зеркальной картины противоположной реципрокной депрессии ST-T в отведении aVL (внутри СИНЕГО прямоугольника) и, в меньшей степени, в отведении I.
• Дополнительное подтверждение наблюдается в отведении V2 (в пределах КРАСНОГО прямоугольника в грудных отведениях) — с патогномоничной нисходящей депрессией ST и двухфазным зубцом Т с терминальной положительностью (КРАСНАЯ стрелка в отведении V2). Соседние отведения V1 и V3 соответствуют продолжающемуся заднему ИМО (инверсия зубца Т в V1 и выпрямление ST с депрессией в отведении V3).
• Учитывая вышеизложенное, я подумал, что зубцы Т в отведениях V5 и V6 были «более объемными», чем ожидалось (учитывая скромный размер зубца R в этих отведениях).
• ИТОГ: Как подчеркнул доктор Смит, приведенные выше данные являются абсолютно диагностическими для острого нижне-задне-латерального ИМО. С практикой эти диагностические данные ЭКГ можно (и нужно) распознать в течение нескольких секунд. Доктор Лафкин высоко оценил эти находки и, учитывая тревожный анамнез, ему не требовалось больше обследований и дополнительных ЭКГ, чтобы оправдать немедленное начало тромболитической терапии.

Рисунок 1: В сегодняшнем случае я разметил исходную ЭКГ.

А как насчет ритма на рисунке 1?

ВЫ заметили нерегулярность сегодняшнего ритма? Я предварю свои замечания признанием того, что ритм на Рисунке 1 не подчиняется «обычным правилам».

• По-видимому, имеют место своего рода группы комплексов — вначале из 4-х синусовых комплексах, а затем в виде 3 групп по 2 комплекса.
• Положительные зубцы P предшествуют каждому из 10 комплексов длинной полосы ритма во втором отведении. Тем не менее, морфология зубца P варьирует, не подчиняясь какой-либо конкретной схеме и в большей степени, чем обычно наблюдается при нормальном синусовом ритме.
• Учитывая острый нижне-задний ИМ, я искал АВ-периодику Венкебаха, которая так часто наблюдается в этой клинической ситуации. Но я не вижу непроведенных своевременных зубцов Р после комплексов № 4, 6, 8 и 10.
• Я также не вижу никаких признаков блокированных ПЭ — поскольку зубцы Т комплексов № 4, 6, 8 и 10 выглядят идентично зубцам Т других проведенных комплексов.
• Тот факт, что существуют вариации интервала R-R для первых четырех синусовых комплексов, предполагает возможность выраженной синусовой аритмии, но я бы не ожидал такой степени изменений морфологии зубца Р и таких групп комплексов.
• Ритм может представлять собой СА-блокаду I типа на фоне синусовой аритмии, но, опять же, я бы не ожидал такой степени вариабельной морфологии зубца Р (и, по моему опыту, истинная СА-блокада встречается редко).
• По умолчанию: Я счел, что некая форма необычной выраженной синусовой аритмии с нехарактерно изменчивой морфологией синусового зубца P — лучшее, что я мог придумать для диагностики ритма.
• «Хорошая новость» — нормальный синусовый ритм с последовательной морфологией зубца P возобновился после успешной тромболитической терапии. Возможно, весьма необычный первоначальный ритм в сегодняшнем случае был просто результатом ишемии СА-узла, которая разрешилась после коронарной реперфузии.