Недавний ИМ в другом учреждении. Сейчас снова в отделении скорой помощи с болью в груди

Автор Вилли Фрик: Recent MI at another facility. Now back in the ER with chest pain

Молодая женщина с пароксизмальной ночной гемоглобинурией (ПНГ, болезнь Маркиафавы-Микели, болезнь Штрюбинга-Маркиафавы) в анамнезе обратилась с острой болью в груди.

Пять дней назад у нее была аналогичная ситуация в другой больнице. Ей была проведена коронарография, которая показала тромботическую окклюзию правой заднебоковой ветви (ПЗБ) и была выполнена аспирационная тромбэктомия. В отчете описаны тяжелые бляшки в проксимальной части ПКА при ВСУЗИ, но никаких повреждений в ранее окклюзированной ПЗБ не было и стент не был установлен. Ее ЭКГ после этого показана ниже.

ЭКГ за пять дней до этого:

Смит: ЭКГ показывает старый нижний ИМ со стойкой элевацией ST. Это соответствует нижней аневризме ЛЖ. Это почти наверняка не острое событие.

Королева: она также не видела ИМО (никакого «эквивалента ИМпST»).

Продолжение:

Теперь она говорит, что шла в ванную, когда почувствовала острое давление за грудиной, иррадиирующее в шею и левую руку. Она описала это как то же самое ощущение, которое она испытала пять дней назад.

Что вы думаете?

Смит: Сама по себе, без какого-либо сравнения с предыдущей, эта ЭКГ является диагностической для острого нижнего ИМО. Можно заподозрить старый ИМ (из-за зубцов QS в III и aVF), но размер зубца Т в отведении III (его общий объем) слишком велик для старого ИМ.

Королева Червей видит активный ИМО

По сравнению с предыдущей ЭКГ после катетеризации мы теперь видим:

• Элевация ST и тонкий острейший зубец Т в III.
• Новую реципрокную депрессию ST и инверсию T в I/aVL

Первичные изменения малозаметны, но, особенно при серийном сравнении, реципрокные изменения на текущей записи явно более активны. Особенно в этом клиническом контексте ЭКГ является диагностической для острого нижнего ИМО.

Смит: следует немедленно активировать катетеризацию!

Уровень hsTnI составил 385 нг/л (реф. <35) и за ночь вырос до 4951. В документации не указано, была ли у нее в это время постоянная боль в груди. Повторных ЭКГ записано не было. Наконец, через 22 часа после диагностической ЭКГ ее взяли в рентгеноперационную.

LAO Cranial ПКА

https://youtu.be/kWIWxZFuVMw

Вот аннотация, показывающая анатомию:

ПКА - правая коронарная артерия (RCA); ПЗБ - правая заднебоковая (RPL); ПНА - правая нисходящая (PDA).

Черные пунктирные линии обозначают дефекты наполнения, вызванные тромбом:

В отчете о катетеризации описываются преимущественно организованные тромбы и тяжелая тромботическая нагрузка. После аспирационной тромбэктомии пациентка получила альтеплазу интракоронарно, но без значительного улучшения кровотока или тромботической нагрузки. На протяжении всего этого процесса у пациентки возникала ФЖ, и ей 8 раз была проведена дефибрилляция.

Длительная тромбэктомия оказалась безуспешной. Ангиограмма после ЧКВ показана ниже.

LAO Cranial ПКА после ЧКВ

https://youtu.be/l3M6vlPJuPg

К сожалению, все еще существует поток TIMI 1. Мы не знаем, была бы тромбэктомия более успешной 22 часа назад, когда у пациентки впервые появился ИМО.

Максимальный уровень hsTnI пациента составил 23 788 нг/л. Эхо показало нижний и нижнеперегородочный гипокинез с сохраненной ФВ ЛЖ. Пациентке был назначен прием экулизумаба, чтобы снизить риск тромбообразования из-за приступообразной ночной одышки.

У этой пациентки ужасное заболевание, с которым приходится бороться (ПНГ). Вероятно, при самых благоприятных обстоятельствах справиться с этим было бы трудно. Но развитие тромба не поможет делу.

Уроки:

• Дифференцируйте старый нижний инфаркт (ЭКГ 1) от острого и хронического (ЭКГ 2)
• Отсрочка ангиографии дает тромбу время на организацию.
• Серийное сравнение на фоне рецидивирующего ИМ просто необходимо

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

КЛЮЧ к сегодняшнему случаю заключается в облегчении оценки текущей ЭКГ у сегодняшней пациентки (записанной в момент ее обращения в отделение неотложной помощи) — путем нахождения сравнительной записи.

Взгляните еще раз на рисунок 1 — это ЭКГ, которая сейчас отражает состояние этой пациентки.

• Эта пациентка наблюдалась 5 днями ранее в другой больнице, где ей была проведена аспирационная тромбэктомия по поводу острого тромботического события. Ее выписали, но теперь она поступила в другое отделение неотложной помощи с острой болью в груди в сочетании с текущей ЭКГ, показанной на рисунке 1.

ВОПРОС:

• Почему ЛЕГКО не заметить острые изменения на ЭКГ №2?

Рисунок 1: Я воспроизвел текущую ЭКГ в сегодняшнем случае.

ОТВЕТ:

Если текущая ЭКГ (показанная на рисунке 1) была единственной ЭКГ, которую вам дали, острые изменения можно было бы легко не заметить, потому что: i) В грудных отведениях не наблюдается ничего тревожного (с очень маленькой амплитудой комплексов QRST в отведениях V4-V6); — ii) Большие зубцы Q видны в отведениях III и aVF (в реальности комплексы QS, которые еще и фрагментированы в отведениях aVF). Это согласуется с анамнезом недавнего инфаркта этой пациентки; - и iii) Степень элевации ST в отведениях III и aVF совсем небольшая. Хотя в отведениях I и aVL имеется некоторая депрессия ST, может быть трудно определить, «новая» она или «старая».

• Короче говоря, хотя на основании этой единственной ЭКГ я не могу исключить возможность другого острого события, эта ЭКГ на рисунке 1 может полностью соответствовать предыдущему событию у этого пациента, которое произошло 5 дней назад.

Как помогает сравнительная запись:

Нахождение копии последней ЭКГ этой пациентки (записанной 5 днями ранее, во время ее последней госпитализации) и размещение ее рядом с ее текущей ЭКГ (что мы сейчас делаем на рисунке 2) дает немедленный ответ!

• Хотя при изолированном рассмотрении (как это было сделано на рисунке 1) — элевация ST в отведениях III и aVF (КРАСНЫЕ стрелки на рисунке 2) — и реципрокная депрессия ST в отведениях I и aVL (СИНИЕ стрелки) — совсем незначительны, она явно более выражена на новой ЭКГ.
• ВПЕЧАТЛЕНИЕ: Хотя между двумя записями, показанными на рисунке 2, есть некоторые изменения в амплитуде QRS, оси фронтальной плоскости и прогрессии зубца R, я не чувствовал, что этой разницы достаточно, чтобы изменить неизбежный вывод о том, что теперь отведения III и aVF показывают небольшую, но реальную элевацию ST — а отведения I и aVL теперь показывают депрессию ST — которых просто не было 5 днями ранее. Учитывая анамнез новой боли в груди в сочетании с текущей ЭКГ этой пациентки, четко показана неотложная катетеризация.

ИТОГ: Сегодняшний случай представляет собой превосходный пример того, как доступность сравнительной записи иногда может дать немедленный ответ относительно того, что это - «новое» или «старое» — или же «новое, наложенное на старое».

Рисунок 2: Сравнение ЭКГ пятидневной давности и сегодняшней ЭКГ. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную запись ЭКГ №1 с помощью PMcardio).

Что делает зубец Т острейшим? И: 30 примеров острейших зубцов Т, по 10 в каждой из 3 областей миокарда

Пенделл, я и гении из Powerful Medical (производители искусственного интеллекта-приложения PMCardio Queen of Hearts OMI) работаем над объективным математическим определением острейших (коронарных) зубцов Т, основанным на реальных изменениях при ИМО и аннотациях острейших зубцов Т, которые имеют хорошую межоценочную надежность (степень согласия между независимыми наблюдателями, кодирующими признак - мной и Пенделлом), и в конечном итоге оно станет логистической регрессией с использованием этих трех переменных:

1) площадь под кривой относительно размера QRS
2) повышенная симметрия, определяемая временем от начала зубца Т до пика по сравнению со временем от пика зубца Т до окончания зубца Т.
3) некоторое измерение вогнутости ST (чем меньше вогнутость, тем больше вероятность острейших зубцов T).
4) Переменные и формулы будут разными для прекардиальных отведений и для отведения от конечностей

Королева Червей исключительно хорошо распознает острейшие зубцы Т.

Но и вам следует быть такими же.

Чтобы добиться успеха в этом, нужно увидеть их как можно больше, а также увидеть множество фейковых острейших зубцов T (имитаторов).

Вот сложная пара ЭКГ, демонстрирующая разницу:

Одна ЭКГ представляет собой нормальный вариант элевации ST.
Другая — элевация ST при остром переднем ИМО (ПМЖВ).
Где какая?
Ответ кроется главным образом в зубцах Т и амплитуде QRS.

На верхней ЭКГ (А) зубцы Т в V2, V3  имеют зубцы Т меньшей амплитуды, но они острейшие!!

Почему?

Они намного больше, если судить по площади под кривой к относительно маленькому QRS.

Нижние зубцы Т в V2, V3 (В) очень большие, но QRS значительно крупнее, чем в (А).

У них медленный подъем к вершине и быстрый ход вниз, что создает асимметрию.

Они также имеют большую вогнутость вверх.

Множество примеров острейших зубцов Т:

Большие зубцы Т компьютер интерпретировал как острый ИМ и Десять нижних коронарных Т

10 острейших Т в V4-V6

10 ЭКГ с острейшими Т V2-V3 при окклюзии ПМЖВ

Вот случай 2 из нижних острейших зубцов Т:

Для предварительного просмотра нашего предстоящего исследования приведено изображение медианного ЭКГ-комплекса нижнего ИМО с ЭКГ выше, а также наложение острейших зубцов Т, на котором выделены те зубцы Т, которые соответствуют одному из наших ранних определений, требующих ОБА признака:

1) увеличение площади зубца Т/амплитуде QRS и
2) повышенная симметрия зубца Т, определяемая положением пика зубца Т по отношению к протяженности всего зубца Т.

Ранняя модель острейших зубцов T правильно идентифицирует коронарные Т в нижних отведениях.

Два показателя в каждом отведении:
1) оценка площади зубца Т (единицы мВ х мсек) / амплитуды QRS (единицы мВ) и
2) положение пика зубца Т, от 0 до 100% интервала зубца Т.

Можно утверждать, что в V6 также может быть острейший Т и он довольно близок к пороговым значениям, но на начальных этапах мы отдаем приоритет специфичности.

3) Здесь мы не показываем технику измерения вогнутости вверх.

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Для оптимальной и быстрой идентификации острого ИМО при отсутствии выраженной элевации ST важно научиться распознавать коронарные зубцы Т.

• «Картинка стоит 1000 слов». В сегодняшнем сообщении — доктор Смит просто предоставляет ссылки на серию таких картинок, чтобы мы могли их запомнить. Это буквально дает тем из нас, кто придерживается парадигмы ИМО, возможность в течение нескольких секунд распознать, что пациент с новой болью в груди — и — одним или несколькими острейшими зубцами Т — нуждается в немедленной катетеризации независимо от потенциального отсутствия критериев ИМпST.
• ПРИМЕЧАНИЕ. Гарантировано, что беглый обзор этих 30 примеров повысит ваше понимание того, как распознавать острые ИМО, задолго до того, как те из ваших коллег, которые по прежнему «застряли» в старой парадигме ИМпST, придут к аналогичному выводу (если они когда-либо придут).

На рисунке 1 представлена ​​ЭКГ из сообщения от 26 августа 2009 года в Блоге Смита по ЭКГ (это один из 10 случаев нижних острейших T, на которые ссылается доктор Смит, а также ЭКГ, для которой он дает предварительный обзор модели острейших T, над которой он и доктор Мейерс работают). Ниже я привожу свою «качественную» оценку этой записи (в которой QOH будет помогать нам в ближайшем будущем своей аналитической интерпретацией на основе данных).

• У этого пациента с новой болью в груди — не являются ли зубцы Т, выделенные КРАСНЫМИ стрелками, непропорционально увеличенными? («толще» на пике и шире у основания, чем они должны быть, учитывая размер QRS в этих отведениях).
• Сравните эту относительную диспропорцию зубцов Т в нижних отведениях с пропорциями QRS и зубца Т в отведении V6 на этой записи. Есть разница?
• Подтверждением того, что дополнительная «объемность» этих нижних зубцов Т в нижних отведениях «реальна», является непропорциональное реципрокное увеличение инверсии зубца Т в отведении aVL (которое почти достаточно велико, чтобы «поглотить» крошечный QRS в отведении aVL).
• На рисунке 1 — поскольку у этого пациента новая боль в груди, эта диспропорция зубца Т в 4 отведениях от конечностей по определению представляет собой острейшие зубцы Т, требующие немедленной катетеризации. С практикой — необходимость быстрой катетеризации должна занять у ваших «тренированных глаз» не более нескольких секунд!
• P.S.: Чем больше отведений с нарушениями и групп отведений вы сможете определить на данной ЭКГ, тем более убедительными будут доказательства острого ИМО. Гораздо более тонким (но все же определенно присутствующим) в этом случае из уже далекого 2009 года является отсутствие даже небольшой элевации ST, которую мы обычно видим в отведениях V2 и V3 (а также некоторое очень незначительное выпрямление сегмента ST в V2). Хотя было бы трудно быть уверенным в этой очень тонкой ЭКГ-находке в отдельности — в контексте явно острейших зубцов Т в отведениях II, III, aVF и aVL — я интерпретировал отсутствие какой-либо элевации ST в V2,V3 как согласующееся со связанным задним ИМО.

Рисунок 1: ЭКГ из публикации от 26 августа 2009 г. в Блоге Смита по ЭКГ.

Другой пример

В качестве второго примера из предыдущих публикаций, иллюстрирующего быстрое распознавание острейших зубцов Т, рассмотрим сравнительное изображение на рисунке 2 (взято из моего комментария в сообщении «Здоровая 45-летняя женщина с болью в груди: ранняя реполяризация, перикардит или повреждение?», написанном доктором Джесси Маклареном).

• ST-T для отведений V3, V4 слева на рисунке 2 (ЗЕЛЕНАЯ рамка вокруг отведений) — это нормальная запись. Имеется небольшая элевация ST в точке J с пологим восходящим сегментом ST, который заканчивается тонким положительным зубцом Т.
• ST-T для отведений V3, V4 справа на рисунке 2 (КРАСНЫЕ и СИНИЕ рамки вокруг отведения) принадлежат пациенту с новой болью в груди.

ВОПРОС:

• Почему ST-T справа на рисунке 2 явно острейшие?

Рисунок 2: Сравнение нормальных и острейших ST-T (из моего комментария в сообщении «Здоровая 45-летняя женщина с болью в груди: ранняя реполяризация, перикардит или повреждение?» в блоге по ЭКГ).

ОТВЕТ на рисунок 2:

• В отличие от нормальной картины ST-T в ЗЕЛЕНЫХ рамках — это вид ST-T из отведений V3,V4 у пациента с новой болью в груди. Разве эти ST-T внутри КРАСНОЙ и СИНЕЙ рамок явно не более «объемные» с гораздо более широким основанием зубца Т, чем можно было бы ожидать, учитывая умеренную амплитуду QRS в этих отведениях?
• У этого пациента с новой болью в груди — это острейшие зубцы Т, указывающие на ИМО, пока не доказано обратное. Общее время, необходимое для распознавания этих острейших зубцов Т, не должно превышать пары секунд!
• Для получения подробной информации об этом случае — смотрите само сообщение «Здоровая 45-летняя женщина с болью в груди: ранняя реполяризация, перикардит или повреждение?»

Преходящий тромбоз ПМЖВ, динамический острейший Т, появление Q и полное восстановление через 3 месяца

Из "раннего" Смита... Отличное наблюдение динамики ИМпST. Собственно описание - здесь.

70-летняя женщина поступила с жалобой на боль в левой руке, которая началась в 6:45 утра, когда она проснулась. Боль ощущалась и в верхней части спины с некоторым дискомфортом в левой половине грудной клетки. Она вначале подумала, что должно быть спала в неправильном положении. Одышка или головокружение не беспокоили. Похожих болей ранее не отмечала. ИБС в анамнезе нет. Она сидела неподвижно, но боль становилась все сильнее. Появилась потливость. Боль прошла через 15 мин. Женщина прилегла в постель на 20-25 минут, но в положении лежа боль вернулась и сохранялась еще 10 мин до полного прекращения. Вызвала скорую.

В течение 40 минут медики записали 3 ЭКГ, все это время боль отсутствовала. Все записанные ЭКГ были похожи на первую:

 

ЭКГ 70-летней женщины, записанная «скорой».

• V6 отсутствует. Виден Q в отведениях V3 и V4 с элевацией ST и большим Т. Обычно думают, что эта элевация ST и зубца Т связаны с ранней реполяризацией, но i) ранней пеполяризации не бывает у 70-летней женщины ii) при ранней реполяризации не бывает зубца Q.
• Таким образом, это старый ИМ с острой ишемией или острый ИМпST.

Во время перевозки «скорой» боли не было. Следующая ЭКГ записана при поступлении:

ЭКГ при поступлении.

• QTc 0,440 с. Т в V3 и V4 все еще большие, но определенно меньше, чем в догоспитальный период. Это характерно для острейшего Т во время реперфузии.

Вы можете сравнить зубцы Т с ее исходными (ЭКГ ниже). Кроме того, выявляется новый Q в V2 и V3.

Эти ЭКГ показывают, что в то время, когда пациентка ощущала боль, ее ПМЖВ была закрыта или почти закрыта. Старая ЭКГ 3-х летней давности:

ЭКГ 3-х летней давности. QTc 0,4 с.

• Нормальная ЭКГ. Нет Q.
• Нет элевации ST.
• Нет острейших Т.

Таким образом, у пациентки имеется спонтанно реперфузированная ПМЖВ. Была начата антитромбоцитарная и антитромботическое терапия .

На 113-й минуте после поступления (первый анализ тропонина I дал меньше 40 нг/л):

ЭКГ на 113 мин госпитализации. QTc 0,45 с.

• Т продолжают уменьшаться.
• Q в V2, V3.

ЭКГ непосредственно перед ЧКВ, время = 240 минут:

ЭКГ перед ЧКВ. 240 мин. QTc 0,45 с.

• Т уменьшились очень заметно.

Вот набор отведений V4-V6 от догоспитальной до предыдущей:

 

Отведения V4-V6 от догоспитальной до предыдущей.

Через 2 часа после вмешательства. Нарушение проходимости ПМЖВ (80% стеноз с рыхлым тромбом): 

Через 2 часа после ЧКВ. QTc 0,45.

• Начинается инверсия Т. Если бы это была первая ЭКГ, которую вы записали при первом контакте с больной, то это был бы синдром Wellens.

На следующий день

Тропонин I достиг 2280 нг/л. При ЭХО выявляется акинез перегородки, передней стенки и верхушки (оглушенный миокард):

 

ЭКГ на следующий день.

• Развитие Т, они становятся более глубокими и более симметричными.

3-й день, 48 часов

ЭКГ на 3-й день.

• Эволюция Т продолжается.

6-й день, 120 часов

ЭКГ на 6-й день.

• Нормальные данные эхокардиографии.
• Продолжается эволюция Т.

7 недель спустя

ЭКГ 7 недель спустя.

• Появился R, исчезла инверсия Т.

3 месяцами позднее

ЭКГ через 3 месяца.

• Полное восстановление ЭКГ.

Прим. АЛЦ: также обратите внимание на динамику амплитуд QRS в I, II, V1-6 (уменьшение в сравнении с исходной и последующее восстановление), характерную для разрешения на ЭКГ признаков оглушенного миокарда.

Заключение

• При большом количестве миокарда в зоне риске выявляются значительные нарушения движения стенок сердца
• Острейшие Т являются признаком большого количества миокарда, находящегося в опасности, а кроме того указывают и на то, что он все еще жизнеспособен
• При минимальном уровне фактической смерти клеток миокарда (ИМ), как показывает нам низкий пик уровня тропонинов, миокард будет постепенно восстанавливаться:

а) будет восстанавливаться функция миокарда (как показывает эхо), но это может занять несколько недель
б) восстановится и ЭКГ (это может занять несколько месяцев, как в этом случае).

Боль в груди (или животе?) и артефакты ЭКГ

Ссылка: Chest (or abdominal?) pain and ECG artifact.

Пожилая женщина обратилась с болью в груди и правой руке в течение одного дня, а также с болью в животе. Сопутствовало покалывание и онемение в правой руке, больше с правой стороны, а также общая слабость.

Была записана ЭКГ при поступлении:

Смит: имеется множество артефактов, за исключением отведения III. Поскольку отведение III не имеют артефактов, можно сделать вывод, что артефакт вызван смещением электрода на правой руке, поэтому электрод следует переместить и перезаписать ЭКГ. Артефакты затрудняют оценку.

Но можно видеть, что в отведении III имеется некоторая депрессия ST, что всегда должно наводить на мысль, что она реципрокна некоторой, часто минимальной, элевации ST в aVL (при высоком боковом ИМО). Таким образом, aVL, I и V2 необходимо тщательно изучить, но они искажены артефактами.

Это чрезвычайно легко не заметить, если только нет серьезных подозрений в отношении ИМО.

Клиническое течение: Врач распознал артефакт, но не заметил ничего тревожного и сожалеет, что не заказал переписать ЭКГ.

Были заказаны лабораторные анализы, в том числе на тропонины, а пациентку поместили в палату ожидания в ожидании места в отделении.

Когда врач посмотрел результаты лабораторных исследований, он заметил, что первый тропонин составил 45 000 нг/л. Тогда это большой ИМ, но он подострый.

Для просмотра была доступна ранее записанная ЭКГ:

Эта ЭКГ показывает исходную элевацию ST в нижних отведениях, включая отведение III.
На момент регистрации инфаркта миокарда не было; это была исходная элевация ST (вариант нормы)
Эта предыдущая ЭКГ подтверждает, что депрессия ST в отведении III является серьезным нарушением.

Из-за очень высокого уровня тропонина пациентку доставили в отделение интенсивной терапии и записали еще одну ЭКГ:

Синусовый ритм с ЖЭ
Имеется нижняя депрессия ST с элевацией ST и выпуклым сегментом ST в aVL. В V5-6 имеется элевация ST. Новые зубцы Q в aVL, V5-6.
Это диагностический признак ИМО, но это ПОДОСТРЫЙ ИМО.

Я отправил эту ЭКГ своим друзьям из «EKG Nerdz» без какой-либо клинической информации, и они ответили: «ИМО».

Королева сказала: «Эквивалент ИМпST с высокой степенью уверенности»:

Обратите внимание, что она видит изменения как в нормальных комплексах, так и в ЖЭ.

Возник вопрос, есть ли у пациентки патология брюшной полости, и у нее также была в анамнезе патология аорты, поэтому было назначено исследование грудной клетки и таза с ангиографией аорты.

Если бы это был ОСТРЫЙ (а не ПОДОстрый) ИМО, это привело бы к нежелательной задержке.

Но это явно подострый ИМ, при котором большая часть повреждений уже случилась. Почему я это знаю?

1) Очень высокий начальный уровень тропонина – 45 000 нг/л.
2) Целый день боли в груди
3) Зубцы Q на ЭКГ с некоторой инверсией зубца Т.

Вот один кадр компьютерной томографии, включающий сердце:

Сможете ли вы обнаружить инфаркт?

Вот стрелка, указывающая на него:

Была активирована экстренная катетеризация.

Ангиограмма:

100% окклюзия промежуточной ветви (ramus intermedius). Ветвь представляет собой случайную артерию между огибающей и ПМЖВ, часто заменяет большую первую диагональ и имеет такое же распределение.

Ее открыли и стентировали.

Вот тропонины:

Эхо:

• Нормальный размер ЛЖ и гипердинамическая систолическая функция с расчетной ФВ 77%.
• Нарушение движения регионарных стенок – срединный передний акинез.
• По сравнению с ТТЭ от 03.07.24: нарушение движения передней региональной стенки является новым и соответствует ишемии/инфаркту на территории ПМЖВ.

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

В сегодняшнем случае есть несколько интересных аспектов.

• Заметный артефакт на исходной ЭКГ (ВЕРХНЯЯ ЭКГ на рисунке 1) затрудняет оценку отведений от конечностей, поскольку отведение III (внутри СИНЕГО прямоугольника) является единственным неискаженным отведением. Но у пациента с болью в груди зубец Т в этом единственном неискаженном отведении от конечностей явно выглядит острым (непропорционально «объемным», учитывая скромный размер QRS в этом отведении).
• Затем я посмотрел на отведения V2, V3, V4 на наличие признаков заднего ИМО, поскольку боль в груди + острейший зубец Т в отведении III + предположение о заднем ИМО было бы достаточно, чтобы значительно повысить мою уверенность в остром ИМО на этой первоначальной записи. К сожалению, артефакты и искажение сегмента ST в этих трех грудных отведениях не позволяют сделать какие-либо выводы. Но у этой пациентки с болью в груди необходимо немедленно повторить ЭКГ №1!
• В соответствии с информацией от доктора Смита — тот факт, что артефакт на ЭКГ № 1 максимален в отведениях I и II (при неискаженном отведении III) — указывает на «виновную» конечность и это правая рука (см. мой комментарий в публикации «Это острейшие зубцы Т?» - Что вы порекомендуете кардиобригаде в этих двух случаях? в блоге для обзора о том, как определить «виновную» конечность за считанные секунды).

Рисунок 1: Обе ЭКГ из отделения неотложной помощи вместе.

2-я ЭКГ:
Оценка следующей ЭКГ в сегодняшнем случае (НИЖНЯЯ запись на рисунке 1) предоставляет собственный набор ценных наблюдений:

• В целом на ЭКГ №2 артефакт явно меньше. При этом — Обратите внимание, что «виновная» конечность теперь другая! При этом артефакт отведений от конечностей максимален в отведениях I, III и aVL — при этом отведение II затронуто не более чем минимально. Также обратите внимание, что вместо артефакта, искажающего всю запись 5/6 отведений от конечностей (как это было на ЭКГ № 1), на ЭКГ № 2 артефактное искажение в основном относится к изолинии! Это локализует источник артефакта на электроде левой руки (вместо дрожи в правой руке, как это было на ЭКГ № 1, где на всех записях отведений пораженной конечности наблюдались артефактные отклонения большой амплитуды).

Хотя артефакт на ЭКГ №2 также должен побудить к повторению ЭКГ, мы, тем не менее, можем сделать важные выводы из этой второй записи.

• Ритм – желудочковая бигеминия (каждый из четных комплексов на ЭКГ №2 представляет собой ЖЭ).
• То, что каждый второй комплекс на ЭКГ № 2 представляет собой ЖЭ (а не предсердную экстрасистолу, проведенную с аберрацией по типу БПНПГ), можно установить по тому факту, что подлежащие синусовые зубцы P наблюдаются на протяжении всей записи (ЖЕЛТЫЕ стрелки на длинной полосе ритма во II отведении показывают своевременные синусовые зубцы P, вызывающие едва заметное искажение начала сегмента ST каждой ЖЭ). Кроме того, направление начального отклонения в 4 грудных отведениях различно для синусовых комплексов и ЖЭ (в то время как синусовые комплексы № 9, 11, 13 в отведениях V1-V4 демонстрируют начальный зубец R - зубцы № 8,10,12 демонстрируют начальное отрицательное отклонение).

ЖЕМЧУЖИНА: Как мы иногда видели в других случаях в блог по ЭКГ — именно ЖЭ (а не синусовые комплексы) предоставляют более убедительные доказательства продолжающегося острого события.

• Рассмотрим отведение aVL (внутри ФИОЛЕТОВОГО прямоугольника), в котором наиболее выраженная аномальная элевация ST наблюдается в комплексах №4 и №6 (сложным аспектом комплекса № 4 является маркер смены отведения, который скрывает QRS комплекса № 4).
• По-видимому, в отведении I выявляется аномальная элевация ST как в синусовых комплексах, так и в ЖЭ в этом отведении, хотя артефакт затрудняет оценку в этом отведении.
• Но СИНИЕ стрелки в боковых грудных отведениях V5 и V6 показывают непропорционально повышенную элевацию ST в точке J именно в ЖЭ (= комплекс № 12).

Женщина лет 40 с острой болью в груди и одышкой

Автор Пенделл Мейерс: A woman in her 40s with acute chest pain and shortness of breath

Женщина 40 лет обратилась с острой болью в груди и одышкой. Жизненные показатели были в пределах нормы.

Вот ее ЭКГ в приемном покое:

Что вы думаете?

Смит: Это классика легочной эмболии (ТЭЛА).
Есть 2 ключевых момента для постановки этого диагноза на ЭКГ:

1) Имеется инверсия зубца Т, которая, как вы могли бы подумать, связана с зубцами Wellens, но у пациентки имеются активные симптомы, поэтому это не синдром Велленса.
2) Инверсия зубца Т в V1-V4 сопровождается инверсией зубца Т в отведении III. Это очень специфично для ТЭЛА, а не ОКС.

Кроме того, что гораздо менее понятно: зубцы Т просто не подходят для ОКС.

Прочтите этот пост для объяснения морфологии зубца Т: «Стивен Смит: неотложный пациент с нарушениями ЭКГ, которые вы обязаны узнавать»

По данным ЭКГ и прикроватной эхокардиографии было заподозрено острая перегрузка правых отделов сердца.

Острая тромбоэмболия легочной артерии была подтверждена на КТ-ангиограмме:

Пациентка поправилась.

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

====================================
Сегодняшний случай от доктора Мейерса служит еще одним напоминанием о сущности, которую мы не должны пропустить = острая ТЭЛА.

• Мы часто обсуждаем случаи, связанные с этой сущностью в блоге по ЭКГ. Тем не менее, диагноз острой ТЭЛА по-прежнему игнорируется (и ЭКГ таких пациентов продолжают ошибочно интерпретироваться как острая ишемия или инфаркт - вместо того, чтобы признаваться диагностическим признаком острой ТЭЛА).

ЭКГ-диагностика острой ТЭЛА:

Сегодняшняя первоначальная ЭКГ показалась мне интересной — в большинстве случаев ЭКГ-диагностика острой ТЭЛА подтверждается не просто парой находок на ЭКГ, которые я перечисляю ниже на рисунке 2.

• Например, на сегодняшней исходной ЭКГ (которую я воспроизвел и разметил на рисунке 1) — нет синусовой тахикардии — и нет отклонения оси вправо, нет нарушений со стороны правого предсердия, неполной или полной БПНПГ, высоких R в отведении V1, постоянных прекардиальных зубцов S, элевации ST в отведении aVR или мерцательной аритмии.

Тем не менее, в сегодняшнем случае присутствуют:

• Наводящий на размышления анамнез (одышка с болью в груди как основная жалоба).
• S1Q3T3.
• Глубокая симметричная инверсия зубца Т в передних грудных отведениях (СИНИЕ стрелки на рисунке 1) — возникает в сочетании с инверсией зубца Т, что позволяет предположить, что «перегрузка» ПЖ присутствует не только в передних грудных отведениях, но также в нижних отведениях III и aVF.

ЖЕМЧУЖИНА (согласно докторам Мейерсу и Смиту): Когда есть инверсия зубца Т в грудных отведениях — ЕСЛИ также есть инверсия зубца Т как в отведении V1, так и в отведении III ==>Думайте об острой ТЭЛА (а не ОКС!).

• Сам по себе признак S1Q3T3, показанный на рисунке 1, не был бы специфичен для острой ТЭЛА (т. е. я видел этот признак у здоровых людей без острой легочной патологии). Однако при наличии наводящего на размышления анамнеза и обширной инверсии зубца Т, наблюдаемой в сегодняшнем случае, S1Q3T3 убедительно подтверждает диагноз острой ТЭЛА.
• Инверсия зубца Т, такая же диффузная, как это видно на рисунке 1, чаще всего предполагает значительную ТЭЛА (что делает еще более удивительным отсутствие тахикардии и отсутствия большего количества тех изменений ЭКГ, которые перечислены на рисунке 2).
• Наконец, Q в отведении III — выпуклость ST с небольшой элевацией ST + инверсия зубца T в отведениях III и aVF — и выпрямление сегмента ST в отведении aVL — могут привести к неправильной интерпретации сегодняшней ЭКГ как признака ОКС. ЕСЛИ возникнет соблазн сделать это — стоит перечитать вышеизложенную ЖЕМЧУЖИНУ!

КТ-ангиограмма подтвердила диагноз острой ТЭЛА.

Рисунок 1: В сегодняшнем случае я разметил исходную ЭКГ.

Рисунок 2: Изменения ЭКГ, связанные с острой ТЭЛА.

Это ИМО реперфузированный или активный?

Эти ЭКГ прислал мне один из наших предыдущих ординаторов по УЗИ, Will Smoot: Is this OMI reperfused or active?

Пожилой мужчина поступил через службу скорой помощи с остро возникшей болью в груди, иррадиирующей в левое плечо и руку, которая разбудила его в 00:30.

До прибытия скорой помощи он принял две полные дозы аспирина. Боль уменьшилась после одного догоспитального спрея НТГ.

Он прибыл в отделение неотложной помощи всего через два часа после начала заболевания, уже без боли.

Ранее подобных симптомов или ИБС не было.

Анамнез указывает на гипертонию и аденому простаты. Семейный анамнез значим в отношении отца, перенесшего ИМ в возрасте 56 лет, дожившего до 83 лет. Никакого острого инфекционного продромального периода, известного заболевания легких или недавней травмы.

Вот исходная ЭКГ в отделении неотложной помощи:

Вот первая ЭКГ, обработанная приложением PM Cardio:

Что вы думаете?

Смит: эта ЭКГ имеет диагностические признаки нижне-заднего ИМО. Имеется незначительная элевация ST в III и aVF с куполообразным зубцом Т и некоторой терминальной инверсией зубца Т. Прекардиальная депрессия ST максимальная в V2 и V3 является признаком заднего ИМО.

Вопрос в следующем: это активный ИМО или реперфузионный ИМО?

Я думаю, что ЭКГ неоднозначна в этом вопросе. Тот факт, что боль пациента прекратилась, является убедительным доказательством (но не надежным доказательством) того, что артерия реперфузируется.

Прежде чем сделать вывод о наличии реперфузии, следует записать еще одну ЭКГ, чтобы убедиться в динамике именно реперфузии.

Королева Червей поставила диагноз «эквивалент ИМпST/ИМпST» по первой ЭКГ (теперь она использует «эквивалент ИМпST», а не ИМО). Это новая версия Королевы. В старой версии диагностировался «ИМ», даже если это был реперфузионный ИМО. Тот факт, что она указывает здесь «эквивалент ИМпST», означает, что она не думает, что произошла реперфузия, но она не знает, что у пациента сейчас нет боли.

И вот объяснимость:

Will Smoot: «Первоначальная ЭКГ при поступлении вызывала большое беспокойство по поводу ИМО». (Уилл провёл ЭКГ через Королеву Червей и получил результат «ИМО».)

Прикроватное ультразвуковое исследование сердца (Уилл — специалист по УЗИ, прошедший стажировку в области ультразвуковой диагностики) не выявило тяжелой систолической дисфункции ЛЖ, острой клапанной аномалии, тяжелой дилатации ПЖ или выпота в перикарде.

Исходный Тропонин I высокой чувствительности: 36,5 (нг/л) – слегка повышен.

Вот повторная ЭКГ в 12 отведениях примерно через 20 минут (все еще без боли):

Теперь это определенно указывает на реперфузию
Более выражена нижняя инверсия зубца Т
Меньше депрессия ST в V2, V3.

Вот вторая ЭКГ, обработанная приложением PM Cardio:

Тропонин через 2 часа: 2820,4 нг/л (во время госпитализации тропонин не брался)

Уилл: «Я обсуждал с кардиологом высокую степень подозрения на ИМО, и он рекомендовал стандартное лечение ИМбпST и планирует провести катетеризацию позже в тот же день. Госпитализирован для терапии гепарином».

Ангиограмма:

99% окклюзия огибающей (реперфузия).
Поток TIMI не указан, но предположительно был адекватным.

Пик тропонина не измерялся.

УЗИ:

• Обычный размер ЛЖ. ФВ ЛЖ 55–60%. Умеренный гипокинез базально-срединной нижне-латеральной и нижней стенок.
• Нормальный размер и функция правого желудочка.

Уроки:

1) Научитесь распознавать тонкие ИМО.

2) Прежде чем предположить, что ИМО реперфузирован, проверьте это, записав больше ЭКГ, чтобы увидеть развитие реперфузии.

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Сегодняшняя первоначальная ЭКГ представляет собой еще один пример записи с «быстрым» ответом, а также более медленным и более полным ответом.

• «Быстрый» ответ — описывает, как подойти к этому случаю, предполагая, что вы работаете в загруженном отделении неотложной помощи, куда одновременно обращаются 3 пациента с новой болью в груди — и у ВАС есть всего несколько секунд, чтобы решить, Первичная ЭКГ указывает (или не указывает) на острый ИМО, пока не доказано обратное?
• Более медленный и более полный ответ — решает одну из основных целей обучения ЭКГ, а именно оперативная оценка КЛЮЧЕВЫХ изменений на записи перед нами, включая более тонкие изменения, которые могут иметь отношение к данному случаю.

===========================
Сначала — «Быстрый» ответ:
===========================
Для ясности на рисунке 1 — я воспроизвел те изменения начальной ЭКГ, которые «бросились мне в глаза», что позволило мне буквально в течение 5 секунд узнать, что независимо от того, что могут показать последующие ЭКГ и серийные тропонины — этому пациенту необходима экстренная катетеризация!

• Анамнез в сегодняшнем случае очень тревожен! = 72-летний мужчина проснулся от тяжелой боли в груди, иррадиирующей в левую руку и плечо. Этот анамнез немедленно помещает этого пациента в категорию повышенного риска возникновения острого сердечного события (т.е. это означает, что нам необходимо исключить острое событие, а не наоборот). Поэтому даже незначительные отклонения ЭКГ следует считать острыми, пока не доказано обратное.
• ЖЕМЧУЖИНА №1: Учитывая этот анамнез, мой «глаз» сразу перескочил к ST-T в отведениях V2 и V3 (внутри КРАСНОГО прямоугольника на рисунке 1). Как мы часто подчеркиваем в блоге по ЭКГ — у пациента с новой болью в груди обнаружение максимальной депрессии ST в отведениях V2, V3 и/или V4 = острый задний ИМО, пока не доказано обратное.
• Зная, что для убеждения скептически настроенного интервенциониста может потребоваться дополнительная поддержка, мой «глаз» затем перескочил на 2 отведения внутри светло-СИНИХ прямоугольников (т. е. на нижние отведения III и aVF). В каждом из этих отведений видна едва заметная, но реальная выпуклость сегмента ST с небольшой элевацией.
• ЖЕМЧУЖИНА №2: ЛУЧШИЙ способ подтвердить, что потенциально острые изменения ST-T в отведении III «реальны» — это задействовать «волшебное» реципрокное соотношение ST-T между отведением III и отведением aVL (что работает, потому что отведение aVL лежит почти прямо противоположно отведению III в плоскости фронтальной оси). Итак, мой «глаз» затем перешел на отведение aVL (внутри ФИОЛЕТОВОГО прямоугольника на рисунке 1) — где я сразу увидел реципрокную депрессию ST с позитивным терминальным зубцом Т — тем самым подтвердив вероятную остроту этой незначительной элевации ST в нижнем отведении.

Мое впечатление (после просмотра ЭКГ №1 и изучения анамнеза):

• Острый нижне-задний ИМО — пока не доказано обратное.
• Общее время, которое мне понадобилось, чтобы оценить приведенные выше КЛЮЧЕВЫЕ выводы, которые показаны в цветных прямоугольниках на рисунке 1, — буквально менее 5 секунд.
• Для любого специалиста, который все еще может быть не уверен в своей интерпретации «быстрого» ответа на рисунке 1 — использование приложения QOH подтвердит ваше впечатление об остром ИМО, требующем немедленной катетеризации (как показано в интерпретации QOH, обсуждавшейся выше д-ром. Смитом).
• НО — простая оценка важности клинического анамнеза и двух концепций, рассмотренных в «Жемчужине № 1» и «Жемчужине № 2» (указанных выше), позволяет вам с уверенностью диагностировать острый ИМО с необходимостью немедленной катетеризации с помощью (или без) помощи приложения QOH.

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае. Я отметил КЛЮЧЕВЫЕ выводы, которые дает нам «Быстрый» ответ. (Для улучшения визуализации — я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

===========================
Теперь — более медленный и более полный ответ:
===========================
Я более подробно обозначил сегодняшнюю первоначальную ЭКГ на рисунке 2, чтобы включить дополнительные, более тонкие, но важные находки на ЭКГ.

• Депрессия ST в отведениях V2 и V3 не только глубже, чем в других грудных отведениях, но и сегмент\ ST в этих двух отведениях наклонен вниз с терминальной положительностью зубца Т. Это подтверждает острый задний ИМО, пока не доказано обратное.
• При этом в остальных грудных отведениях сегмент ST выпрямлен (= отведения V4, V5, V6).
• Выпрямление сегмента ST также наблюдается в отведениях I и II.
• ЖЕМЧУЖИНА №3: Хотя в сегодняшнем случае наибольшее беспокойство вызывают изменения ST-T, указывающие на острый нижне-задний ИМО, выпрямление и/или депрессия сегмента ST наблюдается не менее чем в 8/12 отведений (т. е. в отведениях I, II ,aVL; V2-V6). Тот факт, что это диффузное распределение уплощения/депрессии ST происходит в сочетании с подъемом ST в отведениях III, aVF и в отведении aVR, предполагает, что у этого пациента, вероятно, имеется многососудистое заболевание в дополнение к каким-либо острым нарушениям, которые могут продолжаться (с особенностями и клинические последствия, аналогичные диффузной субэндокардиальной ишемии и/или паттерну Аслангера).

Вышеизложенное оставляет нам возможность оценить ЭКГ-морфологию комплекса QRST в отведении V1. Потенциальные клинически значимые последствия картины QRST в отведении V1 включают следующее:

• Морфология rSr' в отведении V1 соответствует неполной БПНПГ, учитывая узкие терминальные зубцы S в левых отведениях I и V6, а ширина QRS не превышает 0,11 с.
• Хотя возможно, что такая морфология rSr' в отведении V1, которую мы не видим в отведении V2, является результатом слишком высокого размещения грудного электрода V1 (который действительно показывает отрицательный зубец P, которого нет в отведении V2) - Я интерпретировал этот комплекс rSr' в отведении V1 как наиболее соответствующий неполной БПНПГ, учитывая терминальные зубцы S в боковых отведениях.
• Наконец, не является ли сегмент ST в отведении V1 выпуклым и слегка приподнятым? Хотя это трудно оценить из-за небольшой амплитуды QRS в V1, СИНЯЯ стрелка в этом отведении указывает на другой вид ST-T, чем ожидаемая депрессия сегмента ST, которую обычно следует видеть в V1 при БПНПГ.
• Подтверждением того, что сегмент ST в отведении V1 действительно приподнят и ненормален, может служить: i) сравнения с сегментом ST в соседнем отведении V2, который явно снижен; - и ii) Роскошь, которую мы имеем - не просто 2 комплекса, а 11 комплексов (т. е. «вид») ST-T в длинной полосе ритма V1, все 11 из которых показывают одинаковый выпуклый сегмент ST с небольшой, но реальной элевацией ST (СИНИЕ стрелки в длинном отведении V1).

ЖЕМЧУЖИНА № 4: Какова клиническая значимость появления ST в отведении V1? Отвечая на этот вопрос, на ум пришло 2 соображения:

• В условиях острого нижне-заднего ИМО, который мы имеем в сегодняшнем случае, элевация ST в отведении V1, но не в соседних отведениях V2, V3, может отражать острое поражение ПЖ. Если бы это было правдой, «виновная» артерия локализовалась бы в проксимальном отделе ПКА, поскольку огибающая не кровоснабжает правый желудочек.
• В качестве альтернативы — сводчатость и элевация ST, которые мы видим в отведении V1 — в сочетании с депрессией ST в 8/12 отведениях + элевацией ST в отведениях III, aVR, aVF и V1 (при этом наибольшая элевация ST приходится на aVR) — можно просто быть отражением диффузной субэндокардиальной ишемии из-за измененных коллатералей и значительного основного многососудистого ишемического заболевания в дополнение к острому нижне-заднему ИМО.

РЕЗУЛЬТАТ: Вызывает разочарование тот факт, что консультирующий кардиолог в сегодняшнем случае отложил немедленную катетеризацию, потому что он/она неверно истолковал первоначальную ЭКГ как указывающую на «ИМбпST».

• Катетеризация в конечном итоге подтвердила нижний ИМО со значительным многососудистым ишемическим поражением.

Рисунок 2: Первоначальная ЭКГ, показывающая более полный ответ.

Остро возникшая боль в груди и аномальная ЭКГ. В прекардиальных отведениях доброкачественная инверсия зубца Т или ишемия ?

Автор Вилли Фрик: Acute chest pain and an abnormal ECG. Do precordial leads show benign T-wave inversion or ischemia?

У 51-летнего мужчины с гипертонией остро возникла боль за грудиной, длящаяся уже 3 часа и сопровождавшаяся двумя эпизодами тошноты и рвоты.

ЭКГ 1

Что вы думаете?

Смит: В нижних отведениях наблюдается незначительная элевация ST с реципрокной депрессией ST в aVL. Конец зубца Т во всех II, III, aVF имеет быстрый спад, что позволяет предположить раннюю инверсию зубца Т.

В V3-V6 сегмент ST слегка восходящий с терминальной инверсией, что является классическим признаком доброкачественной инверсии зубца Т. Этот ST-T связан с высоким зубцом R и маленьким зубцом S. Доброкачественная инверсия зубца Т чаще всего наблюдается у молодых афроамериканцев, и в меньшей степени у лиц старше 50 лет, поэтому следует быть осторожными — это могут быть ишемические зубцы Т, но если они ишемические, они, скорее всего, представляют собой реперфузионные зубцы Т. Поскольку у пациента активная боль, это менее вероятно. В любом случае, я бы назвал это диагностическими признаками нижнего ИМО, и это требует активации катетеризации.

Это:
1) нижний ИМО с доброкачественной инверсией зубца Т в прекардиальных отведениях? или
2) Нижний и боковой ИМО, который начинает реперфузироваться, хотя боль в груди все еще сохраняется?

Решение ИИ Queen of Hearts (aOMI) показано ниже:

Вилли: Первое впечатление, глядя на эту ЭКГ, заключалось в том, что она не ишемическая. Морфология ST-T в отведениях V3 и V4 показалась мне очень похожей на доброкачественные случаи инверсии зубца Т, которые я видел в прошлом.

Я отправил ЭКГ доктору Мейерсу и он ответил: «Кстати, это может быть трудная задача, но придется немедленно выяснять, есть ли нижний ИМО». Далее он отметил, что aVL необычен для доброкачественной инверсии. В частности, имеется депрессия ST и ишемические зубцы T вниз-вверх.

В заключение он сказал, что «анамнез и обеспокоенность должны победить независимо от ЭКГ». Он попросил старые записи для сравнения, но на тот момент их не было.

Несмотря на то, что этот блог посвящен пониманию нюансов ЭКГ, нам всегда нужно помнить, что ЭКГ — это всего лишь единственное исследование. Оно несовершенно. Возможно, эти недостатки полностью зависят от людей, склонных к ошибкам (таких как я), а может быть, некоторые из них присущи природе самого теста. В данном случае речь идет о 51-летнем мужчине с факторами риска, у которого остро возникла боль за грудиной с тошнотой и рвотой. Вероятность ИМО до ЭКГ вряд ли может быть еще выше! Так что сомнительной (или даже нормальной) ЭКГ недостаточно.

К счастью, пациенту была немедленно проведена ангиография. Было 80% поражение средней и дистальной части ПКА с потоком TIMI 3 (что означает нормальный поток). Оператор выполнил внутрисосудистое УЗИ и визуализировал острый разрыв бляшки с образованием тромба и установил стент. Повторная ЭКГ на следующее утро показана ниже:

ЭКГ 2

На этой ЭКГ видны отчетливые двухфазные реперфузионные зубцы Т в нижних отведениях. На мой взгляд, в V4-6 видны довольно убедительные реперфузионные зубцы Т. Но V3 по-прежнему трудно интерпретировать, особенно в контексте представленной ЭКГ. Заключительная ЭКГ записана через 2 дня после катетеризации.

ЭКГ 3

Несколько месяцев спустя я наконец смог найти предыдущую ЭКГ, записанную во время визита к врачу по поводу гипертонии. Она показана ниже:

Исходная ЭКГ

Для удобства я поместил отведения из исходной ЭКГ, активного ИМО и после ЧКВ рядом, чтобы помочь понять различия.

Последовательное сравнение делает более очевидными изменения в нижних отведениях. По сравнению с исходной, ЭКГ при поступлении показывает явно новую элевацию ST и острейшие зубцы Т. Изменение оси усложняет последовательное сравнение aVL. Тем не менее, на исходной записи aVL ничем не примечательно, однако, гораздо более зловещее, если смотреть через призму серийного сравнения.

По общему признанию, прекардиальные отведения труднее понять. Вот мое мнение:

• На исходной ЭКГ - неспецифическая инверсия зубца Т.
• Пост-ЧКВ показывает реперфузионную инверсию T.
• Таким образом, ЭКГ при поступлении (записанная во время активного ИМО) является результатом наложения элевации ST и острейших Т на неспецифическую инверсию зубца Т.

Смит: Я согласен с этим. На доброкачественную инверсию зубца Т наслоилась реперфузионная ишемия.

К счастью, у пациента произошла как спонтанная реперфузия, так же повезло и с очень быстрым лечением.  Hs тропонин I достиг максимума в 2974 нг/л (URL <35). Его эхо показало фракцию выброса > 70% при нормальном движении стенки. Ему очень повезло, что он спонтанно реперфузировался и был стентирован до того, как у него появились условия для повторной окклюзии. Он поправился.

Уроки:

1. При острой боли в груди элевация ST в нижних отведениях с реципрокной депрессией ST в aVL является нижним ИМО, пока не доказано обратное.
2. Как всегда, анамнез является наиболее важным диагностическим тестом.
3. Серийное сравнение ЭКГ остается непобедимым.
4. Доброкачественные признаки (прекардиальная инверсия T на ЭКГ 1) могут сосуществовать с изменениями при ИМО.

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Чудеса медицины делают нас скромными и честными. Когда я впервые увидел сегодняшнюю первоначальную ЭКГ, не зная анамнеза, у меня сложилось такое же впечатление, как и у доктора. Фрика, а именно, что ЭКГ не была ишемической. Я так думал, потому что:

• Довольно схожая форма ST-T присутствовала во многих отведениях и напоминала форму некоторых вариантов реполяризации.
• Имеется отличная прогрессия зубца R (при этом ранняя переходная зона демонстрирует резкое преобладание зубца R уже в отведении V3).
• Зубцы R в V3, V4 высокие
• QTc кажется относительно коротким.

Выше было сказано — я не расстроился, узнав, что катетеризация сердца выявила «виновную» ПКА — потому что, как подчеркнули доктора Фрик и Мейерс: «Анамнез и обеспокоенность должны победить независимо от ЭКГ».

• Когда вы обманулись (а с нами такое происходит, по крайней мере, время от времени) — ВЕРНИТЕСЬ и просмотрите запись еще раз. Отдайте должное доктору Мейерсу за его внимание к форме ST-T в отведении aVL на ЭКГ № 1 — это просто не соответствует варианту реполяризации.
• Учитывая картину ST-T в отведении aVL, в отведении I также наблюдаются нехарактерно плоские ST-T, которые обычно не наблюдаются при вариантах реполяризации.
• И — анамнез мужчины 51 года с новой тяжелой болью в груди, сопровождавшейся тошнотой и рвотой, в течение 3 часов. Поэтому независимо от того, какое впечатление могло возникнуть у вас при просмотре сегодняшней первоначальной ЭКГ, необходима быстрая оценка до тех пор, пока не будет получен окончательный ответ.

Дополнительные выводы из сегодняшнего случая:

• Мы неоднократно рассматривали ЭКГ-характеристики доброкачественной инверсии зубца Т в нашем блоге по ЭКГ. Согласно моему комментарию в сообщении «Мне прислали в смс: боль в груди и 2 серийные ЭКГ с динамическими изменениями» (в котором я рассматриваю 9 критериев такой доброкачественной инверсии Т, выведенных на протяжении многих лет докторами Вангом и Смитом) — сегодняшняя первоначальная ЭКГ отклоняется от этих критериев, потому что: i) засечка в точке J отсутствует, особенно в отведениях V3, 4, 5, 6 — грудных отведениях с инверсией зубца Т; — ii) В правостороннем грудном отведении V2 видно выпрямление сегмента ST вместо плавного подъема сегмента ST; - и iii) в отведениях V3, V4, которые демонстрируют наибольшую инверсию зубца Т, отсутствует обычная элевация ST, которая нормально наблюдается при доброкачественной инверсии.
• Если вам нужно «освежить» то, как может выглядеть доброкачественная инверсия T, я предлагаю периодически пересматривать сообщение Мейерса «Понимание этой патогномоничной ЭКГ принесло бы большую пользу пациенту», в котором он показывает серию случаев, иллюстрирующих доброкачественную инверсию Т «во всех ее проявлениях».
• Хотя характерные реперфузионные зубцы Т можно увидеть очень скоро после спонтанной реперфузии или реперфузии после ЧКВ, часто требуется день или два, чтобы «ответ» стал очевидным (сравнение ЭКГ № 1 и ЭКГ № 3, записанной через 2 дня).
• Цитируя доктора Фрика: «Путаница может возникнуть из-за того, что некоторые доброкачественные признаки (которые могут указывать на доброкачественную инверсию Т) могут сосуществовать с тонкими проявлениями острого ИМО».

ИТОГ: «Хорошая новость» в сегодняшнем случае заключается в том, что этому пациенту была немедленно проведена ангиография с указанием на «виновника» средне-дистальной ПКА, которая была стентирована.