Остро возникшая боль в груди и аномальная ЭКГ. В прекардиальных отведениях доброкачественная инверсия зубца Т или ишемия ?

Автор Вилли Фрик: Acute chest pain and an abnormal ECG. Do precordial leads show benign T-wave inversion or ischemia?

У 51-летнего мужчины с гипертонией остро возникла боль за грудиной, длящаяся уже 3 часа и сопровождавшаяся двумя эпизодами тошноты и рвоты.

ЭКГ 1

Что вы думаете?

Смит: В нижних отведениях наблюдается незначительная элевация ST с реципрокной депрессией ST в aVL. Конец зубца Т во всех II, III, aVF имеет быстрый спад, что позволяет предположить раннюю инверсию зубца Т.

В V3-V6 сегмент ST слегка восходящий с терминальной инверсией, что является классическим признаком доброкачественной инверсии зубца Т. Этот ST-T связан с высоким зубцом R и маленьким зубцом S. Доброкачественная инверсия зубца Т чаще всего наблюдается у молодых афроамериканцев, и в меньшей степени у лиц старше 50 лет, поэтому следует быть осторожными — это могут быть ишемические зубцы Т, но если они ишемические, они, скорее всего, представляют собой реперфузионные зубцы Т. Поскольку у пациента активная боль, это менее вероятно. В любом случае, я бы назвал это диагностическими признаками нижнего ИМО, и это требует активации катетеризации.

Это:
1) нижний ИМО с доброкачественной инверсией зубца Т в прекардиальных отведениях? или
2) Нижний и боковой ИМО, который начинает реперфузироваться, хотя боль в груди все еще сохраняется?

Решение ИИ Queen of Hearts (aOMI) показано ниже:

Вилли: Первое впечатление, глядя на эту ЭКГ, заключалось в том, что она не ишемическая. Морфология ST-T в отведениях V3 и V4 показалась мне очень похожей на доброкачественные случаи инверсии зубца Т, которые я видел в прошлом.

Я отправил ЭКГ доктору Мейерсу и он ответил: «Кстати, это может быть трудная задача, но придется немедленно выяснять, есть ли нижний ИМО». Далее он отметил, что aVL необычен для доброкачественной инверсии. В частности, имеется депрессия ST и ишемические зубцы T вниз-вверх.

В заключение он сказал, что «анамнез и обеспокоенность должны победить независимо от ЭКГ». Он попросил старые записи для сравнения, но на тот момент их не было.

Несмотря на то, что этот блог посвящен пониманию нюансов ЭКГ, нам всегда нужно помнить, что ЭКГ — это всего лишь единственное исследование. Оно несовершенно. Возможно, эти недостатки полностью зависят от людей, склонных к ошибкам (таких как я), а может быть, некоторые из них присущи природе самого теста. В данном случае речь идет о 51-летнем мужчине с факторами риска, у которого остро возникла боль за грудиной с тошнотой и рвотой. Вероятность ИМО до ЭКГ вряд ли может быть еще выше! Так что сомнительной (или даже нормальной) ЭКГ недостаточно.

К счастью, пациенту была немедленно проведена ангиография. Было 80% поражение средней и дистальной части ПКА с потоком TIMI 3 (что означает нормальный поток). Оператор выполнил внутрисосудистое УЗИ и визуализировал острый разрыв бляшки с образованием тромба и установил стент. Повторная ЭКГ на следующее утро показана ниже:

ЭКГ 2

На этой ЭКГ видны отчетливые двухфазные реперфузионные зубцы Т в нижних отведениях. На мой взгляд, в V4-6 видны довольно убедительные реперфузионные зубцы Т. Но V3 по-прежнему трудно интерпретировать, особенно в контексте представленной ЭКГ. Заключительная ЭКГ записана через 2 дня после катетеризации.

ЭКГ 3

Несколько месяцев спустя я наконец смог найти предыдущую ЭКГ, записанную во время визита к врачу по поводу гипертонии. Она показана ниже:

Исходная ЭКГ

Для удобства я поместил отведения из исходной ЭКГ, активного ИМО и после ЧКВ рядом, чтобы помочь понять различия.

Последовательное сравнение делает более очевидными изменения в нижних отведениях. По сравнению с исходной, ЭКГ при поступлении показывает явно новую элевацию ST и острейшие зубцы Т. Изменение оси усложняет последовательное сравнение aVL. Тем не менее, на исходной записи aVL ничем не примечательно, однако, гораздо более зловещее, если смотреть через призму серийного сравнения.

По общему признанию, прекардиальные отведения труднее понять. Вот мое мнение:

• На исходной ЭКГ - неспецифическая инверсия зубца Т.
• Пост-ЧКВ показывает реперфузионную инверсию T.
• Таким образом, ЭКГ при поступлении (записанная во время активного ИМО) является результатом наложения элевации ST и острейших Т на неспецифическую инверсию зубца Т.

Смит: Я согласен с этим. На доброкачественную инверсию зубца Т наслоилась реперфузионная ишемия.

К счастью, у пациента произошла как спонтанная реперфузия, так же повезло и с очень быстрым лечением.  Hs тропонин I достиг максимума в 2974 нг/л (URL <35). Его эхо показало фракцию выброса > 70% при нормальном движении стенки. Ему очень повезло, что он спонтанно реперфузировался и был стентирован до того, как у него появились условия для повторной окклюзии. Он поправился.

Уроки:

1. При острой боли в груди элевация ST в нижних отведениях с реципрокной депрессией ST в aVL является нижним ИМО, пока не доказано обратное.
2. Как всегда, анамнез является наиболее важным диагностическим тестом.
3. Серийное сравнение ЭКГ остается непобедимым.
4. Доброкачественные признаки (прекардиальная инверсия T на ЭКГ 1) могут сосуществовать с изменениями при ИМО.

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Чудеса медицины делают нас скромными и честными. Когда я впервые увидел сегодняшнюю первоначальную ЭКГ, не зная анамнеза, у меня сложилось такое же впечатление, как и у доктора. Фрика, а именно, что ЭКГ не была ишемической. Я так думал, потому что:

• Довольно схожая форма ST-T присутствовала во многих отведениях и напоминала форму некоторых вариантов реполяризации.
• Имеется отличная прогрессия зубца R (при этом ранняя переходная зона демонстрирует резкое преобладание зубца R уже в отведении V3).
• Зубцы R в V3, V4 высокие
• QTc кажется относительно коротким.

Выше было сказано — я не расстроился, узнав, что катетеризация сердца выявила «виновную» ПКА — потому что, как подчеркнули доктора Фрик и Мейерс: «Анамнез и обеспокоенность должны победить независимо от ЭКГ».

• Когда вы обманулись (а с нами такое происходит, по крайней мере, время от времени) — ВЕРНИТЕСЬ и просмотрите запись еще раз. Отдайте должное доктору Мейерсу за его внимание к форме ST-T в отведении aVL на ЭКГ № 1 — это просто не соответствует варианту реполяризации.
• Учитывая картину ST-T в отведении aVL, в отведении I также наблюдаются нехарактерно плоские ST-T, которые обычно не наблюдаются при вариантах реполяризации.
• И — анамнез мужчины 51 года с новой тяжелой болью в груди, сопровождавшейся тошнотой и рвотой, в течение 3 часов. Поэтому независимо от того, какое впечатление могло возникнуть у вас при просмотре сегодняшней первоначальной ЭКГ, необходима быстрая оценка до тех пор, пока не будет получен окончательный ответ.

Дополнительные выводы из сегодняшнего случая:

• Мы неоднократно рассматривали ЭКГ-характеристики доброкачественной инверсии зубца Т в нашем блоге по ЭКГ. Согласно моему комментарию в сообщении «Мне прислали в смс: боль в груди и 2 серийные ЭКГ с динамическими изменениями» (в котором я рассматриваю 9 критериев такой доброкачественной инверсии Т, выведенных на протяжении многих лет докторами Вангом и Смитом) — сегодняшняя первоначальная ЭКГ отклоняется от этих критериев, потому что: i) засечка в точке J отсутствует, особенно в отведениях V3, 4, 5, 6 — грудных отведениях с инверсией зубца Т; — ii) В правостороннем грудном отведении V2 видно выпрямление сегмента ST вместо плавного подъема сегмента ST; - и iii) в отведениях V3, V4, которые демонстрируют наибольшую инверсию зубца Т, отсутствует обычная элевация ST, которая нормально наблюдается при доброкачественной инверсии.
• Если вам нужно «освежить» то, как может выглядеть доброкачественная инверсия T, я предлагаю периодически пересматривать сообщение Мейерса «Понимание этой патогномоничной ЭКГ принесло бы большую пользу пациенту», в котором он показывает серию случаев, иллюстрирующих доброкачественную инверсию Т «во всех ее проявлениях».
• Хотя характерные реперфузионные зубцы Т можно увидеть очень скоро после спонтанной реперфузии или реперфузии после ЧКВ, часто требуется день или два, чтобы «ответ» стал очевидным (сравнение ЭКГ № 1 и ЭКГ № 3, записанной через 2 дня).
• Цитируя доктора Фрика: «Путаница может возникнуть из-за того, что некоторые доброкачественные признаки (которые могут указывать на доброкачественную инверсию Т) могут сосуществовать с тонкими проявлениями острого ИМО».

ИТОГ: «Хорошая новость» в сегодняшнем случае заключается в том, что этому пациенту была немедленно проведена ангиография с указанием на «виновника» средне-дистальной ПКА, которая была стентирована.