Острый ИМО или «доброкачественная» ранняя реполяризация?

Автор Вилли Фрик: Acute OMI or "Benign" Early Repolarization?

Мужчина 50 лет с гипертонией, дислипидемией, сахарным диабетом 2 типа и перенесенным нижним ИМО и стентом с лекарственным покрытием в его проксимальной ПКА 3 года назад поступил в отделение неотложной помощи около 3 часов ночи с жалобами на боль в груди, возникшую около 21:00. накануне вечером. Он описал боль как тяжелую, острую и загрудинную, сопровождающуюся тошнотой, рвотой, ознобом и потливостью. Была записана следующая ЭКГ. Обратите внимание на интерпретацию компьютера: «нормальный синусовый ритм, нормальная ЭКГ». Кардиолог посмотрел запись и подписал интерпретацию без изменений.

ЭКГ 1

Что вы думаете?

Королева Червей не видит ИМО, но имеет низкую уверенность. Кажется, она обеспокоена некоторыми зацепками.

Я отправил эту ЭКГ доктору Смиту и доктору Мейерсу без какого-либо клинического контекста.

Доктор Смит сказал: «Это сложный вопрос. Я бы сказал, что ИМО имеет низкую степень достоверности».

Доктор Мейерс отметил наличие признака флага Южной Африки, указывающего на высокий боковой ИМО.

Комментарий Смита: в клиническом контексте (средний возраст с острой болью в груди) ЭКГ является диагностической, и необходимо активировать экстренную катетеризацию.

Пациенту одновременно назначили аспирин 324 мг перорально, нитроглицерин 0,4 мг с/л и морфин 2 мг внутривенно. Двадцать минут спустя боль не изменилась, и ему ввели дополнительную дозу морфия 2 мг внутривенно. Тридцать минут спустя он сообщил о значительном уменьшении боли в груди. Лаборатория прислала уровень тропонина I, который составил 0,323 нг/мл (URL <0,049 нг/мл).

Комментарий Смита: одного этого тропонина должно быть достаточно, чтобы активировать экстренную катетеризацию, независимо от ЭКГ.

Также: как мы всегда говорим, не давайте морфин до тех пор, пока пациент не окажется в рентгеноперационной. Боль утихнет, и вы подумаете, что ишемия исчезла, хотя она всего лишь скрыта!

Продолжение: пациент был госпитализирован через час и врач описал давление в груди 6/10, но также отметил, что у пациента имеется «болезненность в груди, и при пальпации воспроизводится боль в груди». Классически это преподается как веский аргумент в пользу скелетно-мышечной этиологии боли. Обратите внимание, что до 7% пациентов с острым коронарным синдромом имеют боль в груди, воспроизводимую при пальпации [Lee, Solomon]. Это соответствует отрицательному отношению правдоподобия 0,3, что снижает претестовую вероятность острого коронарного синдрома менее чем на 30% [МакГи].

Комментарий Смита: Но тесты (ЭКГ и тропонин) чрезвычайно специфичны, поэтому послетестовая вероятность все равно составляет почти 100%.

Повторный анализ cTnI около 8 утра был уже 3910 нг/мл. В консультационной записи кардиолога примерно в то время, зафиксировано, что «боль уменьшилась при приеме НТГ и морфия в отделении неотложной помощи, но все еще присутствует». (Этот пациент не вошел в число счастливых 6,4% пациентов, которых отправили на немедленную катетеризацию сердца из-за неконтролируемой боли в груди [Lupu].) В примечании также говорится, что «отмечена небольшая боковая элевация ST, вероятно, ранняя реполяризация, так как она не изменилась по сравнению с 2014 годом».

Краткое отступление: «Ранняя реполяризация» — это часто произносимый и плохо понимаемый электрокардиографический феномен, который в основном служит для того, чтобы убедить врачей в том, что не все подъемы сегмента ST являются ишемическими (что хорошо известно читателям этого блога). Первоначальный термин «доброкачественная ранняя реполяризация» вышел из употребления после выхода основополагающей статьи Haïssaguerre et al. связывая это открытие с долгосрочным риском идиопатической фибрилляции желудочков. Связь довольно скромная, увеличивающая вероятность ФЖ с 3,4 на 100 000 до 11 на 100 000 [Rosso].

В попытке прояснить формулировку было разработано консенсусное определение. Для определения необходимы следующие три компонента:

1. 1. Конечная засечка QRS (иногда называемая зубцом J) или смазанность, в случае смазанности она должна полностью находиться над изоэлектрической базовой линией.
   2. Пиковая амплитуда зазубрины или смазанности должна быть ≥ 0,1 мВ в 2 или более смежных отведениях (исключая V1-V3).
   3. Длительность QRS должна быть < 120 мс.

Это определение не идеально. Он основан на точке отсечения 1 мм, что в этом блоге не рекомендуется в качестве подхода к ЭКГ. Тем не менее, это дает нам некоторый контекст для размышлений о доброкачественных причинах элевации ST.

Вернёмся к случаю...

Ниже представлена старая ЭКГ пациента.

ЭКГ 2

Что вы думаете?

По сравнению с представленной ЭКГ, Королева Червей с высокой степенью достоверности не видит ИМО.

Обратите внимание, что старая ЭКГ соответствует общепринятому определению ранней реполяризации, а текущая ЭКГ — нет. Это показано на увеличенной картинке ниже.

Поэтому неверно говорить, что ЭКГ показывает раннюю реполяризацию без изменений. Вот признаки флага Южной Африки, показанные рядом: старая ЭКГ слева, текущая ЭКГ справа.

В отведении I мы видим исчезновение (или заметное уменьшение) ранее заметной засечки в конце QRS. В отведениях aVL и III мы видим изменение морфологии сегмента ST от заметно вогнутого до гораздо более угловатого. В V2 также есть некоторые изменения, но, по крайней мере, мне не совсем понятно, что с ними делать.

К счастью, в то утро пациента отвезли на катетеризацию сердца.

Первый вид, показанный ниже, — правая передняя косая каудальная проекция. Этот вид обычно лучше всего подходит для визуализации левой огибающей и ее ветвей (так называемых артерий тупого края).

Ниже показан кадр того же вида. Красный обозначает ПМЖВ, оранжевый — промежуточную ветвь, желтый — огибающую, а зеленый — артерию тупого края. В частности, зеленая стрелка ОМ также указывает на субтотальную окклюзию сосуда-виновника. Прямо у кончика стрелки можно увидеть едва заметную нить контраста, соединяющую проксимальную и дистальную части артерии тупого края.

Следующий вид, показанный ниже, — это левый передний косой каудальный вид, также называемый «вид паука», который лучше всего подходит для визуализации левой главной и проксимальной части ПМЖВ, ОА (и промежуточной ветви, если она имеется), а также проксимальных ветвей сосудов, таких как диагональная ветвь ПМЖВ и артерии тупого края ОА.

Красный обозначает ПМЖВ, синий — диагональную ветвь, оранжевый — промежуточную ветвь, желтый — ОА, а зеленый — артерию тупого края.

Следующий вид, показанный ниже, — это левый передний косой краниальный вид, который лучше всего подходит для визуализации бифуркации между ПМЖВ и диагональными сосудами.

Красный обозначает ПМЖВ, синий — диагональную, оранжевый — промежуточную ветвь, желтый — ОА.

Наконец, следующий показанный вид — правая передняя косая краниальная проекция, которая лучше всего подходит для визуализации большей части ПМЖВ (хотя она не всегда подходит для наиболее проксимальных и дистальных частей).

Красный обозначает ПМЖВ, синий — диагональную, оранжевый — промежуточную ветвь, желтый — ОА, а зеленый — артерию тупого края. С этой точки зрения виновное поражение не особенно очевидно, что является важным принципом ангиографии и причиной, по которой мы получаем несколько точек зрения.

Незадолго до 10 часов утра пациенту установили стент в виновной артерии тупого края. Пик тропонина составил 12 нг/мл. Ниже показаны снимки до и после ангиографии. Это немного разные ангиографические изображения: изображение слева — это правое переднее косое каудальное изображение, а изображение справа — скорее переднезаднее каудальное (что означает отсутствие бокового угла изображения).

Вы можете спросить себя: как это можно квалифицировать как ИМО, учитывая, что виновная артерия имеет поток TIMI 3 (что означает ангиографически неповрежденную артерию). Напомним, что примерно 20% ИМО имеют поток TIMI 3 при ангиографии [Cox, Stone]. В случае этого пациента на следующее утро также была записана ЭКГ, показанная ниже:

Обратите внимание, что теперь имеются реперфузионные зубцы Т в I и aVL, что подтверждает диагноз ИМО.

Вы также можете задаться вопросом, почему на ЭКГ замечен признак южноафриканского флага, учитывая, что артерия расположена скорее сзади, чем высоко латерально. Ответ, вероятно, заключается в том, что проксимальная часть артерии находится близко к высокому латеральному положению, а окклюзия дистальной части артерии проявляется чрезвычайно тонкими задними изменениями. Обычно задний ИМО проявляется как передняя депрессия ST. Представленная ЭКГ в этом случае не показала явной депрессии ST, но по сравнению со старой ЭКГ имеется относительная передняя депрессия ST. Это показано ниже рядом: старая ЭКГ слева, новая ЭКГ справа.

Старая ЭКГ                                              Новая ЭКГ с острой болью в груди

Уроки

• Пациенты с паттерном ранней реполяризации по-прежнему подвергаются риску ИМО, а основной паттерн ранней реполяризации может скрывать наличие ИМО.
• Боль в груди, воспроизводимая при пальпации, не исключает острого коронарного синдрома. Это снижает претестовую вероятность менее чем на 30%.
• Компьютерная интерпретация ЭКГ как «нормальная» не исключает ИМО.
• Задний ИМО может проявляться как относительная передняя депрессия ST без явной депрессии ST ниже изоэлектрической линии.

Ссылки

Cox, D. A., Stone, G. W., Grines, C. L., Stuckey, T., Zimetbaum, P. J., Tcheng, J. E., Turco, M., Garcia, E., Guagliumi, G., Iwaoka, R. S., Mehran, R., O'Neill, W. W., Lansky, A. J., & Griffin, J. J. (2006). Comparative early and late outcomes after primary percutaneous coronary intervention in st-segment elevation and Non–St-segment elevation acute myocardial infarction (from the Cadillac trial). The American Journal of Cardiology, 98(3), 331–337. https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2006.01.102

Lee, T. H., Cook, E. F., Weisberg, M., Sargent, R. K., Wilson, C., & Goldman, L. (1985). Acute chest pain in the emergency room. Archives of Internal Medicine, 145(1), 65. https://doi.org/10.1001/archinte.1985.00360010085013

Lupu, L., Taha, L., Banai, A., Shmueli, H., Borohovitz, A., Matetzky, S., Gabarin, M., Shuvy, M., Beigel, R., Orvin, K., Minha, S., Shacham, Y., Banai, S., Glikson, M., & Asher, E. (2022). Immediate and early percutaneous coronary intervention in very high‐risk and high‐risk non‐st segment elevation myocardial infarction patients. Clinical Cardiology, 45(4), 359–369. https://doi.org/10.1002/clc.23781

Macfarlane, P. W., Antzelevitch, C., Haissaguerre, M., Huikuri, H. V., Potse, M., Rosso, R., Sacher, F., Tikkanen, J. T., Wellens, H., & Yan, G.-X. (2015). The early repolarization pattern. Journal of the American College of Cardiology, 66(4), 470–477. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2015.05.033

McGee, S. R. (2012). Chapter 27. In Evidence-based physical diagnosis. Elsevier/Saunders.

Rosso, R., Kogan, E., Belhassen, B., Rozovski, U., Scheinman, M. M., Zeltser, D., Halkin, A., Steinvil, A., Heller, K., Glikson, M., Katz, A., & Viskin, S. (2008). J-point elevation in survivors of primary ventricular fibrillation and matched control subjects. Journal of the American College of Cardiology, 52(15), 1231–1238. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2008.07.010

Solomon, C. G., Lee, T. H., Cook, E. F., Weisberg, M. C., Brand, D. A., Rouan, G. W., & Goldman, L. (1989). Comparison of clinical presentation of acute myocardial infarction in patients older than 65 years of age to younger patients: The multicenter chest pain study experience. The American Journal of Cardiology, 63(12), 772–776. https://doi.org/10.1016/0002-9149(89)90040-4

Stone, G. W., Cox, D., Garcia, E., Brodie, B. R., Morice, M.-C., Griffin, J., Mattos, L., Lansky, A. J., O'Neill, W. W., & Grines, C. L. (2001). Normal flow (TIMI-3) before mechanical reperfusion therapy is an independent determinant of survival in acute myocardial infarction. Circulation, 104(6), 636–641. https://doi.org/10.1161/hc3101.093701

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

Интересный случай доктора Фрика с великолепной иллюстрацией результатов катетеризации сердца! В целях стимулирования дискуссии я изложу свои мысли по поводу первых двух записей по сегодняшнему делу, которые включают несколько иной взгляд на некоторые особенности этого дела.

• Для ясности на рисунке 1 я объединил эти первые две записи вместе, чтобы облегчить сравнение.

Рисунок 1: Сравнение первых двух ЭКГ в сегодняшнем случае.

МОИ мысли по поводу ЭКГ на рисунке 1:

Учитывая анамнез и первоначальную ЭКГ в сегодняшнем случае, мои мысли и опасения были следующими:

• Этот пациент — мужчина 50 лет с известной ишемической болезнью сердца (с/п стентирование предыдущего нижнего ИМО) — который поступил в отделение неотложной помощи по поводу тяжелой боли в груди продолжительностью не менее нескольких часов, которая все еще продолжалась на момент регистрации ЭКГ № 1. В результате, еще до того, как посмотреть первоначальную ЭКГ этого пациента, он попадает в группу с высокой распространенностью ОКС (острого коронарного синдрома). Поэтому нам необходимо принять и исключить ОКС, а не просто исключить его. Я не увидел на ЭКГ №1 ничего, что помогло бы мне «исключить» ИМО (= мое мнение).
• Мы неоднократно обсуждали варианты реполяризации в блоге доктора Смита по ЭКГ — с подробным описанием этого объекта в сообщении доктора Макларена «Нижняя элевация ST с реципрокными изменениями: у кого из этих 4 пациентов окклюзионный ИМ?» (пожалуйста, ознакомьтесь с моим комментарием и иллюстративным рисунком в конце этого сообщения). В практических целях я предпочитаю термин «вариант реполяризации», когда существуют сомнения относительно того, удовлетворяются ли строгие критерии для нового определения ранней реполяризации.
• Учитывая анамнез сегодняшнего случая, я ни в малейшей степени не задумывался о том, был ли (или не был) какой-то вариант реполяризации на ЭКГ №1. Очевидно, что на этой первоначальной записи имеется небольшая, но реальная элевация ST в отведениях I и aVL, что возлагает на нас, как медицинских работников, «бремя доказывания», чтобы исключить ОКС.
• Наконец (по словам доктора Фрика) упоминается запись лечащего врача о том, что его поколебало наличие болезненности в груди, «воспроизводимой при пальпации». Хотя этот результат физикального осмотра может немного повысить вероятность скелетно-мышечного расстройства, это явно субъективный результат, связанный со слишком высоким уровнем ложноположительных результатов, чтобы его можно было использовать каким-либо значимым образом в качестве фактора, исключающего ИМО. «Обязанность доказывания» остается на нас, как на медицинских работниках, чтобы объективно исключить ОКС.

Мои опасения по поводу ЭКГ №1:

В дополнение к небольшой, но реальной элевации ST, присутствующей в высоких боковых отведениях I и aVL, на ЭКГ №1 я заметил следующее:

• Особенно учитывая ситуацию у пациента с новой болью в груди — ST-T не являются «нормальными» ни в одном из нижних отведений. Вместо этого сегмент ST более прямой, чем обычно, как в отведении II, так и в отведении aVF (КРАСНЫЕ линии, которые я нарисовал в этих отведениях на рисунке 1). Это незначительное изменение легче оценить в отведении aVF, чем в отведении II, но несмотря на потерю постепенного плавного подъема сегмента ST в обоих этих отведениях (что приводит к более резкому соединению между концом сегмента ST и началом зубца Т) не является диагностическим и не является «нормальным».
• Отведение III вызывает большее беспокойство, так как оно показывает магическое зеркальное противоположное соотношение ST-T с отведением aVL, которое так часто указывает на острый нижний или высокий боковой ИМО.
• На фоне вышеуказанных изменений ЭКГ в 5/6 отведений от конечностей также имеется подозрительное (хотя и недиагностическое) распрямление сегмента ST в отведении V6 ЭКГ №1 (КРАСНАЯ линия в этом отведении).
• ИТОГ: Подчеркну, что приведенные выше изменения ЭКГ на ЭКГ № 1 не являются диагностическими признаками ИМО, но в контексте пациента с известной ишемической болезнью сердца, у которого наблюдается стойкая, тяжелая боль в груди, я интерпретировал эти изменения ЭКГ как весьма подозрительные в отношении возможного ИМО. По мнению доктора Фрика, даже без каких-либо изменений ЭКГ, стойкая ишемическая боль в груди является показанием к немедленной катетеризации сердца.

А как насчет отведения V2 на ЭКГ №1?

В блоге доктора Смита по ЭКГ мы представили множество случаев, в которых подозрительные, но недиагностические изменения ST-T в отведениях конечностей подтверждаются аномалиями ST-T в отведениях V2 и/или V3 (в которых мы внимательно обращаем внимание на небольшие изменения ST-T в отведениях V2 и/или V3 где в норме наблюдается косовосходящая элевация ST).

• В результате, после того, как я заметил вышеописанные аномалии в отведениях от конечностей на ЭКГ №1 мои «глаза» сразу же сосредоточились на отведении V2, я искал любые признаки «сигнального» уплощения или депрессии ST, которые могли бы указывать на задний ИМО, тем самым подтверждение моего подозрения на высокий боковой ИМО (путем обнаружения доказательств сопутствующего заднего ИМО).
• Вместо этого в отведении V2 обнаруживается конфигурация rSr' с небольшой «седловидной» элевацией ST. Я подумал, что «дополнительное» отклонение в виде r', которого не видно на «старой» ЭКГ, скорее, чем «признак южноафриканского флага», указывает на слишком высокое расположение электрода отведения V2. Форма подъема ST в отведении V2, чаще всего связанная с истинным признаком южноафриканского флага (из-за острого ИМО D1 или D2), обычно отличается от постепенного подъема сегмента ST, наблюдаемого при седловидной морфологии ЭКГ №1. (См. примеры ИМО с признаком флага Южной Африки, предоставленные доктором Маклареном, с дополнительным подробным обсуждением этого объекта в «Моем комментарии» в публикации «Сообщение с задачами: какие из ЭКГ относятся к ИМО? Что такое Признак флага Южной Африки? Вы назначите экстренную катетеризацию? Можете ли вы увидеть разницу между этими ЭКГ?»).
• В подтверждение моего подозрения, что «лишний» r' в отведении V2 ЭКГ №1 является результатом неправильного размещения электрода отведения V2 — это отсутствие какого-либо r' на «старой» ЭКГ.
• ПРИМЕЧАНИЕ. Хотя отклонение в виде rSr' наблюдается в обоих отведениях V1 и V2 3-й ЭКГ, снятой в сегодняшнем случае, довольно глубокий отрицательный компонент зубца P в отведении V1 на этой записи предполагает слишком высокое расположение электродов V1 и V2 на этой записи, выполненной на следующее утро. (См. мой комментарий в в сообщении «Что это за элевация ST?», где представлен обзор трех признаков слишком высокого расположения отведений V1 и V2).
• ИТОГ: Я решил, что картина ST-T в отведении V2 ЭКГ №1, вероятно, представляет собой «технический дефект» (из-за слишком высокого расположения электрода V2 на груди). Учитывая диагностическую важность отведения V2 (при оценке задне-бокового ИМО при окклюзии ОА) и мою подозрительность в неспособности точно оценить отведение V2, я бы немедленно повторил ЭКГ №1 после проверки правильного размещения электродов.

А как насчет «старой» ЭКГ?

По моему мнению, «старая» ЭКГ (которую я обозначил как ЭКГ № 2 на рисунке 1) не дает нам адекватной информации для сравнения с сегодняшней исходной ЭКГ:

• Нам не сообщается, когда и при каких обстоятельствах была записана ЭКГ №2. Мы знаем, что у сегодняшнего пациента ранее был нижний ИМО со стентированием проксимального отдела ПКА примерно 3 года назад. Относительно широкий зубец Q (комплекс qRS) в отведении aVF ЭКГ № 2 в сочетании с глубокой (по отношению к амплитуде QRS) симметричной инверсией зубца Т в отведениях III и aVF позволяют предположить, что эта «старая» ЭКГ могла представлять собой реперфузию, если ЭКГ была записана вскоре после предшествующего нижнего ИМО. Несомненно, во время этого поступления было записано более одной ЭКГ, но мы не можем выбрать, какова на самом деле была конечная «стабильная» картина ЭКГ после инфаркта этого пациента.
• Форма и относительный размер изменений ST-T в нижних отведениях сильно различаются на ЭКГ № 1 и ЭКГ № 2 (я считал, что глубина инверсии зубца Т в отведении III явно непропорциональна, учитывая ее равную амплитуду с зубцом S в этом отведении).
• ИТОГ: Чтобы предыдущие записи были действительным источником для сравнения с текущей записью, нам необходимо указать клинические обстоятельства на момент записи предыдущей ЭКГ (и в идеале указать, как выглядит истинная «базовая» ЭКГ пациента).
• P.S.: Учитывая опасения, которые я высказал выше по поводу первоначальной ЭКГ в сегодняшнем случае — я ожидал, что будет сделано по крайней мере несколько последовательных ЭКГ — что, если бы это было выполнено, могло бы побудить к диагностической (и терапевтической) катетеризации сердца гораздо раньше, чем это произошло на самом деле.