50-летний мужчина с болью в груди, «ишемических изменений нет»

Автор Джесси Макларен: 50-year old with chest pain, “no ischemic changes”

Ранее здоровый 50-летний мужчина обратился с жалобами на периодические боли в груди при физической нагрузке последние 24 часа, иррадиирующие в руки и сопровождающиеся одышкой. Боль сохранялась по прибытии в отделение неотложной помощи. Ниже представлена старая ЭКГ (вверху), а затем новая ЭКГ (внизу). Что вы думаете?

Имеется нормальный синусовый ритм, нормальная проводимость, нормальная ось и высокие прекардиальные амплитуды с зубцами J вследствие ранней реполяризации. Старая ЭКГ имеет пропорциональную элевацию ST и зубцы Т. Но на новой ЭКГ имеются новые зубцы Q в aVL и V2 (распределение первой диагональной артерии) – и в следующем контексте зубцов Q зубец T в V2 является положительным и относительно большим. У ранее здорового пациента с новой и продолжающейся болью в груди это может быть признаком острой окклюзии первой диагональной артерии.

Смит: Нормальная элевация ST в V2-V4 никогда не сопровождается зубцом Q! Таким образом, эту элевацию ST нельзя считать нормальной, даже если на предыдущей ЭКГ была элевация ST.

Но поскольку новой элевации ST не было, ЭКГ была отмечена как «отрицательная во отношении ИМпST», и пациент в приемном отделении стал ожидать осмотра врача. Врач неотложной помощи был вызван для осмотра пациента через 90 минут только после того, как уровень тропонина I оказался на уровне 1100 нг/л. Это подтверждает, что зубцы Q вызваны острым инфарктом. Но артерия все еще закрыта?

Врач отделения неотложной помощи отметил, что пациенту стало легче, но боль в груди сохраняется, и повторная ЭКГ показала следующую картину:

Сохраняющийся большой зубец Т в V2 с продолжающимися симптомами = артерия все еще окклюзирована. Но ЭКГ по-прежнему не соответствует критериям ИМпST. Поэтому запись была интерпретирована как «отсутствие ИМпST», пациенту назначили двойную антитромбоцитарную терапию и направили в кардиологическое отделение как «ИМбпST».

Через четыре часа после обращения после повторного повышенного уровня тропонина (1900 нг/л) кардиолог госпитализировал пациента. После антитромбоцитарной терапии у пациента не было боли, и первые две ЭКГ были интерпретированы как «отсутствие ишемических изменений». Таким образом, пациент был госпитализирован с диагнозом «ИМбпST» с планом повторять уровни тропонина каждые 6 часов и выполнить ангиографию через 24-48 часов.

Была ли спонтанная реперфузия? Чтобы решить это потребуется разрешение боли в груди и реперфузия на ЭКГ, но при этом сохраняется риск повторной окклюзии. Однако после исчезновения симптомов повторная ЭКГ не проводилась. Через восемь часов после прибытия пациент пожаловался на рецидив боли, а уровень тропонина теперь составлял 5200 нг/л, и ему назначили нитропластырь. Вызывает беспокойство повторная окклюзия, но повторной ЭКГ не было и никаких изменений в плане ожидания ангиографии.

Следующая ЭКГ была записана через 21 час после прибытия, после того как уровень тропонина достиг пика 7400 нг/л, а затем снизился до 7000. Эта ЭКГ была записана, когда у пациента не было боли:

Теперь мы видим реперфузионную инверсию зубца Т в aVL и V2, что соответствует спонтанной реперфузии у пациента, у которого не было боли. Но двухфазные зубцы Т в V2 не являются «волнами Т Wellens», поскольку им предшествуют острые зубцы Q и уже большой инфаркт, с высоким уровнем тропонинов. ЭКГ еще раз подтверждает наличие критического поражения в первой диагональной артерии, которое либо временно открылось, либо все еще окклюзировано, но перфузируется через коллатеральное кровообращение.

Однако в течение следующих 8 часов перед ангиограммой ЭКГ больше не записывались, как и не определялся уровень тропонина до конца госпитализации пациента.

Ангиограмма обнаружила полностью окклюзированную первую диагональную артерию, соответствующую всем ЭКГ, артерия реперфузировалась после стентирования.

Смит: ЭКГ и тропонин предполагают реперфузию, но артерия остается полностью окклюзированной. Обычно это является результатом восстановления кровотока по коллатералям. Это неподвижное изображение ангиограммы не позволяет прокомментировать коллатеральный кровоток.

На следующий день пациент была выписан с диагнозом «ИМбпST», несмотря на полную окклюзию артерии и неизвестный пик тропонина. К счастью, периодическая спонтанная реперфузия перед ангиограммой предотвратила увеличение размера инфаркта и позволила зубцу R восстановиться на ЭКГ при выписке (последнее напоминание о том, что первоначальный зубец Q был острым).

Таким образом, окклюзия артерии этого пациента была пропущена:

1. 1. При компьютерной интерпретации
   2. Врачом скорой помощи, записавшим ЭКГ.
   3. Лечащий врачом отделения неотложной помощи
   4. Кардиологом
   5. и что хуже всего, диагноз при выписке остался без изменений, несмотря на то, что ангиограмма показала 100% окклюзию. В этом нет ничего необычного, но это стандарт медицинской помощи в рамках парадигмы ИМпST, когда диагнозы при выписке изменяются, чтобы выделить ложноположительный ИМпST, но не ложноотрицательный ИМпST.

Я отправил базальную ЭКГ и ЭКГ при поступлении Королеве Червей, не получив никакой клинической информации (кроме претестовой вероятности, на которой она обучается) и без возможности сравнения со старыми ЭКГ:

Таким образом, изолированно и без контекста ЭКГ не является диагностической для ИМО. Но по сравнению с предыдущей записью (которая может быть включена в будущие версии Королевы Червей) и применительно к клиническому контексту она диагностическая.

Уроки

1. 1. ЭКГ представляют собой снимок во времени, его следует сравнивать с предыдущими и повторять, если симптомы продолжаются (для поиска окклюзии) или исчезают (для поиска реперфузии).
   2. Критерии ИМпSTне позволяют дифференцировать нормальный вариант от острой коронарной окклюзии или реперфузии, а начальные уровни тропонина не позволяют дифференцировать окклюзионный и неокклюзионный ИМ.
   3. Наличие зубцов J ранней реполяризации не исключает острой коронарной окклюзии.
   4. Зубцы Q могут быть острыми и разрешаться при реперфузии.
   5. Зубцы Т требуют контекста: зубец Т одного и того же размера может быть пропорционален нормальному QRS или непропорционален маленькому QRS или зубцу Q.
   6. Спонтанная реперфузия по-прежнему является состоянием высокого риска и может иметь полную окклюзию артерии на ангиограмме.
   7. Диагностика ИМпST не учитывает ИМО в реальном времени и не меняется ретроспективно, чтобы выявить ложноотрицательный ИМпST.
   8. QOH может сделать экспертную интерпретацию OMI широко доступной

Вот еще один замечательный пример эволюции зубца Q, который был пропущен (Acute MI from LAD occlusion, or early repolarization?):

Это явный ИМО, но распознан он не был...

И через 70 минут:

Новые зубцы Q, ИМ также никто не увидел.

Для Королевы это легко:

Ссылки

1. McLaren et al, including Meyers/Smith. Missing occlusions: quality gaps for ED patients with occlusion MI. Am J Emerg Med 2023 
2. Herman, Meyers, Smith et al. International evaluation of an artificial intelligence-powered electrocardiogram model detecting acute coronary occlusion myocardial infarction. Eur Heart J Dig Health 2023

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Великолепно задокументированный случай доктора Макларена, в котором последовательно излагаются досадные подробности упущенных возможностей.

• Учитывая ответы, полученные при катетеризации сердца, я считаю, что обзор первых трех записей в сегодняшнем случае особенно полезен. Для ясности и облегчения сравнения на рисунке 1 я объединил эти три первоначальные записи вместе.

Рисунок 1: Я объединил первые три ЭКГ в сегодняшнем случае.

МОИ мысли о первых трёх ЭКГ в сегодняшнем случае:

На основании первых двух ЭКГ в сегодняшнем случае (= первоначальная запись при поступлении — и сравнение со «старой» ЭКГ этого пациента) — доктор Макларен правильно предсказал острый ИМО 1-й диагональной ветви ПМЖВ. Я полностью признаю — в этом случае я предсказал «виновный» сосуд гораздо позже.

• Ранее мы показали множество случаев острого ИМО 1-й или 2-й диагональной ветви ПМЖВ. Эти случаи легче всего распознать по распределению отклонений ST-T по типу южноафриканского флага (т. е. элевация ST в отведениях I, aVL и V2 — с реципрокной депрессией ST в отведении III — и отсутствие элевации ST в грудных отведениях, кроме V2) как подробно описано в сообщении доктора Макларена и Кена «Сообщение с задачами: какие из ЭКГ относятся к ИМО? Что такое Признак флага Южной Африки? Вы назначите экстренную катетеризацию? Можете ли вы увидеть разницу между этими ЭКГ?»).
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: этот типичный паттерн ИМО D1 или D2 замаскирован на сегодняшней записи из-за «исходной» ЭКГ (= ЭКГ № 2 на рисунке 1), которая демонстрирует: i) выраженное увеличение амплитуды QRS в боковых грудных отведениях (зубцы R в отведениях V4, V5, V6 превышают 20 мм); ii) Ранняя переходная зона (переход еще до отведения V2 на ЭКГ № 2, при этом высота зубца R превышает глубину зубца S); - и, iii) Исходно наличие варианта реполяризации с элевацией ST в точке J на 1-2 мм в нескольких отведениях. Учитывая эти данные на «старой» ЭКГ, маловероятно быстро увидеть острые изменения в виде сниженного зубца R и элевацией ST, изолированной от отведения V2, что можно было бы ожидать при остром ИМО D1 или D2.
• «Базовая» запись в сегодняшнем случае уже показала то, что я считал непропорционально большим зубцом Т в отведении V2 (этот зубец Т выше, чем зубец R в отведении V2 ЭКГ № 2 — и намного больше, чем глубина зубца S в этом отведении). Тем не менее, в условиях элевации ST в точке J и заметно увеличенной амплитуды зубца R, начиная с соседнего отведения V3, я не думал, что что-либо на «старой» ЭКГ выглядело острым. Но я также не считал зубец Т в отведении V2 ЭКГ № 1 обязательно аномальным, учитывая картину зубца Т в отведении V2 ЭКГ № 2.
• Я понял, что фрагментированный QS в отведении V2 ЭКГ №1 явно может вызывать беспокойство. Тем не менее, учитывая изолированность этой находки отведением V2 — я не был уверен, что этот QS был реальным (а не результатом размещения электродов) — пока я не увидел идентично выглядящий фрагментированный QS в отведении V2 ЭКГ № 3.

Острые изменения, на которые я обратил внимание на ЭКГ №1:

Что убедило меня в продолжающемся остром сердечном приступе, так это сравнение отведений от конечностей между исходной ЭКГ в сегодняшнем случае и «старой» ЭКГ:

• Для меня КЛЮЧЕВЫМ отведением на ЭКГ №1 было отведение aVL. Несмотря на отсутствие значительного изменения оси во фронтальной плоскости между ЭКГ №1 и №2, нельзя отрицать снижение амплитуды зубца Т с началом инверсии зубца Т на ЭКГ №1 по сравнению со «старой» ЭКГ (СИНАЯ стрелка в отведении aVL ЭКГ №1).
• Учитывая это определенное новое изменение в отведении aVL, нельзя было отрицать увеличение амплитуды зубца Т в каждом из нижних отведений на ЭКГ №1 по сравнению с появлением зубца Т на «старой» ЭКГ.
• Мое впечатление: Хотя я не был уверен в «виновной» артерии — у этого пациента с новой и стойкой болью в груди — показания к немедленной катетеризации были очевидны.

3-я ЭКГ:
Артефакт движения затруднял интерпретацию ЭКГ № 3 в отведениях от конечностей.

• КЛЮЧЕВЫЕ находки для меня на ЭКГ №3 включают: i) Идентично фрагментированный QS в отведении V2 (что, как я думал, подтверждает потерю зубца R в отведении V1 по сравнению со «старой» ЭКГ, было реальным и важным открытием); - и, ii) То, что я почувствовал, было реальным и значительным увеличением амплитуды зубца Т в отведении V2 на ЭКГ № 3 по сравнению с амплитудой зубца Т на ЭКГ № 2 - что соответствует (по мнению доктора Макларена) 100% окклюзии D1, что и было обнаружено при катетеризации сердца.