9 часов от начала боли в груди и глубокие зубцы Q - не слишком ли поздно для тромболизиса?

Уважаемые коллеги, к сожалению, из-за политик по скрытой блокировки Google, в старых сообщениях моего блога могут не открываться изображения. Решений вопроса пока два: (1) VPN, даже бесплатный и простенький и (2) включить, если у вас установлен Kaspersky Secure Connection.

Высокая востребованность догоспитального тромболизиса сохраняется даже при наличии большого количества центров, способных выполнять коронарные вмешательства. Это прежде всего связано со временем доставки пациентов в клиники.

Оригинал - здесь. К сожалению ,качество представленных ЭКГ субоптимально, но это в данном случае не критично.

50-летний мужчина с АГ в анамнезе поступил с жалобой на давящую боль в груди на протяжении 9 часов. АД - 250/120, а после начала внутривенной капельной инфузии нитроглицерина уже 170/90. Вот ЭКГ при поступлении:

Рис. 1. ЭКГ пациента при поступлении.

• Видна диагностическая элевация ST с высокими Т.
• Тем не менее, видны и глубокие QS.

1. Как мы узнаем, что эти QS не являются аневризмой ЛЖ?
2. Являются ли эти Q свидетельством того, что ИМпST уже достаточно далек от «времени полезности тромболитиков»?

Давайте ответим на вопрос 1: Зубцы Т слишком высоки для аневризмы ЛЖ! Вы можете использовать уже знакомые нам правила для дифференциальной диагностики аневризмы и ОИМ, чтобы определить, имеется ли острый ИМпST или элевация ST связана с аневризмой.

Ответ на вопрос 2 - подробно изложен ниже.

Временное окно для тромболитиков: исследования GISSI и LATE установили, что даже поздний тромболизис, до 12 часов после появления боли в грудной клетке, приносит пользу при ИМпST. Мета-анализ, проведенный FTT collaborative group подтвердил это, а преимущества в различные моменты времени после начала боли лучше всего описаны в статье Boersma. Имеется множество ИМпST которые без сомнения получат пользу даже при длительности боли в груди более 12 часов: время начала боль в груди не обязательно точно совпадает с временем начала необратимой ишемии. При многих ИМ  имеются динамические окклюзия и реперфузия инфаркт-связанной артерии и боль может продолжаться в течение нескольких дней без каких-либо значимых некрозов.

Лучшим показателем «остроты» ИМ является ЭКГ. Обычно рассматривают следующие критерии:

1. Отсутствие зубца Q
2. Высокое положение сегмента ST
3. Большая амплитуда зубцов Т
4. Отсутствие инверсии T

В этом случае сегмент ST располагается высоко, зубцы Т - большие и нет инверсии зубца Т. Зубцы Q являются единственным показателем длительной ишемии. Кроме того, боль в груди продолжается менее 12 часов. Если нет важных противопоказаний к реперфузии (т.е. с высокого риска кровотечения), то показаны либо либо тромболизис или ЧКВ.

Дальнейшее развитие ситуации

К сожалению, врачи-интервенционалисты были заняты другим тяжелым пациентом.

Врач в режиме реального времени обратился к эксперту с вопросом, являются ли эти QS (отсутствие каких-либо R)  противопоказанием к тромболизису. Прежде чем эксперт успел ответить на этот вопрос «нет», они не являются противопоказанием, он начал вводить тромболитик.

Вскоре после введения тромболитика записана эта ЭКГ:

 

Рис. 2. ЭКГ после введения тромболитика.

• Элевация ST значимо ниже, зубцы Т больше не острые (высокие) и начали инвертировать. Это признаки реперфузии.
• Кроме того, и, что важно, боль полностью разрешилась после тромболитиков.

Эхокардиография показала акинез в средней апикальной части переднеперегородочной области и средней апикальной части нижнеперегородочной области. Не было отмечено истончения стенки, что предполагало бы старый ИМ. Данные согласуются согласуется с остром передним ИМпST.

Впоследствии рентгенхирурги взяли пациента для спасительной ЧКВ (даже несмотря на то тромболитик четко лизировал тромб). Ангиография выявила тяжелый стеноз среднего сегмента ПМЖВ уже без тромба и с кровотоком TIMI-3 (отлично). Таким образом, артерия была открыта. Пациент был стентирован.

Через какое время после появления боли в груди эффективны тромболитики (как велико временное окно)?

Таблица 1 (из книги Стивена Смита: ЭКГ при остром ИМ): Время до тромболизиса и снижение смертности. Источник: Boersma et al., Early thrombolytic treatment in acute myocardial infarction: reappraisal of the golden hour. Lancet October 21, 1996, 348:771-775. (Это относится ко всем ИМ: переднему, нижнему, боковому).

В таблице 1 показано снижение смертности как функции времени от начала симптомов до применения тромболитиков. В дальнейшем, Bourke et al. и Rapaport аргументировали выгоды от лечения в интервалах времени от 6 до 24 часов, которые вероятнее всего, были недооценены в ранних клинических исследованиях из-за 30-дневной конечной точки. Они сообщали, что многие теоретические выгоды позднего тромболизиса, особенно предотвращение дилатации желудочков, обычно проявляются после 30 дней и не могли быть учтены в «больших» исследованиях.

Таблица 1. Время до тромболизиса и снижение смертности.

Временнóе окно	Жизней, спасенных на 1000 леченных пациентов (число ± SD, доверительный интервал)
0-1 час	65 ± 14 (38-93)
1-2 часа	37 ± 9 (20-55)
2-3 часа	26 ± 6 (14-37)
3-6 часов	29 ± 5 (19-40)
6-12 часов	18 ± 6 (7-29)
12-24 часа	9 ± 7 (-5-22)

Воспроизводится с разрешения Lancet Ltd. Boersma E, Maas  AC, Deckers JW, et al Early thrombolytic treatment in acute myocardial infarction: reappraisal of golden hours/ Lancet 1996; 348: 771-775.

Каково значение патологических зубцов Q на исходной ЭКГ?

Зубцы Q часто видны в первый час после начала боли.  Raitt et al. обнаружили, что в подгруппе из 432 пациентов с первым ИМ, у которых ЭКГ была записана в течение первого часа после начала боли в груди, уже присутствовали патологические зубцы Q, и это было особенно верно для пациентов с передним ИМ. У этих пациентов конечный размер инфаркта был больше, но эффективность тромболитической терапии была одинаковой.

Совсем недавно Armstrong et al. показали, что зубцы Q на исходной ЭКГ являются независимым маркером худшего клинического исхода и, что важно, «после многофакторной корректировки исходный зубец Q, но не время от начала симптомов, был значительно связан с 78% увеличением относительного риска 90-дневной смертности и относительного  90% увеличения риска смерти, шока и сердечной недостаточности. Таким образом, другое исследование показывает, что ЭКГ является лучшим маркером «остроты» ЭКГ, чем время появления симптомов.

Наконец, когда уже слишком поздно для экстренного ЧКВ? Никогда, если есть постоянная боль в груди.

Что делать, если боль в груди прошла, но по-прежнему сохраняется элевация ST? Это было оценено в исследовании Schomig et al. (ссылка на полный текст; ссылка и реферат ниже). Они рандомизировали пациентов, у которых был по крайней мере один эпизод боли в груди продолжительностью не менее 20 минут, который возник между 12 и 48 часами до поступления и не имел стойких симптомов (!), но имел явную ишемическую элевацию сегмента ST на ЭКГ. Рандомизированы на немедленную ангиографию с ЧКВ по сравнению с более поздним незапланированным инвазивным обследованием и лечением, если у них развилась рецидивирующая тяжелая стенокардия, гемодинамическая и электрическая нестабильность, тяжелая застойная сердечная недостаточность и/или отек легких, механические осложнения, новые соответствующие электрокардиографические изменения (новое или повторное повышение сегмента ST на 0,2 мВ в 2 смежных прекардиальных отведениях или 0,1 мВ в 2 смежных электрокардиографических отведениях от конечностей), повторное повышение уровня креатинкиназы или креатинкиназы-MB не менее чем на 50% выше минимального уровня после подтверждения того, что уровень снижался до этого момента, а также признаки индуцированной ишемии при нагрузочном тесте.

Считается само собой разумеющимся, что при наличии стойких симптомов показана экстренная ЧКВ!!

Mechanical Reperfusion in Patients With Acute Myocardial Infarction Presenting More Than 12 Hours From Symptom Onset: A Randomized Controlled Trial.  Schomig et al. JAMA. 2005;293:2865-2872
http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=201080

Реферат

Контекст: нет специально разработанных исследований, посвященных роли первичного чрескожного коронарного вмешательства у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST), развившимся более чем через 12 часов после появления симптомов. Текущие руководства не рекомендуют реперфузионную терапию у таких пациентов.

Цель: оценить, связана ли стратегия немедленного инвазивного лечения с уменьшением размера инфаркта у пациентов с острым ИМпST, проявляющимся через 12–48 часов после появления симптомов, по сравнению с традиционной консервативной стратегией. Многоцентровое открытое рандомизированное контролируемое исследование, проводившееся с 23 мая 2001 г. по 15 декабря 2004 г. с участием 365 пациентов в возрасте от 18 до 80 лет без стойких симптомов, госпитализированных с диагнозом острого ИМпST давностью от 12 до 48 часов после появления симптомов.

Вмешательства: Вмешательства: рандомизированное назначение либо инвазивной стратегии (n=182), основанной преимущественно на коронарном стентировании и назначении абциксимаба, либо традиционной консервативной стратегии лечения (n=183).

Основные показатели исхода. Первичной конечной точкой был окончательный размер инфаркта левого желудочка по данным исследования однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с технецием Tc 99m sestamibi, выполненного между 5 и 10 днями после рандомизации у 347 пациентов (95,1%). Вторичные конечные точки включали совокупность смерти, повторного ИМ или инсульта через 30 дней.

Результаты. Окончательный размер инфаркта левого желудочка был значительно меньше у пациентов, отнесенных к инвазивной группе (медиана 8,0%; межквартильный размах [IQR], 2,0–15,8%) по сравнению с пациентами, отнесенными к консервативной группе (медиана, 13,0%; IQR 3,0%-27,0%; P 0,001). Средняя разница в окончательном размере инфаркта левого желудочка между инвазивной и консервативной группами составила -6,8% (95% доверительный интервал [ДИ], -10,2% до -3,5%). Вторичные конечные точки — смерть, повторный ИМ или инсульт через 30 дней — у 8 пациентов в группе инвазивного лечения (4,4%) и у 12 пациентов в группе консервативного лечения (6,6%) (относительный риск 0,67; 95% ДИ 0,27–0,27). 1,62; р=0,37).

Заключение. Инвазивная стратегия, основанная на коронарном стентировании с дополнительным использованием абциксимаба уменьшает размер инфаркта у пациентов с острым ИМпST без персистирующих симптомов поступивших через 12-48 часов после появления симптомов.

Это раздел «Острота», который Смит написал вместе с Биллом Брейди в главе о реперфузионной терапии, в книге Critical Decisions in Emergency and Acute Care Electrocardiography. Я привожу его здесь.

Вот пара абзацев, касающихся остроты.

Острота — когда уже слишком поздно для реперфузии?

При принятии решения о реперфузии, особенно о фибринолитической терапии, важно знать количество жизнеспособного, хотя и поврежденного миокарда в зоне риска инфаркта. Традиционно это делается путем оценки времени, прошедшего с момента появления боли, и рандомизированные исследования фибринолитиков не выявили значительного преимущества, если продолжительность боли превышала 12 часов [12, 32, 49]. Однако время, прошедшее с момента появления боли, является грубым способом оценки количества инфарктированного (необратимого погибшего) миокарда по сравнению с ишемизированным (но жизнеспособным, подлежащим спасению) миокардом. Часто окклюзия является неполной, или коллатеральное кровообращение поддерживает жизнеспособность ишемизированного миокарда, или имеется ишемическое прекондиционирование, и полностью спасаемый миокард может страдать от болей продолжительностью несколько дней. К счастью, ЭКГ является лучшим показателем жизнеспособности миокарда, чем продолжительность боли.

Высокая «острота» ЭКГ связана со значительным объемом сохранившегося миокарда. ЭКГ имеет высокую оценку остроты, если на ней имеются высокие зубцы Т, и более низкую остроту, если присутствуют зубцы Q или инверсия зубцов Т. [50] Было показано, что у 395 пациентов эта оценка дает наибольшую ценность в ситуациях расхождения данных: 1) при остром переднем ИМ, когда в анамнезе указано, что симптомы появились более чем через 2 часа, но оценка остроты высокая, или 2) при остром нижнем ИМ, если в анамнезе указано, что с момента появления симптомов прошло менее 2 часов, но оценка остроты заболевания низкая [51]. Совсем недавно было обнаружено, что высокая оценка остроты при сканировании ОФЭКТ и МРТ сердца связана с более пригодным для спасения миокардом и превосходит время с момента появления боли для определения миокарда в зоне риска (но еще не погибшего) [52]. Это соответствует другим данным, показывающим, что высокие зубцы T являются независимым маркером положительного эффекта от фибринолитиков [53] и что среди лиц с положительными зубцами T смертность после тромболитиков одинакова для тех, у кого симптомы наблюдаются более 2 часов по сравнению с менее 2 часов [54]. Также важно знать, что зубцы QR присутствуют в 50% случаев переднего ИМ в течение первого часа и представляют собой ишемию проводящей системы, а не инфаркт [55].

Нет рандомизированных исследованийф ибринолитиков, основанных на характеристиках остроты ЭКГ. Однако эффективность ЧКВ доказана в рандомизированном исследовании пациентов с персистирующей элевацией сегмента ST более чем через 12 часов после начала заболевания, даже если у них не было боли [56].

Наконец, ишемический дискомфорт является гораздо менее прогностическим признаком продолжающейся ишемии, чем стойкая элевация ST и высокие зубцы T. Остроту ЭКГ не следует игнорировать из-за разрешения симптомов [57].

Таким образом, высокие зубцы T указывают на большое количество жизнеспособного миокарда. Зубцы Q указывают на более низкую остроту, но могут присутствовать на ранних стадиях переднего ИМ; таким образом, при переднем ИМ зубцы T более важны. Инвертированные зубцы Т указывают либо на низкую остроту, либо на открытую артерию.

12. LATE Study Group, Late assessment of thrombolytic efficacy (LATE) study with alteplase 6-24 hours after onset of acute myocardial infarction. Lancet, 1993. 342: p. 759-766.

32. Fibrinolytic Therapy Trialists' (FTT) Collaborative Group, Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomised trials of more than 1000 patients. Lancet, 1994. 343: p. 311-322.

49. EMERAS (Estudio Multicentro Estreptoquinsa Republicas de America del Sur), Randomised trial of late thrombolysis in patients with suspected acute myocardial infarction. Lancet, 1993. 342(8874): p. 767-772.

50. Wilkins, M.L., et al., An electrocardiographic acuteness score for quantifying the timing of a myocardial infarction to guide decisions regarding reperfusion therapy. Am J Cardiol, 1995. 75(8): p. 617-620.

51. Corey, K.E., et al., Combined historical and electrocardiographic timing of acute anterior and inferior myocardial infarcts for prediction of reperfusion achievable size limitation. Am J Cardiol, 1999. 83(6): p. 826-831.

52. Engblom, H., et al.  The evaluation of an electrocardiographic myocardial ischemia acuteness score to predict the amount of myocardial salvage achieved by early percutaneous coronary intervention : Clinical validation with myocardial perfusion single photon emission computed tomography and cardiac magnetic resonance.  Journal of Electrocardiology 44(5):525-532; Sept-Oct 2011.

53. Hochrein, J., et al., Higher T-wave amplitude associated with better prognosis in patients receiving thrombolytic therapy for acute myocardial infarction (a GUSTO-1 substudy).  Global Utilization of Streptokinase and Tissue plasminogen activator for Occluded Coronary Arteries. Am J Cardiol, 1998. 81(9): p. 1078-1084.

54. Herz, I., et al., The prognostic implications of negative T-waves in the leads with ST segment elevation on admission in acute myocardial infarction. Cardiology, 1999. 92(2): p. 121-127. 55. Raitt, M.H., et al., Appearance of abnormal Q waves early in the course of acute myocardial infarction: implications for efficacy of thrombolytic therapy. J Am Coll Cardiol, 1995. 25(5): p. 1084-1088.

56. Schomig, A., et al., Mechanical reperfusion in patients with acute myocardial infarction presenting more than 12 hours from symptom onset: a randomized controlled trial. Jama, 2005. 293(23): p. 2865-72.

57. 2007 Writing Group to Review New Evidence and Update the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction, 2007 Focused Update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol, 2008. 51(2)