Полное «сердечное» затмение
Новое от «птенцов» Смита :) Автор Пенделл Мейерс. Оригинал - см. здесь.У мужчины далеко за 50 внезапно развилась боль в груди с иррадиацией влево и назад, сопровождавшаяся тошнотой и потливостью, а также с ощущением покалывания в пальцах рук. Он был доставлен в отделение неотложной помощи.
Вот его ЭКГ при поступлении в 11:33 (неясно, была ли в этот момент постоянная боль или она уменьшилась по сравнению с начальной):
ЭКГ в 11:33.
Что вы думаете?Видимо, боль у него разрешилась. К тому же, не было принято решение о проведении ангиографии.
Примерно через 40 минут у него внезапно развился рецидив в виде тяжелой давящей боли в груди.
Вот его ЭКГ в этот момент, в 12:08:
ЭКГ в 12:08.
Что Вы видите?
Для лучшего понимания я разметил эту ЭКГ.
Красные линии отмечают точку J во всех отведениях. Имеется синусовая брадикардия с массивным отклонением сегмента ST. Элевация ST определяется в V3-V6, I, aVL, II и aVF. Депрессия ST присутствует в III, aVR и V1. Эта морфология в передне-боковых отведениях известна как элевация ST в виде «плавника акулы» и появляется в результате деформации QRS резкого сглаживания точки J и сегмента ST, которые «смазывают» восприятие STE.
Элевация ST в V3-V6, I и aVL подразумевает очень большой сосуд, который доставляет кровь в переднюю и боковую стенки ЛЖ. Депрессия ST в V1 указывает на вовлечение задней стенки [точнее в зоне между V6 и V7. Прим АЛЦ]. Сегмент ST в V2 изоэлектричный, что не очевидно, реципрокная депрессия ST вследствие задне-бокового ИМ, нивелируется массивной элевацией ST переднего ИМО, что видно по отведению V3. Только эти находки указывают на окклюзию очень большого сосуда, который кровоснабжает территории как ПМЖВ, так и ОА. И тем не менее, элевация ST распространяется еще дальше, выявляясь также и в нижних отведениях.
Обратите внимание на то, что происходит в отведении aVR: из-за широко распространенной массивной элевации ST во всех других отведениях, в aVR регистрируется массивная реципрокная депрессия ST.
Если бы вы поискали в этом блоге ЭКГ с доказательствами полной окклюзии левой главной артерии, то прежде всего, нашли бы эту.
Независимо от предположений о том, где находится поражение, этот огромный ИМО с новой брадикардией предвещает очень высокий риск неминуемой остановки сердца.
Еще одна ЭКГ была записана через 1 минуту:
ЭКГ через 1 минуту. 12:09.
На ЭКГ - диффузная элевацие ST с морфологией «плавника акулы». Кроме того, имеется АВ-блокада 2 степени I типа 1:2 и 2:3.
Через 30 секунд у пациента развилась остановка сердца. По-видимому, чередовались пароксизмы ФЖ и «беспульсовой электрической активности» с постоянными огромными отклонениями сегмента ST при наличии желудочковых комплексов на ЭКГ после успешных дефибрилляций.
Собственная гемодинамика не восстанавливалась.
Кардиологии не хотели брать пациента в рентгеноперационную.
Для начала ЭКМО (экстракоарпоральной мембранной оксигенации) был вызван кардиохирург. Тем не менее, хирург решил взять пациента в операционную на фоне продолжающейся механической СЛР для установки устройства вспомогательного кровообращения [помпы, качающей кровь из полости ЛЖ в аорту], (этот случай не недавний, поскольку сегодня именно ЭКМО является предпочтительной стратегией в таких случаях в большинстве центров).
Удивительно, что размещение устройства вспомогательного кровообращения прошло успешно, и системный кровоток был восстановлен механически.
Пациента сразу же перевели в лабораторию катетеризации для экстренной ангиографии.
Ангиограмма показала:
«... тромб-наездник в дистальном сегменте левой главной КА, включающий проксимальные сегменты ПМЖВ и ОМ, значительные изменения ветви тупого края (ВТК) а также в ПКА».
Левая главная, ПМЖВ и ОА были на 95% перекрыты тромбом-наездником. Разумно предположить, что во время регистрации второй ЭКГ, показанной выше, левая главная артерия была закрыта полностью или почти полностью.
«Было проведено несколько манипуляций в виде аспирационной тромбэктомии с улучшением кровотока, старой доброй баллонной ангиопластики ВТК, левой главной / ПМЖВ и левой главной / огибающей. После обсуждения было решено не использовать какое-либо стентирование из-за невозможности антитромбоцитарной терапии, поэтому результаты вмешательства можно оценить как неоптимальные, но поток TIMI 3 был получен во всех сосудах. Окончательный реваскуляризационный подход будет определяться в будущем в соответствии с состоянием пациентки».
Тропонин I достиг максимума в 269,05 нг/мл (чрезвычайно большой ИМ).
Вот ЭКГ после этих вмешательств:
ЭКГ после вмешательств.
Чрезвычайно низкие амплитуды QRS, что, вероятно, связано с его установленным вспомогательным устройством, а также очень небольшим количеством сохраненного миокарда. Элевация сегмента ST разрешилась.
У пациента и до ИМ имелась тяжелая патология с агрессивной терапией. В течение следующего месяца в кардиохирургическом ПИНЕе пациент получил максимальную терапию, но в конечном итоге скончался.
Если вы до сих пор считаете, что элевация ST в aVR говорит об окклюзии левой главной КА, пусть этот пример Вас переубедит!
Баллы обучения:
- Пациент с истинной окклюзией левой главной КА обычно обычно столкнется с остановкой сердца вскоре после нее. За некоторыми исключениями, только в случае поступления пациента ДО развития окклюзии ствола левой КА и при возможности крайне быстро записать ЭКГ, т.е. еще до остановки сердца, на ЭКГ можно выявить изменения, связанные с окклюзией левой главной КА.
- Элевация ST в aVR не означает, что у пациента имеется окклюзия ствола. Этот случай показывает прямо противоположное: aVR в этом случае демонстрирует депрессию ST, поскольку отражает массивную элевацию ST в других отведениях. В противоположность этому, элевация в aVR является «зеркальной» и связана с диффузной субэндокардиальной ишемией при СТЕНОЗЕ левой главной артерии с диффузной депрессией ST и реципрокной элевацией ST в aVR.
Комментариев нет:
Отправить комментарий