Что нам дает обзор всех отведений фронтальной плоскости при ишемии?

Что нам дает обзор всех отведений фронтальной плоскости при ишемии?

Или взгляд на сердце через 360°.

Гексагональная система координат.

Если бы я попросил вас продемонстрировать, как отведения от конечностей «видят» сердце, то вы, вероятно, нарисуете мне что-то вроде такого:

Приблизительно так видят сердце 6 отведений от конечностей.

Рисунок любезно предоставлен Dawn Altman.

Обратили внимание на эти пробелы между отведениями? В действительности их не существует; это иллюзия.

Это то, что обычно не акцентируется при обучении ЭКГ, но специалисту совершенно необходимо осознавать, что в дополнение к каждому «положительному» электроду, собственно отражающемуся на записи и показанному выше, имеется соответствующий «отрицательный» электрод отведения, «смотрящий» в противоположном направлении. Эти «отрицательные» отведения, которые я обозначаю «минусом» [символом (-)], в буквальном смысле являются не чем иным, как оригинальным электродом стандартной ЭКГ с 12 отведениями, которые просто инвертированы (перевернуты в обратном направлении).
Дорисованные в вышеприведенную гексаксагональную систему координат, они теперь равномерно «закрывают» ее всю, без пробелов:

Гексагональная система координат или «часики» функционалиста.

Теперь у нас есть 12 направлений, соответствующих 6 основным отведениям, причем имеются как «положительные», так и «отрицательные» стрелки этих часов.
Теперь, теоретически, мы имеем полное 360-градусное представление сердца во фронтальной плоскости, но как это работает в реальной жизни? Рассмотрим ЭКГ ниже, имеющую все 12 отведений, на этой ЭКГ имеется нижне-задний ИМПST:

ЭКГ c нижним и задним ИМпST.

Все, что нас действительно интересует - это отведения от конечностей, поэтому давайте сосредоточимся на них и проигнорируем остальную часть записи:

Отведения от конечностей.

Давайте возьмем про одному электрокардиографическому комплексу от каждого отведения от конечностей и расположим их на первой диаграмме:

Я расположил по одному комплексу на 6 стрелках первой диаграмы.

Обратите внимание на пробел между отведениями I и II? Кроме того, aVR явно выбивается из общего «правого» расположения других отведений и явно не соседствует с какими либо остальными отведениями от конечностей. Теперь я добавлю инвертированные комплексы в остальные стрелки отведений (диаграмма 2):

Записанные и соответствующие им инвертированные электокардиографические комплексы (изображены бледнее) расположенные на 12 стрелках наших фронтальных «часов». 

Я буквально перевернул каждый комплекс соответствующих отведений, показанных выше, чтобы он являлся точным инвертированным изображением того, что мы изначально зарегистрировали на ЭКГ. Потом я поместил перевернутые комплексы на наших часиках прямо напротив их исходных положений.

На приведенной выше диаграмме больше нет информации, которую мы видим только в шести отведениях от конечностей, но получается, что мы удвоили количество доступных отведений. Эта часть красоты гексаксагональной системы координат, которая, по моему мнению, акцентируется явно недостаточно.

Потратьте несколько минут на изучение и постарайтесь оценить, как теперь происходит приятное, плавное прогрессирование комплексов QRS при движении по часовой стрелке по кругу. реально, пожалуйста проделайте следующее:

Начните с отведения I (выгодно начинать с самого положительного комплекса QRS), а далее следуйте по кругу по часовой стрелке. Оцените, как комплекс QRS уменьшается по мере перехода с (-)aVR ко II, а далее к aVF, III и к (-)aVL. Затем, когда вы достигли (-)I, QRS - максимально отрицательный. Продолжая далее по часовой стрелке, вы видите, как комплекс QRS начинает набирать амплитуду, пока вы снова не вернетесь к I отведению.

Теперь изучим зубец Т. Начните с III отведения, где он максимально высокий. Когда вы движетесь взглядом по часовой стрелке, то подобно комплексу QRS, зубец T становится все более инвертированным, пока не достигнет своей самой отрицательной точки в (-)III. Продолжая по часовой стрелке, он снова начинает увеличиваться, пока мы не вернемся к III отведению.

Наконец, вы сможете сами догадаться, как ведет себя сегмент ST?
Так как это классический нижний ИМпST вследствие окклюзии правой коронарной артерии (ПКА), элевация ST максимальна в отведении III. Поскольку не имеет значения, в каком направлении мы движемся, давайте на этот раз пойдем против часовой стрелки, начиная также с III отведения. Следите за тем, как уменьшается степень элевации ST переходе к aVF, II и (-)aVR и затем превращается в депрессию ST в I и aVL. Вот так возникает реципрокная депрессия ST! Она связана не с «боковой ишемией», а с зеркальным отражением элевации ST, фокуссирующейся в отведении III.

Пока мы обсуждаем эту тему, вы можете понять, почему aVL - наилучшее отведение для оценки реципрокных изменений при нижних ИМпST. В действительности (-)III показывает большую депрессию ST, но на стандартной ЭКГ нет (-)III отведения, а имеется единственное отведение aVL, максимально близкое к аппроксимированному нами (-)III, поэтому мы всегда ищем именно в aVL реципрокные изменения ST/T.

В качестве итогового упражнения посмотрите, как происходит такая же круговая эволюция зубцов P.

Теперь мы рассмотрим еще один случай, который покажет, как простые понятия, лежащие в основе такого «360° обзора сердца», могут развить ваше понимание ЭКГ.

Большое спасибо Рому Дакуорту за представленную ЭКГ для нашего маленького учебного процесса. Ром - пожарный спасатель и является редактором Rescue Digest, плюс он выкладывает интересные ЭКГ в ЭКГ-клубе.
Итак ЭКГ:

На этой ЭКГ - тонкий острый задне-боковой ИМпST.

Один взгляд на эту ЭКГ и я вижу, что у этого пациента имеется острая окклюзия левой огибающей коронарной артерии (ОА). Несмотря на то, что эта ЭКГ не соответствует формальным критериям ИМпST, часто называемыми «миллиметровыми критериями» в виде элевации ST в 1 мм или более в двух смежных отведениях, это реальный эквивалент ИМпST. Я даже назову его более привычно для себя и многих моих читателей - ИМО (инфаркт миокарда вследствие острой коронарной окклюзии). Имеется острая окклюзия или почти окклюзия крупной коронарной артерии, и этому пациенту для наилучших шансов оптимального исхода требуется немедленное вмешательство.

Почему я могу так уверенно это утверждать? Возможно, вы заметили депрессию ST в V2-V4, в данному случае - диагностическую для заднего ИМ. Это пректасно (и это - одна из моих любимых находок на ЭКГ), но мы можем серьезно «усилить» диагноз и доказать, что большая область миокарда подвержена риску, просто внимательно изучив отведения от конечностей.

Тонкая элевация ST ограничена отведением aVL.

Значимая элевация ST имеется только в одном отведении, aVL, а в II, III и aVF имеется депрессия ST. Эта ЭКГ демонстрирует одну из причин, почему «высокий боковой» ИМ при окклюзии ОА являются наиболее «электрокардиографически немым» инфарктом: в отличие от нижней и боковой стенок, ЭКГ непосредственно не «смотрит» на высокую боковую стенку. Большинство «высоких боковых» ИМ демонстрируют максимальную элевацию ST в диапазоне от -45° до -90°, но aVL, направлено в -30° и является единственным стандартным отведением, близким к искомой области.

Вместо этого давайте, рассмотрим сейчас эту запись в нашем формате «360°».

Начнем как обычно, расположив реальные комплексы QRS на самой первой диаграмме.

Теперь добавим их инвертированные эквиваленты.

Диаграмма, представляющая 360° делает очевидным тот факт, что в реальности имеется элевация ST «смежная» к той, что мы изначально заметили в aVL, просто, мы не были настроены его увидеть! Элевация ST фактически максимальна в отведениях (-)III и (-)aVF, несколько уменьшаясь в (-)II.

Теперь, когда вы видите на ЭКГ депрессию ST, то Вы знаете, что в противоположном направлении имеется элевация ST, а такая особенность элевации ST достоверно коррелирует с окклюзией ОА. Если бы элевация ST была бы более очевидной далее «вправо», в направлении aVR, тогда мы, наверняка, имели бы дело с морфологией субэндокардиальной ишемии (ИМбпST).

Чтобы закончить обсуждение, я хотел бы обратить Ваше внимание на вектор ST.

В данном случае хорошо видно, что сегмент ST, отклоняясь при ишемии, смещается в особом «направлении». Он в некоторых отведениях смещается выше изолинии, а в других - ниже. Вектор ST своей стрелкой указывает на смещение сегмента вверх - элевацию. При нижнем ИМпST он направлен в сторону отведений III и aVF. При переднем ИМпST - направлен в сторону V2-V4. В принципе, это и есть те самые основные понятия, которые мы используем для «локализации» ИМпST.

В данном случае, сегмент ST отклонен в сторону (-)III и (-)aVF и от (+)III и (+)aVF.
Мы можем упростить демонстрацию этих особенностей и показать общее распределение отклонения ST как одну стрелку, собственно и отражающую «вектор ST», как я показываю ниже.

Стрелка указывает на точку максимального подъема сегмента ST и направлен из точки максимальной депрессии ST.

Я не ставлю целью, чтобы Вы все сразу поняли, я просто хочу, чтобы вы знали, что существует понятие вектора ST. Я и далее буду стараться демонстрировать его в будущих сообщениях.

Кстати, я уже приводил Вам клинический с похожим обсуждением. Вам, вероятно может быть весьма полезным к нему вернуться: 50-летний мужчина: боль в груди, гипотония, отек легких.