Плюс-минус

Плюс-минус

В кардиологическую клинику поступили два пациента:

Пациент №1

Скорая доставила мужчину за 40, с жалобами на интенсивные давящие боли в нижней части грудины, четко не связанные с физической нагрузкой, возникшие около 2-х часов назад и "плохой ЭКГ" (она представлена далее).
Прикроватное Эхо дискинезов не выявило, тропонины и ферменты оказались негативными. Несмотря на инфузию нитратов и анальгетики, боль, хоть и несколько стихла, но  сохранялась:

ЭКГ пациента №1 при поступлении

Ритм синусовый, 66 в мин. QT=0,390 с, QTc=0,409 с. QRS не расширен.
Амплитуда комплексов QRS высокая, нарушение прогрессии R в прекардиальных отведениях.
Обращает на себя внимание "тонкая" элевация ST V2 и V3, а главное, зубец Т типа "плюс/минус" с отчетливой терминальной инверсией, характерной для реперфузии.
Учитывая сохраняющийся болевой синдром, пациент был немедленно взят на ангиографию/ЧКВ.
Коронарные артерии были чистыми, абсолютно, совсем...
В дальнейшем выяснилось, что около года назад пациент уже поступал "по скорой" с клинику в соседнем регионе. Коронарные артерии тогда также были "чистыми", а пациент был выписан с диагнозом "ИБС, стабильная стенокардия 1 фк!".

Дальнейшее течение

На фиброгастроскопии через 10 дней была выявлены множественные эрозии кардиального отдела желудка. Проведенная специфическая терапия полностью устранила болевой синдром.

Через 8 мес он опять "попался" мне на глаза. Мы записали ЭКГ:

ЭКГ пациента №1 через 8 месяцев

"Страшная" ЭКГ сохраняется практически без динамики.

Пациент №2

Мужчина около 56 лет, водитель. Был доставлен из ЦРБ, куда обратился сам с жалобами на боль в эпигастрии, возникающей во время управления автомобилем. Боль впервые возникла около 2-х недель назад после курения. Болевой синдром в течение последующих дней стал появляться и при ходьбе в виде такой же боли в эпигастрии без иррадиации, а последние 2 дня боль возникала неоднократно в течение дня и даже ночью в покое перед обращением.

Эхо при поступлении - дискинезов нет. Сократимость хорошая, ФВ по Teichgolz 57%, Небольшая гипертрофия стенок (1,2-1,3 см), уплотнение аорты, створок АК и МК. Дилатация обоих предсердий.

Ферменты и тропонины - отрицательные.

Вот его ЭКГ при поступлении в ЦРБ:

ЭКГ пациента 2 при поступлении в ЦРБ

ЭКГ почти идентичная приведенным выше, сравните сами. Даже оси похожи.
ЧСС 57 в мин. QT=0,495 с,   QTc=0,486 с. Типичная реперфузия. Опять обман и мы ничего не найдем?

Небольшие отличия видны в левых прекардиальных отведениях - высокие R, в V5 - отчетливый "крючок" ранней реполяризации. Также, обращает на себя внимание тончайшая элевация ST aVL и депрессия ST и зубец  Т-/+ в III и aVF.
Хотя в целом, в V4-V6 ЭКГ больше напоминает раннюю реполяризацию.

Еще одна ЭКГ перед транспортировкой

Ритм чуть чаще, Т V3 на мой взгляд, чуть-чуть глубже. Ниже амплитуда Т V5-6. Зубец J V5 уже в глаза не бросается.

Эпизод болей у пациента развился сразу после поступления в неотложную кардиологию. Учитывая ЭКГ и болевой синдром, пациент немедленно был взят на ангиографию/ЧКВ:

• Ствол не изменен.
• ПМЖВ в среднем сегменте стеноз 50%. ДВ - устьевой стеноз 60%.
• Огибающая - проксимальный сегмент - стеноз 40%, ВТК - проксимальный стеноз 75%.
• ПКА: окклюзирована в проксимальном сегменте, постокклюзионные сегменты заполняются по межсистемным перетокам.

Вот это да! Неожиданно? НЕТ. Первый пациент и его ангиограмма могут быть неожиданными, а эта- скорее всего, нет.

По техническим причинам стентирование проведено не было.

Дальнейшее течение:

ЭКГ после ангиографии

TV4 стал положительным. Отрицательный Т III т депрессия ST сохраняются. Остальные изменения не принципиальны. Не ахти какая динамика. Пациент оставался без боли.

ЭКГ на следующие сутки

ЭКГ на 4-е сутки

Практически без динамики. ТV4 вновь положительный. "Красивый" крючок зубца J V5. Но основной динамики практически нет. Сохраняются выраженные отрицательные Т V1-V3. Если на ЭКГ - реперфузия, то на ЭКГ должна быть динамика? Верно?

ЭКГ через 9 суток

Наконец-то, исчезла инверсия Т V3, инверсия Т V2 значительно меньше, в V4-V6 хорошие положительные Т.
Давайте сравним:

При поступлении / на 9-й день

Теперь динамика видна более наглядно.

Обсуждение

У первого пациента никогда не было никакой окклюзии и реперфузии. Его измененная ЭКГ - стабильна. А что, в таком случае, ЭКГ отражает?
ЭКГ первого пациента указывает на один из вариантов так называемой "доброкачественной инверсии Т", в данном случае, с большей вероятностью - на синдром "нормального варианта ST-Т".
В настоящее время, специалисты объединяют синдромы ранней реполяризации и доброкачественной инверсии Т в общую категорию "нормальные варианты ST".

Если говорить в целом, об этих синдромах известно достаточно мало, особенно в России, хотя вероятность встретить такого больного, по моему мнению, не так уж и мала. Синдромы представляют собой 4 основные разновидности:

• Варианты ранней реполяризации желудочков (в основном по их локализации).
• Ювенильная инверсия Т
• Синдром доброкачественной инверсии Т
• Синдром нормального варианта ST-Т

Каждый из представленных вариантов имеет свои специфические особенности:

Ювенильная инверсия Т представляет собой постоянно существующую ювенильную морфологию желудочковых комплексов которая представляет собой симметрично инвертированные зубцы Т. Такая морфология достаточно распространена у афро-американцев, особенно женщин. Типичная локализация подобных изменений - правые грудные отведения V1-3.

Доброкачественная инверсия Т (ДИТ) - типично распространена у молодых мужчин афро-американцев и тренированных атлетов. Чаще всего встречается в виде комбинации с элевацией ST вследствие ранней реполяризации. Типично локализуется в средних и левых грудных отведениях, особенно V4-6, совместно с элевацией ST. Синдром может носить интермиттирующий характер типично проявляясь инверсией конечного сегмента зубца Т. QTc обычно короткий, как правило менее 400 мс и почти всегда менее 425 мс.

Синдром нормального вариацианта ST-T по сути, отличается от ДИТ локализацией преимущественно в V3-V4.

Официально принято считать, что эти синдромы - почти исключительная прерогатива афро-американцев, но это в корне неверно...

Еще об этих синдромах в моем блоге:

Динамическая элевация зубца Т и инверсия Т

Беседуем с Стивом Смитом: 2 случая разрешившейся боли в грудной клетке с динамической инверсией терминального сегмента зубца T 

Рассказывает Стивен Смит: 40-летний мужчина с болью в эпигастрии

Кстати, в России больше прижился термин "Ранняя реполяризация", его мы и будем чаще всего использовать. 

У второго пациента имеется коронарная патология - распространенный стенозирующий атеросклероз и окклюзия ПКА. Скорее всего, его состояние представляет собой нестабильную стенокардию с кратковременным/преходящим тромботическим стенозом, реперфузию которого мы и наблюдали в динамике на ЭКГ - т.е. - синдром Wellens в почти "классическом" варианте. (например, см. здесь

Синдром Wellens и Wellens-ишемия)

За ИБС и возраст, и жалобы - хоть и боли в эпигастрии, но четко связанные с физической нагрузкой.

Почему же динамика реперфузии  такая медленная? Только на 9-й день появилась отчетливая разница на ЭКГ, которая даже без ангиографии просто "ткнула пальцем" в пораженную коронарную артерию.
Обратите внимание - стенозы КА, которые заметно ограничивают кровоток никуда не делись. Реперфузия проходила на фоне сохраняющейся окклюзии, резко, вследствие этого, замедлившись.

Пациент №1 НЕ ДОЛЖЕН подвергаться риску ненужной ему ангиографии.
Пациент № 2 кандидат на неотложную ангиографию и ЧКВ, так как имеется реперфузированная окклюзия ПМЖВ или ее ветвей.

Как же быть?

• При поступлении, имеет значение все: и возраст, и анамнез, и клиника и ЭКГ и лабораторно-инструментальные данные.
• Железных советов нет, как и каких-либо критериев.
• Самое главное - помнить, что такие синдромы, остро похожие на Wellens - существуют. Они если и имеют динамику, то крайне медленную.
• Wellens - это репефузия. Помните, что у нас есть время, артерия пока открыта. Изучаем серийные ЭКГ, повторяем Эхо. Любая "ишемическая" динамика скажет нам, что это была окклюзия.

 

Примечание Стива Смита:

 Для инверсии зубца Т имеется масса причин. Мы больше всего беспокоимся об ишемической инверсии зубца Т. Синдром Wellens особенно опасен, так как он связан c нестабильным критическим стенозом ПМЖВ.

Другая причина - «синдромы доброкачественной инверсии Т» (ДИТ и нормальных вариантов ST-T), которые уже давно признаны специалистами. В учебную литературу ДИТ впервые включил Chou. Это нормальный вариант, связанный с ранней реполяризацией. В настоящее время, эти синдромы часто объединяют в один - НОРМАЛЬНЫХ ВАРИАНТОВ ST. Самое крупное исследование этих синдромов провел K.Wan. Он изучил ЭКГ всех 11 424 пациентов, у которых хотя бы один раз была зарегистрирована ЭКГ в 2007 году в Медицинском центре округа Хеннепин, и отложил 101 случай доброкачественной инверсии зубцов Т.

97 из 101 пациента были афроамериканцами.В среднем, 3,7% чернокожих мужчин и 1% чернокожих женщин имеют такую ЭКГ. 1 из 5099 белых пациентов имел такие изменения. Кроме 8,8% случаев (9 из 109) чернокожих мужчин в возрасте 17-19 лет, остальные пациенты были равномерно распределены по возрастным группам.

После изучения этих 101 ЭКГ складывается впечатление, что:

1. При СДИТ имеется относительно короткий интервал QT (QTc <425 мс)
2. Отведения с инверсией зубца Т часто имеют очень разные зубцы J.
3. Инверсия зубца Т обычно локализуется в отведениях V3-V6 или V3-V4 при НВ-STT (при синдроме Wellens - в V2-V4)
4. Инверсия зубца Т не демонстрирует динамику и в целом стабильна во времени (в отличие от Wellens, где динамика отчетлива).
5. В отведениях с инверсией зубца Т (левые прекардиальные) обычно видна небольшая элевация ST
6. В правых прекардиальных отведениях часто имеется элевация ST, типичная для классической ранней реполяризации
7. Инверсии зубца T в отведениях V4-V6 предшествуют минимальные зубцы S
8. Инверсии зубца T в отведениях V4-V6 предшествуют высокоамплитудные зубцы R.
9. В II, III и aVF также часто имеется инверсия T.

Можно попробовать использовать формулу дифференциального диагноза ранней реполяризации и ИМ (Формулы для дифференцировки ранней реполяризации и окклюзии ПМЖВ), но строго говоря эта формула не изучалась для: 1) случаев инверсии зубца T, 2) выпуклым/восходящим сегментом ST или 3) случаев гипертрофии ЛЖ.

Удачи!