Беседуем с Стивом Смитом: 2 случая разрешившейся боли в грудной клетке с динамической инверсией терминального сегмента зубца T

Беседуем с Стивом Смитом: 2 случая разрешившейся  боли в грудной клетке с динамической инверсией терминального сегмента зубца T

Оригинал см. здесь.
Вот две различные серии ЭКГ у двух разных пациентов с тяжестью / дискомфортом в груди, которые разрешились.

КС № 1

Некто 20-летний с тяжестью в груди, которая позже разрешилась. Артериальное давление было нормальным.

ЭКГ на фоне тяжести в груди.

ЭКГ после устранения дискомфорта в грудной клетке.

ЭКГ записанная еще позже, без боли.

Каково Ваше впечатление?

КС № 2

Некто около 50 с загрудинной тяжестью всю ночь, теперь тяжесть разрешилась.

Время 0, без боли.

Через 25 минут. Все еще без боли.

Через 6 часов (сразу после стентирования).

ЭКГ на следующее утро.

Что Вы думаете?
Ниже - ЭКГ бок о бок, для сравнения.

Сравниваем (слева - случай 2, справа - случай 1).

• Обратите внимание, что слева (случай 2) имеется нормальная амплитуда QRS, тогда как амплитуда справа (случай 1) очень велика.
• Обратите внимание, что справа (случай 1) в V4 наряду с высокой амплитудой имеется небольшой зубец S и заметный зубец J.
• Справа (случай 1), обратите внимание в V2 и V3 на большой зубец U.
• V2 слева (случай 2) имеет некую аномалию, с qR, предполагающей неполную БПНГ; попробуйте проигнорировать его в этом обсуждении.

КС № 1:

Это классическая картина доброкачественной морфологии, особенно у молодого спортсмена. Вы можете быть удивлены тем, что доброкачественные находки могут быть динамическими (изменяются со временем), но это возможно!
Также заметьте, что когда у пациента была боль, у него не было изменений, характерных для ИМпST. Поскольку синдром Wellens является безболевым исходом эпизода боли в грудной клетке, связанной с окклюзией ПМЖВ, то во время активной боли, при которой была зарегистрирована ЭКГ, ЭКГ должна была продемонстрировать некоторые признаки ИМпST или, по крайней мере, тонкие признаки окклюзии ПМЖВ. Первая ЭКГ является нормальным вариантом элевации ST у молодого самца с высокими амплитудами QRS (про самца - это автоперевод, в оригинале "у молодого мужчины". Прикольно, я оставил... АЛЦ). У пациента не было окклюзии ПМЖВ. Это синдром нормальной вариации ST-T.
В этом случае нельзя сразу принимать за основу доброкачественную этиологию, используйте серийные тропонины, чтобы убедиться, что вы правы. Хотя верно, что в редких случаях синдром Wellens может также иметь отрицательные серийные тропонины, но все такие случаи, которые я видел, были с более ранними поколениями (менее чувствительными) тропонинов.

Результат:

Все тропонины были ниже уровня обнаружения в течение 16 часов после поступления.

КС № 2:

Эта ЭКГ демонстрирует классическую Wellens-морфологию, но также с необычным отведением V2. Я видел этого пациента сам и сразу догадался, что это. Исходный тропонин I составлял 1,2 нг/мл (99% URL 0,030 нг/мл).
Он очень быстро был направлен в рентгеноперационную, где была выявлена 80% тромботическая окклюзия ПМЖВ с кровотоком TIMI II.

Баллы обучения:

1. Не все динамики терминальной инверсии зубцов T после разрешения боли в груди - это синдром Wellens.
2. Нормальные варианты также могут давать динамику.
3. Есть особенности нормальных вариантов вариации ST-T, которые отличают их от волн Wellens.
4. Важна также претестовая вероятность: 20 против 50 лет с болью в груди. Тем не менее, в реалиях,  молодые люди также могут столкнуться с разрывом атеросклеротической бляшки и ИМ, и их легко пропустить!