Два 70-летних пациента с болью в груди и 3 ловушки парадигмы ИМпST

Автор Джесси Макларен: Two 70 year olds with chest pain, and 3 pitfalls of the STEMI paradigm

У двух 70-летних пациентов возникла острая боль в груди с тошнотой и одышкой, и они вызвали скорую помощь. Кому нужна катетеризация?

(копия догоспитальной ЭКГ, оцифрованная PMcardio)

ЭКГ №1 (вверху): нормальный синусовый ритм, нормальная проводимость, нормальная ось, нормальная прогрессия зубца R и нормальный вольтаж. Имеется нижняя депрессия ST, реципрокная тонкой боковой выпуклой элевации ST, а прекардиальные зубцы T слегка острые — все это представляет ИМпST (-) ИМО проксимального отдела ПМЖВ.

ЭКГ № 2 (внизу): ритм синусовый с нормальной проводимостью, нормальная ось, потеря зубца R в V2, нормальный вольтаж. Имеется элевация ST I/aVL/V2, соответствующая критериям ИМпST. Также имеются острейшие зубцы T V2-4, депрессия ST в нижних отведениях, которая реципрокна боковой элевации ST, и депрессия ST в V6 реципрокна тонкой элевации ST в V1 (симптом прекардиального вихря). Это очевидный ИМпST (+) ИМО проксимального отдела ПМЖВ.

Этот случай иллюстрирует три распространенные ловушки парадигмы ИМпST, которые могут быть улучшены с помощью обучения ЭКГ-диагностике ИМО:

1. ИМпST на серийной ЭКГ или ИМО с самого начала?

Согласно парадигме ИМпST, ЭКГ № 1 не является диагностической, тогда как ЭКГ № 2 представляет собой ИМпST. Таким образом, первый пациент не нуждается в экстренной реперфузии, тогда как второй нуждается. Но эти ЭКГ были одного и того же пациента: № 1 по прибытии фельдшерской бригады и № 2 через тридцать минут. ПМЖВ у пациента была окклюзирована с самого начала, хотя на первой ЭКГ не было признаков ИМпST.

Я отправил первую ЭКГ доктору Мейерсу без какой-либо информации, и он ответил: «Хорошая находка. ИМО. Его легко не заметить». Действительно, в его исследовании, сравнивающем точность выявления изменений при ИМО и ИМпST, более половины ОИМ были отрицательными по ИМпST, но диагностировали ИМО и которые могли быть выявлены в среднем на 1,5 часа раньше, а два наиболее частых признака ИМО на ЭКГ были «тонкой элевацией ST, а не отвечающие критериям ИМпST» и «реципрокной депрессией ST и/или реципрокной инверсией зубца Т» [1]. Таким образом, даже для истинно положительных ИМпST выявление ИМО может помочь ускорить реперфузию.

К счастью, вторая ЭКГ этого пациента соответствовала критериям ИМпST, поэтому парамедики отослали ее в кардиоцентр с пометкой «ИМпST». Это, кажется, подтверждает парадигму ИМпST, потому что серийные ЭКГ позволили поставить диагноз. Глядя на ЭКГ № 1 и 2, это может выглядеть как простой случай развития ИМпST, даже если первый не распознается как окклюзия ПМЖВ. Но что, если бы вторая ЭКГ не была записана именно в этот момент?

2. ИМ без подъема сегмента ST или ИМпST (-) ИМО?

Через три минуты парамедики записали третью ЭКГ. Ниже представлены ЭКГ №1 и ЭКГ №3:

ЭКГ № 3 больше не соответствует критериям ИМпST, но по-прежнему является диагностической в отношении окклюзии проксимального отдела ПМЖВ (и показывает незначительную потерю зубцов R V2-4). Если бы у пациента были записаны только эти две ЭКГ, то был бы пропущен момент между ними, когда был положительный ИМпST, и пациент поступил бы в отделение неотложной помощи с заключением «серийные ЭКГ отрицательные по ИМпST». При повышенном уровне тропонина ЭКГ часто ошибочно интерпретируют как «нижнюю депрессию сегмента ST», а затем обозначают как «не-ИМпST», но депрессия сегмента ST не локализуется, а нижняя депрессия сегмента ST является реципрокной тонкой боковой элевации сегмента ST/острым зубцам T. Это подвергает пациентов с ИМО риску отсроченной реперфузии, как и более четверти «ИМ без подъема сегмента ST» с полностью окклюзированными артериями, большинство из которых можно идентифицировать по признакам ИМО [2].

Транзиторный ИМпST или развивающийся ИМО?

Если мы посмотрим на ЭКГ № 2 и № 3, появится еще одна ловушка: согласно парадигме ИМпST, у пациента был «транзиторный ИМпST», потому что его ЭКГ перешла от положительной для ИМпST (№ 2) к отрицательной для ИМпST (№ 3).

Согласно выводам из некоторых исследований, пациентам с транзиторным ИМпST не требуется экстренная реперфузия [3]. Но «транзиторный ИМпST» требует полного разрешения симптомов и изменений ЭКГ, а отсрочка катетеризации у пациентов со спонтанной реперфузией подвергает их риску повторной окклюзии. Но у этого пациента даже не произошло спонтанной реперфузии, потому что на его ЭКГ наблюдается продолжающаяся окклюзия ПМЖВ, хотя она больше не соответствует критериям ИМпST.

Этот рутинный случай едва не удался и показывает три типичных ловушки парадигмы ИМпST:

1. ЭКГ №1-2, от ИМпST(-)ИМО до ИМпST(+)ИМО: риск отсроченной диагностики истинно положительного ИМпST, при диагностике ИМО с самого начала

2. ЭКГ № 1/3, ИМпST (-) ИМО: риск ложноотрицательного ИМпST и госпитализации как не-ИМпST, несмотря на серийные ЭКГ, показывающие ИМО.

3. ЭКГ № 2-3, от ИМпST(+)ИМО до ИМпST(-)ИМО: риск отсроченной реперфузии при транзиторном ИМпST при продолжающемся ИМО

Два фактора ускорили реперфузию у этого пациента: ЭКГ № 2 соответствовала критериям ИМпST, поэтому код ИМпST был активирован догоспитально, и хотя критерии ИМпST разрешились, у пациента была остановка сердца (ФЖ) по прибытии, после чего он был дефибриллирован и немедленно доставлен в рентгеноперационную. Имелась 100% окклюзия проксимального отдела ПМЖВ, ФВ 55% с выраженным гипокинезом в средне-дистальном отделе перегородки и верхушке. Первый уровень тропонина I составлял 150 нг/л (норма <26 у мужчин и <16 у женщин), а пик составлял 7500.

ЭКГ после ангиограммы показала проксимальную реперфузию ПМЖВ:

Возьмем на заметку

1. ЭКГ-изменения при ИМО могут раньше диагностировать истинно положительный ИМпST.

2. ЭКГ-изменения ИМО могут диагностировать ложноотрицательный ИМпST.

3. «Транзиторный ИМпST» может сопровождаться развивающимся ИМО.

Ссылки

1. Meyers et al. Accuracy of OMI findings versus STEMI criteria for diagnosis of acute coronary occlusion myocardial infarction. Int J Cardiol Heart Vasc 2021
2. Aslanger et al. DIagnostic accuracy oF electrocardiogram for acute coronary OCClusion resulTing in myocardial infarction (DIFOCCULT study). Int J Cardiol Heart Vasc 2020
3. Lemkes et al. Timing of revascularization in patients with transient ST segment elevation myocardial infarction: a randomized clinical trial. Eur Heart J 2018
4. Bergmark et al. Transient ST-segment myocardial infarction: a new category of high risk acute coronary syndrome? Eur Heart J 2019

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

===================================
Обожаю такие случаи! Они убедительно демонстрируют бесполезность «застревания» в устаревшей парадигме ИМпST, которая задерживает лечение значительного процента пациентов с острым ИМ.

• Сегодняшний пациент — 70-лет, вызвал скорую помощь из-за вновь возникшей боли в груди, сопровождавшейся тошнотой и одышкой. Одна только эта клиническая картина сразу же относит этого пациента к группе «высокой распространенности» острого события еще до того, как вы посмотрите на ЭКГ! В результате даже малозаметные изменения ЭКГ, вероятно, будут острыми, пока не будет доказано обратное.

Прекрасная последовательная презентация доктором Маклареном сегодняшнего случая проведет нас через по всему этому активно развивающемуся ИМпST. Как это часто бывает, «виновный» сосуд может спонтанно вновь открыться — только для повторной окклюзии — иногда этот процесс окклюзии-повторного открытия повторяется несколько раз, пока не будет достигнуто конечное состояние «виновного» сосуда.

• По словам доктора Макларена, сегодняшний пациент явно нуждался в экстренной катетеризации, как только была записана первоначальная ЭКГ.
• Тем не менее, одной исходной ЭКГ могло быть недостаточно для быстрой катетеризации, если бы не появление 2-х дополнительных факторов: i) 2-я ЭКГ, записанная через 30 минут, показала явные критерии ИМпST; и, ii) у пациента была остановка сердца вследствие ФЖ по прибытии в отделение неотложной помощи.
• В надежде подкрепить доводы доктора Макларена о немедленной катетеризации у сегодняшнего пациента — я подумал, что стоит еще раз взглянуть на неуловимые, но определенно присутствующие изменения ЭКГ, которые были четко видны на первоначальной записи (рис. 1).

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае — записана фельдшером по прибытии к пациенту. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

Еще один взгляд на исходную ЭКГ:

Подчеркнем: пациентом в сегодняшнем случае является 70-летний мужчина, который поступил с тяжелой впервые возникшей болью в груди. В результате даже малозаметные изменения ЭКГ следует считать острыми, пока не будет доказано обратное.

• Учитывая эту клиническую картину, я хотел бы начать с вопроса, есть ли какие-либо 1 или 2 отведения, которые у пациента с впервые появившейся сильной болью в груди определенно ненормальны. С учетом этого клинического сценария выгнутый и слегка приподнятый сегмент ST в отведении aVL никак нельзя считать нормальным. (ВОПРОС: учитывая скромный размер комплекса QRS в отведении aVL — не является ли сегмент ST в отведении aVL непропорционально приподнятым, а также неправильной формы?).
• Является ли QS в отведении aVL (или нет) инфарктным зубцом Q, по этой единственной записи определить трудно.
• Подтверждение того, что вогнутый и приподнятый сегмент ST в отведении aVL является реальным, исходит из выпуклой депрессии ST в каждом из нижних отведений (при этом эта «ковшеобразная» форма является зеркальным отражением, противоположной картиной ST-T к внешнему виду ST в отведении aVL).

Изменения ST-T в грудных отведениях более тонкие, но, учитывая контекст новой сильной боли в груди + подъем ST в aVL с реципрокными изменениями ST в нижних отведениях, даже незначительные отклонения ЭКГ в грудных отведениях следует считать реальными.

• В контексте вышеупомянутых аномалий в отведениях от конечностей — я думал, что зубцы T в отведениях V3 и V4 кажутся острейшими — потому, что эти зубцы T толще на вершине и шире у основания, чем ожидалось (т. е. сверхобъемные).
• В этом контексте - соседние отведения V2 и V5 также вызывают подозрение (выпрямление начала сегмента ST в отведении V2 - и в отведении V5 - более толстая вершина зубца T, чем ожидалось).
• Наконец, зубец T в отведении V6 явно намного более плоский, чем должен быть (когда комплекс QRS в отведении V6 положительный, зубец T в этом отведении должен быть положительным и больше, чем здесь).

В заключение: на ЭКГ № 1 миллиметровые критерии ИМпST не соблюдены. Тем не менее, у этого пациента с впервые возникшей сильной болью в груди общая картина ЭКГ с аномалиями ST-T в 9/12 отведениях должна рассматриваться (как утверждает доктор Макларен) как «Относящееся острой окклюзии ПМЖВ».

Что происходит в V2 и V3, сопровождаясь повышением тропонина I до 1826 нг/л за 4 часа?

Я просматривал ЭКГ в системе перед сменой и увидел вот такую:

Что вы думаете?

Я беспокоился, что депрессия ST и инверсия зубца T в V2 и V3 могут быть задним ИМО. Я обратился к материалам пациента и обнаружил, что у пациента был с сепсисом с гипотонией и К⁺3,0. Боли в груди не было. Так что я подумал, что это, вероятно, не задний ИМО, и я просто продолжил просматривать другие ЭКГ.

Позже я работал в отделении неотложной помощи и пациента перевели из обычной палаты в реанимацию из-за рецидивирующей гипотонии. Теперь пациент был под моим присмотром. При просмотре его карты я увидел ЭКГ и понял, что это тот же самый пациент. К этому времени лаборатория дала 2 тропонина, первый при 40 нг/л и 2-й через 2 часа уже 803 нг/л, а затем через 4 часа и третий - 1826 нг/л.

Теперь я забеспокоился, что у пациента действительно был задний ИМО. Но у него по-прежнему не было никакого дискомфорта в груди, и были все основания для ИМ 2-го типа (из-за гипотонии). Изучив карту, я обнаружил, что 6 недель назад у нее был ИМ 2 типа. Ангиограммы тогда не делали.

Вот ЭКГ с той госпитализации:

Ничего диагностического, просто множество неспецифических аномалий ST-T.

Однако в отведении II имеется очень остроконечный зубец P («остроконечный P pulmonale»).
Это предполагает наличие легочной гипертензии и, следовательно, возможной ГПЖ.
Однако в V1 нет большого зубца R, как и значительного отклонения оси вправо, что довольно сильно свидетельствует против ГПЖ.

Как утверждает Кен ниже, в V5 и V6 также есть ярко выраженные зубцы S; это еще один признак ГПЖ.

Через 3 часа после первой мы записали еще одну ЭКГ:

Изменения в V2 и V3 сохраняются.

Я просмотрел ее карту и нашел официальное эхо последнего визита, показывающее «резкое увеличение правого желудочка и снижение его систолической функции».
Поэтому мы сделали УЗИ сердца у постели больного. Вот 4 записи (извините, я использовал свой iPhone, чтобы снять видео с экрана компьютера):

Все изображения показывают очень большой ПЖ и ЛЖ, который, по-видимому, хорошо функционирует. Я не смог увидеть аномалию движения задней стенки.

Теперь больше мыслей об ЭКГ: эти ST-T очень типичны для гипертрофии ПЖ, но такие нарушения ST-T при ГПЖ обычно сопровождаются отклонением оси вправо и большим зубцом R в V1, поэтому я не был убежден. С другой стороны, по данным эхо 6 неделями ранее, у меня были формальные эхо-признаки увеличения правого желудочка.

В этот момент я был почти уверен, что это не задний ИМО, а гипертрофия правого желудочка. Но я не был уверен.

Я позвонил кардиологу, чтобы просить провести эхо с контрастированием.

Вот результат:

• Маленькая, недостаточно заполненная полость левого желудочка.
• Нормальная систолическая функция левого желудочка с предполагаемой ФВ 60%.
• Нет региональных нарушений движения стенки.
• Уплощение перегородки во время систолы и диастолы в соответствии с перегрузкой давлением и объемом.
• Тяжелое увеличение правого желудочка (ПЖ) и снижение систолической функции ПЖ.
• Увеличение правого предсердия, выраженное.
• Тяжелая трикуспидальная регургитация.
• Расчетное систолическое давление в легочной артерии составляет 31 мм рт. ст. + давление в ПП.
• Судя по внешнему виду нижней полой вены, предполагаемое давление в правом предсердии повышено.

Пик тропонина составил 2914 нг/л.

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

Одним из самых сложных диагнозов ЭКГ является ГПЖ (гипертрофия правого желудочка). Говоря это — я не имею в виду очевидные случаи ЭКГ с ПЖ при которых QRS имеет нормальную продолжительность (т. е. нет БПНПГ и нет WPW) — и имеется выраженная желудочковая правограмма (отклонение электрической оси вправо) + преобладающий зубец R в отведении V1.

• КЛЮЧЕВОЙ момент: Экстремальные изменения на ЭКГ с выраженной ГПЖ и преобладанием зубца R в отведении V1 обычно не обнаруживаются у взрослых с ГПЖ  до поздней стадии, а иногда и тогда. Вместо этого я имею в виду менее очевидные, но все же клинически значимые формы ГПЖ, которые слишком легко не заметить!

Рассмотрим следующее:

• ГПЖ гораздо легче диагностировать у младенцев и детей младшего возраста, чем у взрослых. Это связано с тем, что относительный размер (и масса) ПЖ (правого желудочка) по сравнению с ЛЖ (левым желудочком) у младенцев и детей младшего возраста намного больше, чем у взрослых. Напротив, к моменту взросления нормальный ЛЖ может быть в 3 раза толще (до 10 раз больше массы) нормального ПЖ. В результате у взрослых обычно требуется заметное увеличение размера ПЖ, прежде чем в отведении V1 будет виден преобладающий зубец R.
• Напротив, соотношение R>S (т. е. высота зубца R больше глубины зубца S) в отведении V1 остается обычным и нормальным явлением у детей до 5-летнего возраста!
• Точно так же (т. е. из-за нормального преобладания ЛЖ) — желудочковая правограмма во фронтальной плоскости является относительно поздним признаком ГПЖ у взрослых.

ЖЕМЧУЖИНА № 1. Думайте о ЭКГ-диагностике ГПЖ как о «детективном» диагнозе. Ни одна подсказка не решает загадку. Вместо этого - определение ГПЖ производится путем дедукции (т. е. путем выявления комбинации находок на ЭКГ у пациента с клиническим анамнезом, согласующимся с ГПЖ).

• Я несколько раз рассматривал мой взгляд на ЭКГ-диагноз ГПЖ в данном блоге (см. хотя бы мой комментарий в сообщениях «Женщина 21 года с болью в груди, одышкой, последующим обмороком и с депрессией ST с инверсией зубца Т в V1-V3»).

Как это применимо к сегодняшнему случаю?

Для ясности на рисунке 1 я разметил исходную ЭКГ, показанную в сегодняшнем случае.

• ЖЕМЧУЖИНА № 2: Как это часто бывает, анамнез — это КЛЮЧ! Острый задний ИМО был бы главной проблемой для ЭКГ на Рисунке 1 — ЕСЛИ у пациента была бы боль в груди, выглядящая как сердечная. Но у сегодняшнего пациента не было боли в груди.
• В качестве альтернативы — симметричная инверсия зубца Т в отведениях V2 и V3 на сегодняшней исходной ЭКГ может полностью соответствовать «перегрузке» ПЖ у пациента с ГПЖ — ЕСЛИ: i) имеются другие изменения ЭКГ, соответствующие ГПЖ; и, ii) Анамнез пациента соответствовала легочному заболеванию или другому состоянию, которое, вероятно, связано с ГПЖ.

Другие изменения ЭКГ на рисунке 1, соответствующие ГПЖ:

• Ось: Пока явного отклонения ЭОС вправо нет — нормальный комплекс QRS в отведении I положительный. Низкая амплитуда зубца R в отведении I на рис. 1 в сочетании с зубцом S того же размера, что и зубец R в этом отведении, не является нормальным признаком.
• Относительно низкий вольтаж: хотя строгие критерии низкого вольтажа отсутствуют (т. е. все 6 отведений от конечностей ≤5 мм) — общая амплитуда QRS в отведениях от конечностей на рисунке 1 выглядит уменьшенной.
• ГПП (гипертрофия правого предсердия): высокий, остроконечный и треугольный зубец P в каждом из нижних отведений (высотой ≥2,5 мм в отведении II) — удовлетворяет ЭКГ-критериям ГПП. В медицине есть только одно состояние, при котором происходит увеличение правого предсердия без одновременного развития ГПЖ. Это состояние - трикуспидальный стеноз, который встречается редко. Таким образом, обнаружение ГПП на ЭКГ, которое не является результатом худощавого телосложения, часто дает важный косвенный ключ к наличию ГПЖ.
• Перманентные зубцы S: амплитуда зубца R в норме увеличивается по мере продвижения по прекардиальным отведениям (поскольку электрическая активность перемещается влево, где находится больший ЛЖ). Амплитуда зубца R обычно достигает максимума в V4 или V5, а затем падает (в V5, V6). В норме зубца S в V5, V6 вообще нет, так как к этому времени в процессе деполяризации вся электрическая активность перемещается влево. Если в V5, V6 все еще присутствует более крошечных зубцов S, это может быть результатом значительной продолжающейся правосторонней активности.
• Паттерн qR в отведении V1: хотя высота зубца R в отведении V1 на рис. 1 не слишком высока, этот терминальный зубец R (который, по крайней мере, равен глубине зубца S в отведении V1) в норме не виден. У пациента с ГПЖ обнаружение qR-паттерна тесно коррелирует с легочной гипертензией.

ПОДЧЕРКНУ: По отдельности — ни один из упомянутых выше признаков ЭКГ не может быть диагностическим признаком ГПЖ. Однако, взятые вместе, комбинация этих ЭКГ-признаков, по крайней мере, указывает на ГПЖ, ожидая рассмотрения материалов пациента для получения дополнительной информации.

• По данным доктора Смита — обзор стационарной карты и повторная формальная эхокардиография подтвердили выраженную ГПЖ с легочной гипертензией.

Рис. 1. Я разметил тонкие признаки, потенциально соответствующие ГПЖ, — на исходной ЭКГ в сегодняшнем случае.

За пределами темы: присмотритесь к qR в отведении V1

• Технически — может возникнуть соблазн назвать паттерн qR, который мы видим в отведении V1 на рис. 1, соответствующим неполной БПНПГ (блокаде правой ножки пучка Гиса) — потому что терминальные зубцы S видны в боковых отведениях I и V6 обеих записей. Я предпочитаю (учитывая совокупность изменений на ЭКГ) приписывать этот qR-паттерн ГПЖ с легочной гипертензией, а не постулировать дефект проводимости. Тем не менее, это правда, что полная и/или неполная БПНПГ является частым спутником ГПЖ.
• ЖЕМЧУЖИНА № 3. Существует физиологическая причина, по которой легочная гипертензия из-за распространенной ГПЖ может привести к паттерну qR в отведении V1 (рис. 2).

Рисунок 2 (из моего блога ЭКГ № 248 — адаптировано с разрешения доктора Р. Баласубраманяна):

• СЛЕВА: Округлая конфигурация нормального левого желудочка в этой проекции по короткой оси — с соответствующей морфологией rS в отведении V1 (БЕЛАЯ стрелка, иллюстрирующая деполяризацию перегородки, которая изначально ориентирована на отведение V1).
• СПРАВА: повышенное давление в правом желудочке (с сопутствующей дилатацией правого желудочка) передается на межжелудочковую перегородку и вызывает «D-образную» деформацию левого желудочка (как видно здесь, на этой проекции по короткой оси). Уплощение перегородки таким образом изменяет направление начальной активации перегородки, которая теперь направлена от отведения V1 (БЕЛАЯ стрелка), тем самым создавая паттерн qR в отведении V1, который наблюдается при ГПЖ + легочная гипертензия.
• Клиническое ПРИМЕЧАНИЕ. Как следствие тяжелой ГПЖ с сопутствующей легочной гипертензией может прогрессировать дилатация ПЖ. Это часто приводит к значительной трикуспидальной регургитации. Эта последовательность событий дополнительно объясняет паттерн qR, наблюдаемый в отведении V1, поскольку тяжелая ТР приводит к заметному вращению правого желудочка по часовой стрелке (что объясняет изменение анатомической ориентации межжелудочковой перегородки). Это соответствует клинической пословице для этих пациентов, что «qR = TR» (т. е. паттерн qR в отведении V1 очень часто связан с тяжелой регургитацией трикуспидального клапана).

Патогномоничная ЭКГ: все же, каков диагноз?

Уважаемые коллеги, к сожалению, из-за политик по скрытой блокировки Google, в старых сообщениях моего блога могут не открываться изображения. Решений вопроса пока два: (1) VPN, даже бесплатный и простенький и (2) включить, если у вас установлен Kaspersky Secure Connection. Сожалею о неудобствах и опечален падением просмотров.

Оригинал: What is the ECG Diagnosis?

Я наткнулся на эту ЭКГ, когда просматривал ЭКГ из кардиологии (отбирал пленки для тренировки глубокой сверхточной нейронной сети). У меня нет никакой клинической информации или каких-либо других ЭКГ, связанных с этим случаем, но я хотел опубликовать ее здесь, потому что это интересно и патогномонично.

Попробуйте ответить, что это такое?

Это проксимальная окклюзия ПМЖВ.

Во-первых, в V2-V4 имеются острейшие зубцы T. Им предшествует депрессия ST, и они представляют собой зубцы Т-deWinter, хотя и несколько нетипичные. Также имеется острейший зубец T в aVL с малозаметной элевацией ST. Имеется реципрокная депрессия ST в II, III и aVF: она более выражена визуально, чем элевация ST в aVL, но это частое явление. Нижняя депрессия ST НЕ означает наличие нижней субэндокардиальной ишемии; как правило, она реципрокна высокой боковой (aVL) субэпикардиальной ишемии (ИМО/ИМпST)

См. ниже комментарий Кена...

Комментарий КЕНА ГРУЭРА, доктора медицины

====================================

Существуют определенные закономерности в интерпретации ЭКГ, которые опытные врачи могут распознать сразу. Среди этих паттернов есть зубцы Т-deWinter, который д-р Смит и демонстрирует на ЭКГ в сегодняшнем случае.

• Из-за важности этой ЭКГ-находки мы продолжаем периодически пересматривать его в случаях в представляемых случаях (см. среди многих других вот это сообщение - «Доктор, мы должны экстренно направить этого пациента с «ИМпST» в центр с ЧКВ?»).

Зубцы Т-deWinter

В 2008 г. Роберт Дж. де Винтер и его коллеги (доктор Вероуден, Велленс и Уайлд) представили письмо редактору Медицинского журнала Новой Англии (N Engl J Med 359:2071-2073, 2008), в котором они описали «новый паттерн ЭКГ» без подъема сегмента ST, что указывает на острую окклюзию проксимальной части ПНА (левая передняя нисходящая коронарная артерия).

• Авторы выявили эту закономерность у 30 из 1532 (~2%) пациентов с острым передним ИМ. Катетеризация сердца подтвердила окклюзию ПМЖВ во всех случаях — примерно у 50% пациентов была обнаружена «перегибающая» ПМЖВ. Окклюзия ствола левого ствола отсутствовала.
• Это было первоначальное описание авторами новой картины ЭКГ: «Вместо характерной элевациисегмент ST показал восходящую депрессию ST на 1-3 мм в точке J в отведениях V1-V6, которая продолжалась в высокие положительные симметричные зубцы T».
• Комплекс QRS обычно не расширен (или не более чем минимально расширен).
• У большинства пациентов также наблюдалась элевация ST на 1-2 мм в отведении aVR.

ПРИМЕЧАНИЕ. В иллюстративных целях я адаптировал рисунок 1 из оригинальной рукописи де Винтера и др., опубликованной в этой цитате NEJM 2008.

Рисунок 1: Паттерн зубца T-deWinter, впервые описанный Роббертом Дж. де Винтером и др. в N Engl J Med 359:2071-2073, 2008. ЭКГ для 8 пациентов, показанных здесь, были записаны между 26 и 141 минутами после появление симптомов. (см. текст).

В своей оригинальной рукописи 2008 года deWinter и др. продолжили описание следующих дополнительных находок:

• «Хотя высокие симметричные зубцы T были признаны преходящим ранним признаком, который сменяется явной элевацией ST в прекардиальных отведениях, в этой группе пациентов этот новый паттерн был статичным, сохраняясь с момента 1-й ЭКГ до проведения катетеризации».
• Гиперкалиемия не была фактором, влияющим на эту картину ЭКГ (т. е. у этих пациентов уровни К⁺ в сыворотке при поступлении были нормальными).

ПРИМЕЧАНИЕ. С технической точки зрения — картина зубца ТdeWinter, описанная в 2008 году де Винтером и соавторами, отличается от rfhnbys простых «острейших» передних зубцов Т — потому что изменения ЭКГ со строгой формой зубца ТdeWinter сохраняются в течение часа или более до тех пор, пока «виновный» сосуд ПНА не будет реперфузирован.

• Как я отметил выше (и как показано в примере ЭКГ, взятом из рукописи де Винтера и показанном на рис. 1), при строгой картине Т-deWinter должны быть вовлечены все 6 грудных отведений, при этом в большинстве отведений будет восходящая депрессия в точке J ST до нескольких мм и гигантские зубцы T.

МОИ наблюдения относительно зубцов T-deWinter: За последнее десятилетие на многочисленных международных ЭКГ-интернет-форумах я наблюдал буквально сотни случаев зубцов подобных Т-deWinter у пациентов с новыми сердечными симптомами.

• Многие (большинство) из этих случаев не соответствуют строгому определению «зубцов Т-deWinter» — в таком случае может быть вовлечено меньше, чем все 6 грудных отведений — депрессия ST в точке J часто минимальна (если вообще присутствует) в большинстве грудных отведений, а количество отведений, в которых проявляются гигантские зубцы Т, ограничено.
• Изменения ЭКГ во многих случаях, которые я наблюдал, не являются «статическими» до реперфузии (как первоначально сообщалось в 2008 году de Winter et al.). Тем не менее, катетеризация обычно подтверждала окклюзию ПМЖВ почти во всех случаях.

МОЙ «взгляд» на этот феномен:

Я полагаю, что существует целый спектр изменений ЭКГ, которые в условиях впервые возникших сердечных симптомов позволяют предсказать острую окклюзию ПМЖВ как причину. Я подозреваю, что то, что мы видим на ЭКГ, во многом зависит от того, когда во время процесса была записана ЭКГ.

• Хотя у многих из этих пациентов не обнаруживаются «настоящие» зубцы Т-deWinter (поскольку их ЭКГ-паттерн не остается статичным до реперфузии коронарной ангиопластикой) — для практической цели быстрого распознавания острого ИМО — я не чувствую (= мое мнение), что имеет значение, присутствует ли «истинный» паттерн зубца Т-deWinter по сравнению с просто «острейшим» зубцом Т (который только похож на зубец Т де Винтер).

Относительно сегодняшнего случая:

Для ясности я воспроизвел ЭКГ в сегодняшнем случае на рисунке 2. При сравнении картины зубца ST-T в грудных отведениях на ЭКГ № 1 с примером записи из оригинальной рукописи де Винтера, показанной на рисунке 1 — ЭКГ № 1, обнаруживаются некоторые нетипичные особенности:

• Чрезвычайно высокие зубцы T на рисунке 2 ограничены 3 отведениями (т. е. отведениями V2, V3, V4), а не большим количеством отведений, как показано на рисунке 1.
• Грудное отведение, которое показывает наиболее заметный зубец T в сегодняшнем случае (= отведение V2), не демонстрирует никакой депрессии ST в точке J. На самом деле ни в одном из грудных отведений на ЭКГ № 1 нет истинной депрессии точки J. Наоборот, вместо депрессии точки J, ведущей в быстро восходящий сегмент ST, наблюдается провисание сегмента ST (КРАСНЫЕ стрелки в отведениях V3,V4,V5).
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: ЭКГ №1 не соответствует критериям «ИМпST» — потому что имеется недостаточная элевация ST. Вдобавок картина не совсем соответствует первоначальному описанию зубцов Т-deWinter 2008 года. Тем не менее, по словам доктора Смита, у пациента с болью в груди все равно должно быть очевидно, что следует предполагать острую проксимальную окклюзию ПМЖВ, пока не будет доказано обратное!

Рисунок 2: В сегодняшнем случае я разметил начальную ЭКГ. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

Задние отведения могут давать ложную уверенность

Оригинал: Posterior leads can give false reassurance

Женщина 40 с лишним лет с диабетом и заболеванием периферических сосудов, часто нуждавшаяся в неотложной помощи из-за хронической боли, позвонила в службу 911 из-за внезапной сильной боли в груди. Пациентка была очень взволнована и буквально не могла усидеть на месте.

Я встретил медиков у дверей, чтобы посмотреть догоспитальную ЭКГ.

Вот:

ЭКГ ненормальна, но конкретных признаков окклюзионного ИМ (ИМО) нет.

Имеются небольшие зубцы Q в нижних и боковых отведениях (неопределенной давности), а также некоторая «терминальная деформацмя QRS» в нижних отведениях и V4-V6, но  в этих отведениях это может быть и нормальной картиной (это НЕ нормально в отведениях V2/V3 при наличии картины нормального варианта элевации ST в V2-V4)

Пациентка была сильно возбуждена и нуждалась в седации.

Из-за этого было очень сложно записать ЭКГ, но через некоторое время это стало возможным:

Что вы думаете?

Есть НОВАЯ очень тонкая депрессия ST в V3 и V4 и новая тонкая элевация ST в V5 и V6.

Была доступна старая ЭКГ, записанная за 15 месяцев до этого:

На этой ЭКГ нет ни элевации ST, ни депрессии ST. На самом деле, как и у большинства пациентов, в отведениях V3 и V4 имеется некоторая нормальная элевация ST. На ЭКГ при поступлении имеется депрессия ST в V3 и V4.
Это диагностический признак окклюзионного инфаркта миокарда (ИМО).

Я распознал окклюзионный ИМ (ИМО) и активировал катетеризацию.

Перед катетеризацией мы записали задние отведения ЭКГ:

Электроды V4-V6 перемещены на заднюю часть грудной клетки.

Таким образом, в этих отведениях имеется гораздо меньшая амплитуда. Там нет подъема ST. Однако вы можете видеть, что у V3 все еще есть депрессия ST.

Означает ли это, что депрессия ST в V3 представляет собой «переднюю» субэндокардиальную ишемию, а не задний ИМО?
Многие хотели бы, чтобы вы в это поверили.

Меня это ничуть не разубедило!

Депрессия ST в V3 лучше диагностирует ИМО задней стенки, чем задние отведения? Может быть.

Пациентку взяли в рентгеноперационную, где обнаружили 100% окклюзию 1-й артерии тупого края сердца (кровоснабжающей боковую и заднюю стенки) с потоком TIMI-0.

Высокочувствительный тропонин I (Abbott Architect: URL = 16 нг/л для женщин, 34 для мужчин)
Исходный: 26 нг/л
Пик: более 50 000 нг/л. Массивный острый ИМО.

Эхокардиограмма:

• Расчетная фракция выброса левого желудочка составляет 34%.
• Регионарные нарушения движения стенок - боковой акинез.
• Регионарное нарушение движения стенки – нижне-базальная (это задняя стенка).

Это наиболее соответствует ишемии/инфаркту в распределении левой огибающей коронарной артерии.

ЭКГ на следующий день:

Зубцы T в V2, V3 больше, чем на базальной ЭКГ. Это может быть связано с «зубцами T задней реперфузии», а может и нет. Если бы это было так, я обычно ожидал бы также реперфузионную инверсию зубца Т в V5 и V6.

Уроки

1. Мы показали, что ЛЮБАЯ максимальная депрессия ST в V1-V4 на 96% специфична для заднего ИМО.

Meyers, Bracey, Smith, et al.  Journal of the American Heart Association.  Ischemic ST depression maximal in V1-V4 (vs. V5-V6) of any amplitude, is specific for Occlusion Myocardial Infarction (vs. non-occlusive ischemia)

2. Задние отведения в этой ситуации не нужны, и хотя они могут быть полезны, существует риск того, что они помешают вам поставить точный диагноз заднего ИМО.

3. ИМО, которые не являются ИМпST, могут быть очень тонкими и трудными для диагностики, даже если результаты очень специфичны.

4. Во многих таких случаях неспецифична НЕ ЭКГ; неспецифичен сам врач, который ее смотрит.

Комментарий КЕНА ГРУЭРА, доктора медицины

====================================

Мне нравятся случаи, подтверждающие мои убеждения, поэтому мне не терпелось написать свой комментарий к этому сообщению. Мысль, переданная доктором Смитом, проста — Задние отведения иногда дают ложную уверенность. Как это и произошло в сегодняшнем случае - бывают ситуации, когда, несмотря на прекрасное распознавание заднего ИМО другими способами, в задних отведениях вообще не будет видно подъема ST.

• Неспособность задних отведений постоянно демонстрировать элевацию ST при тонких задних ИМО — не должно вызывать удивления. Это связано с тем, что необходимость заднего расположения электродов отведений V7, V8 и V9 приводит к тому, что прежде чем она будет зарегистрирована на ЭКГ электрическая активность должна пройти через толстую мускулатуру спины. В результате даже в оптимальных обстоятельствах, амплитуды QRST (и, следовательно, величина подъема ST-T) в задних отведениях часто бывают скромными.

Чтобы облегчить мгновенное распознавание заднего ИМО, я предпочитаю «Зеркальный» тест, который я популяризирую последние 4 десятилетия (примерно с 1983 г., с моей первой публикации по ЭКГ).

• За годы, прошедшие с тех пор, как я впервые предложил этот визуальный инструмент — я использовал его для выявления многих сотен задних инфарктов в течение нескольких секунд — и без необходимости откладывать лечение (или транспортировку пациента) для записи дополнительных (т. е. задних) отведений. Стандартная ЭКГ в 12 отведениях — это все, что нужно.

Что такое «Зеркальный» тест?

«Зеркальный» тест представляет собой не что иное, как наглядное пособие для облегчения распознавания аномальной формы депрессии ST, наблюдаемой в одном или нескольких передних отведениях в связи с острым задним инфарктом.

• Рисунок 1 — раскрывает обоснование зеркального теста (т. е. передние отведения обеспечивают зеркальное отображение электрической активности задней стенки). Просто перевернув стандартную ЭКГ в 12 отведениях, а затем поднеся ее к свету, вы можете легко визуализировать «зеркальное изображение» отведений V1-V4.
• С небольшой практикой становится ЛЕГКО распознать «полкообразную» (плоскую) форму депрессии ST, которая выглядит как ИМпST, когда это изображение перевернуто.
• Задние инфаркты часто (хотя и не всегда) приводят к увеличению амплитуды зубца R в передних отведениях. Чем выше становятся передние зубцы R, тем больше, когда изображение перевернуто, это похоже на углубляющийся зубец Q.
• КЛЮЧЕВОЙ момент: если вместо сопоставимой диффузной депрессии ST в отведениях грудной клетки (и конечностей) вы видите максимальную депрессию ST в отведениях V2, V3 и/или V4 — ПОДУМАЙТЕ о заднем инфаркте! Инвертирование изображения (т. е. применение зеркального теста) заметно облегчает распознавание характерной формы депрессии ST-T, указывающей на задний инфаркт.
• ПРИМЕЧАНИЕ. Поскольку вам не нужно пересекать толстую мускулатуру спины для записи стандартной ЭКГ (что совершенно необходимо при записи задних отведений) — относительная амплитуда отклонений сегмента ST-T, как правило, значительно больше, чем амплитуда ST-T, наблюдаемая в задних отведениях. Вот почему я считаю, что зеркальный тест лучше, чем использование задних отведений.
• Примечание редактора: я не думаю, что когда-либо видел случай, когда задний инфаркт, диагностированный по задним отведениям, не был очевиден при использовании зеркального теста на стандартной ЭКГ в 12 отведениях. Но, как показывает доктор Смит в сегодняшнем случае, обратное неверно (т. е. у сегодняшнего пациента был правильно диагностирован задний ИМО на ЭКГ, несмотря на полное отсутствие подъема сегмента ST в задних отведениях).

Рисунок 1: Иллюстрация рациональности для зеркального теста (рисунок взят из Grauer K: ECG-2014 Pocket Brain ePub).

Применение зеркального теста к сегодняшнему случаю:

Чтобы проиллюстрировать мое использование зеркального теста в сегодняшнем случае — я воспроизвел на рисунке 2 исходную ЭКГ, записанную в отделении неотложной помощи (это вторая ЭКГ, показанная выше доктором Смитом) — и предыдущую базовую запись этого пациента (которая является третьей ЭКГ, показанной выше).

• ПРИМЕЧАНИЕ. Довольно большие зубцы Q, наблюдаемые в нижне-боковых отведениях на ЭКГ № 2, не новы! Вместо этого на предыдущей исходной ЭКГ были видны сопоставимые зубцы Q, что позволяет предположить, что у этого пациента ранее был инфаркт.
• Что нового, так это боковая элевация ST, которая отмечена в боковых грудных отведениях V5, V6, и которая незначительна, но присутствует в высоких боковых отведениях I и aVL. Эта боковая элевация ST отсутствовала на более ранней записи.
• Что также является новым — это тонкая, но реальная «полкообразная» депрессия ST, которая максимальна в отведениях V3 и V4 (и намекает на нее в отведении V2).
• ВОПРОС: Не ПРОЩЕ ли в зеркальном (перевернутом) изображении отведений V2, V3, V4 понять, что эта форма передней депрессии ST у этого пациента с впервые возникшей болью в груди является диагностическим признаком острого заднего ИМО (т.е. это положительный зеркальный тест).
• Хочу подчеркнуть: сравнение ЭКГ № 2 с предыдущей базовой записью подтверждает, что депрессия ST на ЭКГ № 2 явно новая! Но до того, как я посмотрел на предыдущую запись, я уже знал из положительного зеркального теста, что полкообразная (уплощенная) форма депрессии ST в отведениях V3 и V4 была явно ненормальной и указывала на острый задний ИМО, пока не было доказано обратное.
• Хотя изменения ST-T в отведении V2 гораздо более тонкие, чем то, что мы видим в отведениях V3 и V4, учитывая, что зубец T обычно положительный в отведении V2, а сегмент ST обычно слегка приподнят в этом отведении, что является нормальным признаком - Я знал, что у пациента с новой болью в груди картина ST-T в отведении V2 явно не была нормальной.
• Собираем все вместе. Как уже говорилось, нижние зубцы Q (и нижний инфаркт) на ЭКГ № 2 явно старые. Но сочетание подъема сегмента ST в боковом отведении + положительный зеркальный тест в отведениях V2, V3, V4 указывает на острый заднебоковой ИМО, что убедительно свидетельствует о том, что «виновная» артерия является ветвью ЛОА (левой огибающей артерии). Это было подтверждено катетеризацией.

Рисунок 2: Сравнение в сегодняшнем случае исходной ЭКГ в отделении неотложной помощи (= ЭКГ № 2) — с предшествующей исходной записью (= ЭКГ № 3) этой пациентки, записанной 15 месяцами ранее. Перевернутые (зеркальные) изображения отведений V2, V3, V4 на ЭКГ № 2 представляют собой положительный зеркальный тест, который у этой пациентки с впервые возникшей сильной болью в груди является диагностическим признаком острого заднего ИМО (см. текст).

Мужчина 60 лет с острой болью в груди

Отправлено анонимно, написано Пенделлом Мейерсом. Перевод и адаптация Цепова А.Л. Оригинал: A man in his 60s with acute chest pain

Мужчина 60 лет поступил с острой болью в груди сопровождавшейся потливостью. «Скорая» дала ему аспирин и нитроглицерин с некоторым последующим улучшением. Его жизненные показатели были в пределах нормы. Вот его ЭКГ в приемном при поступлении:

20:45

Что вы думаете?

ЭКГ тонкая, но позволяет диагностировать нижне-задний ИМО. QRS в норме, однако в aVL за нормальным положительным крошечным комплексом QRS следует инверсия зубца T соответствующего большого объема, которая реципрокна зубцам T в отведении III, которые, в свою очередь, выглядят острейшими по сравнению с доступными предыдущими ЭКГ. Подтверждением этого является тонкая депрессия ST в V2-V3, которая не соответствует нормальному комплексу QRS, и в контексте ОКС мы показали, что это весьма специфично для заднего ИМО. Все вместе эти тонкие находки поддерживают и подтверждают друг друга: нижний, задний ИМО, пока не доказано обратное.

Я отправил ЭКГ без какой-либо информации доктору Макларену, который тут же ответил: «ПКА?» (он имеет в виду «нижнезадний ИМО, значит, вероятно, окклюзия ПКА?»). Я согласен с тем, что ПКА наиболее вероятно в этом случае будет кровоснабжать нижнюю и заднюю стенки.

Искусственный интеллект OMI от PM Cardio (в настоящее время находится в разработке) которому показали ЭКГ без информации, диагностировал ИМО с достоверностью 99,2463...%:

Была доступна предыдущая ЭКГ :

Эта ЭКГ в норме и, таким образом, подтверждает опасения, изложенные выше.

ЭКГ была неверно интерпретирована как отсутствие признаков ишемии.

Первоначальный уровень тропонина I высокой чувствительности составил 1684 нг/л (нормальный уровень для мужчин для этого анализа составляет менее 20 нг/л ).

«Мы обсудили с дежурным кардиологом, что в настоящее время в других учреждениях системы нет свободных коек, поэтому он будет оставаться здесь. Ему поставят капельницу с гепарином, ему будут вводить бета-блокаторы внутривенно и перорально бета-блокаторы для контроля частоты сердечного ритма и управления артериальным давлением. Госпитализирован для дальнейшего обследования и лечения».

Диагноз: Острый ИМ без подъема сегмента ST (без подъема сегмента ST или ИМбпST)

Второй тропонин был взят примерно в 02:00 и составил 15 894 нг/л.

02:45 (неясно, сохранялась боль или нет)

Находки в нижней и задней (и боковой - V5-6) области ЛЖ соответствующие реперфузии.
Инверсия зубца Т в нижних и боковых отведениях
Реципрокно положительный зубец T в aVL и V2

04:00

Продолжающаяся реперфузия.

Повторные тропонины:

• 21 781 нг/л
• 22 818 нг/л

Дальнейшие измерения тропонинов не проводились.

Больше ЭКГ не регистрировались.

Ангиографию выполнили около 16:00 следующего дня:

• Острое поражение: ОА 99%, поток TIMI 1, стентированна
• Также ПМЖВ 50%, поток TIMI 3, которая также была стентирована

И хроническая окклюзия ПКА с коллатералями (в отчете о катетеризации нет информации о том, откуда идет коллатеральный поток, например, был ли коллатеральный поток из ПМЖВ или ОА).

Эхо:

• ЭФ 40%
• Умеренный гипокинез заднебокового миокарда

Уроки

• ИМО может быть тонким, но диагностическим.
• Иногда острейшие зубцы T легче распознаются как острейшие в сравнении с доступными более ранними ЭКГ.
• В контексте ОКС максимальная депрессия ST в V1-V4 (а не в V5-V6) не связанная с аномалиями QRS является специфичной для заднего ИМО.
• По крайней мере половина ИМО ОА пропускается. Мы знаем, что при ИМбпST с ИМО с отсроченным лечением инфаркта почти вдвое увеличивает краткосрочную и долгосрочную смертность по сравнению с ИМбпST без ИМО.
• Искусственный интеллект можно научить распознавать малозаметные ИМО!

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

===================================
Первоначальная ЭКГ в сегодняшнем случае была неправильно интерпретирована как «Без признаков ишемии». Цель моего комментария состоит в том, чтобы пересмотреть подход к этой исходной ЭКГ, которая должна была быть описана (по словам доктора Мейерса) как острый «нижне-задний ИМО, пока не доказано обратное».

Я собрал на Рисунке 1 — первые 3 записи в сегодняшнем случае, потому что:

• Учитывая анамнез новой боли в груди с потливостью у этого 60-летнего мужчины - диагноз острого ИМО на начальной ЭКГ не должен был быть пропущен.
• По словам доктора Мейерса, опасения, вызванные находками на ЭКГ № 1, были четко подтверждены путем сравнения этой первоначальной записи с предыдущей ЭКГ.
• Последующая ЭКГ (записанная примерно через 6 часов после ЭКГ № 1) подтверждает подозрение относительно физиологической последовательности событий в сегодняшнем развивающемся ИМО (и обеспечивает вероятное объяснение того, почему на ЭКГ № 1 не наблюдалась явная элевация сегмента ST).

Важность анамнеза:

Как отмечалось выше, начало болей в груди в сегодняшнем случае было острым. Хотя нам не сообщается ни точное время начала боли в груди у этого пациента, ни тяжесть боли в груди в период с момента появления симптомов до прибытия бригады скорой помощи, нам сказали, что его боль в груди уменьшилась после получения нитроглицерина от бригады скорой помощи.

• Как уже неоднократно подчеркивалось, начало острой коронарной окклюзии обычно соответствует началу подъема сегмента ST в анатомической области, кровоснабжаемых «виновным» сосудом.
• Спонтанное повторное открытие остро окклюзированной артерии может произойти до начала активного лечения. Эта спонтанная реперфузия обычно сопровождается облегчением симптомов (или, по крайней мере, уменьшением тяжести боли в груди) и возвращением подъема сегмента ST к изолинии.
• После небольшого промежутка времени происходят реперфузионные изменения ST-T (обычно в виде инверсии зубца T в отведениях, в которых была видна элевация ST).
• Поскольку задний ИМО распознается по депрессии ST в грудных отведениях, которая максимальна в отведениях V2-V4, реперфузионные изменения ST-T при заднем ИМО обычно приводят к увеличению амплитуды положительного зубца T в тех отведениях, в которых наблюдается депрессия ST.

КЛЮЧЕВОЙ момент: я считаю, что причина, по которой сегодняшняя первоначальная ЭКГ была неправильно диагностирована, в значительной степени связана с неспособностью лечащих врачей оценить описанную выше физиологическую последовательность событий, которые обычно происходят в ходе острого развивающегося ИМО.

• Тот факт, что боль в груди этого пациента уменьшилась после приема нитроглицерина, должен предполагать, что совершенно естественно, если изменения ST-T на 1-й ЭКГ этого пациента в отделении неотложной помощи будут относительно умеренными (т. е. уменьшение боли в груди после нитратов, возможно, сигнализирует о начале спонтанной реперфузии). Наши ожидания были бы другими — ЕСЛИ вместо этого боль в груди у этого пациента усилилась к моменту записи начальной ЭКГ (в этом случае мы могли бы ожидать дальнейшего усиления острых изменений ST-T на следующей ЭКГ).
• Если бы доктор, который оценил сегодняшнюю ЭКГ знал описанную выше физиологическую последовательность событий, он бы повторил первоначальную ЭКГ в течение не более 15-20 минут (вместо ожидания ~6 часов). Учитывая, насколько скромным является отклонение сегмента ST на ЭКГ № 1, было бы совсем не удивительно увидеть продолжающиеся реперфузионные изменения ST-T на повторной ЭКГ, записанной через 15-20 минут после ЭКГ № 1, а в этом случае наличие «динамических» (т.е. развивающихся) изменений ST-T подтвердило бы острое событие почти за 6 часов до того, как в реальности была записана 2-я ЭКГ.
• Катетеризацию сердца провели только в 16:00 следующего дня. Поскольку острая окклюзия сосуда, который спонтанно реперфузировался, может так же легко повторно закупориться, в сегодняшнем случае была показана срочная катетеризация сердца с ЧКВ в любое время после записи ЭКГ №1. Тот факт, что оно было отложено до конца следующего дня, является еще одним признаком того, что лечащая команда не смогла оценить физиологическую последовательность событий, связанных с развитием ИМО.

Рисунок 1: Сравнение первых трех ЭКГ в сегодняшнем случае.

МОИ мысли об этих 3-х ЭКГ:

По словам доктора Мейерса, ЭКГ № 1 тонкая, но совершенно диагностическая в отношении нижне-заднего ИМО у этого 60-летнего мужчины с новой болью в груди.

• Синусовая тахикардия 100-105 в мин. Ось и интервалы нормальные. Расширения полостей нет. В отведении aVL имеется крошечный зубец q. Прогрессия зубца R нормальная с переходной зоной (отведение, где зубец R становится выше, чем зубец S), расположенной  нормально между отведениями V3-V4.
• Наиболее «бросающаяся в глаза» аномалия ST-T находится в отведении V2. Как мы часто подчеркиваем, сегмент ST в норме часто слегка приподнят в передних отведениях V2 и V3. Тот факт, что как минимум в отведении V2 имеется небольшая депрессия ST, явно ненормален для пациента с впервые появившейся болью в груди. Вогнутая форма этой депрессии ST в отведении V2 свидетельствует о положительном «зеркальном» тесте.
• Также имеется небольшая, но реальная депрессия ST в отведениях V3 и V4.
• Вместо нормально положительных зубцов T в боковых грудных отведениях V5 и V6 зубцы T в этих отведениях более плоские, чем должны быть. Таким образом, имеется «дисбаланс» зубца T между V1 и V6 (т. е. когда все зубцы T в грудных отведениях положительные — зубец T в отведении V6 обычно более положителен, чем зубец T в отведении V1 — чего нет на рис. 1). Как я подчеркиваю в своем комментарии в сообщении «Почему видя изменения ЭКГ мы НЕ называем ИМ окклюзионным (ИМО)? (В отличие от ИМпST, который так называется при наличии подъема сегмента ST)», сам по себе этот «дисбаланс зубца T» между V1 и V6 является неспецифической находкой. Но в контексте пациента с новой болью в груди, у которого на ЭКГ есть ряд других тревожных изменений ЭКГ, это еще один признак потенциального острого события.
• В контексте вышеуказанных находок в грудных отведениях на ЭКГ № 1 — выпрямление начала сегмента ST в каждом из нижних отведений не является нормальным — и указывает на вероятное острейшее изменение. Это предположение подкрепляется зеркально противоположной (реципрокной) картиной ST-T в отведении aVL (по сравнению с ST-T в отведении III). Если мы также учтем, что уплощение ST-T в отведении I не является нормальным, это приводит к выявлению на ЭКГ-1 тонких, но реальных изменений ST-T в 11/12 отведениях!

Сравнение ЭКГ №1 с предшествующей ЭКГ:

Я не интерпретировал ЭКГ № 2 как «нормальную». Я подумал, что в нескольких отведениях наблюдается минимальное неспецифическое уплощение ST-T, и я интерпретировал зубец T в отведении V2 как больший, чем должен быть, учитывая амплитуду комплекса QRS в этом отведении.

• К сожалению, мы не знаем обстоятельств, при которых была записана эта предыдущая ЭКГ №2. Тем не менее, как подчеркнул д-р Мейерс, при сравнении отведений между отведениями ЭКГ №1 и ЭКГ №2 не должно быть никаких сомнений в том, что описанные выше изменения на ЭКГ №1 являются острыми!

Сравнение ЭКГ №1 с ЭКГ №3:

Иногда мне трудно отличить чрезмерно положительные зубцы T в передних отведениях, которые представляют острую окклюзию ПМЖВ, от положительных передних зубцов T при реперфузии задней стенки.

• Анамнез может быть полезен. Хотя мы упускаем подробности о времени возникновения боли в груди в сегодняшнем случае — кажется логичным, что причина, по которой отклонения ST-T на исходной ЭКГ были такими скромными, заключается в том, что это соответствует уменьшению боли в груди пациента после нитратов — развилась спонтанная реперфузия.
• Изменения на ЭКГ № 3 подтверждают вероятность продолжающейся реперфузии, потому что: i) депрессия ST в отведениях V2-V4 разрешилась; ii) повышенный положительный зубец T теперь наблюдается в отведениях V1-V3 (предполагая реперфузию задней стенки); iii) острейший подъем сегмента ST в каждом из нижних отведений теперь сменился плоским сегментом ST с инверсией зубца T (соответствует реперфузии нижней стенки); и iv) уплощение сегмента ST в отведении I и реципрокная инверсия зубца T в отведении aVL, которая была замечена на ЭКГ № 1, сменилась в этих двух высоких боковых отведениях положительным зубцом T (согласуется с реципрокными изменениями вследствие реперфузии нижней стенки).

Последние мысли:

• Если есть сомнения в развитии острого процесса — повторите ЭКГ! Продолжайте повторять ЭКГ столько раз, сколько необходимо, пока не будете уверены в том, что знаете что происходит.
• Слишком часто игнорируется (и не регистрируется) тщательная корреляция наличия и тяжести боли в груди с каждой записанной ЭКГ. Внимание к этой корреляции рассказывает «историю» и помогает интерпретировать каждую ЭКГ, рассказывая вам о стадии патофизиологического процесса развития ИМО.
• Даже ИИ можно научить распознавать тонкие острые ИМО...

У этого пациента не было болей в груди

This patient did not present with chest pain

Этот случай был опубликован несколько лет назад. Я снова хочу к нему обратиться, но уже с комментариями Кена Грауэра ниже.

Сообщение прислал мне Джейсон Винтер. @JasonWinterЭКГ

Некто 36 лет с анамнезом ЧМТ и эпилепсией. Сегодня утром у него случился припадок, и он скатился с кровати, не в силах встать. Не было никаких травм и боли в груди, и он выглядел хорошо. Обратился с жалобами на диарею и боли в животе в течение 3 дней. Медики записали догоспитальную ЭКГ:

Корригированный QTc составляет 397 мс.

Джейсон пишет: «Что ты думаешь, Стив?»

Джейсон очень скептически относился к ИМпST.

Что думаете вы?

Джейсон,

Я согласен.

V4 особенно похож на раннюю реполяризацию. Имеется высокий вольтаж зубца R.

Формула для дифференциации окклюзии ПМЖВ от ранней реполяризации требует элевации ST через 60 мс после точки J (здесь 5 мм), корригированного QTc, амплитуды зубца R в V4 и общей амплитуды QRS в V2.

К сожалению, зубец R на этой ЭКГ обрезан, но кажется, что он должен быть не менее 20 мм. Таким образом:

• • QTcB = 397.
  • QRS в V2 = 18 мм.
  • Амплитуда зубца R в V4 = 20.
  • ST через 60 мс после точки J в отведении V3 = 5.

Значение формулы (см. MDCalc.com) = 17,9, что ниже наиболее точного порогового значения 18,2 (но НЕ исключает ИМ сам по себе, а только делает его менее вероятным).

Примечание. В нашем исследовании мы исключили из анализа случаи с подъемом сегмента ST на 5 мм, поскольку они были бы «очевидным», а не тонким передним ИМ. Но это измерение было в точке J, которая на этой ЭКГ равна 4 мм. Элевация ST через 60 мс после точки J существенно выше, чем в точке J.

Претестовая вероятность: особенно когда нет боли в груди или есть очень нетипичные симптомы, следует с большим подозрением относиться к диагнозу коронарной окклюзии, если только ЭКГ не кристально чистая.

Дополнительный анализ: V4 имеет высокую точку J, после которой сегмент ST становится относительно плоским, без соответствующего массивного зубца T. Зубец Т на самом деле мал по сравнению с большим зубцом R. Это также свидетельствует против ИМпST.

Каков был результат?

Исход

«Позже я узнал, что это пациент регулярно вызывает скорую помощь по поводу болей в груди, и он обманул многих врачей скорой помощи.

Итак, это просто была исходная ЭКГ пациента.

Уроки

Это не означает, что такая ЭКГ должна быть немедленно отклонена, а только то, что у пациента с низкой претестовой вероятностью и такой ЭКГ действительно может быть ранняя реполяризация, и может быть проведено дальнейшее исследование до какой-либо активации катетеризации.

• • Ищите старые ЭКГ
  • Записывайте серийные ЭКГ
  • Выполните эхокардиографию

Комментарий КЕНА ГРУЭРА, доктора медицины

====================================
Время от времени полезно «вновь поднимать на поверхность» предыдущие случаи, которые содержат неустаревающие важные уроки. Диагностическая проблема, поставленная в сегодняшнем репосте сообщения 17 июня 2016 года, — прекрасный тому пример.

• ЭКГ в этом случае не указывала на острую окклюзию ПМЖВ. Вместо этого она представляла собой «базовую» запись этого пациента.

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ из этого СЛУЧАЯ:

• Анамнез при поступлении часто дает бесценные ключи к вероятности острого сердечного события. (Пациент — мужчина 36 лет, у которого наблюдался припадок. Боли в груди не было. Это анамнез «низкой распространенности» острого сердечного приступа.)
• Всегда ищите предыдущие ЭКГ для сравнения. (Предыдущие ЭКГ в этом случае были очень похожи на ту, которую нас просили интерпретировать).
• Проверьте старые записи. (Оказалось, что пациент регулярно вызывал скорую помощь с жалобами на боль в груди, которая часто приводила к активации катетеризации.)

ПОДТВЕРЖДЕНИЕ:

Когда я впервые посмотрел на ЭКГ в этом случае, я был обеспокоен потенциальным ИМО ПМЖВ. Ведь элевация ST есть практически во всех грудных отведениях, с выпрямлением сегмента ST в отведениях V3 и V4 (с элевацией ST не менее 5 мм в точке J в отведении V3!). Кроме того, небольшая элевация ST в отведении aVL и инверсия зубца T в каждом из нижних отведений соответствовали реципрокным изменениям.

• НО — это догоспитальная ЭКГ!

Для ясности — я воспроизвел ЭКГ в этом случае на рисунке 1, на котором я пометил КРАСНЫМИ стрелками важные данные, наблюдаемые в 4 КЛЮЧЕВЫХ отведениях.

Рисунок 1: Я пометил сегодняшнюю ЭКГ, чтобы показать, где обрезаются комплексы QRS.

Мои МЫСЛИ по поводу ЭКГ №1:

Важно понять, ПОЧЕМУ я добавил 4 КРАСНЫЕ стрелки на рис. 1:

• Существует ограничение на амплитуды, которые могут отображаться на догоспитальных ЭКГ в большинстве ЭКГ-систем скорой помощи. В результате амплитуды QRS автоматически обрезаются, как только они превышают этот предел. Внимательное изучение записи, в участках, отмеченных горизонтальными КРАСНЫМИ линиям и 4 КРАСНЫМИ стрелками, показывает резкое отсечку зубцов при записи. Следовательно, у нас НЕТ НИКАКОГО представления о том, насколько глубокими на самом деле являются зубцы S в отведениях V2, V3, а также насколько высоки зубцы R в отведениях V4, V5.
• Среди других примеров этого явления (при котором догоспитальные ЭКГ дают ложное представление об относительной величине подъема ST в переднем грудном отведении) — случай из публикации «Синкопе и догоспитальное решение о необходимости экстренной ангиографии. А что думаете вы?» (см. Мой комментарий в конце этого сообщения).
• Я подозреваю, что большая часть причин кажущейся заметной элевации ST в отведении V3 на рисунке 1 связана с ГЛЖ с чрезвычайно глубокими зубцами S в отведениях V2 и V3.
• Кардиомиопатия с дилатацией камер также может объяснить и признаки гипертрофии ПП (высокие остроконечные зубцы P в нижних отведениях) и депрессию ST-T в нижних отведениях (т. е. изменения ST-T в виде «перегрузки» ЛЖ ,что иногда можно увидеть в нижних отведениях у пациентов с выраженной ГЛЖ).
• ПРИМЕЧАНИЕ: «Простое решение» для решения проблемы чрезмерной амплитуды QRS с результирующим отсечением комплексов — это запись ЭКГ с половиной калибровки. К сожалению, эта опция может быть недоступна для догоспитальной записи (но ее можно сделать, как только пациент прибудет в отделение неотложной помощи).

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ мысли по этому делу:

Хотя ГЛЖ с чрезвычайно глубокими передними зубцами S (в отведениях V2, V3) может объяснить заметную элевацию ST в отведении V3 на рис. 1, зубец S не так глубок в отведении V4. Кроме того, имеется выпрямление сегмента ST в обоих отведениях V3 и V4, и, по крайней мере, для среднего комплекса в отведении V5 я подумал, что выпуклый сегмент ST выглядит потенциально тревожным.

• Подчеркну: если бы я наблюдал этого пациента в отделении неотложной помощи в первый раз без каких-либо медицинских записей или предыдущих ЭКГ, доступных для сравнения, и если бы в анамнезе была впервые возникшая боль в груди, выглядящая как сердечная, я бы не смог принять решение и исключить возможность острого сердечного приступа только на основании одной этой ЭКГ. Но знание этой информации (как описано выше) позволяет нам быстро идентифицировать ЭКГ на рисунке 1 как еще одно проявление исходной ЭКГ этого пациента. Стоит помнить, что эта ЭКГ не отражает острую окклюзию ПМЖВ!