Зубцы T-deWinter не являются стабильным состоянием ЭКГ. Положительные зубцы T при заднем ИМО отличаются от зубцов Т-deWinter

Оригинал: De Winter's T-waves are Not a Stable ECG condition. Upright T-waves in Posterior OMI are Distinct from de Winter's waves.

Это только что было опубликовано в JAMA Internal Medicine: The de Winter Electrocardiogram Pattern Evolving From Hyperacute T Waves (Морфология зубцов Т-deWinter развивается из острейших Т).

Это напомнило мне, что из-за утверждений в оригинальной статье deWinter, многие верят, что зубцы Т-deWinter стабильны.

Фактически, название было «Persistent precordial ‘‘hyperacute’’ T-waves signify proximal left anterior descending artery occlusion» (Постоянные острейшие зубцы Т означают проксимальную окклюзию левой передней нисходящей артерии). Авторы настойчиво основывали эту идею в основном на своем восприятии, а не на строгой оценке, включающей частые серийные ЭКГ всех пациентов с зубцами Т-deWinter.

Но зубцы Т-deWinter нестабильны.

Я видел по крайней мере дюжину случаев с зубцами Т-deWinter, и они по большей части не были стабильными, а скорее развивались в 1) острейшие зубцы T (без депрессии ST) или 2) элевацию ST, или они появляются после начальной элевации ST или острейших зубцов T.

Трудно сказать, ВСЕГДА ли они эволюционируют, потому что, когда я вижу их, я без каких-либо серийных ЭКГ немедленно отправляю пациента на экстренную ангиографию/ЧКВ и открываю артерию.

Вот один случай с пациентом, которого я видел. Ему было 30 с чем-то, у него была боль в груди.

Догоспитальная ЭКГ:

Очевидный переднебоковой ИМпST (проксимальная окклюзия ПМЖВ)

Ангиография была назначена догоспитально.

Мы записали еще одну ЭКГ:

Передняя элевация ST в целом прошла и теперь в основном наблюдаются острейшие зубцы T.
Сохраняется высокая боковая элевация ST.

Через 30 минут, незадолго до прибытия хирургической бригады, мы записали вот эту ЭКГ:

Классические зубцы T-deWinter
Комментарий: Мне часто присылают ЭКГ заднего ИМ (с передней депрессией ST), которые представлены как случаи зубца T-deWinter.

Иногда их трудно дифференцировать, но по большей части T-deWinter намного больше (толстые и объемные, как острейшие зубцы T), чем зубцы T заднего ИМ (которые также могут иметь депрессию ST с положительным зубцом T - мы указали на 3 таких случая внизу сообщения)

Ангиограмма:

Выявлена 100% окклюзия среднего сегмента ПМЖВ.

Пик тропонина I (современный) составлял 101,0 нг/мл (аналогично 101000 нг/л в высокочувствительном анализе и очень большом ИМ).

Немедленное эхо:

ФВ 35% с нарушениями движения передней стенки, перегородки и верхушки.

Эхо через 2 месяца:

Улучшение ФВ до 45-50%

Я опубликовал эту статью в 2014 году:

Is the LAD really completely occluded when there are de Winter's waves? (Действительно ли ПМЖВ полностью закрыта при зубцах Т-seWinter?)

Мужчина 30 лет пожаловался на внезапную сильную боль за грудиной. Его срочно доставили в отделение интенсивной терапии, где записали эту ЭКГ:

Переднебоковой ИМпST из-за проксимальной окклюзии ПМЖВ (проксимальный, потому окклюзия проксимальнее первой диагональной артерии, что приводит к высокому боковому ИМпST с элевацией ST в I, aVL и реципрокной депрессией ST в нижних отведениях)

Была назначена экстренная ангиография и незадолго до ее проведения (через 19 минут после первой ЭКГ) была записана следующая ЭКГ:

Имеются зубцы T-deWinter (косовосходящая депрессия ST и острейшие зубцы T)

Я часто задавался вопросом, действительно ли зубцы T-deWinter вызваны полной или серьезной субтотальной окклюзией? Возможно, они указывают на открытую артерию с минимальным кровотоком и тяжелую субэндокардиальную ишемию, но не на тотальную субэпикардиальную ишемию.

Поскольку ОКС очень динамичное состояние, тромбы образуются и лизируются непрерывно, и поскольку ЭКГ и ангиограмма редко выполняются одновременно, вероятно, что зубцы T-deWinter регистрируются в окне, когда артерия едва открыта.

Ангиограмма:

99% поражение с минимальным кровотоком.

Вот первая ЭКГ после катетеризации сразу после открытия артерии:

(QTc = 0,383). Стойкая депрессия ST в V2, V3.
Теперь видны очень тонкие зубцы Т Wellens.

Вот ЭКГ на следующий день:

Картина зубцов T, аналогичная зубцам Wellens, указывает на полную реперфузию.

Комментарий Мейерса: По моему, заметно меньшему опыту, «общения» с de Winter's, я согласен, что они всегда были динамичными. См. Следующий случай пациента с зубцами T-deWinter (на этот раз без значительной депрессии ST), у которого данная морфология сохранялась без динамики «вверх» или «вниз» в течение как минимум 30 минут (я записал, возможно, 20 ЭКГ в попытке показать кардиологам медленное прогрессирование до ИМпST, и все они были идентичны в течение этого времени без каких-либо элеваций сегмента ST или каких-либо изменений). Это самый продолжительный случай из тех, что я когда-либо документировал, острейший зубец T без динамики «вверх» или «вниз». Конечно же, ЭКГ после катетеризации сильно изменилась. Самый долгий период, когда острейший зубец T сохранял свою морфологию без какой-либо элевации ST (даже незначительной элевации ST), по моим наблюдениям, составляет около 30 минут. На мой взгляд, слово «постоянный» не подходит для обозначения острейших зубцов T.

Рассказывает и размышляет доктор Майерс: боль в плече после поднятия тяжелой коробки

Зубцы T-deWinter - они оставались стабильными в течение 30 минут на большинстве ЭКГ. Но мы находим, что это необычно.

Задний ИМО очень отличается от зубцов T-deWinter

Это T-deWinter, которые можно принять за задний ИМ

Chest pain and precordial ST depression which resolve, followed by a wide complex rhythm

Это зубцы T-deWinter, а не задний ИМО. Обратите внимание, насколько они «толстые» и «массивные», особенно V5 и V6.

Задний ИМО

Задний ИМО - не похож на T-deWinter!!

Другой задний ИМО также не похож на T-deWinter!!

Комментарий Мейерса №2: Мне прислали СМС-сообщение с ЭКГ следующего случая с вопросом: «T-deWinter?» и я сказал, что это задний ИМО. Я понимаю, почему люди сбиты с толку, но эти ситуации очень разные.

Мужчина средних лет с депрессией ST и узким окном возможностей

Это задний ИМО, а НЕ зубцы T-deWinter. Они слишком узкие!

Зубцы T задней реперфузии также могут имитировать зубцы T-deWinter, но они выглядят иначе!

Врач принимающей больницы: «Нет ИМпST, нет катетеризации. Я не согласен на перевод».

Это ЭКГ заднего ИМО, записанная после реперфузии. Зубцы T задней реперфузии.

Этот случай пропустили, но в конце концов артерия открылась сама по себе. V1-V3 показывают зубцы T задней реперфузии. V4-V6 - это задние отведения с элевацией ST и инверсией T. Это НЕ зубцы T-deWinter. Они слишком узкие.

Мужчина около 40 лет с болью в груди: депрессия ST в V1-V4, но задние отведения отрицательны

Это ЭКГ, записанная после открытия артерии после заднего ИМО (после реперфузии). Зубцы Т весьма заметны и положительны, но даже здесь не следует принимать их за зубцы T-deWinter, особенно с учетом того, что это происходит после открытия проксимальной окклюзии огибающей (кровоснабжающей заднюю стенку). Зубцы T задней реперфузии.

Зубец Т также слишком узкий, чтобы быть T-deWinter!

Псевдоинфаркт правого желудочка

Оригинал обсуждения см. здесь.

Смит каталя на лыжах в Мичигане, когда получил на телефон несколько ЭКГ и просьбу о помощи.

52-летняя женщина с болью в грудной клетке.  При поступлении диагностирован начинающийся отек легких.

 

ЭКГ зарегистрирована в 11:44. Женщина 52 лет.

• Имеется элевация ST в aVR и диффузная депрессия ST I, II, aVF, V3-V6. Таким образом, ось элевации ST направлена вправо, а не назад или вниз.
• Нет элевации или депрессии ST в отведении III, и это значит, что ось ST перпендикулярна к III и направлена к aVR.

Это характерно для субэндокардиальной ишемии, а не ИМпST и часто означает ишемию вследствие поражения главных левых сосудов или 3-х сосудистое поражение сердца.

Правые грудные отведения ЭКГ были записаны спуcтя 3 минуты. Правосторонние отведения лучше всего регистрировать в контексте нижнего ИМпST, так как в других ситуациях от них мало пользы, если конечно вы не подозреваете изолированный инфаркт миокарда правого желудочка.

 

Та же пациентка. Правые грудные отведения (V1 - Это V2, V2 - V1, V3 - V3R и т.д.).

• Имеется небольшая элевация ST в V4R-V6R. В некоторых комплексах это связано со смещением изолинии, но не во всех.

ЭКГ выглядит как при ИМ правого желудочка, но это не так. Эта элевация ST является реципрокной к левой боковой депрессии ST. Вектор депрессии ST направлен влево и этот случай можно обозначить как «псевдоинфаркт правого желудочка».

Врачи были очень обеспокоены возможным ИМ ПЖ, но элевацию в правосторонних отведениях всегда следует ожидать когда имеется левосторонняя депрессия ST и элевация ST в aVR!

Из-за прекардиальной депрессии ST врачи были также обеспокоены возможным задним ИМпST. Но задний ИМпST маловероятен при наличии диффузной депрессии ST и элевации ST в aVR. Задний ИМ весьма вероятен при наличии депрессии ST прежде всего в V1-V4. Задней ИМпST также может сопровождаться боковым ИМпST с депрессией ST в нижних отведениях (в основном в III отведении), но не в I…

Тем не менее, они записали задние отведения.

 

Задние грудные отведения той же пациентки (V4-V6 это V7-V9).

• Элевации ST в V7 -V9 нет. Для диагностики заднего ИМ необходима элевация по крайней мере 0,5 мм хотя бы в одном отведении.

Пациентке назначили нитраты, аспирин, эптифибатид, гепарин и боль «ушла».

Клопидогрель не назначался из-за высокой вероятности экстренного аорто-коронарного шунтирования, которая могла бы быть осложнена длительным ингибированием тромбоцитов.

 

Это ее ЭКГ 1,5 часа спустя.

• Элевация ST в aVR и диффузная депрессия ST все еще имеются, хотя и менее выражены.

Ознакомление с ее амбулаторной картой показало, что у нее имелся стент ПМЖВ, установленный очень близок к устью огибающей КА. Тропонин I достиг 4,88 нг/мл. На УЗИ сердца выявлены нижняя, и в основном боковая гипокинезия. На ангиографии на следующий день выяснилось, что как проксимальный сегмент ПМЖВ, так и устьевой сегмент огибающей КА имели выраженные стенозы. Стентирование их было невозможно и пациентка перенесла успешную АКШ.

ПКА и ее правожелудочковая ветвь были нормальными.

Был задан вопрос: Как же понять, основываясь только на ЭКГ, когда подъем сегмента ST в правых отведениях является реципрокным изменением из-за боковой ишемии, а когда вследствие ИМ ПЖ?  Может ли инфаркт правого желудочка вызвать реципрокную депрессию ST в боковых отведениях?

Ответ: Да. ИМ ПЖ может привести к депрессии ST в боковых отведениях V5-V6. Ориентироваться на элевацию ST как признак ИМ ПЖ, стоит, в основном, по наличию или отсутствию острого нижнего ИМпST. ЭКГ с правой стороны стоит записывать только в том случае, если имеется нижний ИМ.

10 острейших Т в V4-V6

10 острейших Т в V₄-V₆

10 примеров острых коронарных окклюзий, верифицированных ангиографически.

Случай 1

ЭКГ пациента с жалобами на боль в животе, стихшую после приема антацидов. ЭКГ не была принята во внимание. Через короткое время у пациента развилась остановка сердца. После реанимации записанная ЭКГ (ниже) не оставила никаких сомнений о природе патологии (описание случая см. Боль в груди стихшая после приема маалокса).

Случай 2

Lateral Hyperacute T-waves in V5 and V6

Свежая тромботическая окклюзия 1-й диагональной КА (TIMI-1). TnI 41,84 нг/мл.

Случай 3

An elderly man with severe chest pressure......

100% дистальная окклюзия ПМЖВ.

Случай 4

Ventricular Fibrillation, Resuscitation, and Hyperacute T-waves: What does the Angiogram show?

Ангиограмма не выявила острой окклюзии, но было найдено тяжелое 3-х сосудистое поражение с 100% хронической окклюзией ПМЖВ и ПКА, а также 75% хронической окклюзии огибающей КА. Т.е. весь миокард кровоснабжался ОА через коллатерали!

Случай 5

Subtle Inferoposterolateral STEMI

Пациент с пропущенным ИМ, не диагностированным вовремя при госпитализации с этой ЭКГ.

Случай 6

Subtle Anterior Transient Injury Pattern, Not Appreciated, LAD occlusion spontaneously reperfused

95% проксимальная тромботическая окклюзия ПМЖВ.

Случай 7

Chest pain in an Elderly Woman

Проксимальная 70% окклюзия ПМЖВ, полная 100% тромботическая окклюзия большой 1-й диагональной КА,  старая дистальная 100% окклюзия ПМЖВ, проксимальная 20% окклюзия ОА, проксимальная 50% окклюзия ПКА.

Случай 8

Плохая микрососудистая реперфузия («No Reflow») лучше всего диагностируется с помощью ЭКГ

Полная тромботическая окклюзия проксимального сегмента ПМЖВ.

Случай 9

Take a look at this prehospital ECG:

Рестеноз стента ПМЖВ.

Случай 10

What are these wide complexes?

Пациент с остановкой сердца. ЭКГ записана после реанимации. 100% окклюзия среднего сегмента ПМЖВ,

Больному 53 лет с тяжестью в груди записана диагностическая ЭКГ (ЭКГ 1). Что она дает? Тяжесть в груди исчезла (ЭКГ 2)

Оригинал: A 53 year old with chest pressure has a diagnostic EKG (EKG 1). What is it? Chest pressure resolves (EKG 2)

Мужчина 50 лет почувствовал боль в груди примерно за 30 минут до обращения, и она все еще присутствовала при поступлении. Боль описывалась как тяжесть в спине с иррадиацией. Не было ни тошноты, ни одышки. Не было и потливости. У пациента никогда ранее не было таких ощущений.

Компьютер и написали:

СИНУСОВЫЙ РИТМ
УМЕРЕННАЯ ДЕПРЕССИЯ ST [ДЕПРЕССИЯ ST 0,05+ мВ]

Что вы думаете?

Посмотрев, сравните с предыдущей ЭКГ пациента (следующая), а затем снова скажите, что думаете.

В V2 и V3 есть элевация ST.

Предыдущая ЭКГ за 3 месяца до визита по поводу отека Квинке:

Это - нормальная ЭКГ, с небольшой элевацией сегмента ST в V2 и V3.

Первая ЭКГ выше: подъем сегмента ST, но недостаточный для соответствия критериям ИМпST 2 мм как в V2, так и в V3 (для мужчин старше 40 лет).

Также имеется депрессия ST во II, III, aVF и V5, V6. Есть большие зубцы T.

Эта первая ЭКГ сама по себе, без сравнения с предыдущей, является диагностической для острой окклюзии ПМЖВ.

Элевация ST иногда бывает нормальной, а иногда нет. Как отличить? См. Более полное обсуждение ниже.

Что касается этой первой ЭКГ:

Нормальная элевация ST НИКОГДА не связана с депрессией ST. На этой ЭКГ имеется депрессия ST в нижних отведениях (также, имеется легкая элевация ST в aVL) И депрессия ST в V5 и V6. Это - изменения, диагностические для острой окклюзии ПМЖВ. Сравнение с предыдущей ЭКГ, на которой имеется незначительная нормальная элевация ST, доказывает, что это - новая ишемическая элевация ST.

Дополнительно: зубцы T острейшие! Сравните с исходными зубцами T.

Эти находки не были оценены по разным причинам. Врачи приемного отделения, которые неплохо разбираются в ЭКГ, также ничего не увидели. Конечно, компьютер также пропустил эти изменения.

Пациенту дали аспирин, и боль исчезла.

Была записана 2-я ЭКГ:

Они ьуь же были расценены как зубцы Т Wellens (паттерн А, двухфазные), и, таким образом, ситуация стала аналогичной синдрому Wellens (разрешившийся приступ стенокардии, сохранившийся зубец R и зубцы Т Wellens).

Почему он только «аналогичен» синдрому Wellens, а не именно сам синдром?
Ответ: при синдроме Wellens у вас нет возможности увидеть ЭКГ, записанную во время боли, потому что во время боли не было записано ЭКГ.

Пациент был взят на экстренную катетеризацию. Первый (и единственный) высокочувствительный тропонин I был на уровне 53 нг/л.

Результаты ангиограммы:

Поражение (я): тромботический стеноз 80% в среднем сегменте ПМЖВ. От был стентирован.

Последующие ЭКГ:

Эта ЭКГ была записана через 66 минут, через 33 минуты после ЭКГ 2:

Есть некоторая динамика: элевация ST в V2 меньше, инверсия зубца T. Это типичная эволюция Wellens.

После ЧКВ через 3,5 часа:

Еще большее углубление зубцов T.
Они становятся волнами Wellens паттерн B (глубокие, симметричные).

Welelns тогда этого не знал, потому что у него были только единичные моментальные картинки, но Паттерн А превращается в Паттерн Б за часы или дни.

(Я писал об этом наблюдении в течение многих лет, но, насколько мне известно, никто не опубликовал рецензируемую статью по этой теме.)

На следующий день:

Стандартная пузырьковая контрастная эхокардиограмма:

Нормальный размер левого желудочка и систолическая функция с расчетной Ф 60%.

Небольшое регионарное нарушение движения стенки - гипокинез апикальной перегородки, среднего передне-перегородочного и переднего апикального сегментов.

Комментарий: у нас нет убедительных доказательств размера инфаркта (так как не были получены пиковые тропонины), но поскольку продолжительность боли в груди была очень короткой, артерия, вероятно, была окклюзией лишь на короткое время, и это, вероятно, небольшой инфаркт. Таким образом, нарушение движения стенки, вероятно, носит временный характер («оглушение миокарда») и исчезнет в течение нескольких дней или недель.

Нормальная элевация ST в V2-V4 по сравнению с ишемической элевацией ST:

Нормальная элевация ST:

• Имеет восходящую вогнутость в отведениях V2-V6.
• Элевация ST не должна быть больше 5 мм в любом отведении.
• В нижних отведениях не должно быть депрессии ST.
• В прекардиальных отведениях не должно быть депрессии ST.
• В V2-V4 не должно быть зубцов Q.
• Не должно быть терминальной деформации QRS в V2 или V3 (в обоих отведениях должен быть зубец S или зубец J - зазубрина в точке J).

Зубцы Т могут быть высокими, но не намного выше базальных.

При наличии любого из этих критериев, формула (см. ниже) может быть ложноотрицательной.

Ишемическая элевация ST:

Даже если все вышеперечисленное соблюдено, элевация ST может быть ишемической из-за окклюзии ПМЖВ.

На этом этапе можно использовать Формулу для дифференциации нормальной элевации ST от окклюзии ПМЖВ.

См. это сообщение с полным описанием формулы:

12+1 пример использования формул с 3-я и 4-я переменными для дифференцирования нормального варианта элевации ST и тонкой окклюзии ПМЖВ

Что бы произошло, если бы мы применили эту формулу к этому случаю?

Корригированный QTc составил 0,374 с.

Элевация ST через 60 мс после точки J в отведении V3 = 3,5 мм

Амплитуда зубца R в V4 = 22 мм

Амплитуда QRS в V2 = 10 мм

Значение формулы = 15,76 Это ОЧЕНЬ низкое значение и оно оказывается ложноотрицательным!!!

Самая точная тграница - 18,2.

17,0 - очень чувствительная отсечка

19,0 - очень специфическая отсечка!

Остерегайтесь использования формулы на ЭКГ с исключениями!!!

Боль в груди у пациента с ритмом стимуляции желудочков: сможете ли вы подняться над парадигмой ИМпST и понять, что делать?

Представлено Мэри Уоффорд и Марком Кастнером, редакция Смита и Мейерса. Оригинал: Chest pain with ventricular paced rhythm - will you be able to rise above the STEMI paradigm and figure out what to do?

86-летний мужчина с анамнезом ИБС и ЧКВ, стенозом аорты, кардиостимулятором, фибрилляцией предсердий на варфарине, гипертонией и т. д. поступил с жалобой на внезапно возникающую боль между лопатками с иррадиацией в левое плечо и грудь. Его жизненные показатели были в пределах нормы, за исключением тахипноэ (22 в мин.). ЭКГ, записанная при поступлении, показана ниже:

Что вы думаете?

На ЭКГ отмечается ритм кардиостимуляции желудочков (биполярная ЭКС, в отведении V2 имеются едва заметные спайки кардиостимулятора), что приводит почти к морфологии БЛНПГ (морфология БЛНПГ требует наличия положительных, обычно монофазных зубцов R в I и aVL, которых нет при этом ритме стимуляции желудочков) .

В отведениях от V1 до V5, а также во II, III и aVF имеется элевация сегмента ST. Все нижние отведения показывают конкордантную элевацию ST, в большинстве случаев менее 1,0 мм. В прекардиальных отведениях элевация сегмента избыточно дискордантна (более 25% от предыдущего зубца S) во многих отведениях подряд (см. точные цифры ниже).

Отведение V5 является переходным, и трудно сказать, положительный или отрицательный компонент больше.

Когда QRS почти одинаково положительный и отрицательный, сегмент ST должен быть изоэлектрическим (без элевации ST или STD). Любая элевация ST в этой ситуации указывает на ИМО.

Но это проблема только для одного отведения. Несколько отведений соответствуют модифицированным критериям Сгарбосса Смита, хотя для диагностики ИМО необходимо только одно.

V1: 1,0 / 6,0 = 17%
V2: 3,0 / 17,0 = 18%
V3: 5,0 / 17,5 = 29%
V4: 3,5 / 12,5 = 28%
V5: 1,0 / 2,0 = 50%

Эта ЭКГ является диагностической для трансмуральной ишемии с вовлечением нижней и передней/переднебоковой стенок, наиболее распространенной этиологией, конечно же, является ИМО. Эта комбинация передней и нижней стенок делает большую ПМЖВ наиболее вероятной причиной (или, по крайней мере, любая артерия, которая кровоснабжает обе эти зоны).

Исходный тропонин I составлял 25 нг/л (URL 20 нг/л для мужчин, 12 нг/л для женщин).

Через час после поступления его взяли в рентгеноперационную.

ПКА: поражение устья, стеноз 99%, проксимальнее ранее установленного стента в ПКА, который был проходим.

ПМЖВ: поражение среднего сегмента ПМЖВ 99% в месте ранее установленного стента, с «ограниченным» коллатеральным потоком от артерии острого края ПЖ к дистальному сегменту ПМЖВ.

LОА: незначительные неровности просвета.

Задняя нисходящая правая: 100% стеноз (неясно, было ли он хроническим).

Поражение ПКА было расценено как причина и стентировалось. Нет никаких комментариев по поводу остроты поражения средней ПМЖВ, но, судя по тому факту, что они не вмешивались и не описывали никаких причин, по которым они не могли вмешаться, мне кажется, что они думали, что это было не острое поражение.

Оглядываясь назад, для меня действительно имеет смысл в этом коронарном контексте, что поражение ПКА само по себе могло объяснить изменения ЭКГ. Исходно, его ПКА кровоснабжает как нижнюю, так и переднюю стенки, потому что имеется строго ограничивающий стеноз в ПМЖВ с коллатералями из ПКА. Когда такая ПКА страдает при остром ИМО, как нижняя, так и передняя стенки резко теряют кровоснабжение, вызывая картину, которая гораздо чаще наблюдается при большой окклюзии ПМЖВ.

Вот его ЭКГ на следующий день:

Разрешение предыдущих изменений и реперфузионная инверсия зубца T в нижних отведениях, а также вероятные зубцы T задней реперфузии.

Уровни тропонина I:

19:00: 8 019 нг/л
22:00: 10 207 нг/л

Дальнейшие измерения тропонинов не проводились.

Стандартная (неконтрастная) эхокардиограмма на 2 день показала ФВЛЖ 55%, дистальный нижний гипокинез, систолическая функция правого желудочка умеренно снижена.

Через 2 дня он был выписан без осложнений.

Баллы обучения:

1. Используйте модифицированные критерии Сгарбосса для оценки ИМО при БЛНПГ и  ритма желудочкового ЭКС (следите за обновлениями, скоро выйдет большая публикация о ритме ЭКС!). Рекомендации ACC/AHA не дают нам советов по диагностике ИМО при ритме ЭКС.
2. Анатомия коронарных артерий сильно различается, но изменения ЭКГ не лгут, они просто говорят, какие стенки поражены инфарктом.
3. Тропонинов меньше, когда польза от реперфузии максимальна! Исходный тропонин этого пациента едва превышал URL для этого анализа.

Можно ли диагностировать задний ИМО если депрессия ST составляет менее 1 мм?

Оригинал: When there is less than 1 mm of ST depression, can you make the diagnosis of posterior OMI?

Представлено и написано доктором медицины Алексом Брейси, отредактировано Смитом и Мейерсом.

Я пошел к следующему пациенту, который обратился в отделение неотложной помощи с болью в груди. Прежде чем войти в палату, я просмотрел ЭКГ, записанную за несколько минут до этого.

Что вы думаете?

Синусовый ритм с депрессией ST в V2-V5, с максимальной депрессией ST в отведении V3-V4 менее 1 мм.

Укрупненное изображение депрессии ST с отмеченной красными линиями изолинией. Сравните положение изолинии, проведенную по началу QRS, с положением точки J.

Если депрессия ST составляет менее 1 мм, можно ли диагностировать задний ИМО?

Депрессия ST, хотя и тонкая, безусловно присутствует и конкретно намекает на задний ИМО. Поскольку нет четких доказательств сопутствующего ИМО в трех других стенках ЛЖ (нижней, боковой или передней), это можно назвать «изолированным» задним ИМО.

Во время беседы с пациенткой которой было 60 лет, выяснилось, что она уже 3 дня ощущает эпизодический дискомфорт в груди, иррадиирующий в шею, который она описывает как тяжесть. После последнего эпизода, который был более серьезным, чем в предыдущие дни, она обратилась за медицинской помощью.

Было выполнено прикроватное эхо, которое показало нарушение движения задней стенки.

Ей дали аспирин и гепарин, пока я обсуждал этот случай с кардиологом, который в конечном итоге согласился, несмотря на поздний час, направить пациентку на экстренную ангиографию.

К концу нашей беседы лаборатория дала ответ по тропонину I, который составил 4,00 нг/мл.

Ангиограмма:

Коронарная ангиограмма, демонстрирующая 100% тромбоз огибающей артерии (ОА) с потоком TIMI 0.

Коронарная ангиограмма после раскрытия стента с лекарственным покрытием в проксимальном отделе ОА с восстановленным потоком 3 по TIMI.

После катетеризации ее восстановление прошло без осложнений, однако тропонин I достиг пика 32 нг/мл (обширный инфаркт), но он мог быть намного больше. Через несколько дней ее выписали домой без серьезных ограничений.

Стандартная эхокардиограмма (без контраста) была выполнена примерно через 48 часов после поступления и не выявила каких-либо аномалий движения стенок.

Обсуждение

Приблизительно 10% ИМО вовлекают заднюю стенку, большинство из этих ИМО также имеют сопутствующее поражение боковых и/или нижних стенок (хотя обычно это и не соответствуют критериям ИМпST). Изолированный задний ИМО, однако, проявляется как депрессия ST без ассоциированной элевации ST, поскольку субэпикардиальное повреждение миокарда, которое обычно вызывает элевацию ST в отведениях над зоной поражения, развивается в противоположном или отрицательном векторе по сравнению с отведениями ЭКГ. Большинство изолированных задних ИМО возникает из-за окклюзии ОА, ПКА или различных их задних ветвей.

Четвертое универсальное определение инфаркта миокарда определяет задний ИМО как элевацию ST, превышающую или равную 0,5 мм в отведениях V7-V9 (задние отведения), и только упоминает депрессию в V1-V3 как потенциально указывающую на ИМО вследствие поражения ОА, хотя эти изменения называются «неспецифическими». Однако задние отведения не всегда демонстрируют элевацию ST даже 0,5 мм даже при четких доказательствах ИМО на стандартной ЭКГ, поскольку сердце от задних отведений ЭКГ отделяет большее количество легочной ткани, а воздух является плохим проводником электричества. Поэтому неудивительно, что изолированные задние ИМО часто пропускаются и связаны с худшими исходами.

Баллы обучения

Изолированный задний ИМО может проявляться максимальной депрессией ST в отведениях V1-V4. Такая депрессия ST может быть меньше 1 мм. Помните, что у подавляющего большинства лиц имеется нормальная, исходная, неишемическая элевация ST в V2 и V3 (а «критерии» ИМпST требуют для постановки диагноза 1,5–2,5 мм). Таким образом, даже изоэлектричная точка J может указывать на относительную депрессию ST, а любая депрессия ST в этих отведениях является ненормальной.

Прикроватное эхо с явными регионарными нарушениями движения стенок может помочь подтвердить малозаметные изменения на ЭКГ, указывающие на ИМО.

Задние отведения могут быть полезны в диагностике заднего ИМО с порогом элевации ST 0,5 мм в любом из отведений V7-V9; однако, поскольку воздух плохо проводит электричество, даже такая небольшая элевация ST может не проявляться, несмотря на наличие явного ИМО. По нашему мнению, задние отведения очень редко добавляют информацию к тщательному анализу стандартных 12 отведений на предмет наличия максимальной депрессии ST в V1-V4, если не требовать полного миллиметра депрессии ST в этих передних отведениях. Единственное исключение: одно исследование (Poh et al.) показывает, что диффузная субэндокардиальная ишемия проявляется депрессией ST, а не элевацией ST в задних отведениях, и это согласуется с электрофизиологией.

Poh K-K, Chia B-L, Tan H-C, Yeo T-C, Lim Y-T. Absence of ST elevation in ECG leads V7, V8, V9 in ischaemia of non-occlusive aetiologies. Int J Cardiol [Internet] 2004;97(3):389–92. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ijcard.2003.10.022