Ведение ИМ может быть похоже на ведение инсульта: используйте КТ-ангиограмму. При оценки необходимости реперфузии не зависит только от элевации ST на ЭКГ?

Эта новая статья из исследования VERDICT может помочь изменить парадигму ИМ на ИМО-неИМО.

КТ-ангиография у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST

https://www.onlinejacc.org/content/75/5/453.abstract

Ученые обнаружили, что КТ-коронарная ангиография может быть сделана быстро и может использоваться для исключения стеноза коронарной артерии не менее 50% у пациентов с ОКСбпST.

Сканирование можно сделать в течение 2 часов. КТ-ангиограмму оценивали эксперты, но, возможно, скоро все больше и больше радиологов / кардиологов (терапевтов?) научатся их читать.

Может быть....

Комментарий Кена Грауера, MD

Интересная статья Линде и др. (JACC 75[5] – Feb, 2020) - центральная иллюстрация и аннотация к которой показаны и связаны выше. В интересах стимулирования обсуждения я изложу следующие первые впечатления, которые возникли у меня после прочтения этой статьи.

• Было бы неплохо упростить (и ускорить) обследование пациентов с ОКСбпST (острый коронарный синдром без подъема сегмента ST). Это исследование предполагает, что с помощью КТА (компьютерной томографической ангиографии) можно с высокой точностью (отрицательное прогностическое значение 91%) исключить коронарный стеноз ≥50%. И действительно, пациентам с ОКСбпST было бы полезно знать, что экстренная катетеризация не нужна, потому что КТА была сделана в отделении неотложной помощи, а результаты оказались отрицательными.
• Согласно центральной иллюстрации, показанной выше - 88% (666/758 пациентов) из тех, у кого был недиагностический или положительный результат КТА, имели серьезную коронарную болезнь (предположительно леченную реперфузией).
• После остановки диагноза ИМбпST-ОКСЮ, среднее время в этом исследовании для проведения оценки КТА составляло ~ 2,5 часа (диапазон 1,8-4,2 часа). Это означает, что решение о проведении КТА повлечет за собой некоторую задержку (вероятно, как минимум на 1-2 часа ...) в оказании неотложной помощи, если результаты КТА окажутся положительными или сомнительными. Это необходимо учитывать в процессе принятия решений. Я бы сказал, что ЕСЛИ клинический анамнез + начальная ЭКГ предполагает ИМО (несмотря на отсутствие элевации ST) - это время не следует терять, назначая КТА, а затем ждать эти пару часов в надежде получить отрицательный результат КТА, который обеспечит высокую вероятность (= 91% NPV) отсутствия острой окклюзии (хотя 91% не является 100%!).
• Тем не менее, КТА может оказаться очень полезным в той группе пациентов с ОКСбпST, у которых первоначальная ЭКГ не показала четкую картину ИМО. Это группа пациентов, у которых вы (работая в отделении неотложной помощи) не решались настаивать на экстренной катетеризации и у которых отрицательный результат КTA поддержит ваше решение!
• И если выяснилось, что КТА удивил вас положительным результатом у вашего пациента, чья первоначальная ЭКГ при обращении не показала ИМО, то теперь у вас будут доказательства, которые помогут убедить кардиолога, который в противном случае, возможно, не захотел бы выполнять экстренную катетеризацию. Этот момент особенно важен для пациента с ОКСбпST, у которого не наблюдается ИМО на первоначальной ЭКГ, но у которого постоянная боль в груди и/или положительный тропонин, поскольку положительный результат КТА должен устранить любое сопротивление, с которым вы могли столкнуться со стороны своего интервенциониста оказывая неотложную помощь.
• Тем не менее - поймите, что согласно основной иллюстрации (выше), - что только ~ 25% пациентов (т.е. 265/1023) в этом исследовании будут иметь отрицательный результат КTA. Не упоминается в реферате (но упоминается в аудиозаписи д-ром Фустером) - большое количество пациентов с ОКСбпST были исключены из этого исследования по ряду причин.

РЕЗУЛЬТАТ: Согласно доктору Смиту, это исследование представляет собой потенциально важное дополнение в продолжающемся переходе к парадигме ИМО-не ИМО (согласно нашему сообщению - Представленная в новой статье парадигма ИМО-неИМО лучше, чем ИМпST-ИМбпST).

• Мне кажется, что КТА не станет чрезмерно используемым методом, который подменяет здравое клиническое суждение. ЕСЛИ, несмотря на отсутствие подъема сегмента ST, первоначальная ЭКГ ясно показывает признаки ИМО, тогда не откладывайте, ожидая результатов КТА. Вместо этого - быстро везите пациента в рентгеноперационную.
• В настоящее время - я предполагаю, что наибольшая польза от КТА в отделении неотложной помощи будет в группе пациентов с ОКСбпST, у которых их первоначальная ЭКГ не предполагает ИМО, и вы также: i) Не хотите настиаивать на неотложной катетеризации и ищите дополнительную поддержку этого решения; или, ii) Вы не хотели настаивать на неотложной катетеризации, но пришел неожиданный положительный результат КTA, так что теперь вы знаете, что показана неотложная катетеризация; или, iii) Вы действительно хотели провести экстренную катетеризацию, несмотря на отсутствие ИМО на первоначальной ЭКГ, но вам нужны доказательства, чтобы убедить вашего интервенциониста сделать это.
• Причины, по которым вы, возможно, хотели провести экстренную катетеризацию, несмотря на отсутствие ИМО на первоначальной ЭКГ, включают: i) недиагностическую, но тем не менее подозрительную ЭКГ; ii) у пациента постоянная боль в груди при катетеризации сердца; iii) Положительный тропонин; и/или iv) Вам необходима катетеризация, чтобы поставить окончательный диагноз вашему пациенту.

Женщина средних лет с «изжогой» и «нормальной ЭКГ» по мнению компьютера

Это повторная публикация твита Роберта Джонса (@RJonesSonoEM), воспроизведенная с разрешения автора Пенделлом Мейерсом. Оригинал: A middle aged female with "heartburn" and a "normal ECG" per the computer.

Женщина средних лет, курильщица в прошлом, обратилась в отделение неотложной помощи с «сильной изжогой».

Ниже ее предыдущая базовая ЭКГ (первая) и ее ЭКГ при поступлении (вторая):

Исходная:

ЭКГ при поступлении:

Что вы думаете? Согласны ли вы с компьютерной интерпретацией, что это «нормальной ЭКГ»?

Эта ЭКГ была опубликована в Твиттере, и доктор Смит (и несколько других специалистов) ответил, что на этой записи - ИМО. Доктор Смит сказал «Нет» (что означает «Нет, я не согласен с компьютером»). «Новая элевация ST в V4-V6. Возможно новая деформация зубца S в V4 - ИМО - дистальная ПМЖВ».

На ЭКГ имеются: синусовый ритм с нормальной прогрессией QRS и зубца R. Есть элевация STE V3-V6 (более 1 мм в V4-V6) и крошечный намек в I и II. В III aVF нет элевации ST или депрессии ST. В отведении aVR имеется небольшая депрессия ST (реципрокные, как обычно в отведении aVR). Также имеются новыекрошечные зубцы Q в V4-6. Кстати, эта ЭКГ явно соответствует критериям ИМпST независимо от возраста и пола. Зубцы T в V4-6 явно больше по площади, чем ранее, и поэтому являются острейшими, пока не будет доказано обратное.

Отведения V4-V6 демонстрируют новую потерю зубца S. Когда мы видим такое в отведениях V2 и V3, мы называем это «деформацией конечной части QRS» (любая элевация ST с ОБЕИМИ НАХОДКАМИ: без зубца S И без зубца J), но это, вероятно, имеет значение в любом отведении и требует дальнейшего изучения. Мы скоро изучим это с помощью нашей базы данных.

ВНИМАНИЕ:

• В отведении II элевация ST выше, чем в III. Разве вам не говорили, что это характерно для перикардита?
• Также, везде присутствует вогнутая (в виде «смайлика») морфология сегмента ST. Разве вас не учили, что вогнутая морфология говорит в пользу перикардита?
• Также имеется новое сглаживание зубца T в V1 по сравнению с предыдущим. Разве вам не сообщали, что «новый высокий зубец T в V1» связан с ишемией, а здесь наоборот?

Эмпирические правила, подобные этим, никогда никогда не заменят опыт эксперта, и часто рассматриваются вне контекста или опыта, чтобы понять, когда и почему они даею неприемлемый результат. Морфология смайлика, новый положительный зубец T в V1, элевация ST в V1 и V2 - все это может дать какую-либо пользу, если у вас нет времени на то, чтобы по-настоящему изучить интерпретацию ЭКГ, но они уступают экспертной интерпретации.

Как всегда, стресс-кардиомиопатия Такоцубо и очаговый миокардит - редкие варианты, которые могут быть подтверждены только после отрицательного результата катетеризации.

Через несколько минут ЭКГ повторили:

Хорошая попытка компьютера! Что думаете вы?

Эта ЭКГ в целом такая же, как и исходная, за исключением того, что теперь элевация ST в I немного выше, морфология сегмента ST в III дает тонкое ощущение небольшой депрессии по сравнению с предыдущей (хотя она не явно ниже изолинии). Зубцы Q немного больше.

Первоначальный тропонин I был необнаружимо низок.

У пациентки «изжога» сохранялась.

Пациентка была немедленно доставлена в рентгеноперационную, где был обнаружена и пролечена острая тромботичсекая окклюзия среднего / дистального сегментов ПМЖВ (оценка TIMI неизвестна).

Пик тропонина составил 37 нг/мл. Это высокий тропонин (большинство ИМпST дают 10 нг/мл тропонина I).

Вот ЭКГ на 2-й день:

Зубцы Q более глубокие в I, V3-V6, во II и aVF, по-видимому, зубцы Q новые. Имеется небольшая персистирующая элевация ST в V3-V6, с небольшой инверсией терминальной части зубца T в V3-V6, вероятно, указывающей на некоторую реперфузию жизнеспособного миокарда.

Из книги Смита:

Баллы обучения

1. Нельзя доверять компьютеру при распознавании ИМО, даже если он считает, что ЭКГ абсолютно «нормальна».

2. Вы не можете доверять эмпирическим правилам, таким как элевация ST во II выше, чем III, поскольку они могут неверно убедить вас отказаться от диагноза ИМО.

3. Экспертная интерпретация ЭКГ часто позволяет отличить нормальный вариант элевации ST от ИМО и от перикардита. Нормальный вариант элевации ST не должен приводить к деформации QRS (особенно НОВОЙ деформации QRS) или патологическим зубцам Q.

4. Действительно патологические зубцы Q могут быть очень маленькими в острой фазе, когда вам больше всего нужны важные находки. Классические описания данных зубцов Q были разработаны на основе ЭКГ известного ЗАВЕРШЕННОГО инфаркта, и они имеют ограниченную полезность в острых условиях, за исключением того, что они сбивают с толку неподготовленных и не позволяют им научиться определять острые патологические зубцы Q, которые действительно могут помочь пациенту.

5. Первый тропонин при ИМО часто не определяется, хотя польза от реперфузии в этот период - максимальна.

6. Если ЭКГ сомнительна или отрицательна, ультразвуковое исследование у постели больного может быть полезным, если оно действительно показывает НОВОЕ нарущение движения стенки (хорошая положительная прогностическая ценность), но не является очень чувствительной (неадекватная отрицательная прогностическая ценность). Полноценное эхо с пузырьковым контрастированием превосходно: если нетнарушений движения стенки, то очень маловероятно наличие обширной окклюзии эпикардиальной коронарной артерии и, вероятно, в этом случае нарушение движения стенки было бы обнаружено.

7. Деформация конечной части комплекса QRS, вероятно, играет роль не только в отведениях V2-V3. Никакие находки на ЭКГ или диагностические принципы не применимы только к одной области миокарда! И это еще не все.

Комментарий Кена Грауера, MD

Мне ПОНРАВИЛСЯ этот случай от доктора Мейерса, в основном из-за тонких изменений, наблюдаемых на серийных записях. Я сосредотачиваю свой комментарий на этой динамике.

• Попутно - я предложу другой взгляд на некоторые обучающие моменты в этом случае.

ЖЕМЧУЖИНА №1: По моему опыту - наиболее эффективный по времени способ интерпретировать серийные записи без пропуска каких-либо важных находок - это выбрать одну из серийных ЭКГ и полностью интерпретировать эту запись с использованием систематического подхода.

• После того, как вы это сделаете, станет намного проще проводить поэтапное сравнение с каждой из последовательных ЭКГ, которые следуют ниже.

Давайте начнем с того, что еще раз посмотрим на «базовую» запись.

ВОПРОС: Как бы ВЫ интерпретировали ЭКГ №1, если бы это была единственная ЭКГ, которая у вас бы имелась?

• ЧТО ЕСЛИ эта ЭКГ №1 была единственной записью, которую вы имели, и у пациента появились новые кардиальные симптомы? Каким будет ваше клиническое впечатление?

Рисунок 1. Первая ЭКГ, которую нам представили в этом случае, была обозначена как «исходная» ЭКГ (см. текст).

МОИ МЫСЛИ по ЭКГ №1 (если бы это была единственная запись, которая у меня была):

Имеется синусовая аритмия (меняющийся интервал R-R - но все зубцы p проводят с постоянным интервалом PR). Интервал PR нормальный (т. е. не более 1 клетки сетки, т.е.  длительностью = ≤0,20 с). Комплекс QRS узкий. QTc в норме. Ось во фронтальной плоскости нормальная (около +25°). Нет увеличения полостей.

Что касается изменений Q-R-S-T на ЭКГ № 1, то я бы отметил следующее:

• В ряде отведений есть маленькие и узкие зубцы Q (включая крошечные зубцы q в отведениях I и aVF, а также в боковых грудных отведениях V4, V5 и V6). В отведении III есть отчетливый зубец Q, который шире и пропорционально глубже (учитывая крошечную амплитуду зубца r в этом отведении).
• Прогрессия зубца R нормальная, переходная зона между отведениями V2-V3.

Я думаю, что проще всего оценить изменения ST-T, сначала посмотрев на отведения от конечностей, а затем - на грудные. В конечностях отведений:

• В III отведении наблюдается незначительная, но реальная элевация сегмента ST - зубец Т выглядит больше, чем должен быть, учитывая крошечную амплитуду комплекса QRS в III отведении. Я не думал, что в двух других нижних отведениях имелась значительная элевация ST, но зубец T в отведении aVF выглядит немного выше, чем ожидается, учитывая небольшую высоту зубца R в этом отведении.
• Зубец T в отведении aVL инвертирован. Хотя изолированная инверсия зубца T в отведении aVL не обязательно является ненормальным, если такая инверсия встречается в сочетании с преимущественно отрицательным комплексом QRS в aVL, однако в данном случае зубец T в отведении aVL не должен быть отрицательным, так как QRS преимущественно положительный.

В ГРУДНЫХ отведениях ЭКГ №1:

• Практически во всех грудных отведениях наблюдается элевация вогнутого сегмента ST в точке J до 1 мм. В отведениях с V4 по V6 в точке J имеется засечка.

Клиническое впечатление: я думал, что ST-T в грудных отведениях ЭКГ №1 выглядят наиболее соответствующими нормальному варианту реполяризации. Но ЕСЛИ бы у этой пациентки были бы новые симптомы, то с такой картиной, которую мы видим на этой ЭКГ, было бы сложно исключить острое событие по отведениям от конечностей на этой единственной пленке.

• В конце концов, в отведении III имеется непропорционально большой зубец Q с элевацией ST в этом отведении + зубцы T, которые могут быть острейшими в отведениях III и aVF + потенциально реципрокные изменения ST-T в отведении aVL.

Однако же, ЭКГ №1 - это «исходная» запись этой пациентки.

• КЛЮЧЕВОЙ момент: нам не сообщили о причинах регистрации и состоянии пациентки в момент регистрации этой ЭКГ. Это может быть критически важной информацией, поскольку наша оценка могла бы быть совершенно иной, если бы эта, типа «базовая» ЭКГ была записана в отделении неотложной помощи во время предыдущего обращения по поводу боли в груди (в этом случае - предыдущая ЭКГ могла  все-таки и не быть « базальной ЭКГ»…).

Тем не менее, независимо от обстоятельств регистрации ЭКГ №1, сегодняшний случай начинается с поступления этой курящей женщины средних лет в отделение неотложной помощи с «сильной изжогой».

• Для ясности - я поместил исходную ЭКГ, записанную при поступлении (= ЭКГ №2), под ЭКГ №1, которая является предыдущей ЭКГ, записанной этой пациентке (см. Рисунок 2).

ВОПРОС: Принимая во внимание предыдущую запись (= ЭКГ №1) - КАК ВЫ бы интерпретировали исходную ЭКГ, зарегистрированную в отделении неотложной помощи?

• ПОДСКАЗКА: Поскольку мы только что подробно интерпретировали ЭКГ №1, должно быть ЛЕГКО выполнить поэтапное сравнение в каждом отведении ваших находок на ЭКГ №2 с ЭКГ №1.

Рисунок 2: Сравнение предыдущей ЭКГ с исходной ЭКГ, сделанной в отделении неотложной помощи (см. Текст).

МОИ МЫСЛИ по ЭКГ № 2 (в сравнении с ЭКГ № 1): Первое, что нужно отметить при сравнении ЭКГ № 1 с ЭКГ № 2 - что на двух ЭКГ ось во фронтальной плоскости, а также прогрессия зубца R и морфология QRS в каждом из 12 отведения довольно похожи. Всегда труднее отсортировать изменения морфологии ST-T, когда произошел сдвиг оси или очевидное изменение размещения электродов отведений. Здесь дело обстоит иначе и это означает, что любые различия, отмеченные в морфологии ST-T, скорее всего, реальны!

Сначала посмотрим на отведения от конечностей:

• К сожалению, на ЭКГ №2 в отведениях от конечностей больше артефактов изолинии, чем на ЭКГ №1. «Проблема», вызывающая этот артефакт, скорее всего, возникает из ЛР (левой руки), потому что артефакт максимален в отведениях I, III и aVL. Тем не менее, несмотря на наличие артефактов, ЭКГ № 2 определенно поддается интерпретации.
• Появился регулярный синусовый ритм (раньше, на ЭКГ №1 была довольно выраженная синусовая аритмия).
• Теперь на ЭКГ № 2 наблюдается незначительная, но реальная элевация сегмента ST в отведениях I и II, которой не было на ЭКГ № 1.
• В отведении III элевации ST больше нет, а размер зубца T явно уменьшился.
• В отведении aVL больше нет инверсии зубца T. Вместо этого теперь есть намек на элевацию ST (пропорционально соответствующей новой элевации ST, которую мы теперь видим в отведениях I и II ЭКГ №2).
• В отведении aVF амплитуда зубца T уменьшилась (а зубец T в отведении aVF больше не выглядит непропорционально большим).
• В отведении aVR теперь наблюдается некоторая депрессия ST в точке J, которую мы не видели на ЭКГ №1.

Теперь посмотрим на ГРУДНЫЕ отведения:

• На ЭКГ №2 в отведении V1 зубец T теперь плоский.
• В отведении V2 наблюдается небольшое уменьшение амплитуды зубца T. Вдобавок, больше нет элевации ST на 1 мм, как на ЭКГ №1.
• Я не вижу разницы в отведении V3.
• Основное изменение наблюдается в боковых грудных отведениях V4, V5 и V6. Небольшой и узкий (вероятно, перегородочный) зубец q присутствовал в этих отведениях на ЭКГ №1 (обведено красным). Не должно быть никаких сомнений в том, что на ЭКГ № 2 эти маленькие и узкие зубцы q теперь стали не только более глубокими, но и более широкими зубцами Q  (в СИНИХ кружках).
• КЛЮЧЕВОЙ момент: хотя обобщенно, размер этих зубцов Q в боковых грудных отведениях все еще довольно мал, но тот факт, что мы видим это изменение в каждом из комплексов в каждом из трех боковых грудных отведениях, подтверждает, что это реальное и значимые изменение между ЭКГ №1 и ЭКГ №2.
• Также нельзя ошибиться в заметном увеличении элевации ST, локализованной в боковых грудных отведениях (т. е. отведениях V4, V5, V6).

КЛЮЧЕВЫЙ момент: хотя я подробно описал вышеупомянутые конкретные различия между ЭКГ №1 и №2 - в «реальной жизни» вашему глазу должно потребоваться не более 15-30 секунд, чтобы заметить эти изменения, быстро «сканируя» эти две записи. Сравнить каждое отведение можно быстро!

• После того, как вы завершите сравнение каждого отведения - теперь пора клинически сопоставить эти изменения. У пациентки в сегодняшнем случае во время регистрации ЭКГ №2 были новые симптомы (= «сильная изжога»). Имеются явные динамические изменения ST-T в отведениях от конечностей + углубление (и расширение) зубцов Q с заметным увеличением степени элевации ST в каждом из боковых грудных отведений.
• Я интерпретировал уплощение зубца T в отведении V1 и потерю элевации ST в отведении V2 как «реципрокные изменения» к заметному увеличению элевации ST в отведениях V4, V5 и V6.
• Собирая все вместе - анамнез и динамические изменения ЭКГ на ЭКГ №2 указывают на острый ИМО, что согласуется с данными катетеризации - средней/дистальной окклюзии ПМЖВ.

Дополнительные пункты ОБУЧЕНИЯ: Из этого случая можно многому научиться. Я бы добавил следующее к пунктам обучения, сформулированным доктором Пенделом:

• Интерпретация ЭКГ похожа на историю. Если части истории вырваны из контекста - легко прийти к ложным выводам. Точно так же, если ЭКГ рассматривать вне контекста - их легко неверно истолковать ... Итак, хотя я считаю полезными «практические правила» - по отдельности они составляют не более чем часть «истории» (т. е., хотя и «небольшое» - но совершенно отчетливое увеличение амплитуды боковых зубцов Q в грудных отведениях на ЭКГ № 2 явно «значимо», потому что в контексте рисунка 2 эти зубцы Q указывают на новый инфаркт).
• Я ОБОЖАЮ цитировать эту ЖЕМЧУЖИНУ доктора Смита = «Вы диагностируете острый перикардит на свой страх и риск пациента». Этот перл доктора Смита учитывает следующие клинические реалии: i) острый перикардит - относительно редкий диагноз, особенно по сравнению с частотой острых коронарных синдромов, которые возникают в условиях неотложной помощи; и, ii) Большинство случаев, в которых поставлен диагноз «острый перикардит», не оказываются острым перикардитом.
• Поэтому, НАИЛУЧШИМ решением будет не диагностировать острый перикардит, пока вы: i) не рассмотрите и не исключите острую ишемическую болезнь сердца; ii) Знайте, что вы имеете дело с клинической ситуацией, в которой вероятен острый перикардит (т.е. наиболее частым проявлением острого перикардита является недавняя вирусная инфекция, при которой боль в груди имеет плевритический характер, усиливается в положении лежа и облегчается в положении сидя, наклонившись вперед); и, iii) вы, по крайней мере, попробовали более чем на один выслушать шум трения перикарда (этот ЕСЛИ присутствует - подтвердит диагноз острого перикардита).
• Сама по себе ЭКГ № 2 может соответствовать острому перикардиту, поскольку в ряде отведений наблюдается подъем сегмента ST без реципрокной депрессии сегмента ST. Тем не менее, мы должны признать, что ЭКГ № 2 в сегодняшнем случае не оптимально соответствует острому перикардиту, потому что: i) неверный анамнез (т. е. новая «сильная изжога», а недавнего вирусного заболевания не было); ii) 3 отведения показывают увеличение размера зубца Q (и острый перикардит не приводит к появлению зубца Q); iii) Заметное увеличение элевации ST в основном локализуется в боковых грудных отведениях и уравновешивается противоположными изменениями ST-T в отведениях V1, V2; и, iv) в боковых грудных отведениях имеется терминальная деформация комплекса QRS (см. следующий пункт).
• ЖЕМЧУЖИНА №2 - Я был рад увидеть мнение доктора Мейерса, предположившего, что деформация конечной части комплекса QRS (T-QRS-D), вероятно, полезно не только в отведениях V2 и V3, которые, по мнению доктора Мейерса, на данный момент являются единственными отведениями, для которых документированы диагностические преимущества этого открытия (краткий обзор + иллюстрация T-QRS-D - см. мой комментарий внизу сообщения от 16 ноября 2019 г. - Пациент 50 с чем-то лет с болью в левом плече и диффузным подъемом ST). Что я нахожу особенно примечательным в деформации QRS, которую мы видим в боковых грудных отведениях ЭКГ № 2 так это то, как зубцы S, которые нормальным образом пересекали изолинию на ЭКГ № 1 (КРАСНЫЕ стрелки) - буквально «взлетели вверх», приводя к деформации конечной части комплекса QRS на ЭКГ № 2 (СИНИЕ стрелки). ЭКГ-картина такого типа подъема сегмента ST указывает на острый ИМО, а не на перикардит.

В качестве последней иллюстрации того, насколько ЛЕГКО выполнить последовательное сравнение изменений ЭКГ между каждыми отведениями, я поместил начальную ЭКГ из отделения неотложной помощи над итоговой ЭКГ, показанной в сегодняшнем случае (= ЭКГ №4), которая была записана на следующий день после ЧКВ (рис. 3). Чтобы оценить произошедшие последовательные изменения ЭКГ требуются секунды:

• В нескольких отведениях на ЭКГ №4 углубились зубцы Q (особенно в каждом из нижних отведений и в отведениях с V3 по V6).
• Небольшая элевация ST наблюдается в каждом из нижних отведений.
• На ЭКГ №4 переходная зона расположилась раньше (зубец R становится больше, чем амплитуда зубца S в отведении V2).
• Теперь в отведениях V3-V6 элевация ST меньше + а в каждом из этих боковых грудных отведениях начинается инверсия зубца T.
• В отведение V1 вернулся нормальный зубец T.
• РЕЗУЛЬТАТ: Согласно доктору Мейерсу - ЭКГ № 4 показывает последовательные изменения, соответствующие реперфузии. Я думал, что расположение эволюционных изменений в нижне-переднебоковом отведении предполагает некое «охватывающее» распределение в средней / дистальной часть окклюзированной ПМЖВ. И на этом - «рассказ» о серийных ЭКГ в данном случае завершен!

Рисунок 3: Сравнение исходной ЭКГ, с ЭКГ №4, записанной на следующий день (см. текст).

Псевдонормализация зубцов T

Классический случай из архива. Оригинал: Pseudonormalization of T-waves.

49-летний мужчина обратился за помощью после приступа боли в груди. Вот его первая ЭКГ:

Ритм синусовый. Имеется инверсии зубца T во II, III, aVF и V4-V6. Это согласуется с реперфузионными нижними и боковыми зубцами T типа Wellens. Также имеется большой положительный зубец T в V2 (и, ретроспективно), я опознаю его как зубец T задней реперфузии.

Первая ЭКГ соответствует ситуации с пациентом, у которого была окклюзия артерии, кровоснабжающей нижнюю и боковую стенки, но теперь артерия реперфузирована.

Уже в отделении неотложной помощи боль повторилась, и через 20 минут после первой была записана 2-я ЭКГ:

Теперь зубцы T положительные (не нормальные, а псевдонормализованные). Это очевидный ИМпST, но он прекрасно иллюстрирует феномен псевдонормализации. Отведение V5 само по себе выглядит нормально, если вы не сравните его с отведением V5 за 20 минут до этого.

Псевдонормализация - это феномен реокклюзии артерии, которая недавно была проходима после реперфузии. Реперфузия привела к инверсии зубцов T (реперфузионные зубцы T, зубцы T Wellens). Повторная окклюзия приводит к тому, что зубец T. снова становится положительным. Если смотреть изолированно, можно себя уговорить, что они действительно нормальные (см. V5).

Мужчина 40 лет с болью в груди, воспроизводимой при пальпации

Автор Пенделл Мейерс, сам случай представлен Джорджем Константину (Греция). Оригинал: A man in his 40s with chest pain reproducible with palpation

Мужчина около 40 лет от роду, курящий и с гипертонией в анамнезе, обратился в отделение неотложной помощи с болью, локализованной за грудиной и грудной клетке справа, продолжительностью 8 часов. Боль впервые началась после стресса накануне и несколько раз усиливалась и стихала в течение 8 часов. Боль воспроизводилась при пальпации правой половины грудной клетки.

Вот его первая ЭКГ:

Обратите внимание на расположение отведений (эта ЭКГ пришла к нам из Греции).

Синусовый ритм с очень небольшой элевацией ST в V2-V3. Зубцы T в V2-V5 очень похожи на острейшие зубцы T с увеличенной площадью под кривой. Сравнение с предыдущей ЭКГ (недоступной в данном случае) почти наверняка покажет резко увеличенную площадь под зубцом T. Самый маленький намек на депрессию ST есть в V5-V6 и III. Зубец R очень плохо нарастает, имея минимальные зубцы R по всей прекардиальной области.

Здесь, для ЭКГ при поступлении, Кен Грауэр вычислил значение формулы с 4-я переменными:

Для формулы с четырьмя переменными 18,2 было определено как граница с наивысшей точностью 92%, чувствительностью 88,8%, специфичностью 94,7%. Значение> 18,2 поддерживает окклюзию ПМЖВ, а значение <18,2 поддерживает нормальную элевацию ST. Чем ближе оценка к 18,2 (например,> 17,7 или <18,7), тем больше вероятность, что это будет ложноотрицательным или ложноположительным. 19,62 весьма соответствует истинной окклюзии ПМЖВ.

Упрощенная альтернативная формула Существует также упрощенная формула, разработанная доктором Эмре Аслангером на основе оригинальной формулы и опубликованная в American Journal of Cardiology в 2018 году; 122 (8): 1303-1309. Преимущество новой формулы заключается в том, что она не зависит от коррекции QT, в свою очередь зависящая от 4 различных формул коррекции QT. Кроме того, в этой формуле используется QT в миллиметрах, а не в миллисекундах!

Вот она: (RAV4 + QRSV2) - [(QT в мм) + STE60V3); значение <12 указывает на окклюзию ПМЖВ.

Площадь под кривой для этой формулы составляла 0,963, с чувствительностью, специфичностью и точностью 87%, 92% и 90%.

Для этого случая: (3 + 16) - 10 + 0,5) = 19 - 10,5 = 8,5, что меньше 12.

Продолжение

Лечащий кардиолог решил, что ЭКГ «не убедительна для ИМпST», и нет необходимости в экстренной ангиографии. После обнаружения повышения высокочувствительного тропонона I до 857 нг / л (URL <28 нг/л) пациенту дали тикагрелор, аспирин и гепарин.

Примечание: даже без ЭКГ, если у пациента появилась новая боль в груди, такой высокий тропонин является диагностическим признаком ИМ 1 типа. Если боль не проходит, необходима экстренная ангиография независимо от ЭКГ.

Пациент был госпитализирован в «коронарное» отделение. Боль сохраняется на протяжении всего пребывания в отделении неотложной терапии и в течение следующих нескольких часов в отделении, во время которых были записаны серийные ЭКГ:

Обе повторные ЭКГ не показывают четкого появления критериев ИМпST, в основном без изменений по сравнению с ЭКГ при поступлении.

Из-за непрекращающейся боли ангиографию наконец то сделали, примерно через 3 часа после поступления в коронарное отделение. Выявлена полная окклюзия средней трети ПМЖВ, ЧКВ проведена успешно.

До вмешательства, полная окклюзия средней части ПМЖВ.

До вмешательства, стрелки указывают на окклюзию.

После вмешательства, ПМЖВ открыта.

ЭКГ на следующий день:

Появились новые зубцы Q в V1-V3 с очень плохой прогрессией зубцов R в V4-V6.

Пик тропонина и клиническое течение недоступны.

Баллы обучения

Те, кто хочет научиться интерпретировать ЭКГ как эксперт, могут использовать эти уроки на практике, чтобы помочь определить ИМО, когда он ином случае был бы упущен.

Используйте формулу с 4 переменными ИМО ПМЖВ против нормального варианта элевации ST, чтобы выявить тонкую окклюзию ПМЖВ, такую ​​как в этом случае.

Этому пациенту можно было бы провести реперфузию примерно на 3 часа раньше, что могло бы уменьшить размер инфаркта и улучшить долгосрочный исход.

У пациента с ИМ, диагностированным с помощью тропонинов, при сохранении постоянной боли в груди, показана экстренная экстренная ангиография, что отражено как в европейских, так и в американских рекомендациях (ACC/AHA, ESC).

Ссылки

4-переменная формула:

Driver BE, Khalil A, Henry T, Kazmi F, Adil A, Smith SW. A new 4-variable formula to differentiate normal variant ST segment elevation in V2-V4 (early repolarization) from subtle left anterior descending coronary occlusion – adding QRS amplitude of V2 improves the model. J Electrocardiol. 2017;50(5):561–569. 

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28460689/

Валидация формулы:

Bozbeyoğlu E, Aslanger E, Yıldırımtürk Ö, et al. A tale of two formulas: differentiation of subtle anterior MI from benign ST segment elevation. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2018;23(6):e12568.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29938879/

Комментарий Кена Грауера, MD

Сегодняшний случай (представленный доктором Мейерсом) следует «теме» нескольких наших недавних публикаций, а именно, переход от парадигмы «ИМпST или не-ИМпST» (который пропускает ~ 25-30% случаев острой коронарной окклюзии) к более эффективной парадигме ИМО-неИМО.

• Мы показали один пример пропущенного ИМО в нашем недавнем посте от 3 августа 2020 г (Компьютер и врач говорят «нормально». Что думаете вы?). Сегодняшний случай иллюстрирует другой пример...

Я думаю, что изменения ЭКГ в сегодняшнем случае были очень тонкими. Из-за мизерных изменений между записями в серийных ЭКГ я решил сосредоточить свой комментарий на первоначальной ЭКГ, записанной при поступлении, которую для ясности разметил и снова показал на рисунке 1.

• Анамнез в сегодняшнем случае был несколько двусмысленным. У этого 40-летнего курильщика боль в груди была новым симптомом. Эта боль в груди периодически усиливалась в течение нескольких часов до обращения в отделение неотложной помощи, хотя и с некоторыми нетипичными особенностями.

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в этом случае (см. текст).

МОИ МЫСЛИ относительно ЭКГ №1: Важный клинический вопрос в этом случае заключается в том, что, несмотря на не удовлетворяющие критериям «ИМпST» изменения, следует ли пациенту, чья ЭКГ показана на Рисунке 1, выполнить экстренную катетеризацию сердца?

• Ритм на ЭКГ №1 синусовый ~ 70-75 в минуту. Интервалы PR, QRS и QTc нормальные. Имеется отклонение электрической оси влево, но его недостаточно, чтобы квалифицировать это как блокаду передней ветви (поскольку в отведении II нет явной преобладающей отрицательности). Нет и увеличения полостей.

Относительно изменений Q-R-S-T: я отметил следующие описательные выводы, и все они тонкие!

• В отведениях I и aVL наблюдаются небольшие и узкие перегородочные зубцы Q.
• В грудных отведениях переходная зона задерживается. Вероятно, имеется большая положительность - зубец R в отведении V5 больше чем в зубец S в этом отведении, но лишь незначительно. Преобладающая положительность комплекса QRS нигде в грудных отведениях не развивается (т. е. наблюдается «плохая прогрессия зубца R»).
• Выпрямление подъема сегмента ST во II отведении (изогнутая КРАСНАЯ линия в этом отведении). Это явно ненормально - вероятно, из-за непропорционально большого зубца T («толстый» на пике и широкий у основания) в этом отведении.
• Также наблюдается выпрямление сегмента ST в отведении aVF. Тем не менее, сегмент ST в aVF не поразил меня настолько, насколько явно отклонился от нормы, вероятно, из-за гораздо более «скромного» сопровождающего зубца T в этом отведении.
• Похоже, что в высоких боковых отведениях I и aVL наблюдается небольшая восходящая элевация ST. Я не интерпретировал это как обязательно ненормальную находку - учитывая, что варианты реполяризации иногда демонстрируют аналогичную элевацию ST такой же формы.
• В отведении III зубец T инвертирован, но депрессии сегмента ST нет, и, учитывая преимущественно отрицательный комплекс QRS в этом отведении, инверсия зубца T в отведении III не обязательно является отклонением от нормы.
• Зубцы Т в отведениях V2-V6 кажутся непропорционально высокими. Это тонко - вероятно, из-за умеренной амплитуды зубца R во всех грудных отведениях. Но независимо от амплитуды зубца R, я бы не ожидал, что амплитуда зубца Т превысит амплитуду зубца R, как это происходит на ЭКГ №1 в отведениях V4, V5 и V6. Подтверждение того, что эти боковые зубцы T в грудных отведениях являются ненормальными (и в данном случае острейшими!), следует из: i) выпрямления сегмента ST в этих отведениях (изогнутые КРАСНЫЕ линии); и ii) обнаружение того, что зубцы T возвышаются над зубцами R в этих отведениях.

Заключение по ЭКГ №1: На ЭКГ №1 есть ряд тонких находок. Ни одной из них в отдельности недостаточно, чтобы заставить меня рекомендовать немедленную ангиографию/ЧКВ. Однако, все вместе + анамнез этого пациента (= новая боль в груди с утра, которая все еще сохранялась на момент регистрации ЭКГ №1) + положительный высокочувствительный тропонин - должны указывать на продолжающийся острый коронарный синдром, пока не будет доказано обратное.

• Собираем все вместе - я бы интерпретировал зубцы T в отведениях II и V2-V6 как острейшие на фоне продолжающегося острого коронарного синдрома.
• Все вместе - отсутствие реципрокной депрессии ST в нижних отведениях с невыразительной элевацией ST в aVL + отсутствие острейших зубцов T в отведении V1 согласуются с поражением среднего сегмента ПМЖВ (что и было обнаружено при катетеризации).

Наша признательность доктору Джорджу Константину (Греция) за представление этого дела.

Компьютер и врач говорят «нормально». Что думаете вы?

Это сообщение было прислано Гийомом Дебати из региона Гренобль (Франция). Он проделал огромную работу в исследовании по остановке сердца, в том числе в качестве соавтора нашего исследования по эсмололу при рефрактерной остановке сердца, и еще намного больше с Китом Лурье.

Смотрите здесь его профиль Google Scholar.

40-летняя женщина находилась далеко в Альпах, когда ощутила сильную боль в груди.

Ее осмотрел врач и сказал, что ЭКГ в норме, что подтвердила компьютерная интерпретация.

Гийом попросил прислать пленку ему.

Что вы думаете?

Гийом решил, что минимальная элевация ST в нижних отведениях сопровождается аномальной депрессией ST и инверсией зубца T в aVL. Обратите внимание, что амплитуда депресии ST и инвертированного зубца Т ОЧЕНЬ малы, но так же, как и амплитуда предшествующего QRS. Любые депрессии ST и инверсия зубца Т пропорциональны и должны оцениваться в контексте большой или малой амплитуды QRS.

Инверсия зубца Т в aVL и в V2 является «тонким» признаком нижнего ИМО (инфаркта миокарда вследствие коронарной окклюзии).

В данном случае, депрессия ST в aVL является значительной. Он  это увидел.

Они экстренно взяли женщину на ангиографию и обнаружили 100% окклюзию артерии тупого края. Это могла быть ложноположительная ЭКГ, но если бы это было так, никакого вреда не было. Но эта ЭКГ не была ложной тревогой.

Конечно, мы не знаем наверняка, что изменения в нижних отведениях отражают ишемию. Вполне возможно, что это ее обычная ЭКГ и что окклюзия артерии тупого края была электрокардиографически немой. Единственный способ узнать это - увидеть эволюцию на последующих ЭКГ: если нет эволюции, то эти находки не имеют ничего общего с окклюзией. Я постараюсь получить эти ЭКГ!

Баллы обучения

1. ЭКГ при ИМО может быть нормальной.
2. ЭКГ при ОМИ может на первый взгляд показаться нормальной, но на самом деле может быть очень подозрительной или диагностической.
3. Любая депрессия ST в aVL при ЛЮБОЙ элевации ST в нижних отведениях очень подозрительна для ИМО.
4. Компьютер совершает такую ошибку очень часто.

Комментарий Кена Грауера, MD

Для наглядности - выбор времени для этого случая является оптимальным, так как он представлен буквально через пару дней после того, как д-р Смит опубликовал свои последние аргументы по смене парадигмы от проблемного подхода «ИМпST» vs «не-ИМпST» к гораздо более практичной и эффективной парадигмы ИМО-неИМО.

• Сегодняшний случай мог бы стать одним из предполагаемых 25-30% острых коронарных окклюзий, которые регулярно пропускаются из-за упорного определения «миллиметровых» критериев ИМпST перед назначением вмешательства.

Для ясности - я разметил и воспроизвел исходную ЭКГ сегодняшнего случая (рис. 1). Следует подчеркнуть, что изменения ЭКГ на рисунке 1 крайне тонкие - и ни одна из этих находок по отдельности не заставит меня направить кого-либо на экстренную катетеризацию.

• Как уже подчеркивалось в «Моем комментарии к сообщению от 1 августа 2020 года» - при появлении новых кардиальных симптомов - нужно искать любую из целого ряда изменений ЭКГ, которые должны вызывать беспокойство по поводу остро протекающего события, несмотря на отсутствие миллиметровых критериев ИМпST. Некоторые из таких находок присутствуют в этом случае.

ПРИМЕЧАНИЕ. В этом случае компьютер не «ошибся». Ошибка была допущена клиницистами, которые приняли за чистую монету компьютерную интерпретацию «нормальной» ЭКГ с тонкими, но однозначно присутствующими ЭКГ-изменениями.

• Ключевой момент: мы должны ожидать, что компьютерная интерпретация не будет достаточно чувствительной для выявления едва заметных острых изменений. Поэтому - не смотрите компьютерную интерпретацию, пока вы не примете свое клиническое решение. Даже тогда, если вас беспокоит ЭКГ и и анамнез, не ведитесь на отрицательный отчет компьютера!
• P.S. Несмотря на совершенные программы, компьютер пока еще не способен «дотронуться» и поговорить с пациентом, находящимся  перед ним. И в сегодняшнем случае, факт того, что эта ранее здоровая женщина несколько старше 40 лет жаловалась на новую, «давящую» боль в груди, имел решающее значение для оптимального принятия клинического решения, потому что такой вариант анамнеза должен повысить вашу настороженность в поиске тонких изменений ЭКГ, которые наверняка не попадут в компьютерный отчет.

Рисунок 1: Первичная ЭКГ в сегодняшнем случае (см. текст).

МОИ МЫСЛИ по ЭКГ № 1: Ритм синусовый ~ 60 в мин. Все интервалы и оси в норме. Нет увеличения полостей. Что касается изменений Q-R-S-T - я отметил следующее:

• В нижнебоковых отведениях очень маленькие и узкие зубцы Q. Это клинически незначимо.
• Прогрессия зубца R в норме, переходная зона между отведениями V3-V4.
• В ряде отведений наблюдается небольшое выравнивание сегмента ST (горизонтальные красные линии). Как правило, в большинстве отведений должен иметь место постепенный подъем сегмента ST, который затем почти незаметно переходить в положительный зубец Т. Этого не происходит в отведениях V2 и V3, и, соответственно, в отведении I.
• Оценить сегмент ST в отведениях V4 и V5 немного сложнее, потому что морфология ST-T различна для двух видимых нам комплексов. Не должно быть никаких сомнений в том, что сегмент ST в отведениях V4 и V5 для комплекса -A- уплощен, но не так сильно в комплексе -B- (и, к сожалению, мы не знаем, какой из этих двух комплексов показывает истинную морфологию ST-T в этих отведениях).
• Как отметил доктор Смит, зубец Т в отведении aVL инвертирован. Хотя амплитуда этого инвертированного зубца Т крошечная,QRS тоже весьма невелик! Хотя верно то, что изолированно, когда в отведении aVL QRS выглядит преимущественно отрицательным, зубец Т часто инвертируется (как на ЭКГ №1), - основание этого крошечного инвертированного зубца Т выглядит непропорционально широким. Вывод - я не знаю наверняка, была ли инверсия зубца Т в отведении aVL ЭКГ №1 ненормальной - но ведь МОГЛА!
• Также инвертирован зубец Т в отведении V2, что подметил доктор Смит. В то время как у взрослых зубец Т обычно инвертирован в отведении V1, как правило, в отведении V2 инверсии зубца Т не бывает. В добавление к моему подозрению, что это действительно ненормальная находка, выявляется отчетливое выпрямление сегмента ST в отведении V2, которое продолжается и в отведении V3.
• Наконец - в нижних отведениях, также имеются тонкие находки. Я был не очень обеспокоен небольшим, но реальным подъемом ST в каждом из этих отведений. Но я подумал (после нескольких просмотров), могут ли эти остренькие T в отведениях III и aVF быть немного выше, чем ожидается, учитывая амплитуду R в этих отведениях?

ЗАКЛЮЧЕНИЕ по ЭКГ №1: Если бы эта ЭКГ появилась в моей «ежедневной пачке пленок для описания», когда я в течение 30 лет регулярно описывал все амбулаторные ЭКГ для 35 наших врачей, я бы дважды подумал, прежде чем сказать: «Изменения не кажутся острыми...». Но это не тот клинический сценарий, который был в этом случае.

• Все вышеперечисленные находки определенно являются тонкими! Но, взятые вместе в контексте пациента с впервые возникшей «давящей» болью в груди - меня бы несколько обеспокоило взятое вместе потенциально острейшие зубцы Т + неспецифическое уплощение сегмента ST в нескольких отведениях + потенциальные реципрокные изменения в отведениях aVL и V2, к счастью, доктор Гийом Дебати было достаточно мудр, чтобы экстренно направить пациентку на ангиографию.

Представленная в новой статье парадигма ИМО-неИМО лучше, чем ИМпST-ИМбпST

Представленная в новой статье парадигма ИМО-неИМО лучше, чем ИМпST-ИМбпST

Данные:

Представленная в новой статьей Эмре Асланджера при некоторой помощи Смита парадигма ИМО-неИМО* лучше, чем ИМпST-ИМбпST.

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ Точность ЭКГ при остром инфаркте миокарда вследствие коронарной окклюзии (исследование DIFOCCULT).

Бесплатный полный текст: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2352906720303018

________________________________________

Термины:

ИМО - ИМ вследствие коронарной окклюзии.

ОКО - острая коронарная окклюзия

ОИМКО - острый ИМ вследствие коронарной окклюзии

Если кратко...

DIagnostic accuracy oF electrocardiogram for acute coronary OCClUsion resuLTing in myocardial infarction (DIFOCCULT Study)
Emre K.Aslanger, Özlem Yıldırımtürk, Barış Şimşek, Emrah Bozbeyoğlu, Mustafa Aytek Şimşek, Can Yücel Karabay, Stephen W.Smith, Muzaffer Değertekin

Введение

Хотя элевация сегмента ST использовалась как синоним острой коронарной окклюзии (ОКО), современные критерии элевации ST пропускают почти треть ОКО и приводят к значительному количеству ненужных экстренных катетеризаций. Поскольку многие другие изменения на электрокардиограмме (ЭКГ) могут достоверно указывать на ОКО, мы пытались выяснить, приведет ли новая парадигма ОКО/не-ОК инфаркт миокарда (ИМ) к лучшему выявлению пациентов, нуждающихся в острой реперфузионной терапии.

Методы

В ИМпST, неИМпST и контрольные группы были включены в общей сложности 3000 пациентов. Все кардиограммы были рассмотрены двумя кардиологами, слепыми к любым находкам, анамнезу и симптомам. Комбинированная конечная точка ОКО включала пиковый уровень тропонина, подъем тропонина в течение первых 24 часов и ангиографические данные. Статус умерших или выживших проверялся по больничным записям и из электронной национальной базы данных.

Результаты

В группе без ИМпST, 28,2% пациентов были повторно классифицированы ЭКГ-экспертами как имеющие ОКО. Эта подгруппа имела более высокую частоту ОКО, повреждения миокарда и как внутрибольничную, так и долгосрочную летальность по сравнению с группой без ИМпST. Перспективный подход ОИМКО / не-ОИМКО на основании ЭКГ имел давал диагностическую точность по сравнению с подходом ИМпST/ ИМбпST в прогнозировании ОКО и долгосрочной летальности. В регрессионном анализе Кокса раннее вмешательство у пациентов без ЭКГ доказательств ОКО было связано с более высокой долгосрочной летальностью.

Обсуждение (привожу полностью)

Наши результаты показывают, что подход ОИМКО / не-ОИМКО может последовательно распознавать подгруппу высокого риска в популяции без ИМпST, имеющую более высокую частоту ОКО, больший размер инфаркта и более высокую краткосрочную и долгосрочную летальность. Менее выраженные изменения ЭКГ в этой группе могут быть частично объяснены более ограниченным размером инфаркта и/или вовлечением электрокардиографически немой области, но это не всегда имело место.

Подход ОИМКО / не-ОИМКО имеет значительно более высокую диагностическую точность в прогнозировании ОКО и долгосрочной летальности по сравнению с подходом ИМпST/ не-ИМпST. Кроме того, поскольку критерии ИМпST не исключают спонтанно реперфузируемые или подострые инфаркты миокарда (ЭКГ типа 1d)*, и многие из этих пациентов имеют положительную комбинированную конечную точку ОКО и высокие показатели смертности, несмотря на то, что теоретически нет необходимости в острой реперфузии, в таких случаях реальное влияние новой парадигмы может быть недооценено.

___________________________________

* - классификацию ЭКГ-изменений см. в приложении.

Интересные данные вскрылись, когда мы попытались еще больше дифференцировать разницу, изучив взаимосвязь между временем вмешательства и смертностью в соответствии с подгруппами ЭКГ. Раннее вмешательство (время ЭКГ-ЧКВ <120 минут) у пациентов с ЭКГ типа 1а было связано со значительно более низкой долгосрочной смертностью по сравнению с поздним вмешательством (время ЭКГ-ЧКВ ≥ 120 минут), даже после нормализации показателя риска GRACE. Для ЭКГ типа 1b смертность не меняется от времени вмешательства. Коронарная реваскуляризация, с использованием ЧКВ или шунтирования коронарной артерии (АКШ), снизила смертность при ЭКГ типа 1a, но не достигла статистической значимости у пациентов с ЭКГ типа 1b. Эти результаты следует интерпретировать с осторожностью, потому что у некоторых пациентов с тонкими изменениями ЭКГ был большой ИМ, и в настоящее время нет надежного способа дифференцировать этих пациентов от пациентов с более ограниченной зоной риска, которая могла бы свести на нет преимущества раннего вмешательства. Более того, это постфактум анализ, и наше исследование недостаточно полно для выявления скромной выгоды от раннего вмешательства по сравнению с поздним вмешательством.

С другой стороны, типы ЭКГ без указания на ОКО показали при раннем вмешательстве значительный вред. Это ранее не сообщаемое открытие интересно, но не неожиданно. Известно, что реваскуляризация при стабильной ИБС связана с лучшими исходами у пациентов с ишемией от средней до тяжелой степени, но с худшим прогнозом у пациентов с легкой ишемией или без нее. Хотя мы не пытались измерить у наших пациентов площадь ишемии, ЭКГ без указания на ОКО может быть отражением ограниченной зоны риска и меньшей пользы от экстренной реваскуляризации. Кроме того, наличие дестабилизированной бляшки и/или уязвимого миокарда, а также временная задержка с дополнительной терапией могут создать еще более восприимчивую среду для повреждения миокарда во время процедур реваскуляризации. Таким образом, для получения выгоды от вмешательства во время острого ишемического события может быть необходимо критическое количество спасаемого миокарда. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы прояснить этот вопрос.

В дополнение к нашим результатам, мы полагаем, что есть и другие причины, которые заставляют нас перейти от ИМпST/ не-ИМпST к парадигме ОИМКО / не-ОИМКО. Универсально рекомендуемые критерии ИМпST получены в исследованиях, разработанных для дифференцирования биомаркер-положительного ИМ (в основном, КФК-MB) от доброкачественного варианта элеваций ST, в которых не использовалась ни коронарная ангиография, ни оценка в отношении ОКО. Наше исследование впервые подтверждает правильность диагностики 20-летней концепции ИМпST, при этом элевация ST является суррогатом физиологической реальности острой коронарной окклюзии, которая на самом деле подразумевается под термином «ИМпST». Тем не менее, термин ИМпST ограничивает наше мышление до такой степени, что только ST-сегмент имеет значение для решения о реперфузии, без учета каких-либо других ЭКГ-данных, таких как предшествующий QRS-комплекс, зубец T или даже морфология самого сегмента ST. Недавние исследования ясно показали, что любую элевацию ST следует интерпретировать в контексте других переменных ЭКГ. Кроме того, термин ИМпST несколько противоречив, так как пациент без элевации ST на ЭКГ, но с ОКО на ангиограмме, все еще классифицируется как не-ИМпST. Но определение ОИМКО / не-ОИМКО не ограничивается ЭКГ и позволяет ретроспективно реклассифицировать таких пациентов. Наконец, важно отметить, что наши данные указывают на то, что эта новая парадигма по-прежнему не соответствует 17,9% ОКО в группе без ИМпST. Эти пациенты в настоящее время рассматриваются как подгруппа высокого риска не-ИМпST, но, вероятно, имеют ту же патофизиологию, что и пациенты с ИМпST. Классификация этих пациентов как не-ИМпST потенциально препятствует открытию новых моделей ЭКГ или поиску лучших диагностических подходов. Кроме того, диагноз ОКО-ИМ не ограничивается ЭКГ, так как он также может быть выполнен другими методами, когда ЭКГ не диагностическая, но клиническое подозрение является высоким (другие биомаркеры, эхокардиография, компьютерная томография или обычная ангиография).

Наше исследование имело несколько ограничений. Это ретроспективное исследование, возможно было предвзятым. Согласованность внутри и между наблюдателями по классификациям ЭКГ может значительно измениться в зависимости от опыта в интерпретации ЭКГ. Препятствием для широкого применения концепции ОИМКО / не-ОИМКО является ее зависимость от высоких навыков интерпретации ЭКГ, что может быть трудно достижимо в реальном клиническом мире, но это неизбежный необходимый шаг для улучшения. Усовершенствованные алгоритмы компьютерной интерпретации, особенно использование нейронных сетей, могут частично решить эту проблему. Поскольку универсально согласованного определения ОКО нет, мы создали собственное произвольное определение. Отношение ИМпST/не-ИМПST/контроль показывает различия между больницами, поэтому рассчитанные значения положительного и отрицательного предсказательных значений могут соответственно изменяться. Хотя все пациенты должны были получить лечение в соответствии с Рекомендациями, этот процесс не контролировался, и время, продолжительность и процент использованных лекарств могли повлиять на результаты. Мы разделили время вмешательства в зависимости от времени ЭКГ-ЧКВ, но это не был рандомизированный процесс, и на решение о проведении катетеризации рано или поздно могло повлиять несколько факторов, хотя была выполнена коррекция для базового риска.

В заключение следует отметить, что ЭКГ может достоверно выявлять ОКС у пациентов, не соответствующих критериям ИМпST. Подход ОИМКО / не-ОИМКО приводит к лучшей идентификации ОКО и долгосрочной смертности по сравнению с подходом ИМпST/ ИМбпST. С другой стороны, катетеризация до тщательного изучения тонкостей ЭКГ может быть не менее опасным, чем ожидание появления у пациента полноценных критериев ИМпST. Мы полагаем, что при лечении острых ИМ пришло время для смены парадигмы ИМпST/ ИМбпST на ОИМКО / не-ОИМКО.

Выводы

Мы полагаем, что при лечении ИМ пришло время для перехода с парадигмы ИМпST/не-ИМпST к парадигме ОИМКО/ не-ОИМКО. (Исследование DIFOCCULT; номер ClinicalTrials.gov, NCT04022668.)

Комментарий Кена Грауера, MD

В сообщении от 4 апреля 2018 (Манифест доктора Смита) - доктора Мейерс, Вайнгарт и Смит опубликовали свой Манифест ИМО, в котором они подробно документируют критически важную концепцию, согласно которой лечение острого ИМ путем разделения на «ИМпST» и «не-ИМпST» является необратимо ошибочным подходом.

• Их Манифест ИМО подробно описывает, как использование стандартных критериев ИМпST приводит к недопустимому уровню погрешности, при котором пропускается около 25-30% острых коронарных окклюзий! Тем не менее, несмотря на этот важнейший недостаток парадигмы ИМпST - значительное количество (если не откровенное большинство) клиницистов при интерпретации ЭКГ продолжают применять устаревшие критерии, отказываясь рассматривать оперативный прием для окончательного диагноза и реперфузионной терапии только потому, что критерии основаны на определении миллиметров для острого ИМпST не выполняется.

В надежде рассеять сохраняющуюся зависимость от критериев ИМпST, основанных на миллиметрах - в последние годы в блоге мы опубликовали множество случаев об остром ИМО (окклюзионном инфаркте миокарда), в которых пациенты извлекали выгоду от неотложно реперфузии, несмотря на отсутствие «критериев ИМпST».

• Статья Асланджера, Смита и др., О которой говорится выше, только что была опубликована. Она примечательна предоставлением дополнительных доказательств в поддержку смещение парадигмы от гораздо менее эффективного подхода «ИМпST» к «ИМбпST» - к принятию более нового подхода, который оценивает другие изменения ЭКГ, которые говорят нам, что у нашего пациента, у которого появились новые кардиальные симптомы, очень вероятно будет ОКО (острая коронарная окклюзия) - и поэтому он нуждается в быстрой катетеризации и неотложной реперфузии, несмотря на то, что ЭКГ может не иметь критериев ИМST в миллиметрах.

ПРИМЕЧАНИЕ. Следующие изменения ЭКГ, если их рассматривать в сочетании с новыми кардиальными симптомами, относятся к числу тех, которые предполагают острый ИМО, несмотря на то, что они не удовлетворяют основанному на миллиметрах определению ИМпST:

• Острейшие зубцы T (которые непропорционально высоки и/или массивнее на вершине или шире в основании, чем следует ожидать, учитывая зубцы R и S в этом отведении). Чем больше отведений в данной области демонстрируют острейшие изменения, тем больше должно быть беспокойство по поводу острого ИМО.
• Деформация конечной части комплекса QRS (т. е. отсутствие как зубца J, так и зубца S в отведении V2 или отведении V3) - см. Мой комментарий в публикации от 16 ноября 2019 г. для иллюстрации и описания T-QRS-D - Пациент 50 с чем-то лет с болью в левом плече и диффузным подъемом ST.
• Подозрительно выглядящий подъем ST, не удовлетворяющий критериям ИМпST - особенно, когда в противоположных отведениях наблюдается реципрокная депрессия ST-T.
• Любое повышение ST в нижних отведениях, которая сопровождается «зеркальной» реципрокной депрессией ST в aVL.
• Депрессия ST, максимальная в отведениях V2-V4.
• Обнаружение динамических изменений ST-T на серийных записях в связи с изменением проявлений боли в груди (см. мой комментарий в публикации от 22 июля 2020 г. - Случай неправильно интерпретированных тропонинов, несмотря на очень подозрительную ЭКГ...).
• Заключение: требуется время (и некоторая практика), чтобы приспособиться к концепции, которая поможет нам точно и уверенно распознать массу случаев острой коронарной окклюзии, даже если не выполняются критерии ИМпST, определенные в миллиметрах. Вышеупомянутая недавно опубликованная статья Аслангера, Смита и др. дополнительно поддерживает растущий объем литературы о том, почему мы должны все же сделать это.

В приложении привожу классификацию ЭКГ, предложенную Стивом Смитом....

Варианты ЭКГ при ОКС (по Смиту)

или основные электрокардиографические сценарии острой ишемии миокарда. ИМ 1 типа - ИМ вследствие острой коронарной окклюзии (окклюзионный ИМ)

Важные примечания:

• Электрокардиография - только один из имеющихся у врача методов диагностики. Оценка ЭКГ осуществляется исключительно в совокупности с клиникой и другими доступными диагностическими методами.
• На «ишемической» ЭКГ должна быть отметка о наличии или отсутствии боли/клиники в момент регистрации ЭКГ!
• ЭКГ ДОЛЖНА быть зарегистрирована ДО применения нитроглицерина и/или анальгетиков!
• В половине случаев точный диагноз по единственной ЭКГ значительно затруднен или попросту - невозможен и требуется динамическое ЭКГ наблюдение не более чем в течение 2-х часов (или до решения диагностического вопроса) с регистрацией ЭКГ каждые 10 минут или при изменениях клинического состояния.

Стандартное разделение ЭКГ на имеющее диагностические находки, имеющие неспецифические изменения и нормальную ЭКГ мало применимо для выбора терапии в случае острого ИМ. Используется классификация, основанная на следующих подходах:

• ЭКГ при ОИМ может быть 4-х типов
• ЭКГ при НС/ИМбпST может быть разных вариантов - 1c, 1d и от 2 до 4-го
• Если при типе 1a или 1b регистрируется преходящая элевации ST и определение биомаркеров дает негативный результат, данные трактуются как НС.

Сама идея подобного деления электрокардиографических находок необычайно интересна. Давайте посмотрим подробнее!

ЭКГ 1 типа: Удовлетворяет критериям экстренной реперфузии

Имеется элевация ST (или гигантский «коронарный» Т, или депрессия ST при заднем ИМ в V1-V4) но эти изменения могут быть или могут не быть связаны с ИМ. Если эти изменения вследствие ИМ, то они являются показаниями к тромболизису или ангиографии + ЧКВ.

Тип 1а ЭКГ: Точный диагноз ОИМ вследствие острой тромботической окклюзии

В данном случае, изменения ЭКГ являются показанием к реперфузионной терапии, включая тромболизис и ангиографию + ЧКВ в большинстве случаев вне зависимости от клиники! Обычный кардиолог легко «видит» данный тип ОИМ. Это первичная находка на ЭКГ приблизительно у 45% больных всеми ОИМ (оцененных по КФК-МВ, а не тропонинам). Данная ЭКГ полностью соответствует современным критериям ИМ.Специфичность изменений типа 1а при ОИМ достигает как минимум, 97%. Сейчас в эту группу вошли пациенты с истинным задним инфарктом - т.е. реципрокной передней депрессией ST с максимумом в V2-3, где также показана реперфузия, в том числе и тромболитиками.

Характеристика ЭКГ:

• Элевация ST более 2 мм в 2-х и более сгруппированных прекардиальных отведениях или более 1 мм в 2-х и более сгруппированных отведениях от конечностей;
• Депрессия ST V2-V3 указывающая на острый задний ИМ;
• Типичная морфология

НЕ должно быть сопутствующих изменений, таких как:

• • Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ)
  • Блокады ножек пучка Гиса (БНПГ),
  • Ранней реполяризации желудочков (СРРЖ),
  • Перикардита
  • Аневризмы левого желудочка.

Диагноз высоковозможен по единственной ЭКГ!

Это важно:

Электрокардиографическая острота может быть важным моментом оценки времени начала окклюзии. Большая «зона риска» в миокарде повышает смертность и увеличивает потенциальную пользу от реперфузионной терапии. Особенности ЭКГ помогают приблизительно оценить размер инфаркта и повысить соотношение польза/риск реперфузионной терапии, что может быть весьма важным при наличии относительных противопоказаний к тромболизису.

Тип 1b ЭКГ: Трудная диагностика ОИМ по «тонким изменениям»

Специфичность для острой тромботической окклюзии может быть приблизительно 90%. Такая ЭКГ также является показанием к реперфузионной терапии в виде ангиографии+ ЧКВ. Тромболитики не показаны! Множество ЭКГ, признанных недиагностическими, на самом деле являются диагностическими, если вы знаете, что искать.

Диагноз ЧАЩЕ возможен по единственной ЭКГ.

Характеристика ЭКГ:

Элевация ST - как правило, пограничная, так как ЭКГ регистрирует ранние проявления ИМ, возможно ИМ в невидимой зоне, возможно имеется хорошее коллатеральное кровообращение или преходящая окклюзия. Пограничная элевация ST, если она не связана с ранними изменениями или преходящей окклюзией, связана с меньшим риском.

Эти ЭКГ-изменения могут быть связаны:

• с боковым ИМ,
• ОИМ с пограничной элевацией ST,
• элевацией ST только в одном отведении,
• наличием гигантских Т

Могут быть связаны с ИМ при наличии сопутствующих состояний:

• ГЛЖ,
• БНПГ,
• СРРЖ,
• Перикардита или
• Аневризмы желудочка.

Тип 1с ЭКГ: Сомнительный

Имеющаяся элевация ST, является критерием для проведения реперфузии, в т.ч. и тромболизиса, но не ясно, связана ли элевация с ОИМ или другими состояниями. Необходима дополнительная информация для уточнения наличия показаний для реперфузии. Ангиография  + ЧКВ, при их наличии, предпочтительнее.

Элевация ST может быть вследствие:

• наличия ИМ
• ГЛЖ,
• БНПГ,
• СРРЖ,
• Перикардита или
• Аневризмы левого желудочка.

Т.е. возможен как острый ИМ, так и  его имитация.

Дополнительная информация может включать сравнение с предыдущей ЭКГ, оценку серийных ЭКГ, эхокардиографию, ангиографию и/или оценку уровня биомаркеров повреждения. Некоторые варианты ЭКГ Типа 1с могут быть переклассифицированы в Тип 3, если ИМ исключен как причина элевации ST.

Тип 1d ЭКГ: Элевация ST с инверсией Т и ± зубец QS

ЭКГ Тип 1d проявляется диагностической для ИМ элевацией ST, но также имеется инверсия зубца Т, показательная для спонтанной реперфузии миокарда или имеется QS и инверсия Т, говорящие о подостром ИМ.

Реперфузионная терапия в виде ангиографии + ЧКВ показана, если:

• Если анамнез указывает на продолжительность симптомов менее 12 часов и есть основания полагать что данный тип ЭКГ - вследствие острого инфаркта.
• Неспецифические симптомы сохраняются и нет уверенности, что это не спонтанная реперфузия.
• Ангиография  + ЧКВ могут быть предпочтительны в качестве стратегии реперфузии.

Примечание: Тип ЭКГ 1b, 1c и 1d, «тонкие» изменения и трудные ЭКГ могут быть расценены как недиагностические большинством клиницистов или электрофизиологов. Такие ЭКГ могут быть диагностическими, неспецифическими или даже нормальными используя обычную классификацию.

ЭКГ 2 типа: Диагностические для НС/ИМбпST

На ЭКГ регистрируется первичная депрессия ST или инверсия T, являющиеся недиагностическими для «окклюзионной» ишемии миокарда. В  данной ситуации в разные сроки могут быть показаны ангиография + ЧКВ, но тромболитическая терапия не показана. «Первичная депрессия ST» указывает на то, что изменения ST-T не могут быть удовлетворительно объяснены вторичными нарушениями по отношению к нарушениям деполяризации или изменениям QRS.

Характеристика ЭКГ:

• Новая или прогрессирующая депрессия ST, особенно превышающая 1 мм, которая не является реципрокной к заднему инфаркту.
• Новая или прогрессирующая депрессия ST 1 мм и более.
• Такие ЭКГ составляют приблизительно 30-35% всех инфарктов (оцененных по КФК-МВ, а не сердечным тропонинам), большинство из них являются nonQ-ИМ. Состояние пациентов с таким типом ЭКГ, не имеющим повышения уровня тропонинов, расцениваются как нестабильная стенокардия (НС).

Ведение:

Показаны интенсивный мониторинг физиологических параметров и лечение ОКС включая ангиографию + ЧКВ при сохраняющихся симптомах, несмотря на проводимую терапию или гемодинамически нестабильные. Необходима серийная регистрация ЭКГ, 12-канальное мониторирование и задние отведения c целью выявления возможного ИМ.

В настоящее время используется агрессивная тактика ведения таких больных с ангиографией + ЧКВ в зависимости от сердечно сосудистого риска: с экстренной реперфузией при очень высоком риске (в течение 2 часов), реперфузией в сроки от 2-х до 10 часов при высоком риске и в первые 72 часа от возникновения симптомов при среднем риске, что значительно снижает смертность и количество нежелательных коронарных событий в будущем.

ЭКГ 3 типа: Неспецифические ЭКГ с нарушениями, недиагностическими для любого варианта ОКС

При весомых подозрениях или гемодинамической нестабильности может быть показана ангиография + ЧКВ, но не тромболитическая терапия. Среди всех ИМ, 22,5% пациентов имеют подобные неспецифичные (Тип 3) ЭКГ. Приблизительно у 8,6% пациентов с симптомами ишемии и наличием ЭКГ изменений 3 типа выявляется ОИМ по результатам оценки КФК-МВ.

ЭКГ-характеристика:

Может быть что-то из нижеследующего:

• зубец Q,
• ГЛЖ с нарушениями реполяризации,
• небольшие непрогрессирующие изменения ST и Т, не согласующиеся с наличием ишемии или инфарктом, например депрессия ST менее 1 мм,
• снижение амплитуды или инверсия Т на 1 мм и более в сравнении с предыдущими ЭКГ, особенно если они могут быть вторичными к нарушениям деполяризации (нарушениям QRS),
• проявления кардиомиопатии Такоцубо с диффузной элевацией или инверсией Т, не согласующейся с зонами кровообращения.

Некоторые из таких ЭКГ первоначально расцениваются как тип 1 с, но другие диагностические методы исключают ОИМ как причину элевации ST (т.е. переклассифицированные сомнительные).

Ведение:

Интенсивный мониторинг и возможно ангиография + ЧКВ для пациентов с сохраняющимися симптомами. Также - серийная регистрация ЭКГ с регистрацией задних отведений.

ЭКГ 4 типа

Тип 4 ЭКГ является нормальной ЭКГ. При диагностике некроза по подъему СК-МВ, у 6,4% больных ОИМ регистрируются такие «нормальные» начальные ЭКГ, а у 3,4% пациентов с симптомами ишемии и «нормальной» ЭКГ выявляется ОИМ (по КФК-МВ). К этой группе относится множество пациентов с НС.

Ведение:

Необходима оценка серийных ЭКГ, 12-канальное мониторирование и регистрация задних отведений.