Что вы думаете об этой инверсии зубца Т?

Автор: Магнус Носсен (What do you make of these T wave inversions?)

Сегодняшний пациент — 77-летний мужчина с избыточным весом, страдающий ХОБЛ и ХБП 5 стадии, который проходит обследование на предмет трансплантации почки. В анамнезе у него ИМ вследствие окклюзии артерии тупого края, леченный ЧКВ четыре года назад. После инфаркта миокарда была проведена эхокардиография, в ходе которой был обнаружен апикальный тромб в левом желудочке. После лечения варфарином тромб рассосался.

В рамках предоперационной оценки пациент был направлен на коронарографию (КАГ). Он не жаловался на боли в груди и был бессимптомным на момент записи ЭКГ при поступлении (показана ниже).

Что вы думаете об этой инверсии зубца Т?

ЭКГ, записанная при поступлении

Первоначальная запись ЭКГ производилась со скоростью 50 мм/с. Здесь изображение «сжато» по оси X, так что кажется, будто запись произведена со скоростью 25 мм/с. Формат представлен в формате Кабреры (см. комментарий доктора Грауэра в публикации от 27 октября 2020 г. в блоге об ЭКГ для ознакомления с форматом Кабреры).

Сегодняшние клинические данные не указывают на окклюзионный инфаркт миокарда (ИМО). На приведенной выше ЭКГ наблюдается обширная инверсия зубца Т, как это бывает при реперфузированном ИМО. Искусственный интеллект Queen of Hearts помечает «Реперфузированный ИМО», когда считает, что инверсия зубца Т обусловлена реперфузией. В данном случае модель ИИ правильно определяет, что эти инверсии зубца Т НЕ соответствуют реперфузии.

Смит: важно отметить, что подозревать реперфузию следует только в правильном клиническом контексте, обычно при стихании или исчезновении боли в груди. Эта ЭКГ была записана только в рамках предоперационного обследования.

Смит: сравните вышеуказанные инверсии зубца Т с классической динамикой волн Wellens:

Каково наиболее вероятное объяснение изменений на ЭКГ и анамнеза пациента?

На ЭКГ в сегодняшнем случае наблюдается синусовая брадикардия с частотой 50 в минуту. Комплекс QRS узкий. Следует отметить инверсию зубца Т во многих отведениях, наиболее выраженную в переднебоковых отведениях V4-V6. Нередко у пациентов с ХБП инверсия зубца Т является частью вторичных изменений реполяризации вследствие гипертрофии левого желудочка. В результате легко отмахнуться от инверсии зубца Т как от неспецифической и объяснить ее гипертрофией левого желудочка.

По моему опыту, у пациентов с гипертрофией левого желудочка вследствие концентрической гипертрофии не наблюдается морфология ST-T, как в сегодняшнем случае. См. изображение ниже для типичного паттерна перегрузки при гипертрофии левого желудочка.

Типичная картина «перегрузки», наблюдаемая при гипертрофии левого желудочка: За большими зубцами R следует депрессия ST-T с медленным спуском и более быстрым конечным подъемом. Морфология сегмента ST и инвертированного зубца T значительно отличается от исходной ЭКГ в сегодняшнем случае.

У этого пациента ранее был боковой инфаркт миокарда. Однако, поскольку ветвь тупого края левой огибающей артерии не кровоснабжает верхушку левого желудочка, инфаркт в этой артерии не должен вызывать апикальную гипокинезию, приводящую к образованию тромба в этом месте.

Внутрижелудочковые тромбы обычно развиваются в областях с гипокинезией, акинезией или дискинезией стенки желудочка. Наиболее распространенными причинами являются инфаркт миокарда или стресс-кардиомиопатия, которые приводят к региональным нарушениям движения стенки и могут предрасполагать к последующему образованию тромбов. Кроме того, выраженная систолическая дисфункция со значительно сниженным внутрижелудочковым кровотоком также может предрасполагать к образованию тромбов.

Существует несколько других состояний, связанных с внутрижелудочковым тромбозом. Интересно, что изменения ST-T, наблюдаемые в сегодняшнем случае, убедительно указывают на одну из этих менее распространенных этиологий.

• После изучения медицинской карты и оценки представленной ЭКГ пациент был направлен на эхокардиографию. Ниже я привел сфокусированный апикальный вид левого желудочка. Что вы наблюдаете?

Левый желудочек, апикальной вид.

Эта эхо-петля показывает сфокусированный вид левого желудочка. Верхушка левого желудочка находится в верхней части изображения (ближе к датчику), а основание левого желудочка и митральный клапан видны ближе к нижней части изображения. Как вы видите, миокард НЕ является диффузно гипертрофированным, как можно было бы ожидать, если бы гипертрофия была вторичной по отношению к гипертонии при ХБП. Скорее, наблюдается асимметричная гипертрофия, локализованная в апикальной области.

Обсуждение

Эхокардиография подтвердила предполагаемый диагноз в сегодняшнем случае. У этого пациента -апикальная гипертрофическая кардиомиопатия (АГКМП). Увидев ЭКГ, я сразу подумал об этом состоянии из-за умения «распознавания паттернов». Я еще больше убедился в вероятности АГКМП, изучив анамнез, поскольку развитие апикального тромба после окклюзии артерии тупого края не ожидалось бы. АГКМП, напротив, ассоциируется с апикальным тромбом.

Апикальная ГКМП имеет очень характерный паттерн ЭКГ из-за концентрации гипертрофии в апикальной области левого желудочка. Обычно присутствуют вольтажные критерии. У пациента в сегодняшнем случае была ХОБЛ и избыточный вес, что, вероятно, способствовало более низкой амплитуде комплекса QRS, чем ожидалось для пациента с АГКМП. Больше случаев АГКМП см. в этом ообщении.

Некоторая информация о (апикальной) ГКМП

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) — это разнообразная группа заболеваний сердечной мышцы, традиционно выявляемых по гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) на эхокардиографии, без аномальных условий сердечной нагрузки. Хотя первоначально ГКМП описывалась морфологически, в настоящее время признано, что она в основном является результатом аутосомно-доминантных мутаций в генах саркомерных белков. Апикальная гипертрофическая кардиомиопатия (АГКМП) — это вариант ГКМП, при котором утолщение происходит главным образом в верхушке сердца. Она чаще встречается в азиатских популяциях (до 40% случаев ГКМП) и реже в западных популяциях (~8% случаев ГКМП).

АГКМП, как правило, диагностируется в более позднем возрасте. Ее исход вариабелен — как правило, с более низким риском смертности, чем при типичной ГКМП. Чаще поражаются мужчины, а симптомы могут варьироваться от легких до тяжелых. При ГКМП существует несколько типов гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), включая, помимо прочего, классическую асимметричную септальную ГКМП (также известную как обструктивная ГКМП), концентрическую ГКМП и апикальную (АГКМП). Также существуют редкие варианты, такие как изолированная латеральная или нижнесептальная ГЛЖ.

Схематическое изображение различных типов АГКМП. Изображение изменено по данным M. Fuad Jan et. al У сегодняшнего пациента была чистая АГКМП без аневризмы (соответствует «А» на рисунке выше).

АГКМП была впервые описана в 1979 году Yamaguchi et al.(1) Yamaguchi провел обзор вентрикулографии у пациентов с этим заболеванием и обнаружил пикообразную (иногда говорят – лопатообразную) полость левого желудочка у ряда пациентов, ЭКГ которых характеризовалась «гигантскими» отрицательными зубцами Т. АГКМП иногда называют кардиомиопатией Ямагучи. По сравнению с классической ГКМП, апикальная гипертрофическая кардиомиопатия (АГКМП) встречается более спорадически, характеризуется меньшим количеством мутаций саркомеров и более высокой частотой фибрилляции предсердий. АГКМП не так редка, как считалось ранее — она составляет до 25% случаев ГКМП в азиатских популяциях и от 1% до 10% в неазиатских популяциях (2).

В одном исследовании АГКМП, охватившем 105 пациентов, у 94% были выявлены изменения ЭКГ с вольтажными критериями гипертрофии левого желудочка (65%) и инверсией зубца Т (93%), но только у 47% наблюдались гигантские отрицательные зубцы Т (3).

Вентрикулография с пикообразной/лопатообразной формой полости желудочка. Изображения воспроизведены из работы Courtney R. Usry et. al.

Символ карт пикиовой масти и стоп-кадр из вышеуказанной эхокардиографии: Вверху: Слева: Символ пиковой карточной масти. Справа: Стоячий кадр из вышеуказанной эхокардиографии. Внутренний просвет левого желудочка выделен оранжевым цветом. Классически форма карт пиковой масти наблюдается в конце диастолы, но у некоторых пациентов с апикальной гипертрофической кардиомиопатией (АГКМП) отмечается значительный эндомиокардиальный фиброз и сглаживание верхушки желудочка, что делает форму пик более заметной во время систолы (это относится и к нашему пациенту).

В сумме:

Пациент был проинформирован о своем диагнозе, было проведено генетическое тестирование, результаты которого ожидаются. Приблизительно четверть случаев апикальной гипертрофической кардиомиопатии (АГКМП) являются семейными, что ниже, чем при классической форме заболевания.

АГКМП у него не была выявлена при эхокардиографии после окклюзии ветви тупого края четыре года назад. АГКМП стала причиной образования тромба в желудочке. Терапия варфарином была продолжена после рассасывания тромба в желудочке, а этому пациенту показана пожизненная антикоагулянтная терапия. У пациентов с ГКМП рекомендуется антикоагулянтная терапия при выявлении фибрилляции предсердий независимо от оценки по шкале CHA2DS2-VASc. В результате следует рассмотреть возможность проведения холтеровского мониторирования для выявления фибрилляции предсердий в этой группе пациентов.

Я также отдаю предпочтение магнитно-резонансной томографии сердца в отдельных случаях, поскольку она может выявить апикальные аневризмы, которые трудно обнаружить при эхокардиографии. У сегодняшнего пациента вентрикулография также была выполнена во время проведения коронарографии в рамках предоперационного обследования. Вентрикулография исключила апикальную аневризму.

Наблюдение за пациентами с апикальной ГКМП должно быть персонализировано с учетом факторов риска. Как правило, эхокардиография проводится каждые 1–2 года. Холтеровский мониторинг рекомендуется для выявления фибрилляции предсердий или желудочковых аритмий, и следует рассмотреть возможность имплантации кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) при необходимости.

Основные моменты:

• Морфология и распределение инверсии зубца Т имеют значение. Апикальная гипертрофическая кардиомиопатия (АГКМП) характеризуется характерной морфологией ST-T.
• Апикальный тромбоз и апикальные аневризмы связаны с этим вариантом гипертрофической кардиомиопатии.
• Тромбоз в левом желудочке вне рамок острого коронарного синдрома/стресс-кардиомиопатии и тяжелой систолической дисфункции встречается редко.
• В целом считается, что АГКМП имеет лучший прогноз, чем обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия. Тем не менее, аритмии и неблагоприятные сердечно-сосудистые события все же встречаются — особенно у пациентов с апикальной аневризмой.
• Более подробная информация об АГКМП содержится в этой обзорной статье.

Литература

1. Yamaguchi H, et. al. Hypertrophic nonobstructive cardiomyopathy with giant negative T waves (apical hypertrophy): ventriculographic and echocardiographic features in 30 patients. Am J Cardiol. 1979;44:401–412.
2. Hughes, R. K. Et. al. (2020). Apical hypertrophic cardiomyopathy: the variant less known. Journal of the American Heart Association, 9(5). https://doi.org/10.1161/jaha.119.015294
3. Eriksson MJ. Et.al. Long‐term outcome in patients with apical hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2002;39:638–645

==============================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Сегодняшняя публикация доктора Носсена показалась мне особенно интересной, поскольку я не был так убежден, как он, на основании сегодняшней первоначальной ЭКГ, что у этого пациента имеется апикальная гипертрофическая кардиомиопатия (АГКМП). В результате я предложу другой взгляд на морфологию ST-T и ЭКГ-признаки «перегрузки» левого желудочка и АГКМП.

• Для наглядности на рисунке 1 я воспроизвел и разметил сегодняшнюю первоначальную ЭКГ и сравнил эту запись с другим примером АГКМП, опубликованным в сообщении от 28 декабря 2023 года в блоге об ЭКГ.
• Как указал доктор Носсен, сегодняшняя первоначальная ЭКГ была записана в формате Кабрера со скоростью 50 мм/сек, а затем «уплотнена» на 50%, чтобы выглядеть так, как если бы запись производилась со скоростью 25 мм/сек. Нижняя ЭКГ записана со скоростью 25 мм/сек.

==============================

Первоначальная ЭКГ в сегодняшнем случае:

Следует отметить, что на сегодняшней начальной ЭКГ мы видим только 4 комплекса, поскольку те же 4 комплекса показаны во всех 12 отведениях (верхняя ЭКГ на рисунке 1).

• Ритм на ЭКГ № 1 — синусовая брадикардия с частотой ~50 в минуту.
• Наблюдается общее снижение амплитуды (для ознакомления с критериями и причинами снижения амплитуд QRS — НАЖМИТЕ ЗДЕСЬ). Обратите внимание, что в КРАСНОМ прямоугольнике на ЭКГ № 1 при нормальной калибровке амплитуда QRS в грудном отведении (а также в отведениях от конечностей) значительно снижена.
• Ось во фронтальной плоскости смещена влево, но недостаточно, чтобы квалифицировать это как БПВЛН (в отведении II по-прежнему наблюдается чистое положительное отклонение QRS).
• Хотя зубцы r в отведениях V2 и V3 крайне малы, эти начальные положительные отклонения присутствуют (т.е., помимо QS в отведении V1, зубцов Q нет).
• По словам доктора Носсена, наблюдается диффузная инверсия зубца Т, наиболее выраженная в боковых грудных отведениях V4, V5, V6 (красные стрелки в этих отведениях).
• Синие стрелки указывают на отведения с меньшей степенью инверсии зубца Т (некоторые отведения показывают двухфазные зубцы Т с терминальной отрицательностью).

Мое клиническое впечатление от ЭКГ №1:

Учитывая анамнез этого пациента (т.е. пожилой мужчина с избыточным весом, ХОБЛ, известной ишемической болезнью сердца и тяжелой ХБП), многие потенциальные причины низкой амплитуды на ЭКГ могут быть связаны плевральным и/или перикардиальным выпотом, телосложением, ХОБЛ, кардиомиопатией, снижением функции левого желудочка).

• Хотя я полностью согласен с доктором Носсеном в том, что распределение наиболее глубокой инверсии зубца Т в боковых грудных отведениях необычно для реперфузии после инфаркта миокарда, подавляющее большинство случаев гипертрофической кардиомиопатии, которые я наблюдал, имели гораздо большую амплитуду комплекса QRS, чем та, что видна на ЭКГ № 1.
• Я посчитал, что размер, форма и распределение изменений ST-T на ЭКГ № 1 соответствуют нескольким потенциальным причинам низкой амплитуды, перечисленным выше.
• Особенно учитывая отсутствие боли в груди, я предположил, что инверсия зубца Т на ЭКГ № 1 вряд ли свидетельствует об остром или недавнем сердечном приступе.
• Очевидно, необходимо установить причину аномалий ST-T на ЭКГ № 1, для чего, как мне кажется, эхокардиография почти наверняка даст ключевые ответы.

Более типичная ЭКГ-картина при апикальной гипертрофической кардиомиопатии (АГКМП):

Я добавил нижнюю запись к рисунку 1 — в качестве иллюстрации типа ЭКГ, которая сразу же заставляет меня рассматривать АГКМП, пока не будет доказано обратное.

• Как указано в превосходной статье Hughes et al, на которую ссылался доктор Носсен в своем обсуждении, не во всех случаях АГКМП проявляются гигантские зубцы Т и заметно увеличенная амплитуда QRS (зубцы Т 8 и 9 мм в отведениях V4 и V5 не соответствуют критерию гигантского зубца Т ≥10 мм — а амплитудные критерии гипертрофии левого желудочка на этой нижней записи удовлетворяется только в отведении aVL).
• Несмотря на ограничения, указанные выше, вторая запись на рисунке 1 просто «выглядит» как АГКМП, потому что: i) Хотя она немного не соответствует амплитудным ЭКГ-критериям гипертрофии левого желудочка в грудных отведениях — амплитуда зубца R в грудном отведении все еще «выглядит» достаточно высокой, QRS кажется слегка расширенным — и отведение aVL удовлетворяет амплитудным критериям; и, ii) Выпуклая (но не приподнятая) форма сегмента ST с непропорционально глубокими, симметрично инвертированными зубцами Т в отведениях V4, V5, V6 выражена гораздо сильнее, чем обычно наблюдается при простой гипертрофии левого желудочка.

Рисунок 1: Я разметил сегодняшнюю начальную ЭКГ и сравнил ее с начальной ЭКГ из сообщения от 28 декабря 2023 года в блоге об ЭКГ.

==============================

Что насчет формы ST-T при «перегрузке» левого желудочка?

Я завершаю свои размышления о сегодняшнем захватывающем случае схематической иллюстрацией на Рисунке 2, которую я впервые нарисовал десятилетия назад, чтобы упростить диапазон возможных форм сегмента ST-T для того, как может выглядеть «перегрузка» или «эквивалент» перегрузки левого желудочка.

• Подпись к Рисунку 2 говорит сама за себя.
• Суть, на которую я хотел бы обратить внимание, описана в разделе «Предостережение» внизу легенды к рисунку. Хотя «чистая гипертрофия левого желудочка» теоретически будет проявляться более асимметричной морфологией ST-T, как показано на рисунке «C» (с медленным нисходящим и более быстрым восходящим наклоном), я наблюдал бесчисленное количество пациентов с выраженной гипертензией и/или различными формами кардиомиопатии, у которых наблюдалось высокие амплитуды, характерные для гипертрофии левого желудочка, с идеально симметричной инверсией зубца T в боковых отведениях, как показано на рисунке «D». По моему опыту, вид ST-T, подобный морфологии «D», не исключает «перегрузку» левого желудочка и/или перегрузку левого желудочка в сочетании с ишемическим компонентом.

Рисунок 2: Иллюстрация и описание «перегрузки» левого желудочка и «эквивалента» перегрузки.