15-летний подросток с остро возникшей болью в груди

Это мне прислала в режиме реального времени наша бывший выдающийся ординатор отделения неотложной помощи Куин Стивенс (A 15 year old with acute chest pain)

Куин написал, что у 15-летнего подростка час назад внезапно возникло давление в груди. Симптомов вирусного заболевания не было.

Вот его ЭКГ в отделении неотложной помощи:

Что вы думаете?

В I и aVL наблюдается значительный подъём сегмента ST, а в III отведении – реципрокная депрессия сегмента ST, которая видна также и в V1-V3. У взрослого человека следует предположить наличие ИМО, пока не будет доказано обратное.

Интересно, что Королева Червей сказала: «Не ИМО, с низкой степенью достоверности». Выходной показатель модели составил 0,35, а для 98% специфичности он должен быть выше 0,50. Я не уверен, какова специфичность при 0,35.

Я отправил ЭКГ в режиме реального времени своим друзьям-знатокам ЭКГ, не имея никакой информации. Ответ был «ИМО».

Когда я сказал им, что это ЭКГ 15-летнего парня, они написали: «Это может быть миокардит, но на перикардит не похоже. Это мое мнение». «У меня низкий порог для ангиографии». Я думал точно также.

Поэтому я написал в ответ - убедить сделать ангиографию.

И она позвонила в кардиологический центр.

Потом первый тропонин I оказался 11 000 нг/л. Это типично для подострого ИМО или миокардита. У обоих будет реципрокная депрессия сегмента ST. У обоих будут нарушения движения стенок.

Теперь это ИМО, пока не будет доказано обратное. Просто невозможно отличить острый ИМО от миокардита по этим данным. Только ангиография может сказать, необходимо ли вмешательство. Только МРТ может поставить окончательный диагноз ИМ или миокардита, но это требует времени.

Не делать ангиографию — значит играть в русскую рулетку с детским сердцем. Вероятность миокардита по сравнению с ИМО может составлять 20:1, но у детей действительно случается острый инфаркт миокарда. У них может быть атеросклероз (редкость не означает, что это невозможно — он особенно вероятен у подростков с острой болью в груди, ишемической ЭКГ и очень высоким уровнем тропонина). Также могут быть коронарный спазм, коронарные аневризмы (особенно при болезни Кавасаки, которая может остаться недиагностированной), расслоение коронарной артерии.

Мой бывший ординатор позвонила в кардиологический центр и перевёла пациента в детскую больницу. Кардиолог сказал, что они будут «следить за трендом тропонинов» и не будут делать экстренную катетеризацию, «потому что это крайне редкое явление».

«Следить за трендом тропонинов» — самый бесполезный метод лечения, какой только можно себе представить. Есть ли хоть какой-то способ, которым это поможет в диагностике? А если они будут продолжать расти, разве это не просто ожидание гибели миокарда? Это всё равно что сказать: «Давайте дождёмся, пока сердце умрёт, прежде чем вмешиваться».

Куин, которая закончила ординатуру всего два месяца назад, теперь сталкивается со скептицизмом консультантов. Она написала:

«Я чувствовала себя беспомощной, разговаривая и с педиатром неотложной помощи, и с детским кардиологом, пытаясь объяснить им своё беспокойство и опасения. Потому что я достаточно читала ваши блоги, чтобы знать, как проходят эти разговоры и к чему это может привести. Хотела бы я спросить… «Из любопытства, что заставило бы вас провести катетеризацию подростка?» Потому что если не это, то… ничто? И ещё мне пришло в голову… что угодно «чрезвычайно редко», если не искать!»

Я добавила: «И редкое не значит несуществующее. Как вы обнаружите редкий случай и начнёте лечение вовремя, если не будете искать?» Я искала литературу по этому вопросу, и педиатры, упоминающие повышенный тропонин, как правило, ставят окончательный диагноз миокардита без ангиографии или МРТ. Не думаю, что они имеют представление о том, у скольких пациентов может быть острый инфаркт миокарда. См. ссылки ниже.

Ангиограмму они не сделали. Больше информации о «тренде тропонинов» я не получил.

Пенделл с сарказмом написал: «Всегда приятно рисковать молодой жизнью вместо того, чтобы делать процедуру, которая практически не имеет риска для молодого здорового пациента».

Случаи из блога: Молодые пациенты с инфарктом миокарда. N = 8.

Взгляните на этот ужасающий случай 17-летней девушки с болью в груди: Подросток с болью в груди, тропонином ниже предела обнаружения и «доброкачественной ранней реполяризацией»

Ссылки:

Каково значение повышенного тропонина I у детей и подростков? Диагностический подход.

Роль определения тропонина в диагностике боли в груди в педиатрическом отделении неотложной помощи.