Клинический разбор: Вспомнить все...

К сожалению, у Стива затянувшаяся пауза. А мы прподолжаем и в конце лета вспомним многие ключевые моменты диагностики ИМО (ECG Blog #494 — Much to Learn from this Case ...). Большое спасибо Кену за блестящий разбор. 

ЭКГ на рисунке 1 была записана у пожилого пациента с анамнезом «диспепсии» и болью в груди. Он принял 2 таблетки «Тумс», симптомы облегчились настолько, что он заснул, но проснулся от боли в груди 10/10.

ВОПРОСЫ:

• Как бы вы интерпретировали ЭКГ №1, записанную по поступлении в отделение неотложной помощи?
• Вы бы назначили катетеризацию? (Подумайте, ПОЧЕМУ вы бы назначили или не назначили катетеризацию, основываясь на вышеприведенном анамнезе и ЭКГ на рисунке 1).

Рисунок 1: Первоначальная ЭКГ в сегодняшнем случае, записанная в отделении неотложной помощи у пожилого пациента с впервые появившейся болью в груди. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

Дальнейшее наблюдение за пациентом:

Катетеризация не была инициирована. Проблема заключалась в том, что ЭКГ №1 не вполне соответствует «критериям ИМпST». То есть, у этого пациента элевация сегмента ST в отведениях V2 и V3 не превышает 1,5 мм (Akbar and Mountfort — StatPearls, Oct. 2024).

• Исходный уровень тропонина был немного повышен.
• Боль в груди пациента начала стихать благодаря морфину, назначенному в отделении неотложной помощи.

 ВОПРОС:

• Что вы думаете о вышеописанной ситуации?

==========================

Продолжение случая:

Была найдена предыдущая ЭКГ пациента (показана на рисунке 2).

 ВОПРОС:

• Изменяет ли ваше мнение об этом случае наличие этой предыдущей ЭКГ?

Рисунок 2: Предыдущая ЭКГ сегодняшнего пациента.

МОИ мысли:

Согласно материалам сегодняшнего КОММЕНТАРИЯ В КОНЦЕ СООБЩЕНИЯ, строгое соблюдение критериев ИМпST, основанных на измерении миллиметров, приводит к пропуску массы острых ИМО (= инфарктов миокарда, вызванных окклюзией). Проще говоря, соответствие критериям ИМпST в большей степени зависит от того, когда в ходе процесса была снята ЭКГ, а не от того, произошла ли острая окклюзия крупной коронарной артерии.

• Этот процесс не «статичен». Напротив, ИМО обычно начинается с острой коронарной окклюзии (сопровождающейся впервые возникшей болью в груди и подъёмом сегмента ST), но на протяжении всего события процесс может быть «прерывистым» (т.е. ещё до начала лечения «виновный» сосуд может спонтанно открываться, а затем спонтанно закрываться, иногда переходя из открытого состояния в закрытое, пока в конечном итоге не будет достигнуто конечное состояние «виновной» артерии).
• Данные анамнеза указывают на то, что в какой-то момент могла произойти спонтанная реперфузия, поскольку симптомы у пациента не постоянны, а то усиливаются, то ослабевают. Если исходная ЭКГ снята после того, как симптомы уменьшились (или исчезли), то может наблюдаться некоторая степень «псевдонормализации» (т.е. подъём сегмента ST может возвращаться к исходному уровню, двигаясь к депрессии ST и инверсии зубца T, поскольку «виновная» артерия теперь открыта).
• ЖЕМЧУЖИНА №1: Анамнез в данном случае потенциально соответствует некоторой степени спонтанной реперфузии, поскольку «несварение желудка» и начальная боль в груди у этого пациента улучшились настолько, что она смог заснуть. Причина, по которой важно знать этот аспект анамнеза, заключается в том, что он предупреждает ВАС о том, что наличие едва заметных, кажущихся минимальными изменений ST-T может иметь значение, ЕСЛИ ЭКГ находится в процессе «псевдонормализации». Также подчеркивается, что для выявления «динамических» изменений ST-T, которые могут сохраняться до полного развития острого ИМО, может потребоваться частая регистрация серийных ЭКГ.
• ЖЕМЧУЖИНА №2: Клиническая проблема заключается в том, что спонтанно открывающаяся артерия может так же легко спонтанно закрыться. Именно поэтому после распознавания острого ИМО необходимо радикальное лечение (в идеале — экстренная катетеризация с чрескожным коронарным вмешательством), даже если пациент уже не испытывает боли, чтобы предотвратить повторное закрытие «виновной» артерии.
• ЖЕМЧУЖИНА №3: Морфин не следует назначать до тех пор, пока не будет принято решение о проведении экстренной катетеризации (или, если круглосуточная катетеризация недоступна, — до тех пор, пока не будет принято решение о начале тромболитической терапии). Это связано с тем, что морфин может маскировать боль в груди пациента, создавая ложное чувство уверенности в завершении процесса. Нам известно, что именно это и произошло в сегодняшнем случае, поскольку решение о катетеризации сердца было отложено на следующий день.
• ЖЕМЧУЖИНА №4: Подробности сегодняшнего случая отсутствуют. Мы знаем об этом, потому что: i) Временная корреляция между наличием и относительной тяжестью боли в груди у данного пациента и исходной ЭКГ не была отмечена (самый простой способ задокументировать эту корреляцию — это записывать на каждой ЭКГ симптомы пациента на тот момент по шкале от 1 до 10); и ii) Частые серийные ЭКГ, по-видимому, не проводились (т.е. повтор исходной ЭКГ в течение 15–30 минут часто выявляет острые «динамические» изменения ST-T, подтверждающие продолжающийся острый процесс, требующий немедленной катетеризации и радикального лечения).
• ЖЕМЧУЖИНА №5: Необходимо часто записывать повторнные ЭКГ в течение нескольких минут или первых нескольких часов, пока не будет получена уверенность в том, что у вашего пациента был (или нет) острый ИМО. Тем не менее, у пациента с тревожными новыми симптомами (как в сегодняшнем случае) любое повышение уровня тропонина достаточно для явного показания к неотложной катетеризации.
• ЖЕМЧУЖИНА № 6: Тропонины — далеко не идеальный индикатор острого процесса. Напротив, они служат своего рода «зеркалом заднего вида» уже произошедшего повреждения миокарда (из-за естественной задержки после острой коронарной окклюзии до момента высвобождения достаточного количества тропонина для определения в анализе крови). Иногда, несмотря на острый ИМО, начальный уровень тропонина может быть отрицательным (это может произойти, если острая коронарная окклюзия была очень короткой, о чем может свидетельствовать анамнез кратковременного церебрального паралича). 

==========================

МОЕ Впечатление от сегодняшней начальной ЭКГ:

Я посчитал, что в данном случае неотложная катетеризация была показана сразу после регистрации первой ЭКГ. Для ясности на рисунке 3 я обозначил КЛЮЧЕВЫЕ признаки, подтверждающие моё мнение о необходимости неотложной катетеризации.

• Сегодняшний пациент поступил в отделение неотложной помощи с новой болью в груди. Это сразу же помещает его в категорию повышенного риска острого сердечного события.
• Ритм на рисунке 3 — синусовая тахикардия с частотой чуть более 100 в минуту. Важно понимать, насколько реже у пациентов с неосложнённым острым инфарктом миокарда наблюдается синусовая тахикардия, если только не наблюдается «что-то ещё» (например, сердечная недостаточность; шок).
• Имеется двухпучковая блокада (= БПНПГ/БПВЛН), которая, будучи острой, является особенно тревожным признаком, особенно в сочетании с острой окклюзией левой передней нисходящей артерии (ЛПНА).
• Итак, мой «взгляд» сразу же привлекли отведения внутри КРАСНОГО прямоугольника. Небольшие, но чёткие начальные зубцы Q видны в отведениях V1 и V2. Пока не доказано обратное, эти начальные зубцы Q не являются признаком неосложнённой БПНПГ, а служат маркером того, что в какой-то момент времени произошёл переднеперегородочный инфаркт.
• Обычно при БПНПГ наблюдается некоторая депрессия сегмента ST-T в одном или нескольких передних отведениях. В результате небольшая элевация сегмента ST, особенно в отведении V2 (а также, хотя и в меньшей степени, в отведениях V3, V4, V5), является значимой и указывает на острый процесс. (Настойчивое требование наличия миллиметровой элевации сегмента ST в отведениях V2, V3 у пациента с БПНПГ, при которой депрессия ST обычно ожидаема, бессмысленно).
• КРАСНЫЕ стрелки в ряде отведений на рисунке 3 указывают на острейшие ST-T (особенно в отведениях V3, V4, V5, где эти зубцы T непропорционально увеличены по сравнению с умеренными зубцами S в этих отведениях).
• И наконец, наблюдается реципрокная депрессия ST в нижних отведениях (особенно это отмечено СИНЕЙ стрелкой в отведении III).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: У этого пожилого пациента с впервые выявленной болью в груди (даже без учета повышенного уровня тропонина и наличия предыдущей ЭКГ) ЭКГ №1 следует интерпретировать как крайне тревожную, учитывая синусовую тахикардию, бифасцикулярную блокаду (БПНПГ/БЛПН), потенциально значимые зубцы Q в отведениях aVL, V1, V2 и элевацию ST в отведениях V2, V3 с острейшими ST-T в отведениях V2–V5 ==> острая проксимальная окклюзия ПМЖВ (ЛПНА), пока не будет доказано обратное.

• Ожидание дальнейшего подъема сегмента ST (который может и не произойти) или ожидание новых результатов тропонинов, серийных ЭКГ или ЭхоКГ не принесет никаких результатов, поскольку не изменит необходимости неотложной катетеризации с чрескожным коронарным вмешательством.

Рисунок 3: Я разметил начальную ЭКГ.

А как насчет предыдущей ЭКГ?

Несмотря на веские показания к неотложной катетеризации на основании анамнеза и начальной ЭКГ, консультанты (и ваш врач) иногда могут не хотеть проводить катетеризацию сердца так быстро.

• ЖЕМЧУЖИНА №7: Если необходимо убедить вашего консультанта, сравнение начальной ЭКГ вашего пациента с предыдущей ЭКГ и/или с одной или несколькими последовательными ЭКГ часто покажет различия в морфологии ST-T, подтверждающие остроту изменений на начальной ЭКГ.

ЖЕМЧУЖИНА №8: Слишком часто упускается из виду, насколько полезным может быть сравнение разных ЭКГ по отведениям после объединения обеих ЭКГ. 

• Предыдущая ЭКГ сегодняшнего пациента представлена на рисунке 2. Теперь, когда я сопоставил обе записи, не стало ли гораздо проще сравнить ЭКГ №1 и ЭКГ №2 на рисунке 4?
• Какие из описанных мной выше изменений ЭКГ, как мы теперь видим на рисунке 4, являются острыми? Теперь, когда мы можем сравнить эти две ЭКГ, рассматривая их по отведениям?

Рисунок 4: Сравнение исходной ЭКГ в сегодняшнем случае с предыдущей ЭКГ этой пациентки. 

Сравнение с предыдущей ЭКГ:

Ритм на обеих ЭКГ на рисунке 4 синусовый, с частотой около 100 уд./мин (на ЭКГ № 1 частота сердечных сокращений несколько выше).

• Оказывается, бифасцикулярная блокада (= БПНПГ/БПВЛН) не новая! Напротив, она присутствовала на предыдущей записи. С одной стороны, хорошо, что острый ИМО у этого пациента не связан с новой БПНПГ/БПВЛП, поскольку это особенно тяжёлое нарушение проводимости, возникающее в результате острой окклюзии левой передней нисходящей артерии (ЛПНА).
• С другой стороны, длительное наличие бифасцикулярной блокады в сочетании с фрагментацией комплекса QRS (= зазубрина, которую мы видим в нескольких отведениях ЭКГ № 2) — убедительно свидетельствует о наличии тяжёлой ишемической болезни сердца у пациента.
• Вышесказанное означает, что изменения ST-T, описанные мной ранее на сегодняшней первичной ЭКГ, являются новыми! На ЭКГ №2 не было элевации ST в отведениях V2 и V3, а также не было острейших зубцов T в отведениях V2–V5. Кроме того, отведения от конечностей на предыдущей записи не показывали изменений, отмеченных цветными стрелками на ЭКГ №1.
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Сравнение на рисунке 4 сегодняшней первичной ЭКГ и предыдущей записи этого пациента подтверждает остроту диффузных изменений ST-T у этой пожилого пациента, у которого сейчас развилась новая боль в груди. Любые сомнения в наличии острой окклюзии ПМЖВ (и необходимости неотложной катетеризации) должны были быть устранены сразу после обнаружения этой предыдущей записи.

===========================

Заключение по случаю:

Через день после поступления пациента в больницу была проведена катетеризация сердца. Это подтвердило наличие «виновной» артерии ЛПНА, которая была стентирована. К сожалению, к тому времени повреждение уже было произошло.

===================================

Благодарность: Благодарю за анонимное сообщение об этом случае и предоставленную запись.

==================================

КОММЕНТАРИЙ №1

Дополнительные материалы — об интерпретации ЭКГ при инфарктах миокарда (ИМ), не соответствующих критериям инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST (ИМпST) на основе миллиметрового диапазона. В блоге имеется длинный список ключевых слов, ведущих к многочисленным публикациям (более 1500) с дополнительной информацией об инфарктах миокарда.

P.S.: Чтобы узнать отрезвляющий и наводящий на размышления случай, который обсудил кардиолог доктор Вилли Фрик (с моими редакционными комментариями внизу страницы, в публикации Нормальное лечение ОКС, все по инструкции! Но нормальное лечение ОКС могло бы быть намного лучше. Это сообщение все пояснит), ознакомьтесь с этим случаем.

• Как мы с доктором Фриком подчеркиваем, не только текущая «парадигма ИМпST» устарела, но и в случаях, подобных описанному нами, поскольку врачи ждали окончательного выполнения критериев ИМпST, катетеризация сердца и ЧКВ задерживались более чем на сутки.
• НО — поскольку рентгеноперационная была активирована в течение часа после ЭКГ, которая наконец-то соответствовала критериям ИМпST, — этот случай будет занесен в регистры как «высокоуспешный с быстрой активацией катетеризации в течение часа после выявления ИМпST». Эта ошибочная интерпретация событий полностью игнорирует клиническую реальность: у этого пациента была напрасно потеряна значительная часть миокарда, поскольку первичная ЭКГ (записанная более чем за 24 часа до этого) явно диагностировала ИМпST(-)/ИМпST(+), но не была предпринята никаких мер, поскольку врачи «застряли» на протоколе ИМпST.
• К сожалению, результатом является появление ошибочной литературной «поддержки», предполагающей обоснованность устаревшей и совершенно неверной парадигмы.
• КЛЮЧЕВАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ РЕАЛЬНОСТЬ: Многие из наблюдаемых нами острых коронарных окклюзий никогда не сопровождаются подъемом сегмента ST (или подъем сегмента ST развивается только на поздних стадиях), в то время как внимание к дополнительным ЭКГ-критериям в приведенных выше источниках может позволить нам выявить острый ИМО во многих из этих случаев ИМпST(-).

==================================