Возвращаемся к основам: ЭКГ динамичны, запишите серийные ЭКГ и изучите прогрессирование ИМО

Автор: Пенделл Майерс (Back to basics: ECGs are dynamic, get serial ECGs and learn the OMI progression)

Мужчина лет 40 несколько раз в течение последних 48 часов чувствовал периодически возникающую боль в груди в состоянии покоя. Боль возобновилась и сохранялась в течение нескольких часов, когда прибыла бригада скорой помощи и записала эту ЭКГ:

Время начала (догоспитально):

В целом, я думаю, что эта ЭКГ сама по себе указывает на ИМО в отведениях V3-V4 и нижних отведениях, но, на мой взгляд, пока не является диагностической. «Старых» ЭКГ для сравнения не было, и возникает вопрос, не обрезан ли вольтаж зубца S в V3, составляя 10 мм. Королева Червей также не видит признаков ИМО на этой ЭКГ. Является ли зубец T в V3 острейшим? Вполне возможно, но я также хотел бы убедиться, что вижу полный зубец S, чтобы оценить сегмент ST и зубец T, которые всегда пропорциональны комплексу QRS.

Время 16 минут (ещё догоспитально):

И всего через 16 минут совершенно очевидно наличие переднего ИМО. На этой ЭКГ в данный момент присутствуют признаки активного ИМО и реперфузируемого ИМО, и только симптомы и динамика ЭКГ могут определить, находится ли артерия в процессе небольшого открытия или закрытия в данный момент, но в целом у пациента, очевидно, ИМО ПМЖВ, требующий экстренной реперфузии. QOH был явно положительным на этой ЭКГ и на всех нижеследующих.

Скачайте приложение и попробуйте сами! Подробности ниже.

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает в себя новейшую модель «Королева Червей» и объяснимость ИИ (синие тепловые карты)! Скачайте сейчас для iOS или Android. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ (Доктора Смит и Майерс обучили модель искусственного интеллекта и являются акционерами Powerful Medical.)

Время 20 минут (последняя догоспитальная):

По сравнению с ЭКГ, представленной выше, наблюдается некоторый прогресс в ходе реперфузионной последовательности: снижение подъема сегмента ST и прогрессирование реперфузионной инверсии зубца T. Надеемся, что симптомы у пациента разрешаются, но в любом случае лучше провести экстренную ангиографию, чтобы локализовать это крайне нестабильное повреждение сосуда, поскольку тромб может в любой момент агрегировать ещё одну порцию тромбоцитов и снова полностью обтурировать сосуд!

Кстати, вот ЭКГ при поступлении в отделение неотложной помощи с активными симптомами:

По сравнению с последней догоспитальной ЭКГ, представленной выше, это указывает на некоторую относительную реокклюзию, поскольку часть инверсии зубца T стала меньше.

Вскоре после поступления он был доставлен в рентгеноперационную, где было выявлено поражение проксимальной и средней частей ПМЖВ, вызвавшее ИМО, стеноз 99%, кровоток по шкале TIMI 3, тромбоз. ЧКВ было выполнено без осложнений.

ЭКГ на следующее утро:

Наша реперфузионная модель «Королевы Червей» (QOH) на этой ЭКГ, конечно же, положительна.

Вот упрощённая схема прогрессирования ИМО, которую я сделал много лет назад по замечательной книге доктора Смита по ЭКГ:

Если вы понимаете, как ИМО отражается на ЭКГ, то можете проследить каждый случай от начала до конца, по его извилистому пути на диаграмме.

---

Комментарий Кена Грауэра, доктор медицины:

«Хорошая новость» относительно сегодняшнего случая заключается в том, что в течение 16 минут после записи первичной ЭКГ, полученной догоспитально, был окончательно поставлен диагноз острого ИМО, поскольку повторная ЭКГ показала очевидные реперфузионные изменения.

• В своём комментарии я сосредоточусь на вопросе о том, насколько вероятен диагноз острого ИМО, основанный на данных этой первичной ЭКГ, записанной скорой?

Для ясности, на рисунке 1 я воспроизвёл эту первоначальную ЭКГ. По моему мнению, «цель» сегодняшнего случая — в считанные секунды определить, что ЭКГ №1 весьма подозрительна на острую проксимальную окклюзию ПМЖВ, которую следует предполагать до тех пор, пока не будет доказано обратное.

• Анамнез уже вызывает тревогу (мужчина среднего возраста с болью в груди в течение последних 48 часов, которая теперь стала сильной и постоянной). Этот анамнез сразу же относит пациента к группе повышенного риска острого сердечного приступа.
• Моё внимание сразу же привлёк комплекс QRST в отведении V3, который у пациента с впервые выявленной тяжёлой болью в груди следует рассматривать как проявление острейшего зубца T (этот ST-T непропорционально «массивный» — учитывая скромную глубину зубца S в этом отведении V3).
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Поскольку единственное прекардиальное отведение на ЭКГ №1, которое четко демонстрирует острейшие изменения, — это отведение V3, — становится особенно важно получить достоверную оценку формы ST-T в отведениях V1 и V2. Однако почти наверняка отведения V1 и V2 расположены слишком высоко на грудной клетке, что фактически лишает нас возможности оценить эти критически важные отведения V1 и V2 для выявления ИМО ПМЖВ (т.е. в обоих отведениях виден комплекс rSr', причём в отведении V1 наблюдается довольно глубокий отрицательный компонент зубца P, а морфология QRST очень похожа на наблюдаемую в отведении aVR — см. мой комментарий в публикации Боль в груди и зубцы Q в V1 и V2. Был ли ранее перегородочный ИМ?, среди прочих, как быстро распознать смещение V1 и V2).

Несмотря на вышесказанное, и несмотря на то, что отведение V3 является единственным грудным отведением, в котором наблюдаются острейшие изменения (зубец T в отведении V4 вызывает подозрение, но не настолько несоразмерен, чтобы быть диагностическим), отведения от конечностей на ЭКГ № 1 демонстрируют едва заметные, но реальные отклонения, которые подтверждают наши опасения относительно острейших изменений в отведении V3.

• В каждом из нижних отведений наблюдается едва заметное выпрямление сегмента ST. В пользу того, что это, скорее всего, представляет собой «реальное» изменение ST-T, свидетельствует чрезмерно большой зубец T с более широким, чем ожидалось, основанием в отведении aVF, который непропорционально увеличен, учитывая очень небольшую амплитуду зубца R в этом отведении aVF.
• Таким же едва заметным, но, тем не менее, подтверждающим вышеизложенные данные, является выпрямление сегмента ST с небольшой депрессией ST в отведении aVL (= реципрокное изменение).

ГЛАВНОЕ: Вышеуказанные изменения ST-T действительно незначительны. Но у этого пациента с новой, персистирующей и тяжёлой болью в груди — выявление явно острейшего зубца T в отведении V3 — в сочетании с незначительными, но реальными изменениями ST-T в четырёх отведениях от конечностей (даже без учета нарушений в отведениях V1, V2) — при просмотре ЭКГ №1 у меня сложилось впечатление, что необходимо предположить острый ИМО ПМЖВ, пока не будет доказано обратное. Повторная ЭКГ, записанная через 16 минут, подтверждает это впечатление.

Рисунок 1: Я воспроизвёл первоначальную ЭКГ, записанную «по скорой», из сегодняшнего случая — с увеличенными изображениями КЛЮЧЕВЫХ находок. 

=================================

P.S.: Доктор Майерс поднимает важный вопрос о том, что записи скорой (по крайней мере, в США) часто обрезаны, так что более крупные амплитуды зубцов R или S (обычно превышающие 10 мм) не регистрируются после того, как зубец R или S достигает «отсечки» в 10 мм.

• Из трёх комплексов QRS, которые мы видим в отведении V3 на исходной записи скорой, первые два выглядят так, будто они были «обрублены». Мне показалось, что третий комплекс в этом отведении был «полным» и меньше отсечки в 10 мм. Но обмануться легко, поэтому всегда полезно (как подчеркнул доктор Мейерс) перепроверить данные с помощью дополнительной ЭКГ, отображающей полную амплитуду (см. мой комментарий в публикации Синкопе и догоспитальное решение о необходимости экстренной ангиографии. А что думаете вы?, который иллюстрирует это потенциально мешающее явление).
• В сегодняшнем случае повторная ЭКГ по прибытии в отделение неотложной помощи подтвердила, что амплитуда зубца S в отведении V3 была умеренной (не обрезанной на кривых, полученных при неотложной медицинской помощи), что подтверждает наше предположение о наличии «контрольного» острейшего зубца ST-T в отведении V3 на догоспитальных кривых.