75-летний мужчина с острой болью в груди: 6 веских причин не делать катетеризацию.

И почему так много кардиологов хотят дождаться тропонинов? (т.е. дождаться, пока миокард погибнет?)

Автор Джесси Макларен, редактор Смит: 75 year old with acute chest pain: 6 bad reasons not to cath.

75-летний мужчина без сердечного анамнеза поступил в отделение неотложной помощи с 3-часовой остро возникшей болью в груди, которая иррадиировала в челюсть и оба плеча. На вопрос «катетеризировать или нет» ответили 5-ю распространенными причинами:

1. Не было критериев ИМпST на серийных ЭКГ
2. Не было реципрокных изменений
3. Первый тропонин был нормальным
4. Второй тропонин не очень высоким
5. Отсутствие эволюции к подъему ST
6. Боль уменьшилась после приема нитратов

Пройдемся по случаю на каждом этапе задавая вопрос: катетеризировать или нет?

Вот ЭКГ из приемного и повторная через 30 минут:

Что вы думаете?

Синусовая брадикардия, нормальная проводимость, нормальная ось, нормальная прогрессия зубца R и вольтаж. Минимальный нормальный подъем ST в передних отведениях. С другой стороны, зубцы T в V2-4 имеют широкое основание, громоздкие и большие по отношению к их QRS (и по сравнению с другими отведениями, где зубцы T имеют небольшую площадь под кривой). На повторной ЭКГ сегмент ST в V3 выпрямляется, и есть депрессия ST в V6 (определенная в окончательном прочтении как «минимальная депрессия ST, боковые отведения»).

Примечание АЛЦ: в контексте боли в груди амплитуды QRS V2 и зубец T V3 ни в коем случае нельзя называть нормальными при любом уровне ЭКГ-подготовки специалиста, так что Джесси здесь немного переигрывает для иллюстративности. Я написал это импульсивно, даже не читая дальше. Интересно, что Кен скажет по этому поводу…

1. Нет критериев ИМпST? Мы знаем из систематического обзора и метаанализа де Аленкара и др., что критерии всего на 43% чувствительны для окклюзионного ИМ. Экспертный консенсус ACC 2022 года добавил острейшие зубцы T в список «эквивалентов ИМпST».

2. Нет реципрокных изменений? Нас учили, что передняя элевация ST вызывает нижнюю реципрокную депрессию ST, но эти отведения находятся в разных плоскостях и не являются реципрокными друг другу. В горизонтальной плоскости прекардиальных отведений передние и задние отведения реципрокны друг другу, также как V1 реципрокно V6. Во фронтальной плоскости отведений от конечностей нижние и высокие боковые отведения реципрокны друг другу. Окклюзия ЛПНА вызывает нижнюю депрессию ST только в том случае, если депрессия реципрокна высокой боковой элевации ST (вследствие окклюзии проксимальнее первой диагонали), чего здесь нет. С другой стороны, есть депрессия ST в V6, которая реципрокна V1 (прекардиальный вихрь), что указывает на окклюзию проксимальнее септальной ветви. Кроме того, есть небольшая реципрокная депрессия ST во II и aVF, явно ненормальная

Поэтому на основании критериев ИМпST и «отсутствия реципрокных изменений» катетеризация не была активирована.

Был взят тропонин. Было ли это правильным решением?

Я отправил эти ЭКГ доктору Смиту без какой-либо информации, и он ответил: «Я бы сказал, что это окклюзия ПМЖВ». Т. е., немедленная катетеризация.

Кроме того, на основе интерпретации ИИ, обученного экспертом, у пациента с классическими симптомами ОКС ЭКГ диагностирована как ИМО. Вот интерпретация Королевы Червей первой ЭКГ, подчеркивающая острейшие зубцы Т и едва заметный прекардиальный вихрь:

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает новейшую модель Queen of Hearts и объяснимость ИИ (синие тепловые карты)! Загрузите сейчас для iOS или Android. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ (доктора Смит и Мейерс обучили модель ИИ и являются акционерами Powerful Medical.)

Продолжение случая

Первый тропонин был 8 нг/л (норма <16 у женщин и <26 у мужчин), что, по-видимому, подтверждает решение не активировать эестренную катетеризацию. Что вы думаете?

3. Первый тропонин в норме. Тропонин — это зеркало заднего вида, которое показывает только повреждения в прошлом, а не те, которые только что произошли или которые продолжаются. В контексте острых симптомов первый тропонин ненадежен для выявления ИМ: он <99-го процентиля у 14% пациентов с ИМпST, включая почти четверть тех, кто поступил в течение двух часов. Фактически, даже уровень hs-cTnI, достигающий 50 нг/л (с URL 34 нг/л), имеет положительное предсказательное значение только 25%, поскольку такие положительные, но низкие уровни присутствуют во многих состояниях, не связанных с ОИМ. И тропонин не указывает на текущее состояние артерии (открытая или закрытая), но мы можем определить текущее состояние дел по симптомам (продолжающаяся боль в груди) и ЭКГ (острейшие зубцы T). Более того, пока вы ждете тропонин, миокард умирает. Таким образом, вам следует использовать ЭКГ, а не тропонин, чтобы принять экстренное решение о катетеризации.

4. 2-й тропонин недостаточно высок. Боль в груди продолжалась, и повторный тропонин через 2 часа увеличился до 46 нг/л. Это дельта 38 нг/л, и имеет специфичность 97% для острого инфаркта миокарда (будь то тип I или тип 2). Пациенту дали нитраты и записали повторную ЭКГ, которая также оказалась «отрицательной на ИМпST», поэтому пациента направили в кардиологию как «ИМбпST».

Кардиолог осмотрел пациента через 5 часов после поступления и неправильно задокументировал, что динамических изменений ЭКГ не было, и что нитраты уменьшили боль с 7/10 до 3/10, поэтому пациент был госпитализирован как «ИМбпST». Что вы думаете?

5. Отсутствие эволюции к подъему ST. Критериев ИМпST по-прежнему нет, и острейшие зубцы T не прогрессировали до ИМпST. Но вопреки распространенному мнению, острейшие зубцы T не всегда прогрессируют до элевации ST. С другой стороны, острейшие зубцы T частично сдулись, а депрессия ST в V6 разрешилась — так что произошли динамические изменения. Smith и Meyers готовятся к публикации статьи, в которой показано, что из 53 случаев TIMI-0 ЛПНА только 33 соответствовали критериям ИМпST, и НИ ОДИН из 20 без элевации ST не развился до критериев ИМпST на последующих ЭКГ.

Вот сравнение прекардиальных отведений для первых 3 ЭКГ, показывающее раздувание и частичное сдувание сверхострых зубцов T и транзиторную депрессию ST в V6:

Даже с этим улучшением и без предварительного сравнения Королева Червей все еще определяет острейшие зубцы T:

6. Боль уменьшилась (даже если она все еще присутствует)!! Даже без каких-либо предыдущих ЭКГ, документирование улучшения ишемической боли в груди с 7/10 до 3/10 равнозначно подтверждению того, что у пациента продолжается рефрактерная боль в груди (вместе с повышением тропонина) — что является показанием к немедленной реперфузии согласно рекомендациям по ИМбпST — но что редко соблюдается.

Вместо этого пациенту проводилось лечение, как большинству пациентов с ИМбпST: «трендовые» тропонины и план несрочной ангиограммы. Тропонины увеличились до 300, затем до 1500, и пациенту был назначен нитропластырь. Тропонин продолжал увеличиваться до 1700, затем до 2500 нг/л, и записи медсестер указывают, что у пациента по-прежнему сохранялась легкая постоянная боль в груди.

Дальнейшие ЭКГ не записывались до 12 часов после поступления, когда у пациента остановилось кровообращение:

Полиморфная ЖТ, леченная СЛР и дефибрилляцией.

Сохраняющиеся острейшие зубцы Т и новый подъем сегмента ST в V3-4.

Остановка сердца — это удача! Если бы у пациента не остановилось сердце, он бы продолжал тихо терять миокард, а реперфузия была бы еще более отсрочена. Хотя к 12 часам почти все преимущества реперфузии теряются. Но поскольку их ЭКГ после остановки сердца наконец-то соответствовала критериям ИмпST, была активирована экстренная катетеризация, и была 100% проксимальная окклюзия ЛПНА.

Используя Королеву Червей, у этого пациента можно было немедленно активировать катетеризацию еще в приемном, даже до того, как их первый тропонин оказался нормальным. Вместо этого время от двери до катетеризации составило 13 часов, пиковый тропонин составил 24 000 нг/л, а ФВ составила 40% с тяжелым гипокинезом передней стенки. ЭКГ после катетеризации показала переднюю реперфузионную инверсию зубца T:

Подводя итог, чтобы ответить на вопрос «катетеризировать или нет»:

1. Нет критериев ИМпST на серийных ЭКГ: но элевация ST имеет плохую чувствительность к ИМО, и были острейшие зубцы T.
2. Нет реципрокных изменений: не все окклюзии ЛПНА имеют нижнюю депрессию ST, и был прекардиальный вихрь
3. Первый тропонин был нормальным: тропонин — это зеркало заднего вида, которое показывает только повреждения в прошлом, поэтому он часто нормален при ИМО
4. Второй тропонин недостаточно высок: тропонин «застревает» за окклюзированной артерией и часто остается низким, пока не высвободится реперфузией.
5. Нет эволюции к подъему ST? Это распространено при всех ИМО, включая ИМО ЛПНА (ПМЖВ). Острейшие зубцы T часто не прогрессируют до элевации ST. И, кроме того, были динамические изменения.
6. Боль уменьшилась после нитратов: Этого недостаточно. Боль не прошла. Любой инфаркт миокарда (ИМО или неИМО) с постоянной ишемией на ЭКГ и/или постоянной болью является показанием для неотложной катетеризации. (Единственный острый ИМО, который не является таковым, — это реперфузия, но даже это рискованно). Кроме того, продолжающийся инфаркт также приводит к уменьшению боли, так как остается меньше жизнеспособного миокарда, который вызывает боль!!

Возвращаясь к вопросу в начале сообщения: И почему так много кардиологов хотят дождаться тропонинов? (т.е. дождаться, пока миокард погибнет?)

Ответа я не знаю!

---

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины:

Сегодняшний показательный пост доктора Макларена объединяет многие из КЛЮЧЕВЫХ причин, по которым слишком много врачей продолжают упускать возможность оптимального вмешательства у пациентов, которые обращаются с новой болью в груди. Печальным результатом является слишком большая потеря миокарда.

• Необходимо улучшение…

Для ясности на рисунке 1 — я воспроизвел начальную ЭКГ в сегодняшнем случае, которую я совместил со второй повторной ЭКГ, записанной 2 часа спустя.

• Вопрос: Какие отведения в сегодняшней начальной ЭКГ, как мы знаем, не могут быть нормальными у пациента с новой болью в груди?

=====================

Рисунок 1: Я совместил сегодняшнюю начальную ЭКГ со второй повторной ЭКГ, записанной ~2 часа спустя после первоначальной ЭКГ.

=============================

ЭКГ № 1: Какие отведения не могут быть нормальными?

Независимо от того, используете ли вы приложение QOH (Queen Of Hearts) для помощи в распознавании острых изменений ЭКГ или просто учитесь распознавать закономерности — у пациента с новой болью в груди просто не может быть нормальным ST-T в отведении V3 исходной ЭКГ.

• Зубец T в отведении V3 не только выше зубца R в этом отведении, но и этот зубец T определенно «объемнее», чем должен быть («толще» на вершине и шире у основания, чем можно было бы ожидать, учитывая скромный размер QRS в этом отведении).
• Согласно концепции соседних отведений — зубцы T в соседних отведениях V2 и V4 также явно «объемнее», чем должны быть. Учитывая, что у сегодняшнего пациента персистирующая тяжелая новая боль в груди, наш «порог» для обозначения ST-T «ненормальными» должен быть существенно снижен у этого пациента с более высоким риском острого сердечного события. В результате —ST-T в этих 3-х средних прекардиальных отведениях должны быть обозначены как острейшие, пока не будет доказано обратное!
• Но это еще не все! Фактически — почти все отведения в этой начальной ЭКГ ненормальны. Учитывая более высокий риск в анамнезе — и обнаружение острейших изменений ST-T в отведениях V2, V3, V4 — наш «порог» для того, чтобы назвать более тонкие изменения ST-T ненормальными, должен быть снижен.
• Согласно доктору Макларену — картина ST-T в отведениях V1 и V6 соответствует прекардиальному «вихрю» (незначительная, но определенно ненормальная элевация ST в отведении V1 с удивительно глубокой инверсией зубца T в этом отведении — и уплощение сегмента ST с незначительной, но реальной депрессией ST в отведении V6).
• Подтверждение этого паттерна «Прекардиальный вихрь» на ЭКГ № 1 — Разве слегка вогнутая элевация ST с глубокой терминальной инверсией зубца T в отведении V1 — не является ли точным зеркальным отражением противоположной картины ST-T, которую мы видим для слегка изогнутого и опущенного сегмента ST с терминальной положительностью зубца T в отведении V6? (Ознакомьтесь с публикацией Прекардиальный вихрь - 20 случаев Вихря и похожих на него, где приведены многочисленные примеры паттернов «Вихрь» — с резюме в моем комментарии внизу страницы с жемчужинами для распознавания).
• Пока из прекардиальных осталось отведение V5. Мы знаем, что ST-T в этом отведении также ненормален — из-за того, насколько плоский сегмент ST. Но разве это не то, чего мы могли бы ожидать от «переходного» отведения, учитывая слегка приподнятый сегмент ST в соседнем отведении V4 — и депрессию ST, которая следует за ним в отведении V6?
• Изменения ST-T более тонкие в отведениях от конечностей — но «отточив» наши глаза в поиске отклонений ST-T в каждом из 6 грудных отведений — должно быть легко оценить аномальное уплощение сегмента ST в отведениях I, II, III; aVL и aVF (с небольшой депрессией ST в отведениях I и II).
• Подчеркну: при отсутствии острейших находок в грудных отведениях — эти более тонкие отклонения ST-T в отведениях от конечностей ЭКГ № 1, вероятно, будут интерпретированы как не более чем «неспецифические» изменения. Но в контексте вышеупомянутых отклонений в прекардиальных отведениях— эти находки в отведениях от конечностей подтверждают общую картину.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Согласно доктору Макларену, независимо от обоснования, приведенного для «5 распространенных причин не делать катетеризацию» — у этого пациента с тяжелой новой болью в груди — сегодняшняя начальная ЭКГ является диагностической для острой проксимальной окклюзии ЛПНА, пока не будет доказано обратное. Немедленная катетеризация с ЧКВ явно показана — даже без необходимости дополнительной оценки.

================================

ЖЕМЧУЖИНА: Согласно доктору Макларену, «динамические» изменения ST-T не были обнаружены врачами на контрольных ЭКГ. Но — Разве не ЛЕГКО обнаружить существенные различия в размере ST-T и «объеме» между ЭКГ № 1 и ЭКГ № 3, если сравнивать картину ST-T, просматривая каждую пару отведений?

• Даже с учетом небольшого смещения оси влево во фронтальной плоскости (т. е. QRS был полностью положительным в отведении III ЭКГ № 1 — тогда как в отведении III ЭКГ № 3 есть нулевой вектор) — ST-T на ЭКГ № 3 уменьшились в размере по сравнению с ЭКГ № 1 в отведениях II, aVF; и V3, V4, V5, V6 — с разрешением депрессии S в отведении V6.
• По моему опыту, причина, по которой врачи чаще всего не могут оценить едва заметные, но реальные «динамические» изменения ST-T, заключается в том, что когда сравнивают последовательные записи врачи не сравнивают каждую пару отведений, размещая обе записи рядом друг с другом.

=====================================

Последняя ИРОНИЯ в сегодняшнем случае: общее время от двери до катетеризации в сегодняшнем случае составило 13 часов — несмотря на то, что только на основании анамнеза и первоначальной ЭКГ показания к немедленной катетеризации были установлены немедленно (даже до того, как из лаборатории пришло первое значение тропонина).

• Только через 12 часов, когда у пациента произошла остановка сердца, а на ЭКГ после реанимации проявился подъем сегмента ST, было окончательно принято решение о проведении катетеризации сердца. Если бы не эта остановка сердца, катетеризация сердца, вероятно, не проводилась бы еще много часов.
• Но, несмотря на пагубные последствия этой задержки реперфузии, записи в карте покажут, что катетеризация сердца была проведена менее чем через час «после того, как появились критерии ИМпST». Ирония будет заключаться в том, что в карте все будет выглядеть так, будто этот пациент получил «отличную помощь», и ему была выполнена катетеризация сердца в течение часа после выполнения критериев ИМпST (что ошибочно подтвердит «обоснованность» устаревшей и несовершенной парадигмы ИМпST, хотя на самом деле именно соблюдение критериев ИМпST в первую очередь привело к остановке сердца у этого пациента).