Интермиттирующая тахикардия с широкими комплексами

Это сообщение бывшего ординатора Джона Данбара: Wide Complex Tachycardia, intermittent

«На днях это случилось. 60 лет, нет анамнеза, к докторам не обращался. За 6 часов до поступления произошло «стрессовое событие», и пациент чувствовал себя «странно». Обратился в отделение неотложной помощи, где ему записали ЭКГ, и он был направлен к нам из-за его ненормальной ЭКГ. Никаких предыдущих ЭКГ, кроме той, что была записана в отделении неотложной помощи. Он сказал, что у него время от времени бывают кратковременные сердцебиения, в основном при сильной нагрузке, но очень редко и не было в течение многих лет».

Вот ЭКГ в отделении неотложной помощи:

ЭКГ, записанная за 20 минут до этого в отделении неотложной помощи:

Сначала комментарий, затем мой ответ ниже:

Я заметил, что читатели этого блога больше интересуются чтением сообщений о тахиаритмиях, чем о ИМО.

Почему это так?

По моему мнению, тахиаритмии относительно просты по двум причинам:

1) когда есть тахиаритмия, вы знаете, что у вас проблема (тахикардия) и 2) вы можете получить помощь от кардиологов, которые хорошо разбираются в такого рода проблемах.

Но когда у вас есть пациент с дискомфортом в груди, одышкой, болью в челюсти, болью в эпигастрии и т. д.:

1) это очень редко связано с ИМО (около 2-5%, половина из которых — очевидный ИМО с подъемом сегмента ST). Поэтому вы не знаете, что у вас большая проблема, ЕСЛИ вы не можете распознать едва заметный ИМО на ЭКГ. И 2) Кардиологи не очень хорошо распознают едва заметный ИМО, поэтому вы не можете рассчитывать на их помощь.

И когда я публикую эти ЭКГ с тахиаритмиями, и читатели видят их, они сразу видят, что есть проблема, и хотят узнать ответ. Но когда я публикую тонкую ЭКГ с ИМО, читатели часто ничего не видят (как и многие кардиологи) и поэтому теряют интерес.

Ирония в том, что именно эти тонкие ЭКГ с ИМО являются теми, из которых важнее всего извлечь уроки!

Мой ответ:

«Сначала я бы посмотрел на сердце и увидел, хорошая ли фракция выброса или нет. Я бы также посмотрел в медицинскую карту, чтобы узнать, есть ли у пациента хроническое заболевание левого желудочка, особенно ишемическая болезнь сердца, или какой-либо вид кардиомиопатии. Если да, то это, скорее всего, стандартная ЖТ, которая реагирует на прокаинамид. Если он в остальном здоров, и особенно если он молод, то я думаю о таких вещах, как выходной тракт правого желудочка. Ему около 60 лет, так что он не молод!»

«Электричество всегда является самым безопасным способом купировать тахиаритмии, но оно не предотвратит рецидив, поэтому оно здесь не показано (см. ниже)».

Помните, я думал, что аденозин безопасен для любого вида ЖТ.

Я продолжил: «ЭКГ имеет морфологию, типичную для ЖТ выходного отдела правого желудочка (ЖТ ВОПЖ). [ЖТ ВОПЖ — одна из «идиопатических желудочковых тахикардий». Неясно, является ли это ЖТ ВОПЖ, потому что она немного шире, чем я ожидал, но ЖТ ВОПЖ хорошо реагирует на аденозин, а аденозин безопасен при любом виде ЖТ, поэтому в этом случае я бы начал с аденозина. Если бы это не сработало, моим следующим шагом был бы прокаинамид. Исследование PROCAMIO показало, что он и эффективнее, и безопаснее амиодарона при стандартной мономорфной ЖТ. Бета-блокаторы должны работать при ЖТ ВОПЖ, но если это типичная мономорфная ЖТ (не ЖТ ВОПЖ) из-за кардиомиопатии или рубца с плохой функцией ЛЖ, ББ может спровоцировать кардиогенный шок.

Поэтому я бы назначил бета-блокаторы только при очень хорошей функции ЛЖ».

Морфология ЖТ ВОПЖ (Кен более подробно расскажет об этом ниже): импульс исходит из правого путей оттока из желудочков (как и предполагает название!). Другими словами, ЖТ исходит из верхней правой стороны. Следовательно, импульс будет двигаться к нижней стенке и справа налево. Следовательно, он будет иметь нижнюю ось, а также морфологию блокады левой ножки пучка Гиса.

ЖТ ВОПЖ, если непрерывна, обычно реагирует на аденозин.

Я продолжаю: «Проблема с аденозином или электричеством в этом случае заключается в том, что эта ЖТ явно интермиттирующая. Посмотрите на ЭКГ во время неотложной помощи: есть моменты, когда ЖТ прекращается, и есть как минимум 1 синусовый комплекс. Таким образом, это возвратно-рецидивирующая ЖТ».

Поэтому я ответил: «По этой ЭКГ вы можете сказать, что электричество не подействует, как и аденозин. Это потому, что обе терапии очень кратковременны, так что ЖТ может преобразоваться, но вернется. Я знаю это из-за той одной паузы, когда был синусовый ритм. ЖТ прекратилась на одну секунду, но затем возобновилась. Это говорит о том, что вам определенно понадобится антиаритмическое средство».

В конце концов, после просмотра карты мы дали 2,5 метопролола, что помогло, а затем еще 10 преобразовали его в НСР.

Окончательный диагноз — ЖТ ВОПЖ

Бета-блокаторы являются предпочтительным лечением для ЖТ ВОПЖ.

Вот очень хорошее резюме по ЖТ ВОПЖ от StanfordHealthCare.

Другая хорошо известная идиопатическая ЖТ — «заднефасцикулярная ЖТ», которая имеет морфологию БПНПГ и БПВЛН (поскольку она возникает из задней ветви) и реагирует на верапамил.

Вот хорошее резюме идиопатических желудочковых тахикардий для врача неотложной помощи: Идиопатическая желудочковая тахикардия для врачей неотложной помощи.

---

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины:

Одной из самых сложных проблем, с которой сталкиваются врачи неотложной помощи, является оценка регулярной тахикардии с широкими комплексами. Именно с такой проблемой столкнулся доктор Смит, когда его попросили оценить сегодняшнюю ЭКГ, сказав только, что пациент — мужчина примерно 60 лет с анамнезом прерывистых сердцебиений какое-то время, в основном возникающих во время физической нагрузки.

Для ясности на рисунке 1 я воспроизвел начальную ЭКГ этого пациента, которая была записана по прибытии в отделение неотложной помощи (= ЭКГ №1), а также ЭКГ этого пациента, которая была записана примерно за 20 минут до ЭКГ №1, когда он был осмотрен в центре неотложной помощи (= ЭКГ №2).

==========================

Мои мысли об ЭКГ № 1:

ЭКГ на рисунке 1 — это регулярная тахикардия с широкими комплексами и частотой ~180/мин, без явных признаков активности предсердий. Как мы уже обсуждали в частых сообщениях в блоге по ЭКГ, основной дифференциальный диагноз проводится между: i) ЖТ (желудочковая тахикардия) — vs — ii) СВТ (суправентрикулярная тахикардия) с уже существующей БНПГ (блокада ножек пучка Гиса) или аберрантной проводимостью, связанной с частотой.

• Мы много раз рассматривали оценку ЭКГ регулярных ритмов тахикардии с широкими комплексами (см. мой комментарий внизу страницы в сообщении 40-летний мужчина без анамнеза поступает с тахикардией с широкими комплексами и давящей болью в груди и многие другие).
• Во-первых, предположим, что сегодняшний пациент гемодинамически стабилен (что мы можем предположить учитывая, что он был отправлен в отделение из Центра неотложной помощи) — «хорошая новость» заключается в том, что по определению есть по крайней мере момент времени, чтобы обдумать начальную ЭКГ этого пациента (т. е. независимо от ритма — немедленная кардиоверсия была бы показана, если бы пациент был нестабилен на фоне такой тахикардии с широкими комплексами).
• У стабильного взрослого, который поступает с регулярной тахикардией с широкими комплексами, я предпочитаю начать со «статистики». Учитывая возраст этого пациента (ему около 60 лет) — статистические шансы того, что регулярная тахикардия с широкими комплексами без зубцов P окажется ЖТ, составляют по крайней мере 80% (и ближе к 90%, если у пациента есть основное заболевание сердца — даже до того, как вы начнете анализировать ЭКГ).
• Согласно доктору Смиту, ЭКГ № 1 в сегодняшнем случае демонстрирует морфологию QRS, указывающую на ЖТ ВО (выходные отделы желудочка) — потому что: i) есть нижняя ось во фронтальной плоскости (т. е. отведение aVF преимущественно положительное — по сравнению с отведением I, которое почти изоэлектрично); и ii) морфология QRS в грудных отведениях напоминает проведение по типу БЛНПГ (т. е. полностью отрицательный QRS в отведении V1 — и полностью положительный QRS в отведении V6).
• Причина, по которой ЭКГ № 1 почти наверняка представляет ЖТ (а не проведение БЛНПГ у пациента с СВТ) — заключается в том, что в отличие от проведения БЛНПГ, при котором QRS остается преимущественно отрицательным для большинства грудных отведений до отведений V5 или V6 — переходная зона на ЭКГ № 1 находится в СИНЕМ прямоугольнике (= между отведениями V2-V3), что слишком рано, чтобы соответствовать суправентрикулярному проведению. Следовательно — ритм на ЭКГ № 1 почти наверняка является ЖТ.

Идиопатическая ЖТ:

Как мы периодически пересматривали — идиопатическая ЖТ — это особая форма желудочковой тахикардии, при которой у пациента нет основного структурного заболевания сердца (см. мой комментарий внизу страницы в сообщении 40-летний мужчина без анамнеза поступает с тахикардией с широкими комплексами и давящей болью в груди).

• В зависимости от обследуемой популяции — одна из форм идиопатической ЖТ составляет ~10% всех ЖТ, наблюдаемых на практике. Как я резюмирую ниже на рисунке 2 — клиническое значение различения идиопатических форм ЖТ от гораздо более распространенных ишемических и структурных форм ЖТ — заключается в том, что оценка и лечение сильно различаются, при этом в целом долгосрочный результат и реакция на лечение гораздо лучше в случае идиопатической ЖТ.

===========================

Рисунок 1: Я воспроизвел 2 ЭКГ в сегодняшнем случае. (Для улучшения визуализации — я оцифровал исходные ЭКГ с помощью PMcardio).

Что насчет ЭКГ №2?

Согласно доктору Смиту, ЭКГ №2 (которая была записана примерно за 20 минут до ЭКГ №1 — когда пациент находился в Центре неотложной помощи) — дает нам несколько важных идей!

• Пробежки ЖТ прерываются несколькими синусовыми комплексами (№5, 25 и 27). Гораздо более узкая и сильно отличающаяся морфология QRS для синусовых комплексов + постэктопические паузы после комплексов №4, 24 и 26 — в сочетании с постоянными интервалами сцепления широких комплексов — подтверждают, что регулярный ритм тахикардии с широкими комплексами на ЭКГ №1 действительно был ЖТ.
• Прерывистый характер этой тахикардии с широкими комплексами на ЭКГ №2 убедил доктора Смита в необходимости антиаритмического лечения — поскольку эффект аденозина исчезает за секунды.
• Аденозин не эффективен при подавляющем большинстве ритмов ЖТ, которые имеют ишемическую или структурную этиологию. Напротив (согласно доктору Смиту) — идиопатические ЖТ (особенно ЖТ ВО) часто реагируют на аденозин! В результате — было бы разумно после просмотра ЭКГ № 1 попробовать аденозин в отделении неотложной помощи, так как он часто работает при ЖТ ВО. Однако, как только стала доступна запись из Центра неотложной помощи — осознание интермиттирующего характера ЖТ этого пациента настоятельно предполагает, что более долгодействующий препарат (такой как внутривенный метопролол, который использовался) является гораздо лучшим выбором лечения.

Это была ЖТ ВОПЖ — или — ЖТ ВОЛЖ?

Как подчеркивается в моей сводной таблице на рисунке 2 — на сегодняшний день наиболее распространенной формой идиопатической ЖТ являются ЖТ ВО. Из них — ЖТ ВОПЖ (ЖТ выходного отдела правого желудочка) встречается гораздо чаще, чем ЖТ ВОЛЖ (ЖТ ВОПЖ составляет почти 90% ЖТ ВО).

• Ширина QRS при ЖТ ВО варьируется — часто в зависимости от того, имеет ли место ЖТ ВО септальное происхождение (часто с длительностью QRS <140 мсек.) — или происхождение из свободной стенки (обычно с длительностью QRS ≥140 мсек.) — Shimizu in Heart Rhythm 6(10): 1507-1511, 2009.
• В то время как ЖТ ВОПЖ обычно нетрудно распознать на ЭКГ (т. е. грудные отведения, показывающие проведение БЛНПГ с нижней осью во фронтальной плоскости). Напротив, ЖТ ВОЛЖ более изменчива в своей ЭКГ-презентации. Как описано на рисунке 2 — я думал, что сегодняшняя ЭКГ лучше соответствует типичному описанию ЖТ ВОЛЖ, потому что переходная зона расположена гораздо раньше, чем при типичной ЖТ ВОПЖ (т. е. в пределах СИНЕГО прямоугольника на ЭКГ № 1).
• Как сказано выше — клинический ответ на лечение ЖТ ВОПЖ и ЖТ ВОЛЖ аналогичен в экстренной ситуации.

===========================

Рисунок 2: Обзор КЛЮЧЕВЫХ признаков идиопатической ЖТ.